Soins pharmaceutiques démences Flashcards
Indications des Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase (IAChE)
Maladie d’Alzheimer (MA) légère à modérée
*si démence mixte, peut faire l’essai si MA principale cause
► Autres indications acceptés : démence parkinsonienne et démence à
corps de Lewy (Rivastigmine)
► « Indications élargies » :
- Maladie d’Alzheimer sévère (Donépézil);
- Démence vasculaire (Galantamine, si mixte)
JAMAIS pour déficit cognitif léger
Critères de remboursement des IAChE
Médicament d’exception RAMQ
- diagnostic compatible et un MMSE entre 10 et 26 (sinon justification nécessaire)
- pour continuer le remboursement, il ne faut pas que le patient ait perdu 3 points ou plus
sur son MMSE dans le premier 6 mois
- réévaluation aux années ensuite
Initiation d’un traitement aux IAChE
Débuter par la plus faible dose puis titrer à la hausse après un mois si bien toléré (poursuivre q 4 semaines jusqu’à dose thérapeutique)
► Donépézil 5 mg PO DIE x 1 mois puis 10 mg PO DIE ensuite; (👍bénéfices rapides)
► Rivastigmine 1.5 mg PO BID x 1 mois puis 3 mg PO BID x 1 mois
puis 4.5 mg PO BID x 1 mois puis 6 mg PO BID (parfois augmenté
aux 2 semaines) - (👎 prise BID et nécessite 4 étapes)
► Rivastigmine TD 5 cm2 DIE x 1 mois puis 10 cm2 DIE ensuite;
► Galantamine ER 8 mg PO DIE x 1 mois pui 16 mg PO DIE x 1 mois
puis 24 mg PO DIE ensuite.
Choix de l’IAChE
Prise de décision partagée avec le patient
- pas différences de notables en terme d’efficacité, mais quelques études suggèrent d’utiliser Rivastigmine si démence parkinsonienne ou corps de Lewy et Galantamine si composante vasculaire
- 👎Galantamine a le désavantage d’être en capsule et peut donc coller si bouche sèche (Rivastigmine aussi)
- 👍Formulation timbre rivastigmine intéressante si difficulté à avaler et Donépézil petits comprimés
Bénéfices du traitement avec un IAChE dans la maladie d’Alzheimer
Preuve de l’efficacité (modeste) des IAChE pour retarder /
freiner l’évolution CLINIQUE de la maladie d’Alzheimer
► ↑ Capacités fonctionnelles (après 12-24 sem gain de 2 points MMSE)
► ↓ Besoin d’aide à domicile (1 h / jour en moyenne…)
► Diffère l’entrée en institution (hébergement)
► Retarde les troubles du comportement = ↓ Utilisation des psychotropes
**Ne modifient pas l’évolution biologique de la maladie (pas de neuroprotection ni d’influence sur les biomarqueurs) donc pas de guérison
Quelle est la réponse aux IAChE?
► 15% → nette amélioration à la 6e semaine
► 50% → amélioration modeste ou maintien de l’état de base
► 35% → non répondant, poursuite du déclin
*donc 2/3 des patients répondent
Précautions des IAChE
► ❗️Antécédents de troubles cardiaques❗️ :
o Blocs 1er degré et blocs de branche: contrôle
o Blocs 2e et 3e degré : à éviter
o Insuffisance cardiaque : surveiller effets vagaux.
*Réviser la pertinence des médicaments associés à de la bradycardie présents au dossier et si ECG récent
► Épilepsie (abaisse le seuil convulsif);
► MPOC (IAChE augmentent l’activité cholinergique, donc
augmentation théorique de la bronchorrhée);
► Troubles génito-urinaires (activité cholinergique = urgenterie,
vessie non inhibée, incontinence);
► Maladie peptique active (augmentation de la sécrétion d’HCl
dans l’estomac, peut aller jusqu’à hémorragie digestive);
► Insuffisance hépatique (prudence si atteinte modérée, contreindication
pour rivastigmine et galantamine si atteinte grave).
► Insuffisance rénale : ajustement galantamine seulement
Effets indésirables des IAChE
Pires au début, puis une tachyphylaxie s’installe après environ 7 à 10 jours(en fct de la dose et peuvent ressurgir à chaque augmentation). Pire si femme, < 50 kg et > 85 ans.
► ❗️Gastro-intestinaux❗️ : nausées, vomissements, anorexie, diarrhée;
► Perte de poids;
► Fatigue, insomnie, cauchemars;
► Étourdissements (hypotension orthostatique);
= Prendre après un repas
*si trop d’EI : cesser au moins 5 - 7 jours, souvent jusqu’à un mois puis introduire le second agent à la dose minimale et titrer ++ lentement
Substitution d’un IAChE en raison inefficacité
- Si absence de bénéfices après 6 mois de traitement fidèle :
► Substitution « du jour au lendemain » (au contraire si EI, cesser x 1 mois)
► Titration plus rapide avec le deuxième médicament (aux 2
semaines plutôt qu’aux 4 semaines). - Si perte d’efficacité après la première année de traitement :
► Substitution souvent décevante;
► Considérer la mémantine.
Interactions médicamenteuses des IAChE
Pharmacocinétiques : Donépézil et Galantamine sont des substrats des isoenzymes 2D6 et 3A4 du cytochrome P450. Pharmacodynamiques : ► Anticholinergiques; ► Agonistes cholinergiques; ► Agents bradycardisants; ► AINS.
Circonstances où l’on suggère de cesser les IAChE
On ne se base pas sur le
résultat au MMSE ou l’entrée en institution
► Décision du patient ou de son représentant légal
► Non fidélité au traitement « irrémédiable »
► Détérioration cognitive / fonctionnelle / comportementale
plus rapide sous traitement
► Effets secondaires intolérables et fort probablement
attribuables à l’IAChE
► Comorbidités rendant la poursuite du traitement futile (ex.:
cancer) ou risquée (ex.: maladie du noeud sinusale)
► Global Deterioration Stade = 7 (ie absence de bénéfices)
*L’arrêt peut entrainer détérioration cognitive et / ou fonctionnelle = sevrer progressivement.
Mécanisme d’action de la mémantine
antagoniste non-compétitif des récepteurs N-méthyl-Daspartate
du glutamate, ce qui diminue l’excitotoxicité neuronale
Indications de la mémantine dans la maladie d’Alzheimer
Démence d’Alzheimer modérée à sévère (MMSE 3 à 14),
en monothérapie (RAMQ : médicament d’exception) ou associée aux IAChE (Autorisation limitée à 1 mois par la RAMQ lorsque combinaison des deux
traitements, afin de permettre de faire un chassé-croisé dans lequel on augmente progressivement la mémantine et on diminue les IAChE)
- Les bénéfices de la mémantine sont souvent marginaux. On la
réserve lorsque le MMSE est rendu très bas.
Effets indésirables de la mémantine
► Étourdissement (≠ HTO); ► Confusion; ► Insomnie; ► Céphalée; ► HTA; ► Constipation.
