Dysfonctionnements corticosurrénaliens Flashcards by Alice Pornin

Q

Différentes parties des surrénales

A

Médullosurrénale (partie interne) :
Origine ectobastique sécrétant les catécholamines, liée au système nerveux sympathique

Corticosurrénale (partie externe) :
Origine ectoblastique, divisée en 3 zones :
- zone glomérulée : partie externe, synthétise les minéralocorticoïdes (représentant : aldostérone)
- zone fasciculée : partie intermédiaire, synthétise les glucocorticoïdes (représentant : cortisol)
- zone réticulée : partie interne, synthétise les androgènes (représentant est la déhydroépiandrostérone DHEA)

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Rôle aldostérone

A

Se lie au niveau des récepteurs minéralocorticoïdes cytoplasmiques situés sur les cellules du TCD et du CC -> transcription dARNm codant pour des protéines de transport du sodium :

Au niveau du TCD : code pour la pompe Na+/K+/ATPase. Rôle excrétion de K+, réabsorption de Na+ et d’une quantité équivalente d’eau

Au niveau du CC : code pour la pompe H+/K+ ATPase.
Rôle excrétion de H+

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Sécrétion d’aldostérone sous la dépendance de …

A

Angiotensine, ACTH, potassium

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Sécrétion cortisol, fréquence ?

A

A un rythme nycthéméral : pic entre 6 et 9h du matin et minimum (nadir) pendant la nuit

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Protéine transportrice de cortisol

A

Transcortine

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Mécanisme d’action du cortisol

A

Se lit au récepteur nucléaire soluble cytoplasmique des glocucoticoïdes
Le complexe migre dans le noyau ou il va avoir une activité transcriptionnelle directe (via les GRE) ou indirecte (action sur les facteurs de transcription AP-1, NF-kB et NF-IL6) pour activer ou réprimer la synthèse des protéines ce qui va permettre son action.

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Action du cortisol au niveau métabolique

A

Métabolisme glucidique : cortisol -> hormone hyperglycémiante, diabétogène :

Augmentation gluconéogenèse à partir d’AA
Augmentation glycogénolyse
Diminution de l’utilisation du glucose par les cellules par inhibition de la pénétration du glucose
inhibition synthèse d’insuline

Métabolisme protidique :

Augmentation du catabolisme azoté
Diminution de l’utilisation des AA pour la synthèse protéique et augmentation de leur utilisation par le foie pour la néoglucogenèse

Métabolisme lipidique :

Redistribution des graisses : s’accumulent au niveau du tronc et de la face
Augmentation de la lipolyse : libération d’AGL
Augmentation de la différenciation des adipocytes
Augmentation de la lipogenèse

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Action du cortisol hors niveau métabolique

A

Sur les réactions immunitaires et inflammatoires : bloque les réponses immunitaires et inflammatoires

Induction synthèse de lipocortine (inhibiteur de la phospholipase A2) -> diminution de la libération d’acide arachidonique et de sa transformation en TXA2 et leucotriène
Inhibition de la production d’IL2 et donc de la prolifération des LyT
Inhibition de la libération d’histamine et de sérotonine

Au niveau osseux :

Augmentation de l’élimination urinaire de calcium et de phosphore et diminution de l’absorption digestive de calcium
Augmentation de la résorption de l’os et ralentissement de sa formation

Activité minéralocorticoïde : faible activité minéralocorticoïde, responsable en partie de la rétention de sodium et de la fuite de potassium et de protons

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Sécrétion DHEA : quelle fréquence ?

A

Sécrétion épisodique : se fait en sychronisation avec celle du cortisol

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Quels dosages lors de l’exploration de la fonction corticosurrénalienne + leur modalités

A

DOSAGE DE L’ ACTH :

Dosage à 8h du matin couplé à celui du cortisol, sur un plvt sg effectué sur un tube en verre par méthode immunométrique de type sandwich

DOSAGE DU CORTISOL : 3 dosage différents possibles :

le dosage sanguin (cortisolémie) :
Dosage à 8h du mat sur un plvt sanguin effectué sur tube sec ou hépariné par méthode chromatographique sur phase gazeuse couplée à une spectrométrie de masse
le dosage du cortisol libre urinaire (cortisolurie) sur l’urine des 24h :
Très bon marqueur car indépendant du cycle nycthéméral du cortisol, de sa production journalière et des anomalies de synthèse des protéines transportant le cortisol. Doit être couplé au dosage de créatinine
le dosage du cortisol salivaire :
Test non invasif. Le cortisol salivaire est un bon reflet du cortisol plasmatique.

DOSAGE DE LA RENINE ET DE L’ALDOSTERONE : Méthode radio-immunologique sur le plasma ou les urines. Conditions définies :

en régime normosodé, kaliémie corrigée
15j après l’arrêt d’un ttt par diurétique, bêtabloquant, IEC ou antagoniste des récepteurs AT1 de l’AgII ou 6 semaines après l’arrêt de la spironolactone
mesure entre 8 et 10h du matin à jeun
après 1h en position couché puis 1h en position debout

DOSAGE DE LA 17-HYDROXY-PROGRESTERONE :
Important pour le diag des hyperandrogénies d’origine surrénalienne
Dosage par immunodosage sur plasma ou sérum

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Mécanisme d’action du DXM

A

Donné lors d’un hypercorticisme
Corticoïde de synthèse qui inhibe la sécrétion de l’ACTH par l’hypophyse (rétrocontrôle négatif) -> abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrrénales

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test de freinage à la DXM : test de dépistage

A

Modalités : 1mg de DXM per os
A 8h : dosage de la cortisolémie

Une réponse positive : freinage : cortisolémie < 5 microgramme/mL : exclue un Sd de Cushing

Une réponse négative : absence de freinage : cortisolémie > 50 microgramme/mL : Sd de Cushing ou de pseudo-Cushing

Si test positif ou douteux : réalisation d’un test de freinage faible

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test de freinage faible à la DXM : test diagnostic

A

Modalités : 0.5mg DXM/6h per os pendant 48h
Dosage tous les jours du cortisol plasmatique CLU

Freination : CLU < 10 mg/j le dernier jour du test : élimine le Sd de Cushing

Absence de freination : CLU > 10 mg/l le dernier jour du test : affirme le Sd de Cushing sans préjuger de son étiologie

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test de freinage fort à la DXM : test étiologique

A

Modalités : 2mg DXM/6h per os pendant 48h
Dosage tous les jours du cortisol plasmatique CLU (recueil urine des 24h)

Freination : réduction du cortisol dans le plasma > 50% et/ou réduction du cortisol libre urinaire > 90% : maladie de Cushing

Absence de freination : en faveur des autres causes de Sd de Cushing : Tumeur surrénalienne et tumeur ectopique sécrétante d’ACTH

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Définition CRH

A

Hormone hypothalamique qui stimule normalement la production d’ACTH par l’hypophyse

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test à la CRH

A

Modalités : 1 microgrammes/kg de CRH IV

Réponse positive à la stimulation par la CRH : augmentation de l’ACTH > 50% et augmentation du cortisol plasmatique > 20% : maladie de Cushing et d’une insuffisance surrénalienne d’origine hypophysaire

Réponse négative à la stimulation par la CRH : pas d’augmentation de l’ACTH et du cortisol plasmatique : en faveur d’une origine paranéoplasique de l’hypercorticisme

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test à la lysine vasopressine : modalités, CI

A

Modalités : même protocole et même indication que le test à la CRH : 1 microgrammes/kg de CRH IV

CI : 
Age > 60ans
HTA mal contrôlé
IC, coronaire, AOMI, AVC
Glaucome
Maladie de Willebrand type IIb

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test au synACTHène immédiat : principe, indication, résultats

A

PRINCIPE : Synacthène est un analogue de synthèse de l’ACTH qui stimule normalement la production de cortisol par la corticosurrénale

INDICATION : Diagnostic d’une insuffisance surrénalienne

RESULTATS :

Réponse normale (positive) : cortisolémie de base à 8h est normale, puis elle double après stimulation

Réponse positive et explosive : Sd de Cushing par hyperplasie surrénalienne

Réponse négative : l’absence d’élévation de la cortisolémie de base sous stimulation est en faveur d’une insuffisance surrénale faible

Réponse faible : l’élévation insuffisance de l cortisolémie est en faveur d’une insuffisance corticotrope (insuffisance antéhypophysaire ou corticothérapie prolongée)

CI :
asthme, allergie

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Test à la métopirone : principe, résultats, EI et surveillance

A

Principe :
Métopirone inhibe la 11 béta-hydroxylase, donc la synthèse du cortisol entrainant, en réponse à cette inhibition, une sécrétion accrue d’ACTH et de désoxycortisol (composé S) précurseur immédiat du cortisol

Résultats :

Réponse normale ou positive :
Composé S est multiplié par 10 à 20, la cortisolémie est effondrée et l’ACTH s’élève

Réponse positive et explosive :
Le composé S et l’ACTH sont beaucoup plus élevés que dans uen réponse normale -> maladie de Cushing et la tumeur à CRH

Réponse négative :
Pas d’élévation du composé S et de l’ACTH -> élimine une maladie de Cushing et est en faveur d’une insuffisance corticotrope

EI :
hématotoxicité de la métopirone, insuffissance surrénalienne aiguë

Surveillance : épreuve réalisée en milieu hospitaalier sous surveillance médicale stricte
Surveillance de la tension artérielle toutes les 4h

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Définition Hyperaldostéronisme primaire ou Sd de Conn

A

Sd endocrinien caractérisé par une production excessive de l’aldostérone, par atteinte de la zone glomérulée des surrénales.

Maladie chronique respo qu’au moins 1 à 2% d’HTA
Touche le + svt la femme jeune entre 30 et 50ans

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Etiologie au Sd de Conn

A

Adénome surrénalien de Conn (80%)
Hyperplasie bilatérale des surrénales (20%)
Carcinome surrénalien (exceptionnelle)

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Autres formes d’hyperaldostéronisme

A

Hyperaldostéronisme secondaire :

avec HTA : sténose d’une artère rénale, polykystose rénale, IC, diurétique, tumeurs sécrétant de la rénine, insuffisance hépatique
sans HTA vomissements, diarrhée, cirrhose avec oedème, Sd néphrotique

Pseudohyperaldostéronisme :
Sd de Cushing : hypercorticisme
Corticothérapie au long court
Intox à la réglisse

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Signes cliniques de l’hyperaldostéronisme

A

Reflets de l’hypokaliémie (kaliurèse > 20 mmol -> inversion du rapport Na+/K+ urinaire)

HTA
Sd polyuro-polydipsique
Troubles neuromusculaires : myasthénie, pseudo paralysie, crise de tétanie chez la F, allongement du QT à l’ECG

Pas d’œdème ni de prise de poids du fait d’un mécanisme de compensation par diminution de la réabsorption proximale de Na+ et d’eau, et augmentation de la sécrétion du facteur atrial natriurétique (FAN)

Association HTA et hypokaliémie : affirme l’hyperaldostéronisme

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Arguments en faveur d’une HTA secondaire par rapport à une HTA essentielle

A

Sujet jeune
Signes d’orientation étiologique : hypokaliémie, protéinurie, hématurie
HTA sévère d’emblée
HTA résistante à un TTT anti-hypertenseur associant 3 antihypertenseurs synergiques dont un diurétique
Aggravation rapide

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Diagnostic biologique d'hyperaldostéronisme

``` Normo ou hypernatrémie Natiurèse normale en régime normosodée Hypokaliémie Hyperkaliurèse -> car stimulation excessive pompe Na+/K+ ATPase mais augmentation de la sécrétion du FAN et une diminution compensatoire de la réabsorption proximale d'eau et de Na+ permettant une rétention hydrosodée modérée ``` Alcalose métabolique modérée car augmentation activité de la pompe H+/K+ ATPase causant une fuite urinaire d'ions H+

Condition de mesures du dosage de la rénine et de l'aldostérone plasmatique dans le diagnostic de l'hyperaldostéronisme

Elimination de tous les facteurs qui influencent le SRAA : Correction des troubles hydroélectriques : - Régime normosodé associé à une mesure conjointe de la natriurèse qui doit être > 200mmol/24h - Supplémentation en potassium jusqu'à correction de la kaliémie Arrêt des ttt interférant avec le SRAA : - béta-bloquant et diurétiques : 7j avant la mesure - IEC et ARA-2 : 15j avant la mesure - Aldactone : 4 semaines avant la mesure On réalise un ionogramme 3j de suite en régime normosodée depuis 72h et en dehors de tout ttt antihypertenseur Plvt fait entre 8h et 10h après une heure de décubitus puis après une heure d'orthostatisme

Résultats du dosage de la rénine et de l'aldostérone dans le Sd de Conn, l'hyperaldostérinisme secondaire et la pseudo-hyperaldostéronisme

Sd de Conn : PI Rénine : baissée PI Aldostérone : augmentée Rapport [aldostérone/rénine] : augmentée L'hyperaldostérinisme secondaire : PI Rénine : augmentée PI Aldostérone : augmentée La pseudo-hyperaldostéronisme : PI Rénine : baissée PI Aldostérone : baissée

Technique de diagnostic de l'hyperaldostronisme

DOSAGE DE LA RENINE ET DE L'ALDOSTERONE PLASMATIQUE : voir autre flash card TEST DE STIMULATION : on stimule la sécrétion d'aldostérone par injection IV de furosémide ou en orthostatisme prolongé - > absence de simulation si adénome de Conn - > stimulation physiologique en cas d'hyperplasie idiopathique TEST DE FREINAGE : on cherche mnt à freiner la sécrétion d'aldostérone. 2 tests de freinages : - Test de surcharge en sel - Test au captopril - > freinage physiologique de la sécrétion d'aldostérone si hyperplasie bilatérale des surrénales - > absence de freinage de la sécrétion d'aldostérone en cas d'anénome de Conn IMAGERIE : scanner Si CI (allegie à l'iode : IRM) Adénome : nodule unilatéral hypodense, entre 10 et 20 mm Hyperplasie des surrénales : apparence normales des surrénales ou épaissie et irrégulière

Adénome de Conn : ``` PI Rénine PI Aldostérone Rapport aldostérone / rénine Test de stimulation Test de freinage Imagerie ```

``` PI Rénine : diminué +++ PI Aldostérone : augmenté +++ Rapport aldostérone / rénine : augmenté Test de stimulation : non stimulable Test de freinage : non freinable Imagerie : module unilatéral hypodense ```

Hyperplasie bilatérale des surrénales : ``` PI Rénine PI Aldostérone Rapport aldostérone / rénine Test de stimulation Test de freinage Imagerie ```

``` PI Rénine : baissée PI Aldostérone : augmentée Rapport aldostérone / rénine : augmentée Test de stimulation : stimulable Test de freinage : freinable Imagerie : normal ou épaissie et irrégulière ```

Adénome de Conn Traitement chirurgical Traitement de l'hypokaliémie Corticothérapie substitutive périopératoire RHD

Traitement chirurgical : exérèse unilatérale par coelioscopie Traitement de l'hypokaliémie : Antagoniste de l'aldostérone : spironolactone, éplérénone, aliments riches en K+, KCl VO après les repas (DIFFUK) +/- supplémentation en potassium Corticothérapie substitutive périopératoire RHD : régime normosodé et équilibré, activité physique +/- TTT anti-hypertenseur (béta-bloquant, ARA II, IECC, anti-calcique). Mais diurétiques thiazidiques et de l'anse CI car hypokaliémiants

Hyperplasie bilatérale des surrénales Traitement chirurgical Traitement de l'hypokaliémie Corticothérapie substitutive périopératoire RHD

Traitement chirurgical : non opérable Traitement de l'hypokaliémie (à vie) : Antagoniste de l'aldostérone : spironolactone, éplérénone, aliments riches en K+, KCl VO après les repas (DIFFUK) +/- supplémentation en potassium Corticothérapie substitutive périopératoire : NON RHD (à vie) régime normosodé et équilibré, activité physique +/- TTT anti-hypertenseur (béta-bloquant, ARA II, IECC, anti-calcique). Mais diurétiques thiazidiques et de l'anse CI car hypokaliémiants

Sd de Cushing définition

Ensemble des manifestations cliniques et biologiques secondaires à une hypersécrétion non freinable d'hormones glucocorticoïdes par la zone fasciculée du cortec surrénalien entrainant une hypercortisolémie et hypercortisolurie -> "Hypercorticisme" Prédominance féminine

Origine Sd de Cushing

ORIGINE CENTRALE : ACTH dépendant (85% des cas) - Maladie de Cushing avec un adénome hypophysaire corticotrope. Sécrétion d'ACTH eutopique (80-85% des cas) - Sd de Cushing paranéoplasique avec une tumeur endocrine. Sécrétion d'ACTH ectopique (10 à 15% des cas) ORIGINE PERIPHERIQUE : ACTH non dépendant (15% des cas) - adénome corticosurrénalien : tumeur bénigne unilatérale : hypercortisolisme pur (60% des cas) - corticosurénalome malin : sécrétion d'androgène, de minéralocorticoïdes et de glucocorticoïdes (40% des cas) - atteinte bilatérale primitive des surrénales

Augmentation de quelles hormones lors d'une origine centrale d'un Sd de Cushing ?

Cortisol, aldostérone, androgènes car CTH stimule la synthèse de toutes ces hormones

Sd de Cushing : signes cliniques

METABOLISME LIPIIDQUE : Anomalie de la répartition des graisses : obésité fascio-tronculaire METABOLISME PROTIDIQUE : Augmentation du catabolisme protidique : - amyotrophie - hypercatabolisme cutané METABOLISME GLUCIDIQUE : cortisol hypergycémiant - diabète secondaire METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE : Catabolisme osseux -> douleurs osseuses, fractures spontanées, ostéoporose cortisonique, ostéonécroses aseptiques NB : sécrétion excessive de minéralocorticoïdes -> HTA par rétention hydrosodée Sécrétion excessive de stéroïdes sexuels : hyperandrogénisme surrénalien avec hypogonadisme d'origine central

Diagnostic biologique du Sd de Cushing

- polyglobulie modérée : cortisol stimule l'érythropoïèse - leucocytose - neutrophilie - eosinopénie Car le cortisol entraine une démargination de leucocytes - lymphopénie : action IS du crtisol - thrombocytose - hypokaliémie - hyperkaliurèse - hypernatrémie - hyponatriurèse Car augmentation synthèse des canaux Na+/K+ ATP+ dépendant du TCD donc augmentation de la réabsorption du sodium et de la sécrétion du potassium Inhibition de la sécrétion d'ADH par le cortisol favorisant l'hypernatrémie par hémoconcentration - alcalose métabolique modérée : favorisée par l'hypokaliémie. Sécrétion d'aldostérone stimule la synthèse de la pompe H+/K+ ATPase du CC favorisant la fuite de H+ dans les urines - hyperglycémie : stimulation néoglucogénèse et glycogénolyse du foie. Diminution de la pénétration périphérique du glucose au niv cellulaire. Inhibition de la sécrétion d'insuline. - hypoprotidémie - hypoalbuminémie car hypercatabolisme protidique - hypercholestérolémie - hypertriglycéridémie car inhibition de la lipogénèse au profit de la lipolyse : dyslipidémie secondaire - hypocalcémie possible associée à une hypophosphorémie - hypercalciurie Augmentation de la calciurie et diminution de l'absorption digestive de calcium. Effet antivitamine D du cortisol.

Diagnostic biologique du Syndrome de Cushing

DOSAGES STATIQUES DE DEPISTAGE : Mise en évidence de la rupture du rythme nycthéméral (comparaison des valeurs du cortisol obtenues au cours de la journée sont comparées à la valeur maximale à 8h du matin) + 2-3 mesures de la corticolurie des 24h sont effectuées toujours associées à une mesure simultanée de la créatinurie Cortisol salivaire effectué à minuit et les hormones stéroïdes urinaires sont augmentées. EXPLORATION DYNAMIQUE : - Test de freinage à la DXM Test de freinage minute : négatif --> test de dépistage Test de freinage faible : négatif --> confirme la sécrétion non freinable du cortisol Test de freinage fort : diagnostic étiologique : positif dans la maladie de Cushing et négatif dans le Sd paranéoplasique - > car dans le Sd de Cushing, la sécrétion de cortisol est non freinable : absence de rétrocontrôle négatif exercé physiologiquement par le cortisol - Test au CRH - Test à la lysine vasopressine - Test à la métopirone Ces trois tests permettent la distinction, en asso avec le test fort à la DXM, entre une sécrétion hypophysaire et ectopique de cortisol. Mesure de l'ACTH : distinction entre un Sd ACTH dépendant et ACTH indépendant. Augmenté uniquement dans la maladie de Cushing et le Sd paranéoplasique

Diagnostic différentiel Sd de Cushing

Prise de corticoïdes de synthèse Autres causes iatrogènes : œstrogènes (faux hypercortisolisme par augmentation de la synthèse des transporteurs du cortisol sanguin), inhibiteurs d'enzymes hépatiques Obésité Dépressions endogènes graves : ACTH modérément augmenté, test de freinage faible négatif mais aucun signes clinique Alcoolisme chronique : facies erythrosique & amyotrophie, test de freinage négatif -> test de sevrage à faire

Prise en charge Maladie de Cushing

Si microadénome : chirurgie hypophysaire localisée Si macroadénome : chirurgie hypophysaire étendue + radiothérapie Si échec ou forme sévère de Sd de Cushing: anticortisoliques (kétoconazole, mitotane, métopirone, l'OP'DDD) et/ou surrénalectomie bilatérale -> bloquent directement la sécrétion surrénalienne de cortisol +/- aldostérone

Prise en charge Tumeurs surréaliennes

Adénomes surrénalien : chirurgie surrénalienne unilatérale + ttt transitoire par anticortisoliques si forme sévère Cortisosurrénalome malin : chirurgie surrénalienne localisé

Prise en charge Tumeurs endocrine avec sécrétion ectopique d'ACTH

Chirurgie ou chimiothérapie ou radiothérapie en fonction de la tumeur Sinon, ttt par anticortisoliques au long cours ou surénalectomie bilatérale avec hydrocortisone ou fludrocortisone

Def Hyperandrogénisme

Hypersécrétion d'androgènes par le cortex surrénalien, pouvant être accompagnée d'hypersécrétion d'autres stéroïdes corticaux.

Signes cliniques Hyperandrogénisme Féminin

Stade embryonnaire :virilisation des organes génitaux externes Seconde enfance : maturation osseuse précoce -> taille inférieure à la normale et apparition de signes de virilisation Puberté : absence de signes de maturation des organes génitaux Adulte : signes de déféminisation, signe de masculinisation Ménopause : métrorragie par hyperplasie de l'endomètre dues à l'augmentation des estrogènes par aromatisation de androgènes

Signes cliniques Hyperandrogénisme Masculin

Stade embryonnaire : peu d'expression Seconde enfance : maturation osseuse précoce -> taille inférieure à la normale et apparition de signes de virilisation Puberté : absence de signes de maturation des organes génitaux Adulte : pas de traduction clinique

Diagnostic biologique Hyperandrogénisme

DOSAGE DE LA TESTOSTERONE TOTALE PLASMATIQUE (1ère intention) : Méthode radio-immunologique couplée +/- à la spectrométrie de masse Si taux testostérone : 2*VN -> dosage de la DHEAS plasmatique qui permet d'affirmer l'origine surrénalienne Dosage de la SHBG qui permet de corriger l'interprétation de la testostérone totale et permet de calculer la testostérone libre

Diagnostic étiologique Hyperandrogénisme

HYPERANDROGENIES PURES : 1° Tumeurs androgéniques de la surrénale - Pseudo tumeurs de type SOPMK - Pseudo tumeurs de type hyperthécose - Tumeurs de Sertoli Leydig - Tumeurs à cellules stéroïdes 2° Hyperplasies congénitales des surérnales par déficit enzymatique - Déficit en 21 hydroxylase - Déficit en 11 beta hydroxylase - Déficit en 3 beta hydroxystéroïde HYPERANDROGENIES MIXTES : origine tumorale le plus svt

Définition de l'insuffisance surrénalienne

Insuffisance du fonctionnement de la corticosurrénale | Pathologie chronique rare, potentiellement grave du fait du risque de décompensation en insuffisance surrénalienne aiguë

Les deux formes de l'insuffisance surrénalienne

MALADIE D'ADDISON : IS primitive, basse, lente : destruction anatomique lente et totale des glandes surrénales provoquant une forte baisse de la sécrétion d'aldostérone, glucocorticoïdes et d'androgènes Aucun rétrocontrôle négatif donc hausse de la concentration d'ACTH INSUFFISANCE CORTICOTROPE : IS secondaire, haute : cause hypophysaire : arrêt de la sécrétion d'ACTH provoquant une baisse de la sécrétion de glucocorticoïdes et d'androgènes (sécrétion d'aldostérone conservée grâce au SRAA) Cause la plus fréquente :corticothérapie prolongée

Signes cliniques Maladie d'Addison

Asthénie psychique et physique constante augmentée au cours de la journée et lors de l'effort Anorexie Amaigrissement : par perte d'eau et de sel due à l'absence d'effet minéralocorticoïde + par fonte musculaire + diminution de la néoglucogénèse Dépression Mélanodermie : car augmentation de la synthèse de POMC précurseur de l'ACTH , mais aussi précurseur de la MSH (mélanocyte stimulating hormone) Hypotension (orthostatique) Troubles digestifs Chez la F : aménorrhée, dépilation axillaire et pubienne

Signes cliniques insuffisance corticotrope

Clinique moins marquée que pour la maladie d'Addison, car sécrétion d'aldostérone conservée Asthénie Pâleur : car diminutino de la sécrétion d'ACTH +/- autres manifestations d'insuffisance hypophysaire

Biologie Maladie d'Addison

Anémie normochrome normocytaire arégénérative (car déficit en glucocorticoïdes -> absence de stimulation de l'érythropoïèse) Leucopénie Neutropénie Eosinophilie car Cortisol engendre normalement une démarginalisation des leucocytes -> diminution de la résistance aux infections Lymphocytose : car absence de l'action IS du cortisol Hyperkaliémie/hypokaliurèse : car déficit en aldostérone Hyponatrémie/Hypernatriurèse : déficit en aldostérone (fuite sodée), pertes digestives par vomissement, déficit en glucocorticoïdes -> augmentation de la sécrétion d'ADH -> dilution Acidose métabolique modérée : car hyperkaliémie et déficit de l'aldostérone donc plus de synthèse de la pompe H+/K+ ATPase du CC (rétention de protons) Hypoglycémie : car déficit en glucocorticoïdes Hypercalcémie/Hypocalciurie : car déficit en glucocorticoïdes : diminution de la calciurie et augmentation de l'absorption digestive de calcium

Biologie Insuffisance corticotrope

Anémie normochrome normocytaire arégénérative (car déficit en glucocorticoïdes -> absence de stimulation de l'érythropoïèse) Leucopénie Neutropénie Eosinophilie car Cortisol engendre normalement une démarginalisation des leucocytes -> diminution de la résistance aux infections Lymphocytose : car absence de l'action IS du cortisol Normokaliémie : sécrétion d'aldostérone conservée Hyponatrémie : déficit en glucocorticoïdes -> augmentation de la sécrétion d'ADH -> dilution Natriurèse conservée : pas de fuite sodée car sécrétion d'aldostérone conservée

Diagnostic positif insuffisance surrénalienne

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE permettant d'affirmer la présence d'une Insuffisance surrénalienne : 1) Cortisolémie à 8h : Si < 50 microgrammes/L ou < 138 nmol/L : insuffisance surrénalienne Si > 180 microgramme/L ou > 50 nmol/L : fonction corticosurrénalienne normale Dans les autres cas : test dynamiques indispensables 2) Cortisol urinaire DISTINCTION ENTRE ORIGINE HAUTE OU BASSE : 1) ACTH à 8h du matin Différencie : une insuffisance surrénalienne primitive avec ACTH élevée d'une d'insuffisance corticotrope avec ACTH normale ou basse 2) Dosage rénine et aldostérone après une heure de décubitus et après une heure d'orthostatisme - Aldostérone basse et rénine haute : insuffisance surrénalienne lente - aldostérone et rénine normale dans insuffisance corticotrope DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DE L'INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE BASSE : 1) Test au synACTHène immédiat 2) Test au synACTHène retard Si normaux : élimination du diagnostic d'insuffisance surrénalienne basse

Diagnostic étiologique d'une maladie d'Addison

``` 1) Insuffisance surrénalienne auto-immune (90%) : rétraction corticale ++Femmes p.r aux H Svt associés à d'autres MAI Recherche d'Ac anti-21-hydroxylase Scanner : atrophie des surrénales ``` 2) Tuberculose bilatérale des surrénales (10%) : fait suite à une dissémination hématogène des BK Terrain : transplanté, ID, ATCD de tuberculose Abdomen sans préparation Scanner des surrénales : grosses puis atrophiées et calcifiées Radio du thorax / Echo du thorax : signes de tuberculose Sérologie de la tuberculose 3) Métastases bilatérales des surrénales : contexte néoplasique Scanner : surrénales métastasiques 4) Infectieuses (ID) : VIH, syphilis, cryptocoque, mycobactéries, CMV 5) Infiltratives : amylose, wilson, hémochromatose 6) Métaboliques : Adrénoleucodystrophie, hyperplasie surrénale congénitale 7) Iatrogène : OP'DDD, kétoconazole, surrénalectomie bilatérale 8) Nécrose hémorragique Anticoagulants, méningococcémie, thrombose des veines surrénales

Diagnostic étiologique d'une insuffisance corticotrope

1) Cause majeure : Insuffisance d'une corticothérapie prolongée (> 3 semaines, > 20mg/j prednisone) TTT inhibe l'axe H-H par rétrocontrôle négatif : ACTH bas Insuffisance corticotrope est constante sous corticothérapie Arrêter progressivement le ttt par palier : décroissance lente jusqu'à 5mg/j Ttt par l'hydrocortisone 20mg/j seul pdt 30j Test au Synacthène vers J30: arrêt du ttt si réponse normale avec cortisolémie doublée post test 2) Autres causes : tumeur de la région H-H, atteinte auto-immune, granulomatose, traumatisme, chirurgie hypophysaire, radiothérapie

TTT de l'insuffisance surrénalienne (IS)

TTT DE SUBSTITUTION : Hormonothérapie substitutive à vie pour l'ISLente associant un glucocorticoïde (hydrocortisone, 15 à 25mg/j en 3 prises) et un minéralocorticoïde (fludrocortisone à 50-150 microgrammes/j en 1 prise) NB : dans l'insuffisance corticotrope : prise que de l'hydrocortisone TTT ETIOLOGIQUE : Si possible. TTT de la tuberculose EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT : - carte d'insuffisance surrénalien - bracelet et collier d'alerte - ne jms interrompre le ttt - absence d'automédication - régime équiibré normo sodé, normo sucré - reconnaitre les situations à risque de décompensation et les signes de décompensation - avoir sur soi des coprimés d'hydrocortisone, et de minéralocorticoïdes si IS primitive - savoir adapter le ttt oral selon les stutations rencontrées - avoir de l'hydrocortisone injectable chez soi SURVEILLANCE : surtout clinique (signes cliniques et recherche des signes de surdosage en hydrocortisone et pour l'ISlente, les signes de surdosage en fludrocortisone) et surveillance biologique

Définition insuffisance surrénalienne aigue

Maladie rare et très sévère due à un déficit brutal en glucocorticoides et minéralocorticoïdes. Déficit en aldostérone et cortisol -> perte massive de sodium et de l'eau par voie urinaire, réabsorption massive de potassium et passage d'eau dans le milieu IC -> DEC et HIC Urgence thérapeutique

Facteurs déclenchants insuffisance surrénalienne aigue

Décompensation d'une insuffisance surrénalienne lente connue ou méconnue ++++ par pathologie intercurrente, intervention chirurgicale stress, émotion, diurétique, laxatif, régime désodé, interruption du ttt, DEC Insuffisance corticotrope aigue : - hypophysaire - arrêt brutale d'une corticothérapie - origine iatrogène : OPDDD, kétoconazole, surrénalectomie unilatérale ou bilatérale Chez un sujet sain : - thrombose veinseuse - nécrose hémorragique des surrénales - hématomes

Signes cliniques insuffisance surrénalienne aigue

Tableau clinique d'emblée aigu GENERAL : fièvre (même en l'absence de tt épisode infectieux), AEG TROUBLES DIGESTIFS : anorexie, nausées, douleurs abdo, diarrhées... TROUBLES NEUROLOGIQUES SECONDAIRE A L'HYPONATREMIE ET A L'HYPOGLYCEMIE : céphalés Agitation, convulsions Confusion, coma DEC : Pli cutané Hypotension IRAF TROUBLES MUSCULAIRES : myalgies TROUBLES DU RYTHME

Diagnostic biologique insuffisance surrénalienne aigue

NFS : - anémie normochrome normocytaire arégénérative - leucopénie - neutropénie - eosinophilie - lymphocytose IONOGRAMME : - hypoglycémie sévère - hypocalcémie, svt due à l'hémoconcentration - acidose métabolique décompensée BILAN RENAL : IRF car DEC donc hypovolémie Hyperkaliémie aggravée par l'acidose métabolique et hypernatrémie avec hypernatriurèse sont spécifiques de l'IS primitive Hyponatrémie peut aussi se retrouvée dans l'insuffisance corticotrope mais dans ce cas, c'est une hyponatrémie de dilution sans fuite sodée

Insuffisance surrénalienne aigue : dosages complémentaires si le diagnostic n'est tj pas connu

Plvt sg pour réaliser le dosage hormonal sans attendre les résultats pour débuter le TTT - cortisol effondré - ACTH effondré dans l'ISL, normale dans l'insuffisance corticotrope - activité rénine plasmatique élevée dans l'ISL, normale dans l'insuffisance corticotrope - natriurèse des 24h élevée dans l'ISL, normale dans l'insuffisance corticotrope + test d'exploration au synacthène négatif confirme les résultats +/- bilan infectieux, recherche facteur déclenchant, ECG

Insuffisance surrénalienne aigue : TTT

Prise en charge en urgence en réa : TTT SYMPTOMATOLOGIQUE :