Hyperuricémies Flashcards
Caractéristiques acide urique
Formé d’un noyau pyrimidine et d’un noya imidazole
Est chez l’H le stade ultime du catabolisme des purines
Peu soluble dans l’eau -> formation d’urate est favorisé car a une meilleure solubilité
Urate : présent dans le sg sous forme libres majoritairement
Conséquence clinique hyperuricémie
Goutte
Conséquence clinique hypouricémie
Asymptomatique
Répartition acide urique dans l’organise
Majoritaire dans les liquides extracellulaires: 20% du pool total de l’organisme se retrouve dans le plasma à l’état libre sous la forme surtout d’urate avec une faible proportion liée aux protéines plasmatiques
Ce pool : 1200mg chez l’H et 600 mg chez la F
Renouvellement journalier à la hauteur de 60% provenant exclusivement de la purinosynthèse de novo
Les 3 origines des bases puriques chez l’H
Origine exogène (10%) :
Acides nucléiques de l’alimentation –> dégradés en nucléotides par nucléases –> dégradés en nucléosides par les nucléotidases –> dégradés en bases puriques par les nucléosidases
Origine endogène (90%) :
- Dégradation des acides nucléiques endogènes lors de la lyse cellulaire ou du renouvellement cellulaire
- Purinosynthèse de novo au niv du foie à partir de C02 et de certains AA
Modalités du métabolisme de l’acide urique
IMP : plaque tournante du métabolise de l’acide urique à l’origine soit de la synthèse de l’AMP et du GMP qui entrent soit dans la synthèse d’acide nucléique soit dans la production direct d’acide urique
Régulation : surtout au niveau des premières étapes de la purinosynthèse
Substrats limitants : PRPP et L-glutamine
Rétrocontrôle négatif exercé par le taux de nucléotide sur le PRPP synthétase et l’amidotransférase
L’acide urique est dégradé en allantoïne chez certaines espèces animales possédant une uricase.
Voie d’élimination de l’acide urique
Elimination rénale : 4 mécanismes
- Filtration glomérulaire
- Réabsorption tubulaire : par le transporteur URAT1 du pole apical des cellules du TCP. Couplée à l’élimination d’un autre anion par un co-transporteur Na+ - anion
- Sécrétion tubulaire
- Réabsorption post sécrétoire
Uricolyse : 20-25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les fécès.
Part de l’acide urique filtré retrouvé dans les urines
10%
Au début de grossesse : évolution de l’uricémie
Baisse de l’uricémie due à l’hémodilution et une augmentation de la clairance rénale
Au troisième trimestre : évolution de l’uricémie
Remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus
Souffrance foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 300 micromol/L
Mort foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 600 micromol/L
Voie d’élimination de l’acide urique
Elimination rénale : 4 mécanismes
- Filtration glomérulaire
- Réabsorption tubulaire : par le transporteur URAT1 du pole apical des cellules du TCP. Couplée à l’élimination d’un autre anion par un co-transporteur Na+ - anion
- Sécrétion tubulaire
- Réabsorption post sécrétoire
Uricolyse : 20-25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les fécès.
Origine du défaut d’élimination urinaire de l’acide urique
Origine primitive :
- Idiopathique
- Troubles héréditaires portant sur l’excrétion urinaire de l’acide urique (néphropathies hyperuricémiantes familiales)
Origine secondaire :
- Médicaments :
Diurétiques thiazidiques, de l’anse (furosémide) : cause la plus fréquente –> hypovolémie et DEC
Salicylés à faible dose : diminution de la sécrétion tubulaire. A forte dose ils sont hypouricémiants car favorisent l’excrétion urinaire de l’acide urique
IS (ciclosporine) : baisse clairance rénale de l’acide urique - IRC –> baisse filtration glomérulaire
- Pathologies chroniques
DEC, hyperinsulinisme, acidocétose, hyperlactacidémies, hypothyroïdie, sarcoïdose, obésité, hyperparathyroïdie, saturnisme, alcoolisme aigu
Au début de grossesse : évolution de l’uricémie
Baisse de l’uricémie due à l’hémodilution et une augmentation de la clairance rénale
Au troisième trimestre : évolution de l’uricémie
Remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus
Souffrance foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 300 micromol/L
Mort foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 600 micromol/L
Défaut d’élimination urinaire de l’acide urique (75-90% des hyperuricémies) : valeur et mécanisme d’action
Valeur : Uraturie normale ou < 2.4mmol/L
Patient hyposécréteur
Mécanisme :
Baisse de la filtration glomérulaire
Augmentation de la réabsorption tubulaire
Baisse de la sécrétion tubulaire
Origine du défaut d’élimination urinaire de l’acide urique
Origine primitive :
- Idiopathique
- Troubles héréditaires portant sur l’excrétion urinaire de l’acide urique (néphropathies hyperuricémiantes familiales)
Origine secondaire :
- Médicaments :
Diurétiques thiazidiques, de l’anse (furosémide) : cause la plus fréquente –> hypovolémie et DEC
Salicylés à faible dose : diminution de la sécrétion tubulaire. A forte dose ils sont hypouricémiants car favorisent l’excrétion urinaire de l’acide urique
IS (ciclosporine) : baisse clairance rénale de l’acide urique - IRC –> baisse filtration glomérulaire
- Pathologies chroniques
Goutte chronique, signes cliniques
Signes cliniques Articulaires (au bout de 10-20ans) :
Arthropathies chroniques uratiques : poussées & rémission. Raideurs, douleurs à la mobilisation, tuméfactions –> invalidité du patient si pas de ttt
Radio : encoches épiphysaires, images lacunaires de grande taille
Tophus : nodules uratiques chroniques au niveau sous-cutané juxta-articulaire (coude doigts, pied…) -> visibles à l’oeil nu, couleur chamois, durs, indolores
Signes cliniques Rénaux
Lithiase rénale : précipitation d’acide urique dans les voies urinaires car hyperuraturie, hyperacidité
Colique néphrétique chez les sujets hypersécréteurs. Svt associée à un Sd métabolique -> exploration par un bilan lipidique et glycémique
Nephropathie goutteuse : précipitation d’acide urique dans le parenchyme rénal
Rare. Que pour goutte sévère et négligées
Peut entrainer une IRC aggravée par les AINS
- néphropathie glomérulaire : précipitation des cristaux dans le glomérule + hématurie, cylindres hématiques et protéinurie
- néphropathie interstitielle chronique : avec protéinurie, leucocyturie, absence d’hématurie et HTA
+ résistance à l’insuline et complications CV
Origine de la Production excessive d’acide urique
Origine primitive :
Elimination excessive des purines en acide urique (rare) : Hommes +++, –> lésions neurologiques –> mort
Origine idiopathique (la + fréquente) : goutte primitive commune avec une origine métabolique indéterminée. Déficit total ou partiel de la HGRT faisant partie du métabolisme de l’acide urique.
Excès d’apport alimentaire associé
Hyperuricémie modérée < 700 micromol/L
Origine secondaire
Apport alimentaire excessif
Renouvellement et lyse cellulaire importante : cancers, psoriasis, anémie hémolytique chronique, Sd myélo et lymphoprolifératifs
Médicaments : warfarine, acide nicotinique, chimiothérapie
Troubles du métabolisme glucidiqur : déficit G6P, Fructose 1-P-aldolase
Goutte : définition, épidémio, terrain typique
Définition :
Arthropathie
Evolue en poussées
Sensible aux ttt hypouricémiants
Précipitation de cristaux d’urate de sodium dans : articulations en 1er, rein et tissus sous-cutanés à long terme
Epidémio
Touche 1% des H dans pays industrialisés
Pic entre 50 et 60ans
Forte prédisposition familiale (30%)
Terrain typique
Surpoids –> alimentation trop calorique et riche en protéines animales
+++ boissons alcoolisées
Physiopathologie goutte
Infiltration de cristaux d’urate dans la cavité synoviale
Cristaux se recouvrent d’IgG –> complexe Ag-Ac active la voie classique du complément alors que les cristaux seul activent la voie alterne du complément
IgG et C3 : provoquent l’oponisation des cristaux –> activation de la cascade complémentaire –> production de C3a et C5a (anaphylatoxines vasodilatatrices) et complexe C567 qui est chimiotactique pour les polynucléaires
Cristaux activent le facteur Hageman :
- -> formation fibrine (chimiotactique)
- -> production kinines (propriétés algogènes et vasodilatatrices)
Puis production de cytokines (TNF lapha, INF1, 6, 8) -> attirent les polynucléaires par chimiotactisme -> activent les polynucléaires
Cela entraine :
- phagocytose des cristaux par cellules de l’immunité innée
- libération des enzymes lysosomales par les polynucléaires dans la cavité synoviale –> production de radicaux libres, Pg, leucotriènes B4 -> amplification processus inflammatoire
Accès aigu de la goutte influencé par …?
Un excès alimentaire ou alcoolique
Maladie intercurrente : sepsis, arthrite, chirurgie, déshydratation, traumatisme
Introduction à un nouveau médicament : hyperuricémiant, allopurinol
Accès aigu de la goutte, signes cliniques
Monoarthrite inflammatoire du gros orteil (T° la plus basse du corps, favorisant la formation des microcristaux d’urate)
Débute au niveau des membres inf : localisation métatarso-phalangienne, cheville, puis genoux
Prodromes :
Signes locaux : gêne, crampes muculaires
Signes généraux : nervosité, insomnie, TD, fièvre, malaises
Phase de début :
Douleur pulsatile, intense, brutale, nocturne (cytokines relarguées la nuit)
Sd inflammatoire local
Reveils nocturnes
Phase d'état : Douleurs atroces exacerbées à la moindre tentative de manipulation : articulation douloureuse, impotente, raide, rouge, gonflée, chaude, avec synovite et épanchement articulaire Fièvre 38°C Insomnie possible Malaise général
Goutte chronique, signes cliniques
Articulaires (au bout de 10-20ans) :
Arthropathies chroniques uratiques
Tophus
Lithiase rénale
Accès aigu de la goutte influencé par …?
Un excès alimentaire ou alcoolique
Maladie intercurrente : sepsis, arthrite, chirurgie, déshydratation, traumatisme
Introduction à un nouveau médicament : hyperuricémiant, allopurinol
Accès aigu de la goutte, signes cliniques
Monoarthrite inflammatoire du gros orteil (T° la plus basse du corps, favorisant la formation des microcristaux d’urate)
Débute au niveau des membres inf : localisation métatarso-phalangienne, cheville, puis genoux
Prodromes :
Signes locaux : gêne, crampes muculaires
Signes généraux : nervosité, insomnie, TD, fièvre, malaises
Phase de début :
Douleur pulsatile, intense, brutale, nocturne (cytokines relarguées la nuit)
Sd inflammatoire local
Reveils nocturnes
Phase d'état : Douleurs atroces exacerbées à la moindre tentative de manipulation : articulation douloureuse, impotente, raide, rouge, gonflée, chaude, avec synovite et épanchement articulaire Fièvre 38°C Insomnie possible Malaise général
Goutte chronique, signes cliniques
Signes cliniques Articulaires (au bout de 10-20ans) :
Arthropathies chroniques uratiques : poussées & rémission. Raideurs, douleurs à la mobilisation, tuméfactions –> invalidité du patient si pas de ttt
Radio : encoches épiphysaires, images lacunaires de grande taille
Tophus : nodules uratiques chroniques au niveau sous-cutané juxta-articulaire (coude doigts, pied…) -> visibles à l’oeil nu, couleur chamois, durs, indolores
Signes cliniques Rénaux
Lithiase rénale : précipitation d’acide urique dans les voies urinaires car hyperuraturie, hyperacidité
Colique néphrétique chez les sujets hypersécréteurs. Svt associée à un Sd métabolique -> exploration par un bilan lipidique et glycémique
Néphropathie goutteuse : précipitation d’acide urique dans le parenchyme rénal
Rare. Que pour goutte sévère et négligées
Peut entrainer une IRC aggravée par les AINS
- néphropathie glomérulaire : précipitation des cristaux dans le glomérule + hématurie, cylindres hématiques et protéinurie
- néphropathie interstitielle chronique : avec protéinurie, leucocyturie, absence d’hématurie et HTA
+ résistance à l’insuline et complications CV
Diagnostic biologique goutte
Uricémie :
Normale chez 30% des patients (–> dosage à refaire à distance de la crise)
Uricémie > 416micromol/L chez l’H –> hyperuricémie
Uricémie > 357micromol/L chez la F –> hyperuricémie
Mais il faut association à des symptomes typiques pour être en préssence d’une crise de goutte
Sd inflammatoire non spécifique :
Hyperleucocytose, VS et CRP augmentés
Ponction articulaire :
Permet diagnostic de certitude due à la présence de microcristaux d’urate de sodium monohydratés dans le liquide synovial inflammatoire et stérile
Uraturie des 24h :
Intérêt diagnostique et thérapeutique : permet de savoir si le patient est hyper ou hyposécréteur
Détermination de la protéinurie + ECBU :
Permet évaluation de la fonction rénale
Détermination du pH urinaire :
Pour la surveillance de l’alcalinisation des urines
CI des uricosuriques quand uraturie > ?
Uraturie > 700mg/24h
Diagnostic paraclinique goutte
Radiographie de l’articulation impliquée :
Bilatérale et comparative, normale ou signes d’arthropathies chroniques
Test diagnostic de sédation de la crise –> sédation en moins de 48h après la prescription de colchicine
Les 3 critères pour confirmer le diagnostic
Critères de ROME
Critères de NEW YORK
Critères (préliminaires) de l’ACR
Critères de ROME : 2 nécessaires parmi …
Uricémie > 70mg/L
Tophus
Cristaux d’urate dans le liquide synovial
ATCD de fluxion des articulations brèves
Critères de ROME : 2 nécessaires parmi …
Au moins 2 accès de monoarthrite d’un membre
Au moins 2 accès de monoarthrite du gros orteil
Tophus
Colchicinosensibilité
Critères (préliminaires) de l’ACR :
Présence de cristaux d'urate dans le liquide synovial et/ou Un tophus fait de cristaux d'urate prouvés et/ou Présence de 6/12 items cliniques/biologiques/radiologiques parmi : - Inflammation maximale à J1 - Plusieurs attaques d'arthrite - Présentation monoarticulaire - Rougeur - Douleur ou gonflement 1ère MTP - Monoarthrite 1ère MTP - Monoarthrite d'un tarse - Suspicion de tophus - Hyperuricémie - Gonflement asymétrique - Géodes sous-chondrales, sans érosion - Culture bactériologique négative
Diagnostic différentiel de la goutte
Arthrite septique : fièvre, frissons en faveur. Conirmé par culture du liquide synovial (liquide inflammatoire trouble)
Arthrite microcristalline :
- Chondrocalcinose : dépôt dans les tissus articulaires de microcristaux calciques de type pyrophosphate dihydraté + négativité des examens bactériologiques systématiques. Mise en évidence dans le liquide synovial de cristaux de PPCD et par radiographie de dépôts dans les cartilages articulaires
- Rhumatisme apatique : dépôt de cristaux d’apatite dans les tendons et bourses séreuses. Peut être asympto. Découverte radiologique
Rhumatismes inflammatoires :
- Sd de Fiessinger Leroy Reiter
- PAR
- Arthrites réactionnelles
- Sarcoïdose
- Spondylarthropathies
- Arthrite du psoriasis
TTT crise de goutte
A initier le plus tôt possible
- Colchicine + Opium 1ère intention : poison du fuseau et anti-mitotique donc inhibe la mobilité et l’activité des PLL donc effet AI + inhibe aussi la production des sélectines. Associée à l’opium car ses principaux EI sont les TD.
- AINS VO: Ibuprofène, diclofénac, kétoprofène
- Prednisolone VO : dernière intention si échec ou CI colchicine et AINS
Possible d’associer AINS et Colchicine
Ne pas associer l’aspirine : interfère avec l’élimination urinaire de l’acide urique.
TTT de fond : hyperuricémie chronique et prévention de la récidive des accès goutteux
TTT à vie.
Si accès goutteux récidivant (au moins 2fois par ans) et /ou si présence de complications liées à la goutte
Si absence d’ATCD d’accès goutteux ou de complications : que RHD et TTT des comorbidités
TTT méd + RHD dans CRAM
Allopurinol VO
Febuxostat VO
Inhibiteurs de l’uricosynthèse : inhibiteurs sélectifs et puissants de la xanthine oxydase
Ne doit pas être instauré avant la guérison complète de la crise de goutte. Associé pdt 3 à 6 mois à la colchicine pour éviter la resurvenue d’accès goutteux due à la mobilisation des cristaux d’acide urique libérés par le ttt de fond
Probénécide VO
Uricosurique : inhibiteurs de la réabsorption tubulaire des urates par action enzymatique réversible
Pour patient ne présentant ni IR, ni lithiase, ni hyperuraturie
CI : si uraturie > 700 mg/24h
Association possible avec les inhibiteurs de l’uricosynthèse
