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Biochimie > Hyperuricémies > Flashcards

Hyperuricémies Flashcards

1
Q

Caractéristiques acide urique

A

Formé d’un noyau pyrimidine et d’un noya imidazole
Est chez l’H le stade ultime du catabolisme des purines
Peu soluble dans l’eau -> formation d’urate est favorisé car a une meilleure solubilité
Urate : présent dans le sg sous forme libres majoritairement

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2
Q

Conséquence clinique hyperuricémie

A

Goutte

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3
Q

Conséquence clinique hypouricémie

A

Asymptomatique

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4
Q

Répartition acide urique dans l’organise

A

Majoritaire dans les liquides extracellulaires: 20% du pool total de l’organisme se retrouve dans le plasma à l’état libre sous la forme surtout d’urate avec une faible proportion liée aux protéines plasmatiques
Ce pool : 1200mg chez l’H et 600 mg chez la F
Renouvellement journalier à la hauteur de 60% provenant exclusivement de la purinosynthèse de novo

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5
Q

Les 3 origines des bases puriques chez l’H

A

Origine exogène (10%) :
Acides nucléiques de l’alimentation –> dégradés en nucléotides par nucléases –> dégradés en nucléosides par les nucléotidases –> dégradés en bases puriques par les nucléosidases

Origine endogène (90%) :

  • Dégradation des acides nucléiques endogènes lors de la lyse cellulaire ou du renouvellement cellulaire
  • Purinosynthèse de novo au niv du foie à partir de C02 et de certains AA
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6
Q

Modalités du métabolisme de l’acide urique

A

IMP : plaque tournante du métabolise de l’acide urique à l’origine soit de la synthèse de l’AMP et du GMP qui entrent soit dans la synthèse d’acide nucléique soit dans la production direct d’acide urique

Régulation : surtout au niveau des premières étapes de la purinosynthèse

Substrats limitants : PRPP et L-glutamine

Rétrocontrôle négatif exercé par le taux de nucléotide sur le PRPP synthétase et l’amidotransférase

L’acide urique est dégradé en allantoïne chez certaines espèces animales possédant une uricase.

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7
Q

Voie d’élimination de l’acide urique

A

Elimination rénale : 4 mécanismes

  • Filtration glomérulaire
  • Réabsorption tubulaire : par le transporteur URAT1 du pole apical des cellules du TCP. Couplée à l’élimination d’un autre anion par un co-transporteur Na+ - anion
  • Sécrétion tubulaire
  • Réabsorption post sécrétoire

Uricolyse : 20-25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les fécès.

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8
Q

Part de l’acide urique filtré retrouvé dans les urines

A

10%

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9
Q

Au début de grossesse : évolution de l’uricémie

A

Baisse de l’uricémie due à l’hémodilution et une augmentation de la clairance rénale

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10
Q

Au troisième trimestre : évolution de l’uricémie

A

Remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus

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11
Q

Souffrance foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?

A

> 300 micromol/L

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12
Q

Mort foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?

A

> 600 micromol/L

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13
Q

Voie d’élimination de l’acide urique

A

Elimination rénale : 4 mécanismes

  • Filtration glomérulaire
  • Réabsorption tubulaire : par le transporteur URAT1 du pole apical des cellules du TCP. Couplée à l’élimination d’un autre anion par un co-transporteur Na+ - anion
  • Sécrétion tubulaire
  • Réabsorption post sécrétoire

Uricolyse : 20-25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les fécès.

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14
Q

Origine du défaut d’élimination urinaire de l’acide urique

A

Origine primitive :

  • Idiopathique
  • Troubles héréditaires portant sur l’excrétion urinaire de l’acide urique (néphropathies hyperuricémiantes familiales)

Origine secondaire :

  • Médicaments :
    Diurétiques thiazidiques, de l’anse (furosémide) : cause la plus fréquente –> hypovolémie et DEC
    Salicylés à faible dose : diminution de la sécrétion tubulaire. A forte dose ils sont hypouricémiants car favorisent l’excrétion urinaire de l’acide urique
    IS (ciclosporine) : baisse clairance rénale de l’acide urique
  • IRC –> baisse filtration glomérulaire
  • Pathologies chroniques
    DEC, hyperinsulinisme, acidocétose, hyperlactacidémies, hypothyroïdie, sarcoïdose, obésité, hyperparathyroïdie, saturnisme, alcoolisme aigu
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15
Q

Au début de grossesse : évolution de l’uricémie

A

Baisse de l’uricémie due à l’hémodilution et une augmentation de la clairance rénale

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16
Q

Au troisième trimestre : évolution de l’uricémie

A

Remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus

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17
Q

Souffrance foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?

A

> 300 micromol/L

18
Q

Mort foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?

A

> 600 micromol/L

19
Q

Défaut d’élimination urinaire de l’acide urique (75-90% des hyperuricémies) : valeur et mécanisme d’action

A

Valeur : Uraturie normale ou < 2.4mmol/L
Patient hyposécréteur

Mécanisme :
Baisse de la filtration glomérulaire
Augmentation de la réabsorption tubulaire
Baisse de la sécrétion tubulaire

20
Q

Origine du défaut d’élimination urinaire de l’acide urique

A

Origine primitive :

  • Idiopathique
  • Troubles héréditaires portant sur l’excrétion urinaire de l’acide urique (néphropathies hyperuricémiantes familiales)

Origine secondaire :

  • Médicaments :
    Diurétiques thiazidiques, de l’anse (furosémide) : cause la plus fréquente –> hypovolémie et DEC
    Salicylés à faible dose : diminution de la sécrétion tubulaire. A forte dose ils sont hypouricémiants car favorisent l’excrétion urinaire de l’acide urique
    IS (ciclosporine) : baisse clairance rénale de l’acide urique
  • IRC –> baisse filtration glomérulaire
  • Pathologies chroniques
21
Q

Goutte chronique, signes cliniques

A

Signes cliniques Articulaires (au bout de 10-20ans) :

Arthropathies chroniques uratiques : poussées & rémission. Raideurs, douleurs à la mobilisation, tuméfactions –> invalidité du patient si pas de ttt
Radio : encoches épiphysaires, images lacunaires de grande taille

Tophus : nodules uratiques chroniques au niveau sous-cutané juxta-articulaire (coude doigts, pied…) -> visibles à l’oeil nu, couleur chamois, durs, indolores

Signes cliniques Rénaux

Lithiase rénale : précipitation d’acide urique dans les voies urinaires car hyperuraturie, hyperacidité
Colique néphrétique chez les sujets hypersécréteurs. Svt associée à un Sd métabolique -> exploration par un bilan lipidique et glycémique

Nephropathie goutteuse : précipitation d’acide urique dans le parenchyme rénal
Rare. Que pour goutte sévère et négligées
Peut entrainer une IRC aggravée par les AINS
- néphropathie glomérulaire : précipitation des cristaux dans le glomérule + hématurie, cylindres hématiques et protéinurie
- néphropathie interstitielle chronique : avec protéinurie, leucocyturie, absence d’hématurie et HTA

+ résistance à l’insuline et complications CV

22
Q

Origine de la Production excessive d’acide urique

A

Origine primitive :

Elimination excessive des purines en acide urique (rare) : Hommes +++, –> lésions neurologiques –> mort

Origine idiopathique (la + fréquente) : goutte primitive commune avec une origine métabolique indéterminée. Déficit total ou partiel de la HGRT faisant partie du métabolisme de l’acide urique.
Excès d’apport alimentaire associé
Hyperuricémie modérée < 700 micromol/L

Origine secondaire

Apport alimentaire excessif

Renouvellement et lyse cellulaire importante : cancers, psoriasis, anémie hémolytique chronique, Sd myélo et lymphoprolifératifs

Médicaments : warfarine, acide nicotinique, chimiothérapie

Troubles du métabolisme glucidiqur : déficit G6P, Fructose 1-P-aldolase

23
Q

Goutte : définition, épidémio, terrain typique

A

Définition :

Arthropathie
Evolue en poussées
Sensible aux ttt hypouricémiants
Précipitation de cristaux d’urate de sodium dans : articulations en 1er, rein et tissus sous-cutanés à long terme

Epidémio

Touche 1% des H dans pays industrialisés
Pic entre 50 et 60ans
Forte prédisposition familiale (30%)

Terrain typique

Surpoids –> alimentation trop calorique et riche en protéines animales
+++ boissons alcoolisées

24
Q

Physiopathologie goutte

A

Infiltration de cristaux d’urate dans la cavité synoviale

Cristaux se recouvrent d’IgG –> complexe Ag-Ac active la voie classique du complément alors que les cristaux seul activent la voie alterne du complément

IgG et C3 : provoquent l’oponisation des cristaux –> activation de la cascade complémentaire –> production de C3a et C5a (anaphylatoxines vasodilatatrices) et complexe C567 qui est chimiotactique pour les polynucléaires

Cristaux activent le facteur Hageman :

  • -> formation fibrine (chimiotactique)
  • -> production kinines (propriétés algogènes et vasodilatatrices)

Puis production de cytokines (TNF lapha, INF1, 6, 8) -> attirent les polynucléaires par chimiotactisme -> activent les polynucléaires

Cela entraine :

  • phagocytose des cristaux par cellules de l’immunité innée
  • libération des enzymes lysosomales par les polynucléaires dans la cavité synoviale –> production de radicaux libres, Pg, leucotriènes B4 -> amplification processus inflammatoire
25
Q

Accès aigu de la goutte influencé par …?

A

Un excès alimentaire ou alcoolique

Maladie intercurrente : sepsis, arthrite, chirurgie, déshydratation, traumatisme

Introduction à un nouveau médicament : hyperuricémiant, allopurinol

26
Q

Accès aigu de la goutte, signes cliniques

A

Monoarthrite inflammatoire du gros orteil (T° la plus basse du corps, favorisant la formation des microcristaux d’urate)

Débute au niveau des membres inf : localisation métatarso-phalangienne, cheville, puis genoux

Prodromes :
Signes locaux : gêne, crampes muculaires
Signes généraux : nervosité, insomnie, TD, fièvre, malaises

Phase de début :
Douleur pulsatile, intense, brutale, nocturne (cytokines relarguées la nuit)
Sd inflammatoire local
Reveils nocturnes

Phase d'état : 
Douleurs atroces exacerbées à la moindre tentative de manipulation : articulation douloureuse, impotente, raide, rouge, gonflée, chaude, avec synovite et épanchement articulaire
Fièvre 38°C 
Insomnie possible
Malaise général
27
Q

Goutte chronique, signes cliniques

A

Articulaires (au bout de 10-20ans) :

Arthropathies chroniques uratiques

Tophus

Lithiase rénale

28
Q

Accès aigu de la goutte influencé par …?

A

Un excès alimentaire ou alcoolique

Maladie intercurrente : sepsis, arthrite, chirurgie, déshydratation, traumatisme

Introduction à un nouveau médicament : hyperuricémiant, allopurinol

29
Q

Accès aigu de la goutte, signes cliniques

A

Monoarthrite inflammatoire du gros orteil (T° la plus basse du corps, favorisant la formation des microcristaux d’urate)

Débute au niveau des membres inf : localisation métatarso-phalangienne, cheville, puis genoux

Prodromes :
Signes locaux : gêne, crampes muculaires
Signes généraux : nervosité, insomnie, TD, fièvre, malaises

Phase de début :
Douleur pulsatile, intense, brutale, nocturne (cytokines relarguées la nuit)
Sd inflammatoire local
Reveils nocturnes

Phase d'état : 
Douleurs atroces exacerbées à la moindre tentative de manipulation : articulation douloureuse, impotente, raide, rouge, gonflée, chaude, avec synovite et épanchement articulaire
Fièvre 38°C 
Insomnie possible
Malaise général
30
Q

Goutte chronique, signes cliniques

A

Signes cliniques Articulaires (au bout de 10-20ans) :

Arthropathies chroniques uratiques : poussées & rémission. Raideurs, douleurs à la mobilisation, tuméfactions –> invalidité du patient si pas de ttt
Radio : encoches épiphysaires, images lacunaires de grande taille

Tophus : nodules uratiques chroniques au niveau sous-cutané juxta-articulaire (coude doigts, pied…) -> visibles à l’oeil nu, couleur chamois, durs, indolores

Signes cliniques Rénaux

Lithiase rénale : précipitation d’acide urique dans les voies urinaires car hyperuraturie, hyperacidité
Colique néphrétique chez les sujets hypersécréteurs. Svt associée à un Sd métabolique -> exploration par un bilan lipidique et glycémique

Néphropathie goutteuse : précipitation d’acide urique dans le parenchyme rénal
Rare. Que pour goutte sévère et négligées
Peut entrainer une IRC aggravée par les AINS
- néphropathie glomérulaire : précipitation des cristaux dans le glomérule + hématurie, cylindres hématiques et protéinurie
- néphropathie interstitielle chronique : avec protéinurie, leucocyturie, absence d’hématurie et HTA

+ résistance à l’insuline et complications CV

31
Q

Diagnostic biologique goutte

A

Uricémie :
Normale chez 30% des patients (–> dosage à refaire à distance de la crise)
Uricémie > 416micromol/L chez l’H –> hyperuricémie
Uricémie > 357micromol/L chez la F –> hyperuricémie
Mais il faut association à des symptomes typiques pour être en préssence d’une crise de goutte

Sd inflammatoire non spécifique :
Hyperleucocytose, VS et CRP augmentés

Ponction articulaire :
Permet diagnostic de certitude due à la présence de microcristaux d’urate de sodium monohydratés dans le liquide synovial inflammatoire et stérile

Uraturie des 24h :
Intérêt diagnostique et thérapeutique : permet de savoir si le patient est hyper ou hyposécréteur

Détermination de la protéinurie + ECBU :
Permet évaluation de la fonction rénale

Détermination du pH urinaire :
Pour la surveillance de l’alcalinisation des urines

32
Q

CI des uricosuriques quand uraturie > ?

A

Uraturie > 700mg/24h

33
Q

Diagnostic paraclinique goutte

A

Radiographie de l’articulation impliquée :
Bilatérale et comparative, normale ou signes d’arthropathies chroniques

Test diagnostic de sédation de la crise –> sédation en moins de 48h après la prescription de colchicine

34
Q

Les 3 critères pour confirmer le diagnostic

A

Critères de ROME

Critères de NEW YORK

Critères (préliminaires) de l’ACR

35
Q

Critères de ROME : 2 nécessaires parmi …

A

Uricémie > 70mg/L
Tophus
Cristaux d’urate dans le liquide synovial
ATCD de fluxion des articulations brèves

36
Q

Critères de ROME : 2 nécessaires parmi …

A

Au moins 2 accès de monoarthrite d’un membre
Au moins 2 accès de monoarthrite du gros orteil
Tophus
Colchicinosensibilité

37
Q

Critères (préliminaires) de l’ACR :

A 
Présence de cristaux d'urate dans le liquide synovial et/ou
Un tophus fait de cristaux d'urate prouvés et/ou
Présence de 6/12 items cliniques/biologiques/radiologiques parmi : 
- Inflammation maximale à J1
- Plusieurs attaques d'arthrite
- Présentation monoarticulaire
- Rougeur
- Douleur ou gonflement 1ère MTP
- Monoarthrite 1ère MTP
- Monoarthrite d'un tarse
- Suspicion de tophus
- Hyperuricémie
- Gonflement asymétrique
- Géodes sous-chondrales, sans érosion
- Culture bactériologique négative
38
Q

Diagnostic différentiel de la goutte

A

Arthrite septique : fièvre, frissons en faveur. Conirmé par culture du liquide synovial (liquide inflammatoire trouble)

Arthrite microcristalline :

  • Chondrocalcinose : dépôt dans les tissus articulaires de microcristaux calciques de type pyrophosphate dihydraté + négativité des examens bactériologiques systématiques. Mise en évidence dans le liquide synovial de cristaux de PPCD et par radiographie de dépôts dans les cartilages articulaires
  • Rhumatisme apatique : dépôt de cristaux d’apatite dans les tendons et bourses séreuses. Peut être asympto. Découverte radiologique

Rhumatismes inflammatoires :

  • Sd de Fiessinger Leroy Reiter
  • PAR
  • Arthrites réactionnelles
  • Sarcoïdose
  • Spondylarthropathies
  • Arthrite du psoriasis
39
Q

TTT crise de goutte

A

A initier le plus tôt possible

  • Colchicine + Opium 1ère intention : poison du fuseau et anti-mitotique donc inhibe la mobilité et l’activité des PLL donc effet AI + inhibe aussi la production des sélectines. Associée à l’opium car ses principaux EI sont les TD.
  • AINS VO: Ibuprofène, diclofénac, kétoprofène
  • Prednisolone VO : dernière intention si échec ou CI colchicine et AINS

Possible d’associer AINS et Colchicine
Ne pas associer l’aspirine : interfère avec l’élimination urinaire de l’acide urique.

40
Q

TTT de fond : hyperuricémie chronique et prévention de la récidive des accès goutteux

A

TTT à vie.
Si accès goutteux récidivant (au moins 2fois par ans) et /ou si présence de complications liées à la goutte
Si absence d’ATCD d’accès goutteux ou de complications : que RHD et TTT des comorbidités

TTT méd + RHD dans CRAM

41
Q

Allopurinol VO

Febuxostat VO

A

Inhibiteurs de l’uricosynthèse : inhibiteurs sélectifs et puissants de la xanthine oxydase

Ne doit pas être instauré avant la guérison complète de la crise de goutte. Associé pdt 3 à 6 mois à la colchicine pour éviter la resurvenue d’accès goutteux due à la mobilisation des cristaux d’acide urique libérés par le ttt de fond

42
Q

Probénécide VO

A

Uricosurique : inhibiteurs de la réabsorption tubulaire des urates par action enzymatique réversible
Pour patient ne présentant ni IR, ni lithiase, ni hyperuraturie
CI : si uraturie > 700 mg/24h
Association possible avec les inhibiteurs de l’uricosynthèse

Biochimie (12 decks)

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