Troubles du métabolisme du fer Flashcards
Quelles sont les deux formes du fer dans l’organisme ?
Fer ferreux (Fe 2+) = fer héminique (65%) = incorporé dans l’hémoglobine, la myoglobine, les cytochromes et certaines enzymes respiratoires
Fer ferrique (Fe3+) = fer non héminique (35%) = cofacteur de nombreuses réactions métaboliques
Maladies secondaires à une carence en fer
Anémie par carence martiale = anémie ferriprive
Anémies associées aux maladies chroniques : étiologies diverses (infections aiguës ou chronique, anémies secondaires à des cancers, PA auto-immune, LED, sarcoïdose)
Maladies secondaires à une surcharge en fer
Hémochromatose génétique ou primitive = mutation de HFE ou mutation d’autres gènes
Surcharge en fer secondaire (transfusionnelles) = thalassémie, anémie sidéroblastique)
Pathologie hépatique chronique = B et C, stéatose hépatique, hépatopathie alcoolique, porphyrie cutanée tardive
Autres = hémosidérose africaine (alimentaire), atransférrinémie congénitale
Surcharge alimentaire
Apports alimentaires de fer
Part absorbée
Besoins quotidiens
Apports alimentaires de fer : 10 à 25mg/j
Part absorbée : moins de 10% : 1mg/L
Besoins quotidiens 1 à 2 mg/j pour H, 2 à 4 mg/j pour F et 5mg/j lors du dernier semestre de grossesse
Réserve du fer dans l’organisme : lieu et protéine qui les lie.
Lieu : foie, macrophages du tissu réticulo-endothélial
Liés à la ferritine (2/3) et à l’hémosidérine (1/3)
Transferrine
Protéine de transport du fer
Glycoprotéine synthétisée par le foie
Possède 2 sites de fixation au fer
Physiologiquement saturée à 1/3
Capacité totale de fixation à la transferrine (CTF) et VN
25*Transferrine
VN : 50 à 100 micromol/L
Coefficient de saturation de la transferrine (CST) et VN
(sidérémie/CTF) * 100
VN : 20 à 40%
Rôle Protéine HFE
Régule l’homéostasie du fer en réduisant le transport des molécules de transferrine : elle va forer un complexe stable avec le récepteur de la transferrine diminuant ainsi son affinité pour la transferrine chargée en fer
Elle régule positivement l’expression de l’hepcidine
Rôle ferroportine
Permet la sortie du fer contenu dans les cellules
Expression régulée négativement par l’hepticine qui provoque son internalisation
Caractéristique hepcidine
Synthétisée par le foie
Régule négativement l’absorption intestinale du fer en agissant sur la ferroportine et le recyclage du fer par les macrophages
Expression régulée par le taux de fer sérique et la protéine HFE
Hyperferritinémie –> augmentation du taux d’hepcidine
Dérégulation de l’expression de l’hepcidine –> perturbation du bilan martial
Caractéristique hémochromatose génétique
Maladie autosomique récessive (sauf la type 4) à pénétrance faible (la plupart des homozygotes sont asymptomatiques)
Mutation génétique fréquente : 1/300 personnes
Age médian : 40 à 50ans
+++ individu d’origine nord européenne
Maladie à prédominance masculine
Absorption excessive de fer au niveau intestinal dépassant les capacités de stockage de l’organisme et acucmulation progressive de fer dans coeur, foie, pancréas –> cardiomyopathies, diabète, cirrhose hépatique, arthropathies
Les différents types d’hémochromatose
Hémochromatose héréditaire HFE ou de type 1
Hémochromatose juvénile = hémochromatose de type 2
Hémochromatose de type 3 (exceptionnelle)
Hémochromatose de type 4 : maladie de la ferroportine
Mutation Hémochromatose héréditaire HFE ou de type 1
Due à mutation du gène HFE situé sur le chromosome 6 présente au niveau de l’acide aminé 282 (cystéine remplacée par une tyrosine) de la protéine HFE à l’origine de la perte de fonction
2 types d’altération : mutation C282Y et mutation H63D. Il peut s’agit d’une mutation homozygote ou hétérozygote composite C282Y/H63D
Les 2 types d’anomalies dans l’Hémochromatose juvénile
Hémochromatose juvénile type 2A :
Forme la + fréquente
Mutation du gène codant pour l’hémojuvénile sur le chromosome 1, sujet jeune < 30ans
Caractérisée par une cardiomyopathie sévère et un hypogonadisme, arthopathie, fibrose hépatique, intolérance au glucose et mélanodermie
Transmission autosomique récessive
Hémochromatose juvénile type 2B :
Mutation du gène codant pour l’hepcidine sur le chromosome 19
Transmission autosomique récessive
Phénotype sévère ++
Caractéristiques Hémochromatose de type 3 (exceptionnelle)
Très rare
+++ à l’âge adulte
Mutation du gène du récepteur de la transferrine de type 2 au niveau du chromosome 7
Transmission autosomique récessive
Hépatopathie, Hypogonadisme, arthrite, diabète et mélanodermie
Caractéristiques Hémochromatose de type 4
La forme A est la forme la plus commune : asymptomatique
Forme B : + rare, ressemble à l’hémochromatose 1. Mutation du gène SLC40A1 codant pour la ferroportine sur le chromosome 2. Transmission autosomique dominante.
Signe clinique HFE
Atteinte générale :
Mélanodermie
Anomalies des ongles
Asthénie fréquente : physique, psychique, sexuelle
Atteinte des glandes endocrines :
Troubles sexuels de type baisse de la libido, impuissance, dépilation, cheeux fin cassants
Diabète bronzé
Atteinte ostéoarticulaire : arthralgie
Atteinte cardiaque : cyanose lors d’effort
Troubles du rythme cardiaque et IC
Atteinte hépatique : douleurs abdo (hépatomégalie), cirrhose pouvant aller jusqu’au carcinome hépatocellulaire
Diagnostic biologique et autre HFE
Diagnostic de surcharge en fer :
Hyperferritinémie
Hypotransferrinémie
Hypersidérémie
Augmentation du coefficient de saturation de la transferrine (CST) : marqueur le plus sensible mais ne la quantifie pas :
- < 45% –> on écarte l’HFE
- > 45% : nécessite un second dosage pour confirmer la surcharge en fer
Diminution de la capacité de fixation de la transferrine (CTF)
+/- cytolyse hépatique : augmentation ALAT> ASAT
+ Diagnostic génétique d’HFE : test génétique avec recherche de la mutation homozygote C282Y ou H63D ou hétérozygote composite C282Y/H63D sur sang total après concentement écrit et éclairé du patient
Abence de mutation ne permet pas d’exclure le diagnostic
Possibilité de proposer une enquête familiale chez les apparentés du 1er degré d’un patient homozygote
HFE Stade 0
CST < 45% + ferritinémie normale asymptomatique
Aucun exam complémentaire
Aucun traitement
Surveillance tous les 3ans
HFE Stade 1
CST > 45% + ferritinémie normale asymptomatique
Aucun exam complémentaire
Aucun traitement
Surveillance annuelle
HFE Stade 2
CST > 45% + hyperferritinémie asymptomatique
HFE Stade 3
CST > 45% + hyperferritinémie + atteintes cliniques ayant un retentissement sur la qualité de vie : Hépatomégalie Impuissance Diabète Mélanodermie Arthralgies Asthénie
HFE Stade 4
CST > 45% + hyperferritinémie + atteintes cliniques mettant en jeu le pronostic vital : Carcinome hépatocellulaire Cirrhose Diabète insulinorequérant IC
Autres cause d’hémochromatose secondaire avec hyperferritinémie
Hémolyse chronique : haptoglobine diminuée, bilirubine augmenté, LDH augmentés
Ethylisme chronique : VGM, GGT (induction de la synthèse de ferritine par l’alcool)
SD inlammatoire : VS et CRP augmentés
Hépatopathies de type cytolyse hépatique muscuclaire ou médullaire ; rhabdomyolyse
Cause tumorale : dosage de l’alpha-foeto-protéine
Ponction biopsie hépatique dans quels cas ?
Si suspicion de fibrose voire de cirrhose pour en préciser la sévérité :
Ferritine > 1000microgrammes/L
ASAT > N
Hépatomégalie
Alcoolisme chronique ou VHB ou VHC associées
Traitement HFE
Traitement de fond : 1ère intention
SAIGNEE
Ttt déplétif à vie tous les 7 à 10j
Pour stade 2, 3, 4 dès lors que la ferritinémie est > 300microgramme/L pour H et > 200microgramme/L pour F
Modalités : ttt d’attaque avec un plvt de 400 à 500 mL/semaine et doit être poursuivi jusqu’à ce que la ferritinémie devienne < 50 microgramme/L et si possible CST < 50% -> fonction de la surcharge martiale initiale, du taux de mobilisation du fer et de l’observance du patient.
Puis ttt d’entretien avec saignées mensuelles ou trimestrielles pour maintenir la ferritinémie en dessous de 5microgramme/L (à adapter au patient). Ferritinémie à contrôler toutes les 2 saignées et l’hémoglobinurie dans les 8j précédant le traitement.
+ hydratation correcte du patient
Traitement de 2ème intention : si saignées CI. Ttt par chélateurs de fer tels que Déféroxamine IV/SC, Déférasirox VO et Défériprone VO
CI aux saignées
IC, hypotension, hémoglobine < 110g/L, grossesse
Surveillance HFE
Interrogatoire
Clinique : PA, FC
Surveillance biologique :
Dosage de la CST à chaque saignée
Dosage de la ferritinémie toutes les 2 saignées
Taux d’hémoglobine 8j avant la saignée
Dosage d’alpha-foeto protéine tous les 6mois
Glycémie à jeun régulière
Surveillance clinique :dépistage du carcinome hépatocellulaire si présence de cirrhose ou fibrose sévères par échographie
Recherche de l’hypertension portale (si elle est présente : béta-bloquant préventif)
