Goutte et arthrose Flashcards
Symptômes lors d’une crise aiguë de goutte
Inflammation aiguë caractérisée par :
► Apparition rapide de la douleur, souvent la nuit;
► Douleur rapidement maximale (<24 heures);
► Sensibilité intense, érythème « brillant », desquamation comme
une brulure;
► Durée de quelques jours.
*90% des premières crises sont mono-articulaires. Le podagre (atteinte
du premier orteil du pied) est observé dans 50% des premières crises.
Physiopathologie de la goutte
- Accumulation d’acide urique (catabolite ultime de la dégradation des purines par l’enzyme xanthine oxydase)
principalement en raison d’une sous-excrétion (90%) ou par surproduction (10%) ou les 2 - Au au-delà de > 420 μmol/l (7,0 mg/dl) dans le sang, l’acide urique n’est plus soluble = Déposition de cristaux monosodiques d’urate = inflammation
- atteint plus souvent les extrémités (mains, pieds, oreilles) puisque les températures sont plus faibles
*hyperuricémie 3-10 % population en générale, donc parfois taux d’acide urique sanguin normal lors d’une crise = diagnostic par une analyse du liquide synovial
D’où provient l’acide urique du corps et comment est-il éliminé?
Du catabolisme des purines, qui ont une origine exogène et endogène :
1. Alimentation : bière, viandes rouges, fruits de mer
2. Tissulaire : cellules qui meurent et perdent leurs acides nucléiques
(chimiothérapie, médicaments cytotoxiques);
3. Synthèse de novo : le foie synthétise des purines (anémie hémolytique, cancers, hémopathies malignes).
Élimination d’acide urique est majoritairement urinaire. Certains facteurs peuvent influencer les sorties : insuffisance rénale, Tx
prolongé par certains médicaments, âge (vieillissement du rein),
insuffisance tubulaire fonctionnelle.
Comorbidités qui sont un facteur de risque de la goutte
► Hypertension; ► Maladie cardiovasculaire; ► Insuffisance rénale chronique; ► Diabète de type 2; ► Dyslipidémie; ► Syndrome métabolique;
Éléments du mode de vie qui représentent un facteur de risque de la goutte
► Obésité (IMC élevé);
► Régime alimentaire riche en viandes et fruits de mer (sources alimentaire de purines);
► Consommation élevée d’alcool (surtout bière et spiritueux);
► Consommation fréquente de produits à haute teneur en fructose. (ex.: Pepsi)
Médicaments qui représentent un facteur de risque de la goutte
► Diurétiques thiazidiques; ► Aspirine à faible dose; ► Cyclosporine; ► Acide nicotinique; ► Lévodopa;
Recommandations concernant le mode de vie chez les patients atteints de goutte
► Perte de poids
► Réduction de la consommation d’alcool, viande rouge, fruits de mer
► Traitement de l’hypertension, dyslipidémie (si thiazidiques, considérer changement médication)
*Un régime alimentaire strict (i.e. faible en purines et en protéines, faible consommation d’alcool) ne peut réduire les concentrations
d’urates que de 60 à 120 μmol/L seulement.
Un traitement pharmacologique est habituellement nécessaire pour atteindre un taux d’AUS cible < 360 μmol/L.
Quel est la cible du taux sanguin d’acide urique lors d’un traitement pharmacologique pour la goutte?
Maintenir le taux sanguin d’acide urique sous la limite de saturation (<360 μmol/L) afin de:
► Réduire la fréquence de crise de goutte aiguë.
► Réduire ou renverser la formation de cristaux d’urate monosodique ainsi que les dépôts (tophus) cliniquement ou non cliniquement
détectables (si tophi viser encore + bas)
Envisager un traitement de
réduction des concentrations
d’urate sérique (allopurinol) lorsque la poussée aiguë est résolue si:
► Crises répétées: 2 crises ou plus par année;
► Goutte tophacée;
► Dommage radiologique;
► Goutte avec lithiase rénale (pierre aux reins);
► Goutte avec maladie rénale chronique;
► Hyperuricémie asymptomatique, il peut être utile de faire une
collecte urinaire des 24 heures de l’acide urique et
possiblement de traiter si :
o Hyperuricosurie > 1000 mg/24 heures;
o Traitement concomitant avec agent cytotoxique
Effets indésirables possibles de l’allopurinol
o Déclenchement de crise de goutte (6 mois de vulnérabilité
après introduction)
o Nausées, diarrhées
o Prurit cutané
*Suspendre et tenter Benadryl si non sévère
o Réaction cutanée (allergie) – hypersensibilité
*mentionner aux patients que s’ils ont démangeaisons, rougeurs et fièvre, il faut aller consulter (Stevens-Johnson possible jusqu’à 6 mois de Tx)
o Augmentation des enzymes hépatiques
o Insuffisance rénale
o Suppression de la moelle en concomitance avec autre agent cytotoxique
Propriétés pharmacocinétiques de l’allopurinol
► Absorption : 90% par le TGI, pic d’action entre 2-3 jours et 1 semaine
► Biodisponibilitè : 50%
► Métabolisé au foie en oxypurinol (principal métabolite actif)
► Élimination principalement aux reins =
ajustement posologique est nécessaire en IR
Interactions médicamenteuses principales de l’allopurinol
- Éviter Azathioprine / 6-
mercaptopurine (Purinethol®)(↑ = risque de suppression de la moelle
osseuse) - Éviter théophylline
- Prudence warfarine (↑ INR, ajuster la dose)
- Prudence IECA (↑ potentiel d’allergie)
- Diurétiques thiazidiques (↓ élimination)
*Fébuxostat seulement interaction significative avec Azathioprine / 6-
mercaptopurine et théophylline
Quel sont les avantages du Fébuxostat comparativement à l’allopurinol
- Pas une structure de type xanthine donc possède une plus grande sélectivité
- pas d’ajustement nécessaire en IR
- moins d’interactions
- efficacité supérieure à l’allopurinol (dose 80 mg die)
*2e ligne de traitement (remboursé par la RAMQ si
intolérance ou contre-indication à l’Allopurinol)
Particularités de la colchicine dans le Tx de la goutte
► Crise aiguë : 2 co 0,6 mg STAT puis 1 co 1 heure plus tard (parfois préférable de commencer par 1 co et puis une autre dose q1h max 3 pour améliorer tolérance) - réévaluer 4-6 semaines
► Prophylaxie : 0,6mg DIE à BID pour 6 à 12 mois avec l’amorce d’un traitement hypouricémiant, ensuite à titre de trousse de secours;
► Inhibe la motilité et l’activité des neutrophiles, ce qui réduit les
médiateurs inflammatoires;
► Pic plasmatique en 0,5-3 heures, Effet en 18-24 heures
► Métabolisme hépatique, excrétion urinaire (recirculation entérohépatique
et excrétion biliaire possible)
► Traitement à long terme est contre-indiqué chez les patients avec
insuffisance rénale avancée (40-65% de la dose est excrétée inchangée par les reins)
► Effets indésirables ; diarrhées ou toxicité musculaire (potentialisée
par utilisation concomitante d’hypocholestérolémiants)
► Interactions : substrat majeur 3A4 donc statines, clarithromycine, pamplemousse
Critères pour distinguer une douleur articulaire de type inflammatoire VS mécanique
Une douleur mécanique, comme dans l’arthrose :
↑ avec le mouvement et ↓ repos.
Une douleur inflammatoire, comme dans l’arthrite rhumatoïde, ↓ avec le mouvement et ↑ repos (éveille la nuit et cause une raideur matinale) et l’on peut observer un gonflement articulaire et de l’érythème.
Au niveau de l’atteinte des articulations, quelles sont les principales différences entre l’arthrose et l’arthrite rhumatoïde?
- l’arthrite rhumatoïde atteint presque toutes articulations du corps, dont la main, sauf le bout des doigts (90% atteinte métacarpo-phalagienne et métatarse)
- l’arthrose n’atteint pas les chevilles, ni les coudes, ni les poignets
Physiopathologie de l’arthrose
L’arthrose affecte toutes les structures de l’articulation :
► Amincissement et fibrillation du cartilage;
► Perte de l’espace articulaire;
► Formation d’ostéophytes;
► Sclérose sous-chondrale;
► Déformation articulaire.
= anomalie du métabolisme osseux et cartilagineux avec un processus
inflammatoire associé (et non uniquement une maladie du cartilage)
Pourquoi les lésions de l’arthrose sont-elles irréversibles?
À l’âge adulte, il n’y a plus de régénération du cartilage; les lésions sont
donc pratiquement irréversibles
Causes secondaires de l’arthrose
- Maladie de déposition du calcium
- Post-traumatique;
- Congénitale ou maladie du développement
- Maladie articulaire autre : nécrose avasculaire, arthrite
rhumatoïde, goutte etc. - Maladie endocrinienne: diabète type 2, acromégalie,
hypothyroïdie, hyperparathyroïdie - Maladie neuropathique
Particularités de la Capsaïcine (Zostrix) dans le soulagement de l’arthrose
o Agoniste du « transient receptor potential vanilloid 1
receptor » (TRPV1), son activation répétée déplète les neurotransmetteurs et la substance P
o Mince couche 3-4 fois par jour (ne pas cesser)
o Brûle au début
o Fonctionne en 2-4 semaines
o Effets indésirables : douleurs à la peau, réaction cutanée,
brûlures cutanées (2e et 3e degrés), nausées, vomissements,
HTA transitoire
o Laver les mains après usage (important). Éviter sur peau lésée.
Indications et particularités d’une infiltration de glucocorticoïdes dans l’arthrose
*si analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou CI:
► Inflammation à 1 ou 2 sites articulaires;
► Polyarthrite: approche adjuvante au traitement systémique;
► Aide à la rééducation et prévention des difformités;
► Soulagement de la douleur associée à une poussée inflammatoire
dans l’arthrose;
► Pathologie des tissus mous (bursite, ténosynovite, tendinite, …)
*Soulagement moyen de 2-4 mois, Max 3 à 4 infiltrations/an dans la même articulation, Genoux, hanches et 1ère CMC dans l’arthrose
Effets indésirables d’une infiltration de glucocorticoïdes
►❗️ Réaction systémique : érythème cutané face, cou et tronc (délai 1-2 jrs, durée 2-3 jrs, pas une allergie), spotting menstruel, débalancement du diabète et HTA (2-5 jours).❗️
► Infection locale (arthrite septique) : rare (1/10 000);
► Aggravation transitoire de la douleur (réaction inflammatoire par les
cristaux de corticoïdes)
► Arthropathie stéroïdienne (dégénérescence du cartilage) : controversé;
► Nécrose avasculaire : lors d’injections fréquentes;
► Synovite réactionnelle (micro-cristalline) : repos par la suite pour réduire le risque
► Atrophie cutanée avec dépigmentation (pas de danger)
► Ruptures tendineuses (injection jamais directement dans le tendon, mais peut quand même fragiliser)
► Atteinte nerveuse
Avantages de combiner un anesthésique local à l’infiltration de glucocorticoïdes
o Diminue les risque d’atrophie
o Diminue risque de synovite post-injection
o Pour obtenir soulagement immédiat (et indice que la bonne structure a été infiltrée)
o Meilleure répartition du corticostéroïde
Indications et particularités d’une viscosuppléance dans l’arthrose
*si analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou CI:
Acide hyaluronique (SynviscMD):
► Hyaluronate est un composant normal de plusieurs tissus extracellulaires et du liquide
synovial ayant un rôle important dans le maintien de la fonction articulaire par son effet biomécanique : sa concentration est ↓ arthrose
► Indication: arthrose légère à modérée du genou
► 3-5 injections à une semaine d’intervalle versus 1 seule injection
► Durée de l’effet analgésique environ 6 mois
► Retarde le moment de la chirurgie (prothèse)
► Peu effets secondaires ; réaction inflammatoires locale 5-10%
► Coût élevé (1 injection = 360$, non remboursé par RAMQ).
Glucosamine et arthrose
- Composant principal des glycosaminoglycans qui forment la matrice de tous les tissus conjonctifs : ► Tendons; ► Ligaments; ► Cartilage; ► Liquide synovial. - Stimule les chondrocytes et les synoviocytes, retardant ainsi l’évolution de l’arthrose 💊500mg TID
Sulfate de chondroïtine et arthrose
Modes d’action
► Contribution aux réservoirs de glycosaminoglycans (est le GAG le plus fréquemment retrouvé dans le
cartilage)
► Inhibition des enzymes de dégradation du cartilage;
► Stimulation des chondrocytes;
► Augmentation de la viscosité et du contenu en acide hyaluronique;
► Inhibition de la migration des neutrophiles
- 💊400 mg TID
- Principalement d’origine animale : trachée de bœuf ou cartilage de requin
- Attention aux allergies aux crustacés
- études (faible qualité) : avec arthrose du genou, mêmes bénéfices douleur que celebrex
Algorithme de traitement de l’arthrose
Première ligne:
- acétaminophène à dose régulière
- possibilité de tenter et Glucosamine et Sulfate chondroïtine x 6 mois
- si encore des symptômes : Diclofenac topique ou Capsaïcin (Zostrix)
Deuxième ligne :
- AINS PO (ex.: Celebrex 100 mg BID)
- si analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou CI : injection de stéroïdes ou hyaluronate intra-articulaire
Troisième ligne :
- opioïdes de faible puissance (Codéine 30mg 1 à 2 co aux 4-6hre OU Tramadol 50-100mg ad QID)
- Duloxétine 60mg 1 co DIE (remboursement gonarthrose d’intensité modérée/grave, lorsque les AINS et l’acétaminophène sont non tolérés/CI/insuffisant au cours d’un tx d’au moins 12 sem)
