Troubles du sommeil et troubles anxieux Flashcards
Quelle est la seule recommandation basée sur des évidences solides dans les lignes directrices récentes du traitement de l’insomnie?
La pierre angulaire du traitement est la Thérapie comportementale & cognitive (1ère ligne de Tx en insomnie chronique)
► 70-80% des patients répondent au traitement;
► Réductions de 50-60% des symptômes d’insomnie, avec augmentation de 45-60 min du temps de sommeil;
► Taux de rémission de 40%-50%;
► Effets très durables dans le temps;
► Traitement également efficace pour l’insomnie comorbide (douleur, cancer, dépression) et insomnie chez les aînés.
Quelle est la prévalence d’insomnie chronique chez l’adulte?
6-10%
> 50% passagère, ce qui est normal
Quels sont les conséquences de l’insomnie?
Le retentissement diurne de l’insomnie réside dans:
► Une diminution des performances (difficulté de concentration, troubles de la mémoire)
► Des troubles de l’humeur (de l’irritabilité à un syndrome dépressif, avec une relation causale maintenant démontrée entre insomnie et dépression);
► Une prévalence importante d’affections à caractère psychosomatique (allergie, asthme, mal de dos, hypertension, colite, migraine, ulcère, etc.);
► Dans un contexte de dépendance (alcool, anxiolytiques, hypnotiques);
Quelles sont les quatre méthodes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans les troubles du sommeil
Les objectifs de ce traitement sont de modifier les mauvaises habitudes et les horaires irréguliers de sommeil et de rectifier certaines croyances erronées concernant le sommeil.
► Méthodes basées sur la relaxation (détendre les muscles du corps)
► Contrôle par le stimulus (sortir de la chambre si on ne s’endort pas)
► Restriction du sommeil (ne pas faire de sieste)
► Restructuration cognitive (arrêter de se dire « je dois dormir mes 8 heures par nuit sinon cela nuit à ma santé»)
Quelle est la première ligne de traitement de l’insomnie chronique selon les dernières lignes directrices?
thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Quelle est la deuxième ligne de traitement de l’insomnie chronique selon les dernières lignes directrices?
Hyponotiques de type benzodiazépines ou hypnotiques en Z
Quelle est la troisième (et dernière) ligne de traitement de l’insomnie chronique selon les dernières lignes directrices?
Changer de benzo ou d’hypnotique en Z et sinon DOXÉPINE
trazodone, diphenhydramine, mélatonine et valériane ne sont pas recommandés
Quelle est l’efficacité démontrée de la mélatonine en lien avec l’insomnie?
L’efficacité des suppléments de mélatonine a été démontrée seulement pour l’induction du sommeil et le décalage horaire dans des études à court terme. Elle ne devrait par conséquent être utilisée que pour un maximum de 4 semaines de façon continue.
💊1-5 mg 30min-1h avant coucher
⛔ grossesse, allaitement et effet additif avec dépresseurs SNC
Quelle est l’efficacité possible de la valériane en lien avec l’insomnie?
(agoniste direct des récepteurs GABAA)
- certaine efficacité pour induire le sommeil, mais les résultats obtenus sont contradictoires et peu concluants
- l’amélioration du sommeil et la diminution de la fatigue, mais pas d’évidence qu’on améliore le temps de latence ou la durée de sommeil totale.
💊300-900 mg 30-60min avant coucher
⛔ grossesse, allaitement et effet additif avec dépresseurs SNC (+++)
Dans quelle situation la trazodone pourrait être utilisée pour l’insomnie chronique?
- non recommandée dans les dernières lignes directrices (pas d’évidence d’efficacité)
- seulement si échec ou contre-indication au BZD/Hypnotiques en Z et si épisode dépressif majeur avec un autre antidépresseur à dose efficace : trazodone faible dose (25 à 100mg)
Efficacité démontrée des benzodiazépines dans le traitement de l’insomnie chronique
Les benzodiazépines ont démontré leur efficacité MODESTE dans le traitement de l’insomnie chronique à COURT terme (études 7-29 jours)
- modification de la structure du sommeil (↓ latence au sommeil, ↓ stade 1, ↑↑ stade 2, ↓ stades 3 et 4 = impression de dormir + longtemps mais pas + de sommeil profond)
Quelles sont les 3 benzodiazépines à privilégier chez les personnes âgées?
Lorazépam (AtivanMD)
Oxazépam (SeraxMD)
Témazépam (RestorilMD)
- glucuronoconjuguées : moins de risque d’interactions médicamenteuses et d’accumulation
* Considérer que cette médication ↑ risque de chute, que ces patients ont une sensibilité accrue aux EI neuropsychiatriques et moteurs et donc utiliser plus petite dose possible le moins longtemps possible
*éviter à tout prix le flurazépam (longue demie-vie)
Effets indésirables des benzodiazépines
► Sédation excessive, troubles de concentration;
► Confusion, dysarthrie, ataxie, nystagmus;
► Fatigue, faiblesse musculaire, vertiges;
► Amnésie antérograde;
► Agitation paradoxale;
► Syndrome de retrait
Que faire lors de surdosage aux benzodiazépines?
Hôpital : administration de flumazénil IV
- peut précipiter un sevrage, éviter si ATCD d’épilepsie ou de trauma crânien ou si intoxication mixte avec Rx pro-convulsif
Est-il possible de développer une tolérance aux benzodiazépines?
► Phénomène de tolérance : nécessité d’une élévation de la dose afin de conserver l’effet initial
- pour l’effet hypnotique OUI, mais pas pour l’effet anxiolytique
Décrivez la dépendance physique aux benzodiazépines
Dépendance physique : apparition d’un syndrome de sevrage lors de l’arrêt de la benzodiazépine.
- chez 40-80% des utilisateurs
- se développe rapidement, soit en 4-6 semaines d’usage quotidien
De quoi dépendent le délai, la durée et la sévérité du sevrage aux benzodiazépines?
De la demi-vie (mais aussi de la puissance et de l’exposition)
- courte durée d’action : pic après 2-3 jours, durée 7-10 jours et intensité marquée
- longue durée d’action : pic après 7-10 jours, durée 12-21 jours et intensité moindre
Méthode de sevrage aux benzodiazépines
► Enlever 10 % de la dose de départ aux 1-2 semaines jusqu’à la fin;
► Lorsqu’on en arrive aux plus petites doses possibles (ex : lorazepam 0,25mg ID HS), on peut faire 1 soir sur 2, puis 1 soir sur 3;
► Lorsqu’il y a plusieurs prises dans la journée, on peut diminuer les doses jusqu’à zéro dans l’ordre suivant : midi, souper, matin, coucher. On peut aussi diminuer midi et souper en même temps en premier, puis matin, puis coucher.
Efficacité démontrée des hypnotiques en Z dans le traitement de l’insomnie chronique
Les hypnotiques en Z ont démontré leur efficacité MODESTE dans le traitement de l’insomnie chronique à COURT-MOYEN terme (ad 12 mois)
- plus long que BZD (7-29 jours) et semblent avoir plus de bénéfices que de risques
Dose recommandée de zopiclone (ImovaneMD)
Avis de Santé Canada : La dose initiale recommandée a été réduite a 3,75 mg (un demi-comprime de 7,5 mg). Les patients âgés, ceux présentant une fonction diminuée du foie ou des reins ou ceux qui prennent actuellement certains autres médicaments ne devraient pas prendre plus de 5 mg par jour.
Différences principales entre le Zopiclone (ImovaneMD) et le Zolpidem (SublinoxMD)
- zolpidem en forme sublinguale
- durée du zopiclone est de moins de 6 heures = efficace pour initier le sommeil et le maintenir
- durée du zolpidem est de moins de 4 heures = efficace pour initier le sommeil seulement
Effets indésirables des hypnotiques en Z
- xérostomie et goût métallique pour Zopiclone
- effets indésirables semblables au BZD
- risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt brusque, mais moins d’évidences que benzo
👍 Plus de données sur l’utilisation à long terme (12 mois) que benzo (pas de tolérance)
👍 Possiblement moins de potentiel d’abus - Ne causent pas de relaxation musculaire;
- N’ont pas de propriétés antiépileptiques ni anxiolytiques
Place de la Doxépine dans traitement de l’insmonie chronique
- Antidépresseur tricyclique = effet antagoniste H1 (faible dose contrairement à 50-75 mg dépression)
- 3ième ligne de traitement selon derniers guidelines
- Indiqué pour réveils fréquents et/ou réveils précoces le matin et études à court terme adultes (1 mois) et moyen terme personnes âgées (3 mois)
💊3-6 mg 30 minutes avant le coucher, à jeun (nourriture décale début d’action)
⚠somnolence, sédation, nausées, anticholinergique
Dans quelles situations particulières la quetiapine pourrait être utilisée pour l’insomnie chronique?
► Devrait être réservé si échec/CI aux BZD/hypnotiques en Z et si patient souffre de schizophrénie, maladie affective-bipolaire ou dépression majeure.
💊25 à 100mg
⚠ prise de poids, perturbations métaboliques
Dans quelles situations particulières le Gabapentin et la prégabaline pourraient être utilisés pour l’insomnie chronique?
- bénéfices démontrés si patients traités pour douleurs chroniques
- prégabaline pourrait être envisagé chez patient souffrant d’un trouble d’anxiété généralisé
- gabapentin en cours d’étude pour Tx sevrage alcoolique et femmes ménopausées
Prise en charge des troubles du sommeil en grossesse
- privilégier MNP-TCC
- antihistaminiques sont sécuritaires pour usage à court terme
- benzodiazépines contre-indiquées au premier trimestre (malformations congénitales-fente palatine) et risque de Sx de sevrage chez le nouveau-né si utilisation 3e trimestre = favoriser lorazépam et oxazépam si utilisation
Après combien de temps de traitement peut-on faire un suivi de l’efficacité et de la tolérance d’une benzo ou hypnotique en Z pour les troubles du sommeil?
Efficacité
► Dès la première semaine. Leur début d’action est très rapide
► Vérifier et encourager l’application des MNP. Utiliser le carnet de sommeil.
► Réévaluer aux mois lors des renouvellements si traitement à plus
long terme.
Tolérabilité/Innocuité
► Dès la première semaine.
► Demander s’il y a apparition des effets secondaires courants :
sédation diurne, étourdissements, constipation. Vérifier
l’application des précautions et proposer des moyens de gestion des
effets indésirables.
Quelle est la prévalence des troubles anxieux?
1 personne sur 3 souffrira d’un trouble anxieux dans sa vie
Quand l’anxiété devient-elle un trouble anxieux?
► Son intensité et/ou sa durée sont plus importantes que ne peuvent l’expliquer les circonstances ou elle émerge (caractéristiques culturelles, contexte familial, etc.);
► Elle s’accompagne de symptômes physiques inexpliqués (altération tension motrice, hyperactivité SNA, vigilance excessive) cliniquement significatifs et/ou d’inquiétude, d’obsessions, de compulsions et de l’afflux involontaire de souvenirs ou de représentations d’un événement traumatisant;
► Elle perturbe les activités quotidiennes du fait du comportement d’évitement de certains objets/situations qu’elle engendre;
► Elle entraîne une déficience ou une incapacité dans le fonctionnement professionnel, social ou interpersonnel
Les troubles anxieux sont associés à un risque de suicide combien de fois plus élevé que la population générale?
10 fois plus
taux de suicide et de tentative de suicide
Composantes de la TCC appliquée aux troubles anxieux
► Stratégies d’exposition (de façon graduelle)
► Stratégies de relaxation;
► Acquisition de compétences (p. ex., résolution de problèmes,
sociabilité);
► Prévention de la réponse;
► Thérapie cognitive.
Quelle est la première ligne de traitement dans les troubles anxieux?
► Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS);
► Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline
(IRSN);
► Benzodiazépines
(tout en considérant la TCC comme une approche complémentaire, efficacité démontrée)
Quelle est la deuxième ligne de traitement dans les troubles anxieux?
► Antidépresseurs tricycliques (ADT);
► Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).
Façon de débuter les ISRS/IRSN en troubles anxieux et délai de réponse
Première ligne de traitement
► Faire un essai thérapeutique en débutant à petite dose (sinon ++ nervosité/fébrilité et effets SNC).
► Un suivi devrait être assuré après la première semaine (tolérabilité, observance)
► La dose est ensuite progressivement augmentée jusqu’à l’atteinte
de la dose thérapeutique. Les doses cibles sont sensiblement les mêmes que celles visées en dépression (sauf pour TOC et TSPT = doses + élevées).
► Une réponse initiale est généralement obtenue après 4 à 6 semaines
et une réponse optimale est obtenue après 12 à 16 semaines.
Symptômes du syndrome de retrait avec les ISRS/ISRN
► Symptômes pseudo-grippaux; ► Insomnie; ► Nausées; ► Déséquilibre; ► Troubles sensoriels; ► Agitation.
Quels troubles anxieux particuliers sont plus difficiles à traiter ?
Trouble obsessionnel compulsif (TOC) et Trouble de stress post traumatique (TSPT)
-recours à doses plus élevées/ combinaison
Place des benzodiazépines dans le traitement des troubles anxieux
Au-delà de la période d’introduction de l’antidépresseur, ne
devrait être utilisé qu’au besoin (fait partie de la première ligne de traitement)
► Effet de soulagement rapide;
► Selon la molécule, début d’action dans les 30 minutes suivant la
prise;
⚠ Sédation, confusion, difficultés cognitives;
► Interaction avec alcool;
► Dépendance et tolérance si utilisation prolongée (plus de 4 semaines en continu);
► Sevrage nécessaire;
Place des benzodiazépines dans le traitement des troubles anxieux
Deuxième ligne de traitement (en raison de
profil d’effets indésirables défavorable)
► Efficacité bien documentée dans trouble panique et trouble
d’anxiété généralisée, dans TOC pour la clomipramine
► Réserver aux cas plus résistants (TOC);
► Toxicité plus élevée (gain de poids, profil anticholinergique);
► Potentiel d’interaction significatif;
► Sécurité vs risque d’intoxication (toxicité cardiaque et
neurologique).
Quel antidépresseur tricyclique a une efficacité démontrée pour le TOC?
clomipramine (Réserver aux cas plus résistants)
Pour quel trouble anxieux la prégabaline peut être utilisée?
Troisième ligne en traitement d’appoint
► Trouble d’anxiété généralisée;
► Début d’action rapide, après quelques jours de traitement;
⚠ Toxicité cognitive, somnolence, gain de poids.
Pour quels troubles anxieux les IMAO peuvent être utilisés?
Deuxième ligne de traitement ► Trouble panique résistant, trouble de stress post-traumatique résistant; ► Restrictions alimentaires; ► Potentiel d’interactions sévères.
Quel antipsychotique atypique semble efficace dans les troubles anxieux ?
► Intérêt de la quétiapine dans le trouble d’anxiété généralisée.
► En monothérapie ou en appoint à ISRS/IRSN
► Données d’efficacité aux doses 150-300mg mais pas d’indication officielle dans troubles anxieux
⚠ Sédation, hypotension, gain de poids, désordres métaboliques, pas
de REP;
Quelle est la durée d’un traitement pour des troubles anxieux?
Lorsqu’on a atteint la rémission des symptômes, poursuivre le traitement pour un minimum de 6 à 24 mois. La durée totale de
traitement d’au moins 1 an; on veut diminuer le risque de rechute.
- Le traitement ne devrait être cessé que si la quasi totalité des symptômes sont résolus.
Quelle est la particularité du traitement des phobies spécifiques?
On ne recommande aucun traitement pharmacologique. Le traitement est la Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
