Masses et douleurs inguino-scrotale Flashcards
masses scrotales douloureuses ?
- torsion testiculaire
- épididymite
masse scrotales indolores ?
- cancer du testicule
- hydrocèle
- spermatocèle
- variocèle
- hernie inguinale
questionnaire pour dlr scrotale ?
important car ca nous permet de penser au ddx (torsion vs épididymite)
1- âge
2- début d’apparition dlr , intensité, localisation/irradiation
3- sx accompagnateurs : no/vo, fièvre, sx urinaire
4- fdr d’infection transmise sexuellement.
questionnaire épididyimte vs torsion testi?
age :
- torsion : puberté
- épididymite : post puberté
dlr :
- torsion : apparition brusque (switch on), inconfort au repos, dlr constante et intense
- épididymite : dlr modérée progressive sur quelques jours, inconfort apparait a l’examen physique.
sx :
- torsion : No/vo
- épididymite : fièvre, sx appareil urinaire
E/P scrotale/inguinal ?
1- apparence générale : dlr au repos ? ambulation confortable.
2- région inguinal : enflée? hernie? rougeur ? cordon spermatique ?
3- scrotum
a- inspection : asymétrique de taille, position du testicule, erythème, enflé, épaissisement de la peau
b- palpation : localiser dlr, réflexe crémastérien, signe de prenh
4- transillumination
reflexe crémastérien ?
pincer l’intérieur de la cuisse fait contracter le muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testicule.
100% présent chez les 30 mois- 12 ans
après 12 ans : inconstant.
épididymite : réflexe maintenu
torsion tesi : réflexe absent
signe de prehn ?
surrélévation du scrotum apport une soulagement de la dlr.
épididymite : signe positif (pt soulagé)
torsion : signe négatif (pt non soulagé)
examen biologique dlr scrotale ?
1- FSC : si leucocytose –>forte suspicion ITS ou infection urinaire
2- culture et analyse d’urine
3- recherche de gonocoque et chlamydia selon age et comportement sexuel a risque (épididymite)
échographie scrotale pour dlr scrotale ?
l’écho scrotale est l’examen de choix pour le dx de la dlr scrotal si celui ci reste incertain après questionnaire et EP.
on y verra :
- vascularisation scrotale ++ = épididymite
- vascularisation scrotale - - - ou absente = torsion
devant un scrotum aigue (scrotum douloureux) que veut on exclure ?
via le questionnaire et l’E/P
- une condition urgente : torsion testiculaire
- une condition grave : cancer du testicule (habituellement INDOLORE)
présentation épididymite ?
- dlr modéré qui progresse sur quelques jours qui début a/n de l’épididyme
- sx urinaire et systémimque accompagnateur
- peau du scrotum est épaissit et inflammée
- signe de prehn + (soulagé a la surrélévation du testicule)
- réflexe cremastérien préservé
causes probable épididymite ?
étiologie BACTÉRIENNE le + souvent
deux classes de pt :
1- 15-35 ans - cause probable = ITS
gonorrhée, chlamydia, syphillis
2- enfant ou + 35 ans - cause probable = bactérie du tractus digestifs
fdr dune épididymite ?
- instrumentation urologique
- sonde a demeure
- vessie neurogène
- comportement sexuel a risque
investigation épididymite ?
2- analyse et culture d’urine
3- rechercher gonocoque et chlam si age cible ou comportement sexuels à risque
4- écho scrotale SI doute de TORSION ou abcès scrotal présent.
prise en charge de l’épididymite ?
1- tx de support :
glace, élévation du scrotum, repos, analgésique
2- ATB selon le germe identifé (probable) :
ITS vs flore entérique
torsion testi généralité ?
pic d’incidence entre 12-18 ans (65% de tous les cas) mais possible jusqu’à 25 ans.
1 : 4000
la torsion testiculaire est une urgence chirurgicale !!
présentation typique de la torsion testiculaire ?
- qui ? pts d’age pubert (12-18 ans)
douleur d’apparition subit (switch on)
dlr débute souvent la nuit
s’accompagne de no/vo à 90%.
E/P de la torsion testiculaire ?
l’E/P va monter :
- un testicule haut placé
- un testicule en axe transverse
- testicule augmenté de volume
- dlr scrotale ++++++++ pendant E/P et au repos
- peau scrotal normal
- signe de prehn négative
- réflexe crémastérien abolit
- l’E/P de la torsion testiculaire est clair et typique si nous sommes dans les 12 première heures. passé 12 hrs, l’attente inflammatoire commence a ressemblée de + en + à l’épididimyte et souvent, l’écho scrotale sera necessaire pour les différenciée.
complication de la torsion ?
1- perte du testicule (infarctus testiculaire)
2- atrophie testiculaire
3- 2e testicule considéré à risque –>infertilité et problème endocrinien.
quand faire une exploration chirurgicale scrotale ?
- si les trouvailles cliniques sont compatibles avec une torsion testi
- si l’écho scrotale est anormale (absence de vascularisation)
dès qu’on a un doute, la chx précoce est indiquée :
il y a moins de conséquences à opérer si une épididymimte que de risque de ne pas opéré sur une torsion.
prise en charge de la torsion testiculaire ?
on doit faire une exploration chirurgicale scrotale RAPIDEMENT car la viabilité du testicule en dépend.
pendant la chx :
1- détorsion du testicule impliquée
- ->fixation s’il reprend des couleurs
- ->orchiectomie (l’enlever) si il est non viable
2- fixation du testicule controlatéral (car ce dernier est aussi considéré a risque)
pronostic :
ddx d’un scrotum aigu (scrotum douloureux) ?
- cause non traumatique :
épididymite
torsion testiculaire - cause traumatique
- autre cause rare (ex. hernier inguinale incarcérée)
résumée différence épididymite et torsion ?
torsion :
dlr subite (switch on), intense, dlr diffuse,
pts en age pubert
analyse et culture urine négative,
réflexe crémastérien et signe prehn négatif.
tx = chx.
épididymite :
dlr rapide mais progressive, modéré, à l’épididyme +/- testi
pts post pubertée
analyse et culture urine positive
reflexe crémastrien et signe prehn positif
tx = ATB et support
ddx de masse scrotale indolores ?
variocèle hydrocèle spermatocèle hernie inguinale cancer du testicule
variocèle généralité ?
15% de prévalence (problème fréquent)
quoi ? dilatation du plexus pampiniforme 2o à une insuffisance veineuse et à des varices intra-scrotale.
la variocèle prédomine à gauche pour des raisons anatomique : la vé spermatique G se jette dans la veine rénale G (faible débit et mauvais drainage) comparée a la v. spermatique droite qui se jette dans la VCI (bon débit et bon drainage)
apparence variocèle ?
À l’E/P, le plexus pampiniforme a travers la peau du scrotum (variocèle) a l’apparence d’un sac de ver de terre
ceci est encore + facile a palper quand le pts est debout et effectue un valsalva.
complication de la variocèle ?
1- lourdeur, inconfort (parfois dlr légère)
–> souvent pire après un valsalva soutenue
2- infertilité (variocèle peut avoir un impact sur la spermatogénèse)
40% des cas d’infertilité masculine s’explique par une variocèle
par contre, 90% des H ayant une variocèle ont une fertilité normale.
tx variocèle ?
indication de tx ?
- infertilité
- sx (lourdeur/inconfort)
tx ?
- chirurgical : attaché toute les veines dilatées dans le cordon spermatique.
- embolisation percutanée : bloquée les veines dilatée par abort endo veineux
spermatocèle ?
quoi ? kyste de rétention originant des tubule de l’épididyme qui contient des spermatozoïde.
–>la spermatocèle est très fréquente (30-40%) mais est BÉNIN.
–>localisation du kyste spermatocèle : supérieur au testicule
–>le kyste est transilluminable.
sx: habituellement asx mais sx peuvent être possible 2o au volume du kyste occupé.
- tx ? excision chx par approche scrotale si sx
hydrocèle ?
quoi ? présence de liquide dans le scrotum, autours du testicule.
cause ? idiopathique ou 5-10% : 2o au cancer du testicule.
transilluminable : OUI
sx ? souvent asx, parfois sx 2o au volume de l’hydrocèle
conduite à prendre devant un hydrocèle ?
si le testicule est difficile à palper (en raison du liquide) : on DOIT faire une ÉCHOGRAPHIE scrotale pour éliminer un cancer du testicule (car 5-10% des hydrocèle sont 2o au cancer)
pathogénèse hydrocèle ?
enfant : processus vaginalis qui est perméable
adulte : problème de réabsorption du liquide sécrété par la tunique vaginal
traitement de l’hydrocèle ?
si asx = AUCUN TX.
si sx…
1- drainage percutanée et installation d’agent sclérosant
peu efficace… souvent récidive
2- excision chx par voie scrotale (tx prévilégié car diminue les récidive)
hernie inguinale généralité ?
quoi ? passage de contenu abdominale a/t de l’orifice inguinal (qui est un endroit de faiblesse naturelle dans la paroi chez l’H)
hernie directe = faiblesse du fascia transversalis (passage directement dans la paroi)
hernie indirecte = passage par le processus vaginalis large
signe et sx hernie inguinale ?
sx : masse inguinale, parfois dlr inguinale, très rarement un gonflement scrotal.
E/P ?
- examen des orifices inguinaux : assis, couché et en valsalva
- si masse scrotale palpable : persistalisme dans la masse audible et aucune transillumination.
fdr de hernier inguinale ?
- obésité
- constipation chronique
- miction avec poussée abdominale
- toux chronique (MPOC)
complication de la hernie ?
1- dlr intermittente
2- augmentation du volume de la hernie avec le temps
3- étranglement de la hernie : intestin reste coincé dans l’orifice
–>la complication majeur = incarcération (étranglement) hernie : le segment d’intestin reste coincé dans la hernie et n’a plus la possibilité de re-rentré.
manifestation : douleur vive, hernie qui ne rentre plus.
cest une urgence chirurgicale car la vascularisation du segment est compromise et peut mener a la nécrose/perforation intestinale
tx de la hernie ?
1- tx chrirugical (pour la majorité des pts)
2- tx conservateur avec une ceinture herniaire.
tx utilisé chez les pts en mauvaise condition physique.
cancer du testicule généralité ?
c’est le cancer solide le + fréquent chez les 15-34 ans.
1% des néo maligne chez l’H.
âge :
- 20-40 ans = cancer primaire des testicule
- 50 ans = souvent mets d’une autre cancer
haut taux de guérison :
entre 99% à 80% même pour stade 3 avec mets.
cause neo testicule ?
1- congénitale : cryptorchidie (testicule non descendu)
2- acquis : mécanisme mal compris…
- facteur carcinogène
- atrophie testiculaire
sx cancer testicule ?
1- nodule ou masse indurée au testicule sans douleur
(10% ont une histoire de traumatisme associée)
2- sx de mets (
investiguation du cancer du testicule ?
1- questionnaire et E/P
2- écho scrotale
- 10% : hydrocèle masquant
- testicule controlatérale atteint : 2.5%
3- bilan sanguin dont les biomarqueur : b-HCG et a-feoto-protéine
tx du cancer du testicule ?
- tx initial : orchiectomie radicale.
la chx est effectuée sur la base des trouvailles a l’E/P et è l’échographie.
but : obtenir un dx pathologique
2- faire une bilan d’extension pr TDM thoraco-pelvien
tumeur testiculaire n’originant pas du cancer du testicule (mets secondaire) ?
chez l’H de 50 ans et + qui a :
- leucémie
- lymphome
- mets : prostate ou poumon
a l’E/p …?
on veu ttjrs éliminer : cancer et torsion
conclusion …?
- torsion = urgence chx car risque de perdre le testi si + 8h: dx clinique avant tout et lors de l’exploration chx, ne pas oublié de fixer le 2e testicule.
- épididymite : tx support et atb, recherche fdr sexuel
- variocèle : varice scrotale, surtout a gauche qui peuvent causer lourdeur/inconfort/infertilité. tx chx ou par embolisation
- hydrocèle et spermatocèle : bénin (mais tjrs r/o cancer testis avec hydrocèle), les deux sont transilluminable. tx chx seulement si sx.
- hernie : contenue intestinal dans scrotum ou aine. complication redouté = étranglement de l’hernie : tx chx.
- neo testis : touche les jeunes H : masse indurée indolore, parfois sx douloureux
tx initial : marqueur tumoraux et orchiectomie
