Troubles Du Métabolisme Osseux

Question 1

Absorption intestinale de calcium stimulée par :

Answer 1

Vitamine D
Sucre
Teneur et état du calcium dans l’aliment
Régime pauvre en phosphates

Question 2

Absorption intestinale de calcium inhibée par :

Answer 2

Alcoolisme chronique
Glucocorticoïdes
Pathologies intestinales
Vieillesse

Question 3

Distribution calcium

Answer 3

99% est situé au niveau osseux ss forme de cristaux d’hydroxyapatites (pool mobilisable)

0. 9% est au niveau des tissus mous
1. 1% est au niveau des liquides extracellulaires (pool échangeable)

Au niveau sanguin :
50% est sous forme ionisée, forme libre (actif, soumis à la régulation hormonale, dépendant du pH sanguin)
45% est lié aux protéines : inerte, non biologiquement actif et non soumis à la régulation hormonale
5% est complexé à d’autres sels (phophates, carbonates)

Question 4

Effet hypoprotidémie sur calcium

Answer 4

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse

Question 5

Effet hyperprotidémie sur calcium

Answer 5

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation

Question 6

Effet acidose aiguë sur calcium

Answer 6

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : augmentation
Calcium total : aucun effet

Question 7

Effet acidose chronique sur calcium

Answer 7

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse

Question 8

Effet alcalose aiguë sur calcium

Answer 8

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : baisse
Calcium total : aucun effet

Question 9

Effet alcalose chronique sur calcium

Answer 9

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation

Question 10

Elimination calcium

Answer 10

Majoritairement fécale
Minoritaire urinaire
Sans Tmax

Question 11

Formes du phosphore

Answer 11

Phosphate organique : phospholipides, oses phosphates

Phosphate inorganique : 90% non lié aux prot et 10% lié aux prot

Question 12

Distribution phosphore

Answer 12

85% est au niveau osseux sous forme de cristaux d’hydroxyapatite
14% est au niveau des tissus mous
1% est au niveau des liquides extracellulaires : sg et liquide interstitiel

Question 13

Elimination phosphore

Answer 13

Majoritairement rénale avec une Tmax (capacité limitée de réabsorption)
Minoritairement dans les selles

Question 14

PTH

Answer 14

Augmentation calcémie, Baisse phosphatémie

Os : augmente résorption osseuse – augmentation [Ca2+] et [P]
Stimule résorption ostéoclastique et stimule les ostéocytes

Rein : Augmente réabsorption tubulaire Ca2+ par augmentation des canaux calciques
Baisse réabsorption phosphates
Augmente calcitriol

Intestin : augmente absorption Ca2+ et P indirectement par augmentation de la vitamine D

Question 15

Vitamine D / calcitriol / calcidiol

Answer 15

Augmente calcémie

Os : augmente résorption osseuse car augmente différenciation des ostéoclastes

Rein : aucune action

Intestin : Augmente absorption Ca2+ et P

Question 16

Calcitonine

Answer 16

Baisse calcémie

Os : baisse résorption osseuse en inhibant les ostéoclastes
Augmente la fixation du calcium sur les os

Rein : baisse réabsorption Ca2+ et P
(-) alpha1-hydroxylase

Intestin : baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)

Question 17

FGF23

Answer 17

Baisse phosphatémie

Rein : baisse réabsorption P et baisse alpha1-hydroxylase

Intestin :baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)

Question 18

Grade d’hypercalcémie

Answer 18

Hypercalcémie légère asymptomatique : Ca > 2.65mmol/L (106mg/L) lors de deux mesures successives ou si elle dépasse 2.75mmol.L (110mg/L) dès la première mesure

Hypercalcémie modéré symptomatique : > 3mmol/L (120mg/L)

Hypercalcémie sévère : > 3.5mmol/L (140mg/L)

Question 19

Complication hypercalcémie

Answer 19

Aigue : troubles rythme cardiaque, troubles neuropsychiques (–> coma)

Chronique : lithiase urinaire, néphrocalcinose (augmentation des précipités de Ca2+ dans les urines)

Question 20

Etiologie hypercalcémie

Answer 20

Hyperparathyroïdie (40%)

Pathologie néoplasiques (40%) : métastases osseuses (cancer sein, rein, prostate, bronches), Hémopathies malignes (MM, Lymphomes Hodgkiniens et non Hodgkiniens, Hypercalcémie humorale maligne avec le PTHrp)

Médicaments : calcium VO, hypervitaminose A (si prise rétinoïdes), lithium, diurétiques thiazidiques, hypervitaminose D exogène

Granulomatose : sarcoïdose, tuberculose, lèpre…

Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne rare

Cause génétique : hypercalcémie hypocalciurique familiale

Immobilisation prolongée

IRC

Question 21

Signes cliniques Hypercalcémie aiguë non majeure

Answer 21

Signes généraux : asthénie, amaigrissement, fièvre

Signes rénaux : Sd polyuro-polydipsique (diabète insipide néphrogénique), IRAF

Signes digestifs : anorexie, constipation, NV, douleurs épigastriques

Signes neuropsychiques : apathies, somnolence, déficits cognitifs, troubles de l’humeur

Signes CV : HTA, raccourcissement espace QT et segment ST à l’ECG, troubles du rythme et de la conduction

Question 22

Signes cliniques Hypercalcémie chronique

Answer 22

Signes rénaux : lithiases biliaires, néphrocalcinose, IRC (avec hypercalciurie prolongée avec dépôts tubulo-interstitiels de calcium)

Signes CV : dépôts calciques dans les artères coronaires

Signes osseux : douleurs osseuses diffuses, déminéralisation, ostéite fibreuse kystique

Question 23

Signes cliniques Hypercalcémie aiguë majeure

Answer 23

Signes néraux : Déshydratation, risque d’IR, fièvre, obnubilation

Signes dig : douleurs abdominales, V

Signes CV : troubles du rythme et de la conduction cardiaque, possible arrêt cardiaque si > 140mg/L

Signes neuropsychiques : altération de la conscience, possible coma si > 140mg/L

Question 24

Diagnostic Hypercalcémie

Answer 24

Diagnostic positif : calcémie ionisée et totale augmentées

Diagnostic étiologique : 
Calciurie des 24h
Dosage de la PTH plasmatique
Hypophosphatémie
Phosphaturie
Créatinurie des 24h
NFS + Plaquettes
VS CRP
Electrophorèse des protéines sériques +/- immunofixation
Dosage de la 25 OH D3

Question 25

Traitement hypercalcémie

médicamenteux et traitement de l’hypercalcémie maligne supérieure à ?

Answer 25

Traitement médicamenteux : Biphosphonates & Calcimimétiques

Traitement de l’hypercalcémie maligne > 3.5mmol/L :
Perfusion IV avec sérum salé isotonique NaCl 9%
Furosémide
Biphosphonates IV
Calcitonine IV
Corticothérapie IV pour calcémie causées par MM et hémopathies
EER (dialyse péritonéale ou hémodialyse) si pronostic vital engagé)

Question 26

Etiologie Hypocalcémie

Answer 26

Hypoparathyroïdie
Pseudo parahypothyroïdies
Carence alimentaire en vitamine D
Malabsorption ou dénutrition 
IRC avec défaut de production de l'1alpha hydroxylase
Déficit héréditaire en 1alpha hydroxylase
Cirrhose
Médicamenteuses : anticonvulsivants, biphosphonates, dénosumab, diurétique de l'anse
Transfusions massives
Pancréatite aigue
Choc septique
Hypomagnésémie
Intoxication aux chélateurs de calcium

Question 27

Signes cliniques Hypocalcémie aigue

Answer 27

Signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire : 
Paresthésie distales
Signe de Trousseau
Signe de Chvotek
Crises de titanie

Signes CV : allongement espace QT + troubles du rythme, hypotension portale

Modifications phanères et peau
Polypnée

Question 28

Signes cliniques Hypocalcémie chronique

Answer 28

Atteinte oculaire

Sd de Farh : calcifications noyaux gros centraux, responsables de signes extrapyramidaux et de crises comitiales

Question 29

Traitement Hypocalcémie aiguë

Answer 29

Gluconate de calcium 10% en IVL
Supplémenter en magnésium si hypomagnésémie associée
Suspendre ttt allongeant l’espace QT et arrêt de la dose de digoxine si prise concomitante

Question 30

Traitement Hypocalcémie chronique

Answer 30

Dépend de l’étiologie :
Vitamine D et/ou dérivés actifs de la vitamine D par VO
Calcium par VO
Si hypoparathyroïdie : substitution du déficit de PTH envisageable par la PTH recombinante en SC

Question 31

Etiologie Hyperphosphorémie

Answer 31

Augmentation de la charge exogène : augmentation apports, surcharge en vitamine D

Libération brutale de phosphate intracellulaire : 
Sd de lyse tumorale
Rhabdomyolyse 
Hémolyse
Acidose métabolique
Cancer osseux métastasé
Ttt par biphosphonates

Baisse de l’excrétion rénale du phosphate :
IRA/IRC
Hypoparathyroïdie
Croissance chez l’enfant, acromégalie chez l’adulte

Question 32

Signes cliniques Hyperphosphorémie

Answer 32

Hypocalcémie (car formation de complexes insolubles de phosphate de calcium) avec signes d’hypocalcémie

Précipitation de sels de phosphate de calcium dans les tissus mous avec risques de calcification avec risque de :
Vsx –> accidents vasculaires cérébraux ou cardiaques
Articulations –> pseudo-goutte
Interstitium rénal –> néphrocalcinose
Ss-cut –> prurit
Autres précipitations au niveau du cristallin, poumons, pancréas

Complications possibles : IRA (car précipitation de phosphate de calcium) et nécrose tubulaire, collapsus CV, hyperuricémie, myoglobinurie

Question 33

Etiologie Hyperparathyroïdie primitive

Answer 33

Adénome parathyroïdien unique de localisation cervicale ou multiple (tumeur bégnine)
Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes
Carcinome parathyroïdien : cancer des parathyroïdes

Question 34

Signes cliniques Hyperparathyroïdie primitive

Answer 34

Signes rénaux : lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinose, polyuropolydipsie, déshydratation, IRC, hématurie, coliques néphrétiques

Signes neurologiques : troubles sommeil et concentration, céphalées, altération conscience

Signes CV : calcifications vasculaires, arythmies, bradycardie, raccourcissement QT, HTA

Signes gastro-intestinaux : constip/diarrhée, NV, douleurs abdo, ulcère gastroduodénal, pancréatite calcifiante aiguë, amaigrissement

Signes osseux (rares) : risque fractures osseuses pathologiques, douleurs osseuses, ostéite fibro-kystique, chondrocalcinoses, ostéoporose secondaire

Question 35

Diagnostic bio Hyperparathyroïdie primitive

Answer 35

Bilan phosphocalcique : 
Hypercalcémie
Hypophosphatémie
Hyperphosphaturie
Hypercalciurie

Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique : PTH élevée ou inappropriée : stimule le remodelage du tissu osseux et à long terme fragilise l’os

Autres :
Possible acidose métabolique hyperchlorémique
Augmentation de la clairance du phosphore et diminution de son taux de réabsorption
Augmentation de l’AMPc néphrogénique
Augmentation des PAL
Augmentation de l’hydroxyprolinurie des 24h
Créatininémie augmentée en faveur d’une IR

Question 36

Diagnostic paraclinique Hyperparathyroïdie primitive

Answer 36

Radiologie du corps entier
Ostéodensitométrie
Echographie cervicale
Scanner cervical
Scintigraphie au MIBI
IRM cervicale voire TDM
ECG
Scanner rénal non injecté : recherche lithiase ou néphrocalcinose

Question 37

Hyperparathyroïdie primitive : chirurgie indiqué quand …

Answer 37

Calcémie > 0.25mmol/L au dessus des VN et persistante
Calciurie > 10mmol/24h (400mg/J)
Clairance de la créatinine diminuée de 30%
Patient âgé de moins de 50ans
Atteinte osseuse avec DMO diminuée avec T-score < 2.5
Impossibilité de surveillance régulière

Question 38

Traitement médicamenteux Hyperparathyroïdie primitive

Answer 38

Calcimimétiques : activent les récepteurs sensibles au calcium des cellules parathyroïdiennes -> diminution de la sécrétion de PTH
Diurétique de l’anse & Réhydratation IV : favorise l’élimination urinaire du calcium
Biphosphonates VO ou IV

Question 39

Traitement hyperphosphorémie

Answer 39

TTT ETIOLOGIQUE

TTT SYMPTOMATIQUE :

Si surcharge exogène :

• perfusion isotonique alcaline (augmente l’excrétion rénale des phosphate)
• alcalinisation des urines

Si Sd de lyse tumorale :
- hyperhydratation

Si IR significative :

• régime restreint en phosphate
• chélateurs du phosphore à prendre pdt repas : limite l’absorption digestive
• parathyroïdectomie si hyperparathyroïdie secondaire peu contrôlable

Question 40

Hypophosphorémie : pour quelle valeur ?

Answer 40

Phosphatémie < 0.8 mmol/L

Question 41

Etiologie Hypophosphorémie

Answer 41

DIMINUTION ABSORPTION INTESTINALE :

• carence d’apport
• chélation intestinale du P (anti-acide à base d’alu ou de Mg)
• stéatorrhée
• déficit ou résistance à la vitamine D

AUGMENTATION DE LA PENETRATION CELLULAIRE DU PHOSPHATE :

• augmentation de la sécrétion d’insuline
• alcalose respiratoire aiguë
• réparation osseuse (après une parathyroïdectomie par exemple)

AUGMENTATION DE L’EXCRETION RENAE DU PHOSPHATE :

• hyperparathyroïdie primaire ou secondaire
• déficit ou résistance à la vitamine D
• rachitisme héréditaire hypophosphatémique
• myélome
• Sd de Fanconi
• atteinte tubulaire proximal rénale

Question 42

Diagnostic clinique Hypophosphorémie

Answer 42

Rarement symptomatique: dépend de la sévérité
(si < 0.5 mmol/l) et de la rapidité de la carence

Au niv osseux : augmentation résorption osseuse -> rachitisme (enfant) et ostéomalacie (adulte)

Au niv musculaire : myopathie, rhabdomyolyse

Au niv neurologique : confusion, crise convlsive, paresthésie, encéphalopathie

Au niv des troubles cardiaques en particulier : IC, troubles du rythme cardiaque

Au niveau sanguin : hémolyse

Question 43

Les deux anomalies cellulaires induites par l’hypophosphorémie

Answer 43

Diminution du 2.3 DiPhosphoGlycérate dans les GR : augmente l’affinité de l’Hg pour l’O2 et diminue donc sa délivrance tissulaire -> hypoxie tissulaire progressive

Déficit en Adénosine Triphosphate (ATP)

Question 44

Valeur de :
Hypophosphorémie légère
Hypophosphorémie modérée
Hypophosphorémie sévère

Answer 44

Hypophosphorémie légère : 0.6 à 0.8 mmol/L
Hypophosphorémie modérée : 0.3 à 0.6 mmol/l
Hypophosphorémie sévère : < 0.3 mmol/l

Question 45

Diagnostic étiologique Hypophosphorémie : distinguer les origines rénales des origines extra-rénales

Answer 45

Dosage de la phosphaturie sur les urines des 24h :

• si > 5 mmol/j : origine rénale -> mesure du TmPi/DFG
• si < 5mmol/j : origine extra-rénale

Mesure du taux maximal de réabsorption du phosphate rapporté au DFG : TmPi/DFG:

Si > 0.77 : origine extra-rénale

• carence d’apports –> anamnèse
• chélation intestinale du phosphore –> anamnèse
• stéatorrhée –> dosage des graisses fécales
• augmentation de la sécrétion d’inuline –> dosage de la glycémie
• alcalose respiratoire aiguë –> dosage des GDS

Si < 0.77 : pertes rénales du phosphore

Question 46

Traitement Hypophosphorémie

Answer 46

TTT ETIOLOGIQUE: arrêt chélateur, ttt hyperparathyroïdie

TTT SYMPTOMATIQUE :

Si Hypophosphorémie légère : aucun ttt spécifique

Si Hypophosphorémie modérée sans signes cliniques : pas de ttt spécifique mais apport de phosphate ou un apport de lait

Si Hypophosphorémie sévère : ttt rapide par IV : .01 mmol de P/kg/6 heures

Question 47

TTT rachitisme

Answer 47

Augmentation des apports en phosphates
Régime hyperprotéiné
Apport en cholécalcéférol

Question 48

Calcimimétiques indiqués dans l’hyperparathyroïdie primitive quand en cas de

Answer 48

CI à la chirurgie
Echec à la chirurgie
Hyperparathyroïdie asymptomatique
Hypercalcémie modérée et bien tolérée
Absence d'épisodes graves d'hypercalcémie
Absence d'atteintes osseuses
Absence d'atteintes rénales

Question 49

Mesures préventives dans l’hyperparathyroïdie primitive

Answer 49

Eviction des facteurs pouvant aggraver l’hypercalcémie : diurétiques thiazidiques, lithium, déshydratation, inactivité physique, régime riche en calcium
Activité physique
Hydratation adéquate
Apport alimentaire en calcium modéré
Surveillance biologique : tous les 6 mois

Question 50

Diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primitive

Answer 50

Hypercalcémie hypocalciurique familiale bégnine (rare) :
Mutation autosomique dominante, inactivatrice du gène du récepteur sensible au calcium CaSR des cellules parathyroïdiennes et rénales entrainant une inactivation partiel de ce gène.
Tableau d’une hyperparathyroïdie primitive mais calciurie effondrée
Aucun TTT ne doit être entrepris (pas de chirurgie)

Tumeur sécrétant le peptide PTHrp : mime l’action de la PTH en se fixant sur son récepteur –> effondrement du taux réel de PTH

Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique : Ostéomalacie par carence en vitamine D et IRC –> augmentation de volume des quatre glandes

Hyperparathyroïdie tertiaire : quand hyperplasie secondaire des parathyroïdies n’est pas traitée –> adénome

Question 51

Définition hyperparathyroïdie secondaire

Answer 51

Accompagne le plus svt l’IRC, plus rarement une ostéomalacie, une carence en vitamine D ou en calcium (car malnutrition ou malabsorption) ou des tubulopathies rénales
Hyperproduction compensatrice d’hormones thyroïdiennes car besoins accrus en calcium dans ces pathologies qui entrainent une hypocalcémie

Question 52

Physiopathologie hyperparathyroïdie secondaire

Answer 52

2 causes initiales :

• IR -> Réduction du nombre de néphrons -> diminution de l’hydroxylation rénale de la 25-HO-D3 pour synthétiser le calcitriol
• IRC –> hyperphosphatémie par réduction de l’excrétion du phosphore –> stimule augmentation de la sécrétion FGF23 par les ostéoblastes et ostéocytes -> augmentation de la phosphaturie et inhibition de l’alpha-1-hydroxylase -> diminution de la synthèse de calcitriol

Diminution de la synthèse de calcitriol -> stimulation de la synthèse de l’ARNm de la PTH par rétrocontrôle positif

Diminution de la synthèse de calcitriol -> hypocalcémie -> stimule les parathyroïdes -> hyperparathyroïdie secondaire compensatrice -> sécrétion de PTH -> hypercalcémie

Question 53

TTT hyperparathyroïdie secondaire

Answer 53

TTT cause sous-jacente (IRC)
Analogues de la vitamine D
Supplémentation en calcium
Chélateurs de phosphores

Si cas sévères: dialyse, transplantation rénale, chirurgie parathyroïdienne

Question 54

Complications

Answer 54

IRC + sécrétion excessive de PTH -> complications osseuses :
- ostéodystrophie rénale : ostéomalacie & ostéoporose

Si évolution adénomateuse car hypocalcémie non compensée d’une IRC -> hyperparathyroïdie tertiaire

Question 55

Hypoparathyroïdie Définition

Answer 55

Production insuffisance d’hormones parathyroïdiennes par les glandes parathyroïdes

Question 56

Hypoparathyroïdie physiophathologie/conséquences

Answer 56

Diminution de la résorption osseuse donc diminution du relargage sanguin de calcium

Diminution de la réabsorption rénale du calcium mais augmentation de la réabsorption des phosphates

Diminution de l’absorption intestinale de calcium

–> hypocalcémie et hyperphosphatémie

Question 57

Etiologie Hypoparathyroïdie

Answer 57

HYPOPARATHYROIDIES CONGENITALES :

• mutations inactivatrices de PTH
• mutations activatrices de CaSR
• Sd de polyendocrinopathie auto-immune de type I
• Sd de Di George

PSEUDOHYPOPARATHYROIDIES :
Résistance à la PTH du fait d’une mutation du récepteur à la PTH -> PTH élevée

HYPOPARATHYROIDIES SECONDAIRES A :

• Traitement par I 131 : Hypoparathyroïdie post-chirurgicale
• Hypoparathyroïdies auto-immunes : Ac anti-parathyroïde ou Ac anti-récepteurs sensible au calcium des parathyroïdes (Ac anti-CaSR)
• Hypomagnésie sévère (<4mmol/L) génétique ou acquise : intoxication alcoolique (hypoparathyroïdie transitoire)
• Infiltration des parathyroïdes : maladie de Wilson, hémochromatose, métastases