Troubles Du Métabolisme Osseux Flashcards
Absorption intestinale de calcium stimulée par :
Vitamine D
Sucre
Teneur et état du calcium dans l’aliment
Régime pauvre en phosphates
Absorption intestinale de calcium inhibée par :
Alcoolisme chronique
Glucocorticoïdes
Pathologies intestinales
Vieillesse
Distribution calcium
99% est situé au niveau osseux ss forme de cristaux d’hydroxyapatites (pool mobilisable)
- 9% est au niveau des tissus mous
- 1% est au niveau des liquides extracellulaires (pool échangeable)
Au niveau sanguin :
50% est sous forme ionisée, forme libre (actif, soumis à la régulation hormonale, dépendant du pH sanguin)
45% est lié aux protéines : inerte, non biologiquement actif et non soumis à la régulation hormonale
5% est complexé à d’autres sels (phophates, carbonates)
Effet hypoprotidémie sur calcium
Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse
Effet hyperprotidémie sur calcium
Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation
Effet acidose aiguë sur calcium
Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : augmentation
Calcium total : aucun effet
Effet acidose chronique sur calcium
Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse
Effet alcalose aiguë sur calcium
Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : baisse
Calcium total : aucun effet
Effet alcalose chronique sur calcium
Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation
Elimination calcium
Majoritairement fécale
Minoritaire urinaire
Sans Tmax
Formes du phosphore
Phosphate organique : phospholipides, oses phosphates
Phosphate inorganique : 90% non lié aux prot et 10% lié aux prot
Distribution phosphore
85% est au niveau osseux sous forme de cristaux d’hydroxyapatite
14% est au niveau des tissus mous
1% est au niveau des liquides extracellulaires : sg et liquide interstitiel
Elimination phosphore
Majoritairement rénale avec une Tmax (capacité limitée de réabsorption)
Minoritairement dans les selles
PTH
Augmentation calcémie, Baisse phosphatémie
Os : augmente résorption osseuse – augmentation [Ca2+] et [P]
Stimule résorption ostéoclastique et stimule les ostéocytes
Rein : Augmente réabsorption tubulaire Ca2+ par augmentation des canaux calciques
Baisse réabsorption phosphates
Augmente calcitriol
Intestin : augmente absorption Ca2+ et P indirectement par augmentation de la vitamine D
Vitamine D / calcitriol / calcidiol
Augmente calcémie
Os : augmente résorption osseuse car augmente différenciation des ostéoclastes
Rein : aucune action
Intestin : Augmente absorption Ca2+ et P
Calcitonine
Baisse calcémie
Os : baisse résorption osseuse en inhibant les ostéoclastes
Augmente la fixation du calcium sur les os
Rein : baisse réabsorption Ca2+ et P
(-) alpha1-hydroxylase
Intestin : baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)
FGF23
Baisse phosphatémie
Rein : baisse réabsorption P et baisse alpha1-hydroxylase
Intestin :baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)
Grade d’hypercalcémie
Hypercalcémie légère asymptomatique : Ca > 2.65mmol/L (106mg/L) lors de deux mesures successives ou si elle dépasse 2.75mmol.L (110mg/L) dès la première mesure
Hypercalcémie modéré symptomatique : > 3mmol/L (120mg/L)
Hypercalcémie sévère : > 3.5mmol/L (140mg/L)
Complication hypercalcémie
Aigue : troubles rythme cardiaque, troubles neuropsychiques (–> coma)
Chronique : lithiase urinaire, néphrocalcinose (augmentation des précipités de Ca2+ dans les urines)
Etiologie hypercalcémie
Hyperparathyroïdie (40%)
Pathologie néoplasiques (40%) : métastases osseuses (cancer sein, rein, prostate, bronches), Hémopathies malignes (MM, Lymphomes Hodgkiniens et non Hodgkiniens, Hypercalcémie humorale maligne avec le PTHrp)
Médicaments : calcium VO, hypervitaminose A (si prise rétinoïdes), lithium, diurétiques thiazidiques, hypervitaminose D exogène
Granulomatose : sarcoïdose, tuberculose, lèpre…
Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne rare
Cause génétique : hypercalcémie hypocalciurique familiale
Immobilisation prolongée
IRC
Signes cliniques Hypercalcémie aiguë non majeure
Signes généraux : asthénie, amaigrissement, fièvre
Signes rénaux : Sd polyuro-polydipsique (diabète insipide néphrogénique), IRAF
Signes digestifs : anorexie, constipation, NV, douleurs épigastriques
Signes neuropsychiques : apathies, somnolence, déficits cognitifs, troubles de l’humeur
Signes CV : HTA, raccourcissement espace QT et segment ST à l’ECG, troubles du rythme et de la conduction
Signes cliniques Hypercalcémie chronique
Signes rénaux : lithiases biliaires, néphrocalcinose, IRC (avec hypercalciurie prolongée avec dépôts tubulo-interstitiels de calcium)
Signes CV : dépôts calciques dans les artères coronaires
Signes osseux : douleurs osseuses diffuses, déminéralisation, ostéite fibreuse kystique
Signes cliniques Hypercalcémie aiguë majeure
Signes néraux : Déshydratation, risque d’IR, fièvre, obnubilation
Signes dig : douleurs abdominales, V
Signes CV : troubles du rythme et de la conduction cardiaque, possible arrêt cardiaque si > 140mg/L
Signes neuropsychiques : altération de la conscience, possible coma si > 140mg/L
Diagnostic Hypercalcémie
Diagnostic positif : calcémie ionisée et totale augmentées
Diagnostic étiologique : Calciurie des 24h Dosage de la PTH plasmatique Hypophosphatémie Phosphaturie Créatinurie des 24h NFS + Plaquettes VS CRP Electrophorèse des protéines sériques +/- immunofixation Dosage de la 25 OH D3
Traitement hypercalcémie
médicamenteux et traitement de l’hypercalcémie maligne supérieure à ?
Traitement médicamenteux : Biphosphonates & Calcimimétiques
Traitement de l’hypercalcémie maligne > 3.5mmol/L :
Perfusion IV avec sérum salé isotonique NaCl 9%
Furosémide
Biphosphonates IV
Calcitonine IV
Corticothérapie IV pour calcémie causées par MM et hémopathies
EER (dialyse péritonéale ou hémodialyse) si pronostic vital engagé)
Etiologie Hypocalcémie
Hypoparathyroïdie Pseudo parahypothyroïdies Carence alimentaire en vitamine D Malabsorption ou dénutrition IRC avec défaut de production de l'1alpha hydroxylase Déficit héréditaire en 1alpha hydroxylase Cirrhose Médicamenteuses : anticonvulsivants, biphosphonates, dénosumab, diurétique de l'anse Transfusions massives Pancréatite aigue Choc septique Hypomagnésémie Intoxication aux chélateurs de calcium
Signes cliniques Hypocalcémie aigue
Signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire : Paresthésie distales Signe de Trousseau Signe de Chvotek Crises de titanie
Signes CV : allongement espace QT + troubles du rythme, hypotension portale
Modifications phanères et peau
Polypnée
Signes cliniques Hypocalcémie chronique
Atteinte oculaire
Sd de Farh : calcifications noyaux gros centraux, responsables de signes extrapyramidaux et de crises comitiales
Traitement Hypocalcémie aiguë
Gluconate de calcium 10% en IVL
Supplémenter en magnésium si hypomagnésémie associée
Suspendre ttt allongeant l’espace QT et arrêt de la dose de digoxine si prise concomitante
Traitement Hypocalcémie chronique
Dépend de l’étiologie :
Vitamine D et/ou dérivés actifs de la vitamine D par VO
Calcium par VO
Si hypoparathyroïdie : substitution du déficit de PTH envisageable par la PTH recombinante en SC
Etiologie Hyperphosphorémie
Augmentation de la charge exogène : augmentation apports, surcharge en vitamine D
Libération brutale de phosphate intracellulaire : Sd de lyse tumorale Rhabdomyolyse Hémolyse Acidose métabolique Cancer osseux métastasé Ttt par biphosphonates
Baisse de l’excrétion rénale du phosphate :
IRA/IRC
Hypoparathyroïdie
Croissance chez l’enfant, acromégalie chez l’adulte
Signes cliniques Hyperphosphorémie
Hypocalcémie (car formation de complexes insolubles de phosphate de calcium) avec signes d’hypocalcémie
Précipitation de sels de phosphate de calcium dans les tissus mous avec risques de calcification avec risque de :
Vsx –> accidents vasculaires cérébraux ou cardiaques
Articulations –> pseudo-goutte
Interstitium rénal –> néphrocalcinose
Ss-cut –> prurit
Autres précipitations au niveau du cristallin, poumons, pancréas
Complications possibles : IRA (car précipitation de phosphate de calcium) et nécrose tubulaire, collapsus CV, hyperuricémie, myoglobinurie
Etiologie Hyperparathyroïdie primitive
Adénome parathyroïdien unique de localisation cervicale ou multiple (tumeur bégnine)
Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes
Carcinome parathyroïdien : cancer des parathyroïdes
Signes cliniques Hyperparathyroïdie primitive
Signes rénaux : lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinose, polyuropolydipsie, déshydratation, IRC, hématurie, coliques néphrétiques
Signes neurologiques : troubles sommeil et concentration, céphalées, altération conscience
Signes CV : calcifications vasculaires, arythmies, bradycardie, raccourcissement QT, HTA
Signes gastro-intestinaux : constip/diarrhée, NV, douleurs abdo, ulcère gastroduodénal, pancréatite calcifiante aiguë, amaigrissement
Signes osseux (rares) : risque fractures osseuses pathologiques, douleurs osseuses, ostéite fibro-kystique, chondrocalcinoses, ostéoporose secondaire
Diagnostic bio Hyperparathyroïdie primitive
Bilan phosphocalcique : Hypercalcémie Hypophosphatémie Hyperphosphaturie Hypercalciurie
Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique : PTH élevée ou inappropriée : stimule le remodelage du tissu osseux et à long terme fragilise l’os
Autres :
Possible acidose métabolique hyperchlorémique
Augmentation de la clairance du phosphore et diminution de son taux de réabsorption
Augmentation de l’AMPc néphrogénique
Augmentation des PAL
Augmentation de l’hydroxyprolinurie des 24h
Créatininémie augmentée en faveur d’une IR
Diagnostic paraclinique Hyperparathyroïdie primitive
Radiologie du corps entier Ostéodensitométrie Echographie cervicale Scanner cervical Scintigraphie au MIBI IRM cervicale voire TDM ECG Scanner rénal non injecté : recherche lithiase ou néphrocalcinose
Hyperparathyroïdie primitive : chirurgie indiqué quand …
Calcémie > 0.25mmol/L au dessus des VN et persistante
Calciurie > 10mmol/24h (400mg/J)
Clairance de la créatinine diminuée de 30%
Patient âgé de moins de 50ans
Atteinte osseuse avec DMO diminuée avec T-score < 2.5
Impossibilité de surveillance régulière
Traitement médicamenteux Hyperparathyroïdie primitive
Calcimimétiques : activent les récepteurs sensibles au calcium des cellules parathyroïdiennes -> diminution de la sécrétion de PTH
Diurétique de l’anse & Réhydratation IV : favorise l’élimination urinaire du calcium
Biphosphonates VO ou IV
Traitement hyperphosphorémie
TTT ETIOLOGIQUE
TTT SYMPTOMATIQUE :
Si surcharge exogène :
- perfusion isotonique alcaline (augmente l’excrétion rénale des phosphate)
- alcalinisation des urines
Si Sd de lyse tumorale :
- hyperhydratation
Si IR significative :
- régime restreint en phosphate
- chélateurs du phosphore à prendre pdt repas : limite l’absorption digestive
- parathyroïdectomie si hyperparathyroïdie secondaire peu contrôlable
Hypophosphorémie : pour quelle valeur ?
Phosphatémie < 0.8 mmol/L
Etiologie Hypophosphorémie
DIMINUTION ABSORPTION INTESTINALE :
- carence d’apport
- chélation intestinale du P (anti-acide à base d’alu ou de Mg)
- stéatorrhée
- déficit ou résistance à la vitamine D
AUGMENTATION DE LA PENETRATION CELLULAIRE DU PHOSPHATE :
- augmentation de la sécrétion d’insuline
- alcalose respiratoire aiguë
- réparation osseuse (après une parathyroïdectomie par exemple)
AUGMENTATION DE L’EXCRETION RENAE DU PHOSPHATE :
- hyperparathyroïdie primaire ou secondaire
- déficit ou résistance à la vitamine D
- rachitisme héréditaire hypophosphatémique
- myélome
- Sd de Fanconi
- atteinte tubulaire proximal rénale
Diagnostic clinique Hypophosphorémie
Rarement symptomatique: dépend de la sévérité
(si < 0.5 mmol/l) et de la rapidité de la carence
Au niv osseux : augmentation résorption osseuse -> rachitisme (enfant) et ostéomalacie (adulte)
Au niv musculaire : myopathie, rhabdomyolyse
Au niv neurologique : confusion, crise convlsive, paresthésie, encéphalopathie
Au niv des troubles cardiaques en particulier : IC, troubles du rythme cardiaque
Au niveau sanguin : hémolyse
Les deux anomalies cellulaires induites par l’hypophosphorémie
Diminution du 2.3 DiPhosphoGlycérate dans les GR : augmente l’affinité de l’Hg pour l’O2 et diminue donc sa délivrance tissulaire -> hypoxie tissulaire progressive
Déficit en Adénosine Triphosphate (ATP)
Valeur de :
Hypophosphorémie légère
Hypophosphorémie modérée
Hypophosphorémie sévère
Hypophosphorémie légère : 0.6 à 0.8 mmol/L
Hypophosphorémie modérée : 0.3 à 0.6 mmol/l
Hypophosphorémie sévère : < 0.3 mmol/l
Diagnostic étiologique Hypophosphorémie : distinguer les origines rénales des origines extra-rénales
Dosage de la phosphaturie sur les urines des 24h :
- si > 5 mmol/j : origine rénale -> mesure du TmPi/DFG
- si < 5mmol/j : origine extra-rénale
Mesure du taux maximal de réabsorption du phosphate rapporté au DFG : TmPi/DFG:
Si > 0.77 : origine extra-rénale
- carence d’apports –> anamnèse
- chélation intestinale du phosphore –> anamnèse
- stéatorrhée –> dosage des graisses fécales
- augmentation de la sécrétion d’inuline –> dosage de la glycémie
- alcalose respiratoire aiguë –> dosage des GDS
Si < 0.77 : pertes rénales du phosphore
Traitement Hypophosphorémie
TTT ETIOLOGIQUE: arrêt chélateur, ttt hyperparathyroïdie
TTT SYMPTOMATIQUE :
Si Hypophosphorémie légère : aucun ttt spécifique
Si Hypophosphorémie modérée sans signes cliniques : pas de ttt spécifique mais apport de phosphate ou un apport de lait
Si Hypophosphorémie sévère : ttt rapide par IV : .01 mmol de P/kg/6 heures
TTT rachitisme
Augmentation des apports en phosphates
Régime hyperprotéiné
Apport en cholécalcéférol
Calcimimétiques indiqués dans l’hyperparathyroïdie primitive quand en cas de
CI à la chirurgie Echec à la chirurgie Hyperparathyroïdie asymptomatique Hypercalcémie modérée et bien tolérée Absence d'épisodes graves d'hypercalcémie Absence d'atteintes osseuses Absence d'atteintes rénales
Mesures préventives dans l’hyperparathyroïdie primitive
Eviction des facteurs pouvant aggraver l’hypercalcémie : diurétiques thiazidiques, lithium, déshydratation, inactivité physique, régime riche en calcium
Activité physique
Hydratation adéquate
Apport alimentaire en calcium modéré
Surveillance biologique : tous les 6 mois
Diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primitive
Hypercalcémie hypocalciurique familiale bégnine (rare) :
Mutation autosomique dominante, inactivatrice du gène du récepteur sensible au calcium CaSR des cellules parathyroïdiennes et rénales entrainant une inactivation partiel de ce gène.
Tableau d’une hyperparathyroïdie primitive mais calciurie effondrée
Aucun TTT ne doit être entrepris (pas de chirurgie)
Tumeur sécrétant le peptide PTHrp : mime l’action de la PTH en se fixant sur son récepteur –> effondrement du taux réel de PTH
Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique : Ostéomalacie par carence en vitamine D et IRC –> augmentation de volume des quatre glandes
Hyperparathyroïdie tertiaire : quand hyperplasie secondaire des parathyroïdies n’est pas traitée –> adénome
Définition hyperparathyroïdie secondaire
Accompagne le plus svt l’IRC, plus rarement une ostéomalacie, une carence en vitamine D ou en calcium (car malnutrition ou malabsorption) ou des tubulopathies rénales
Hyperproduction compensatrice d’hormones thyroïdiennes car besoins accrus en calcium dans ces pathologies qui entrainent une hypocalcémie
Physiopathologie hyperparathyroïdie secondaire
2 causes initiales :
- IR -> Réduction du nombre de néphrons -> diminution de l’hydroxylation rénale de la 25-HO-D3 pour synthétiser le calcitriol
- IRC –> hyperphosphatémie par réduction de l’excrétion du phosphore –> stimule augmentation de la sécrétion FGF23 par les ostéoblastes et ostéocytes -> augmentation de la phosphaturie et inhibition de l’alpha-1-hydroxylase -> diminution de la synthèse de calcitriol
Diminution de la synthèse de calcitriol -> stimulation de la synthèse de l’ARNm de la PTH par rétrocontrôle positif
Diminution de la synthèse de calcitriol -> hypocalcémie -> stimule les parathyroïdes -> hyperparathyroïdie secondaire compensatrice -> sécrétion de PTH -> hypercalcémie
TTT hyperparathyroïdie secondaire
TTT cause sous-jacente (IRC)
Analogues de la vitamine D
Supplémentation en calcium
Chélateurs de phosphores
Si cas sévères: dialyse, transplantation rénale, chirurgie parathyroïdienne
Complications
IRC + sécrétion excessive de PTH -> complications osseuses :
- ostéodystrophie rénale : ostéomalacie & ostéoporose
Si évolution adénomateuse car hypocalcémie non compensée d’une IRC -> hyperparathyroïdie tertiaire
Hypoparathyroïdie Définition
Production insuffisance d’hormones parathyroïdiennes par les glandes parathyroïdes
Hypoparathyroïdie physiophathologie/conséquences
Diminution de la résorption osseuse donc diminution du relargage sanguin de calcium
Diminution de la réabsorption rénale du calcium mais augmentation de la réabsorption des phosphates
Diminution de l’absorption intestinale de calcium
–> hypocalcémie et hyperphosphatémie
Etiologie Hypoparathyroïdie
HYPOPARATHYROIDIES CONGENITALES :
- mutations inactivatrices de PTH
- mutations activatrices de CaSR
- Sd de polyendocrinopathie auto-immune de type I
- Sd de Di George
PSEUDOHYPOPARATHYROIDIES :
Résistance à la PTH du fait d’une mutation du récepteur à la PTH -> PTH élevée
HYPOPARATHYROIDIES SECONDAIRES A :
- Traitement par I 131 : Hypoparathyroïdie post-chirurgicale
- Hypoparathyroïdies auto-immunes : Ac anti-parathyroïde ou Ac anti-récepteurs sensible au calcium des parathyroïdes (Ac anti-CaSR)
- Hypomagnésie sévère (<4mmol/L) génétique ou acquise : intoxication alcoolique (hypoparathyroïdie transitoire)
- Infiltration des parathyroïdes : maladie de Wilson, hémochromatose, métastases
