Hyperuricémies Flashcards
Caractéristiques acide urique
Formé d’un noyau pyrimidine et d’un noya imidazole
Est chez l’H le stade ultime du catabolisme des purines
Peu soluble dans l’eau -> formation d’urate est favorisé car a une meilleure solubilité
Urate : présent dans le sg sous forme libres majoritairement
Conséquence clinique hyperuricémie
Goutte
Conséquence clinique hypouricémie
Asymptomatique
Répartition acide urique dans l’organise
Majoritaire dans les liquides extracellulaires: 20% du pool total de l’organisme se retrouve dans le plasma à l’état libre sous la forme surtout d’urate avec une faible proportion liée aux protéines plasmatiques
Ce pool : 1200mg chez l’H et 600 mg chez la F
Renouvellement journalier à la hauteur de 60% provenant exclusivement de la purinosynthèse de novo
Les 3 origines des bases puriques chez l’H
Origine exogène (10%) :
Acides nucléiques de l’alimentation –> dégradés en nucléotides par nucléases –> dégradés en nucléosides par les nucléotidases –> dégradés en bases puriques par les nucléosidases
Origine endogène (90%) :
- Dégradation des acides nucléiques endogènes lors de la lyse cellulaire ou du renouvellement cellulaire
- Purinosynthèse de novo au niv du foie à partir de C02 et de certains AA
Modalités du métabolisme de l’acide urique
IMP : plaque tournante du métabolise de l’acide urique à l’origine soit de la synthèse de l’AMP et du GMP qui entrent soit dans la synthèse d’acide nucléique soit dans la production direct d’acide urique
Régulation : surtout au niveau des premières étapes de la purinosynthèse
Substrats limitants : PRPP et L-glutamine
Rétrocontrôle négatif exercé par le taux de nucléotide sur le PRPP synthétase et l’amidotransférase
L’acide urique est dégradé en allantoïne chez certaines espèces animales possédant une uricase.
Voie d’élimination de l’acide urique
Elimination rénale : 4 mécanismes
- Filtration glomérulaire
- Réabsorption tubulaire : par le transporteur URAT1 du pole apical des cellules du TCP. Couplée à l’élimination d’un autre anion par un co-transporteur Na+ - anion
- Sécrétion tubulaire
- Réabsorption post sécrétoire
Uricolyse : 20-25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les fécès.
Part de l’acide urique filtré retrouvé dans les urines
10%
Au début de grossesse : évolution de l’uricémie
Baisse de l’uricémie due à l’hémodilution et une augmentation de la clairance rénale
Au troisième trimestre : évolution de l’uricémie
Remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus
Souffrance foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 300 micromol/L
Mort foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 600 micromol/L
Voie d’élimination de l’acide urique
Elimination rénale : 4 mécanismes
- Filtration glomérulaire
- Réabsorption tubulaire : par le transporteur URAT1 du pole apical des cellules du TCP. Couplée à l’élimination d’un autre anion par un co-transporteur Na+ - anion
- Sécrétion tubulaire
- Réabsorption post sécrétoire
Uricolyse : 20-25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les fécès.
Origine du défaut d’élimination urinaire de l’acide urique
Origine primitive :
- Idiopathique
- Troubles héréditaires portant sur l’excrétion urinaire de l’acide urique (néphropathies hyperuricémiantes familiales)
Origine secondaire :
- Médicaments :
Diurétiques thiazidiques, de l’anse (furosémide) : cause la plus fréquente –> hypovolémie et DEC
Salicylés à faible dose : diminution de la sécrétion tubulaire. A forte dose ils sont hypouricémiants car favorisent l’excrétion urinaire de l’acide urique
IS (ciclosporine) : baisse clairance rénale de l’acide urique - IRC –> baisse filtration glomérulaire
- Pathologies chroniques
DEC, hyperinsulinisme, acidocétose, hyperlactacidémies, hypothyroïdie, sarcoïdose, obésité, hyperparathyroïdie, saturnisme, alcoolisme aigu
Au début de grossesse : évolution de l’uricémie
Baisse de l’uricémie due à l’hémodilution et une augmentation de la clairance rénale
Au troisième trimestre : évolution de l’uricémie
Remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus
Souffrance foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 300 micromol/L
Mort foetale à partir de quelle valeur d’uricémie ?
> 600 micromol/L
Défaut d’élimination urinaire de l’acide urique (75-90% des hyperuricémies) : valeur et mécanisme d’action
Valeur : Uraturie normale ou < 2.4mmol/L
Patient hyposécréteur
Mécanisme :
Baisse de la filtration glomérulaire
Augmentation de la réabsorption tubulaire
Baisse de la sécrétion tubulaire
Origine du défaut d’élimination urinaire de l’acide urique
Origine primitive :
- Idiopathique
- Troubles héréditaires portant sur l’excrétion urinaire de l’acide urique (néphropathies hyperuricémiantes familiales)
Origine secondaire :
- Médicaments :
Diurétiques thiazidiques, de l’anse (furosémide) : cause la plus fréquente –> hypovolémie et DEC
Salicylés à faible dose : diminution de la sécrétion tubulaire. A forte dose ils sont hypouricémiants car favorisent l’excrétion urinaire de l’acide urique
IS (ciclosporine) : baisse clairance rénale de l’acide urique - IRC –> baisse filtration glomérulaire
- Pathologies chroniques
Goutte chronique, signes cliniques
Signes cliniques Articulaires (au bout de 10-20ans) :
Arthropathies chroniques uratiques : poussées & rémission. Raideurs, douleurs à la mobilisation, tuméfactions –> invalidité du patient si pas de ttt
Radio : encoches épiphysaires, images lacunaires de grande taille
Tophus : nodules uratiques chroniques au niveau sous-cutané juxta-articulaire (coude doigts, pied…) -> visibles à l’oeil nu, couleur chamois, durs, indolores
Signes cliniques Rénaux
Lithiase rénale : précipitation d’acide urique dans les voies urinaires car hyperuraturie, hyperacidité
Colique néphrétique chez les sujets hypersécréteurs. Svt associée à un Sd métabolique -> exploration par un bilan lipidique et glycémique
Nephropathie goutteuse : précipitation d’acide urique dans le parenchyme rénal
Rare. Que pour goutte sévère et négligées
Peut entrainer une IRC aggravée par les AINS
- néphropathie glomérulaire : précipitation des cristaux dans le glomérule + hématurie, cylindres hématiques et protéinurie
- néphropathie interstitielle chronique : avec protéinurie, leucocyturie, absence d’hématurie et HTA
+ résistance à l’insuline et complications CV
Origine de la Production excessive d’acide urique
Origine primitive :
Elimination excessive des purines en acide urique (rare) : Hommes +++, –> lésions neurologiques –> mort
Origine idiopathique (la + fréquente) : goutte primitive commune avec une origine métabolique indéterminée. Déficit total ou partiel de la HGRT faisant partie du métabolisme de l’acide urique.
Excès d’apport alimentaire associé
Hyperuricémie modérée < 700 micromol/L
Origine secondaire
Apport alimentaire excessif
Renouvellement et lyse cellulaire importante : cancers, psoriasis, anémie hémolytique chronique, Sd myélo et lymphoprolifératifs
Médicaments : warfarine, acide nicotinique, chimiothérapie
Troubles du métabolisme glucidiqur : déficit G6P, Fructose 1-P-aldolase
Goutte : définition, épidémio, terrain typique
Définition :
Arthropathie
Evolue en poussées
Sensible aux ttt hypouricémiants
Précipitation de cristaux d’urate de sodium dans : articulations en 1er, rein et tissus sous-cutanés à long terme
Epidémio
Touche 1% des H dans pays industrialisés
Pic entre 50 et 60ans
Forte prédisposition familiale (30%)
Terrain typique
Surpoids –> alimentation trop calorique et riche en protéines animales
+++ boissons alcoolisées
Physiopathologie goutte
Infiltration de cristaux d’urate dans la cavité synoviale
Cristaux se recouvrent d’IgG –> complexe Ag-Ac active la voie classique du complément alors que les cristaux seul activent la voie alterne du complément
IgG et C3 : provoquent l’oponisation des cristaux –> activation de la cascade complémentaire –> production de C3a et C5a (anaphylatoxines vasodilatatrices) et complexe C567 qui est chimiotactique pour les polynucléaires
Cristaux activent le facteur Hageman :
- -> formation fibrine (chimiotactique)
- -> production kinines (propriétés algogènes et vasodilatatrices)
Puis production de cytokines (TNF lapha, INF1, 6, 8) -> attirent les polynucléaires par chimiotactisme -> activent les polynucléaires
Cela entraine :
- phagocytose des cristaux par cellules de l’immunité innée
- libération des enzymes lysosomales par les polynucléaires dans la cavité synoviale –> production de radicaux libres, Pg, leucotriènes B4 -> amplification processus inflammatoire
