Dysfonctionnements corticosurrénaliens Flashcards
Différentes parties des surrénales
Médullosurrénale (partie interne) :
Origine ectobastique sécrétant les catécholamines, liée au système nerveux sympathique
Corticosurrénale (partie externe) :
Origine ectoblastique, divisée en 3 zones :
- zone glomérulée : partie externe, synthétise les minéralocorticoïdes (représentant : aldostérone)
- zone fasciculée : partie intermédiaire, synthétise les glucocorticoïdes (représentant : cortisol)
- zone réticulée : partie interne, synthétise les androgènes (représentant est la déhydroépiandrostérone DHEA)
Rôle aldostérone
Se lie au niveau des récepteurs minéralocorticoïdes cytoplasmiques situés sur les cellules du TCD et du CC -> transcription dARNm codant pour des protéines de transport du sodium :
Au niveau du TCD : code pour la pompe Na+/K+/ATPase. Rôle excrétion de K+, réabsorption de Na+ et d’une quantité équivalente d’eau
Au niveau du CC : code pour la pompe H+/K+ ATPase.
Rôle excrétion de H+
Sécrétion d’aldostérone sous la dépendance de …
Angiotensine, ACTH, potassium
Sécrétion cortisol, fréquence ?
A un rythme nycthéméral : pic entre 6 et 9h du matin et minimum (nadir) pendant la nuit
Protéine transportrice de cortisol
Transcortine
Mécanisme d’action du cortisol
Se lit au récepteur nucléaire soluble cytoplasmique des glocucoticoïdes
Le complexe migre dans le noyau ou il va avoir une activité transcriptionnelle directe (via les GRE) ou indirecte (action sur les facteurs de transcription AP-1, NF-kB et NF-IL6) pour activer ou réprimer la synthèse des protéines ce qui va permettre son action.
Action du cortisol au niveau métabolique
Métabolisme glucidique : cortisol -> hormone hyperglycémiante, diabétogène :
- Augmentation gluconéogenèse à partir d’AA
- Augmentation glycogénolyse
- Diminution de l’utilisation du glucose par les cellules par inhibition de la pénétration du glucose
- inhibition synthèse d’insuline
Métabolisme protidique :
- Augmentation du catabolisme azoté
- Diminution de l’utilisation des AA pour la synthèse protéique et augmentation de leur utilisation par le foie pour la néoglucogenèse
Métabolisme lipidique :
- Redistribution des graisses : s’accumulent au niveau du tronc et de la face
- Augmentation de la lipolyse : libération d’AGL
- Augmentation de la différenciation des adipocytes
- Augmentation de la lipogenèse
Action du cortisol hors niveau métabolique
Sur les réactions immunitaires et inflammatoires : bloque les réponses immunitaires et inflammatoires
- Induction synthèse de lipocortine (inhibiteur de la phospholipase A2) -> diminution de la libération d’acide arachidonique et de sa transformation en TXA2 et leucotriène
- Inhibition de la production d’IL2 et donc de la prolifération des LyT
- Inhibition de la libération d’histamine et de sérotonine
Au niveau osseux :
- Augmentation de l’élimination urinaire de calcium et de phosphore et diminution de l’absorption digestive de calcium
- Augmentation de la résorption de l’os et ralentissement de sa formation
Activité minéralocorticoïde : faible activité minéralocorticoïde, responsable en partie de la rétention de sodium et de la fuite de potassium et de protons
Sécrétion DHEA : quelle fréquence ?
Sécrétion épisodique : se fait en sychronisation avec celle du cortisol
Quels dosages lors de l’exploration de la fonction corticosurrénalienne + leur modalités
DOSAGE DE L’ ACTH :
Dosage à 8h du matin couplé à celui du cortisol, sur un plvt sg effectué sur un tube en verre par méthode immunométrique de type sandwich
DOSAGE DU CORTISOL : 3 dosage différents possibles :
- le dosage sanguin (cortisolémie) :
Dosage à 8h du mat sur un plvt sanguin effectué sur tube sec ou hépariné par méthode chromatographique sur phase gazeuse couplée à une spectrométrie de masse - le dosage du cortisol libre urinaire (cortisolurie) sur l’urine des 24h :
Très bon marqueur car indépendant du cycle nycthéméral du cortisol, de sa production journalière et des anomalies de synthèse des protéines transportant le cortisol. Doit être couplé au dosage de créatinine - le dosage du cortisol salivaire :
Test non invasif. Le cortisol salivaire est un bon reflet du cortisol plasmatique.
DOSAGE DE LA RENINE ET DE L’ALDOSTERONE : Méthode radio-immunologique sur le plasma ou les urines. Conditions définies :
- en régime normosodé, kaliémie corrigée
- 15j après l’arrêt d’un ttt par diurétique, bêtabloquant, IEC ou antagoniste des récepteurs AT1 de l’AgII ou 6 semaines après l’arrêt de la spironolactone
- mesure entre 8 et 10h du matin à jeun
- après 1h en position couché puis 1h en position debout
DOSAGE DE LA 17-HYDROXY-PROGRESTERONE :
Important pour le diag des hyperandrogénies d’origine surrénalienne
Dosage par immunodosage sur plasma ou sérum
Mécanisme d’action du DXM
Donné lors d’un hypercorticisme
Corticoïde de synthèse qui inhibe la sécrétion de l’ACTH par l’hypophyse (rétrocontrôle négatif) -> abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrrénales
Test de freinage à la DXM : test de dépistage
Modalités : 1mg de DXM per os
A 8h : dosage de la cortisolémie
Une réponse positive : freinage : cortisolémie < 5 microgramme/mL : exclue un Sd de Cushing
Une réponse négative : absence de freinage : cortisolémie > 50 microgramme/mL : Sd de Cushing ou de pseudo-Cushing
Si test positif ou douteux : réalisation d’un test de freinage faible
Test de freinage faible à la DXM : test diagnostic
Modalités : 0.5mg DXM/6h per os pendant 48h
Dosage tous les jours du cortisol plasmatique CLU
Freination : CLU < 10 mg/j le dernier jour du test : élimine le Sd de Cushing
Absence de freination : CLU > 10 mg/l le dernier jour du test : affirme le Sd de Cushing sans préjuger de son étiologie
Test de freinage fort à la DXM : test étiologique
Modalités : 2mg DXM/6h per os pendant 48h
Dosage tous les jours du cortisol plasmatique CLU (recueil urine des 24h)
Freination : réduction du cortisol dans le plasma > 50% et/ou réduction du cortisol libre urinaire > 90% : maladie de Cushing
Absence de freination : en faveur des autres causes de Sd de Cushing : Tumeur surrénalienne et tumeur ectopique sécrétante d’ACTH
Définition CRH
Hormone hypothalamique qui stimule normalement la production d’ACTH par l’hypophyse
Test à la CRH
Modalités : 1 microgrammes/kg de CRH IV
Réponse positive à la stimulation par la CRH : augmentation de l’ACTH > 50% et augmentation du cortisol plasmatique > 20% : maladie de Cushing et d’une insuffisance surrénalienne d’origine hypophysaire
Réponse négative à la stimulation par la CRH : pas d’augmentation de l’ACTH et du cortisol plasmatique : en faveur d’une origine paranéoplasique de l’hypercorticisme
Test à la lysine vasopressine : modalités, CI
Modalités : même protocole et même indication que le test à la CRH : 1 microgrammes/kg de CRH IV
CI : Age > 60ans HTA mal contrôlé IC, coronaire, AOMI, AVC Glaucome Maladie de Willebrand type IIb
Test au synACTHène immédiat : principe, indication, résultats
PRINCIPE : Synacthène est un analogue de synthèse de l’ACTH qui stimule normalement la production de cortisol par la corticosurrénale
INDICATION : Diagnostic d’une insuffisance surrénalienne
RESULTATS :
Réponse normale (positive) : cortisolémie de base à 8h est normale, puis elle double après stimulation
Réponse positive et explosive : Sd de Cushing par hyperplasie surrénalienne
Réponse négative : l’absence d’élévation de la cortisolémie de base sous stimulation est en faveur d’une insuffisance surrénale faible
Réponse faible : l’élévation insuffisance de l cortisolémie est en faveur d’une insuffisance corticotrope (insuffisance antéhypophysaire ou corticothérapie prolongée)
CI :
asthme, allergie
Test à la métopirone : principe, résultats, EI et surveillance
Principe :
Métopirone inhibe la 11 béta-hydroxylase, donc la synthèse du cortisol entrainant, en réponse à cette inhibition, une sécrétion accrue d’ACTH et de désoxycortisol (composé S) précurseur immédiat du cortisol
Résultats :
Réponse normale ou positive :
Composé S est multiplié par 10 à 20, la cortisolémie est effondrée et l’ACTH s’élève
Réponse positive et explosive :
Le composé S et l’ACTH sont beaucoup plus élevés que dans uen réponse normale -> maladie de Cushing et la tumeur à CRH
Réponse négative :
Pas d’élévation du composé S et de l’ACTH -> élimine une maladie de Cushing et est en faveur d’une insuffisance corticotrope
EI :
hématotoxicité de la métopirone, insuffissance surrénalienne aiguë
Surveillance : épreuve réalisée en milieu hospitaalier sous surveillance médicale stricte
Surveillance de la tension artérielle toutes les 4h
Définition Hyperaldostéronisme primaire ou Sd de Conn
Sd endocrinien caractérisé par une production excessive de l’aldostérone, par atteinte de la zone glomérulée des surrénales.
Maladie chronique respo qu’au moins 1 à 2% d’HTA
Touche le + svt la femme jeune entre 30 et 50ans
Etiologie au Sd de Conn
Adénome surrénalien de Conn (80%)
Hyperplasie bilatérale des surrénales (20%)
Carcinome surrénalien (exceptionnelle)
Autres formes d’hyperaldostéronisme
Hyperaldostéronisme secondaire :
- avec HTA : sténose d’une artère rénale, polykystose rénale, IC, diurétique, tumeurs sécrétant de la rénine, insuffisance hépatique
- sans HTA vomissements, diarrhée, cirrhose avec oedème, Sd néphrotique
Pseudohyperaldostéronisme :
Sd de Cushing : hypercorticisme
Corticothérapie au long court
Intox à la réglisse
Signes cliniques de l’hyperaldostéronisme
Reflets de l’hypokaliémie (kaliurèse > 20 mmol -> inversion du rapport Na+/K+ urinaire)
- HTA
- Sd polyuro-polydipsique
- Troubles neuromusculaires : myasthénie, pseudo paralysie, crise de tétanie chez la F, allongement du QT à l’ECG
Pas d’œdème ni de prise de poids du fait d’un mécanisme de compensation par diminution de la réabsorption proximale de Na+ et d’eau, et augmentation de la sécrétion du facteur atrial natriurétique (FAN)
Association HTA et hypokaliémie : affirme l’hyperaldostéronisme
Arguments en faveur d’une HTA secondaire par rapport à une HTA essentielle
Sujet jeune
Signes d’orientation étiologique : hypokaliémie, protéinurie, hématurie
HTA sévère d’emblée
HTA résistante à un TTT anti-hypertenseur associant 3 antihypertenseurs synergiques dont un diurétique
Aggravation rapide
Diagnostic biologique d’hyperaldostéronisme
Normo ou hypernatrémie Natiurèse normale en régime normosodée Hypokaliémie Hyperkaliurèse -> car stimulation excessive pompe Na+/K+ ATPase mais augmentation de la sécrétion du FAN et une diminution compensatoire de la réabsorption proximale d'eau et de Na+ permettant une rétention hydrosodée modérée
Alcalose métabolique modérée car augmentation activité de la pompe H+/K+ ATPase causant une fuite urinaire d’ions H+
Condition de mesures du dosage de la rénine et de l’aldostérone plasmatique dans le diagnostic de l’hyperaldostéronisme
Elimination de tous les facteurs qui influencent le SRAA :
Correction des troubles hydroélectriques :
- Régime normosodé associé à une mesure conjointe de la natriurèse qui doit être > 200mmol/24h
- Supplémentation en potassium jusqu’à correction de la kaliémie
Arrêt des ttt interférant avec le SRAA :
- béta-bloquant et diurétiques : 7j avant la mesure
- IEC et ARA-2 : 15j avant la mesure
- Aldactone : 4 semaines avant la mesure
On réalise un ionogramme 3j de suite en régime normosodée depuis 72h et en dehors de tout ttt antihypertenseur
Plvt fait entre 8h et 10h après une heure de décubitus puis après une heure d’orthostatisme
Résultats du dosage de la rénine et de l’aldostérone dans le Sd de Conn, l’hyperaldostérinisme secondaire et la pseudo-hyperaldostéronisme
Sd de Conn :
PI Rénine : baissée
PI Aldostérone : augmentée
Rapport [aldostérone/rénine] : augmentée
L’hyperaldostérinisme secondaire :
PI Rénine : augmentée
PI Aldostérone : augmentée
La pseudo-hyperaldostéronisme :
PI Rénine : baissée
PI Aldostérone : baissée
Technique de diagnostic de l’hyperaldostronisme
DOSAGE DE LA RENINE ET DE L’ALDOSTERONE PLASMATIQUE : voir autre flash card
TEST DE STIMULATION : on stimule la sécrétion d’aldostérone par injection IV de furosémide ou en orthostatisme prolongé
- > absence de simulation si adénome de Conn
- > stimulation physiologique en cas d’hyperplasie idiopathique
TEST DE FREINAGE : on cherche mnt à freiner la sécrétion d’aldostérone. 2 tests de freinages :
- Test de surcharge en sel
- Test au captopril
- > freinage physiologique de la sécrétion d’aldostérone si hyperplasie bilatérale des surrénales
- > absence de freinage de la sécrétion d’aldostérone en cas d’anénome de Conn
IMAGERIE : scanner
Si CI (allegie à l’iode : IRM)
Adénome : nodule unilatéral hypodense, entre 10 et 20 mm
Hyperplasie des surrénales : apparence normales des surrénales ou épaissie et irrégulière
Adénome de Conn :
PI Rénine PI Aldostérone Rapport aldostérone / rénine Test de stimulation Test de freinage Imagerie
PI Rénine : diminué +++ PI Aldostérone : augmenté +++ Rapport aldostérone / rénine : augmenté Test de stimulation : non stimulable Test de freinage : non freinable Imagerie : module unilatéral hypodense
Hyperplasie bilatérale des surrénales :
PI Rénine PI Aldostérone Rapport aldostérone / rénine Test de stimulation Test de freinage Imagerie
PI Rénine : baissée PI Aldostérone : augmentée Rapport aldostérone / rénine : augmentée Test de stimulation : stimulable Test de freinage : freinable Imagerie : normal ou épaissie et irrégulière
Adénome de Conn
Traitement chirurgical
Traitement de l’hypokaliémie
Corticothérapie substitutive périopératoire
RHD
Traitement chirurgical : exérèse unilatérale par coelioscopie
Traitement de l’hypokaliémie :
Antagoniste de l’aldostérone : spironolactone, éplérénone, aliments riches en K+, KCl VO après les repas (DIFFUK) +/- supplémentation en potassium
Corticothérapie substitutive périopératoire
RHD : régime normosodé et équilibré, activité physique
+/- TTT anti-hypertenseur (béta-bloquant, ARA II, IECC, anti-calcique). Mais diurétiques thiazidiques et de l’anse CI car hypokaliémiants
Hyperplasie bilatérale des surrénales
Traitement chirurgical
Traitement de l’hypokaliémie
Corticothérapie substitutive périopératoire
RHD
Traitement chirurgical : non opérable
Traitement de l’hypokaliémie (à vie) : Antagoniste de l’aldostérone : spironolactone, éplérénone, aliments riches en K+, KCl VO après les repas (DIFFUK) +/- supplémentation en potassium
Corticothérapie substitutive périopératoire : NON
RHD (à vie) régime normosodé et équilibré, activité physique
+/- TTT anti-hypertenseur (béta-bloquant, ARA II, IECC, anti-calcique). Mais diurétiques thiazidiques et de l’anse CI car hypokaliémiants
Sd de Cushing définition
Ensemble des manifestations cliniques et biologiques secondaires à une hypersécrétion non freinable d’hormones glucocorticoïdes par la zone fasciculée du cortec surrénalien entrainant une hypercortisolémie et hypercortisolurie -> “Hypercorticisme”
Prédominance féminine
Origine Sd de Cushing
ORIGINE CENTRALE : ACTH dépendant (85% des cas)
- Maladie de Cushing avec un adénome hypophysaire corticotrope. Sécrétion d’ACTH eutopique (80-85% des cas)
- Sd de Cushing paranéoplasique avec une tumeur endocrine. Sécrétion d’ACTH ectopique (10 à 15% des cas)
ORIGINE PERIPHERIQUE : ACTH non dépendant (15% des cas)
- adénome corticosurrénalien : tumeur bénigne unilatérale : hypercortisolisme pur (60% des cas)
- corticosurénalome malin : sécrétion d’androgène, de minéralocorticoïdes et de glucocorticoïdes (40% des cas)
- atteinte bilatérale primitive des surrénales
Augmentation de quelles hormones lors d’une origine centrale d’un Sd de Cushing ?
Cortisol, aldostérone, androgènes car CTH stimule la synthèse de toutes ces hormones
Sd de Cushing : signes cliniques
METABOLISME LIPIIDQUE :
Anomalie de la répartition des graisses : obésité fascio-tronculaire
METABOLISME PROTIDIQUE :
Augmentation du catabolisme protidique :
- amyotrophie
- hypercatabolisme cutané
METABOLISME GLUCIDIQUE : cortisol hypergycémiant
- diabète secondaire
METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE :
Catabolisme osseux -> douleurs osseuses, fractures spontanées, ostéoporose cortisonique, ostéonécroses aseptiques
NB : sécrétion excessive de minéralocorticoïdes -> HTA par rétention hydrosodée
Sécrétion excessive de stéroïdes sexuels : hyperandrogénisme surrénalien avec hypogonadisme d’origine central
Diagnostic biologique du Sd de Cushing
- polyglobulie modérée : cortisol stimule l’érythropoïèse
- leucocytose
- neutrophilie
- eosinopénie
Car le cortisol entraine une démargination de leucocytes - lymphopénie : action IS du crtisol
- thrombocytose
- hypokaliémie
- hyperkaliurèse
- hypernatrémie
- hyponatriurèse
Car augmentation synthèse des canaux Na+/K+ ATP+ dépendant du TCD donc augmentation de la réabsorption du sodium et de la sécrétion du potassium
Inhibition de la sécrétion d’ADH par le cortisol favorisant l’hypernatrémie par hémoconcentration - alcalose métabolique modérée : favorisée par l’hypokaliémie. Sécrétion d’aldostérone stimule la synthèse de la pompe H+/K+ ATPase du CC favorisant la fuite de H+ dans les urines
- hyperglycémie : stimulation néoglucogénèse et glycogénolyse du foie. Diminution de la pénétration périphérique du glucose au niv cellulaire. Inhibition de la sécrétion d’insuline.
- hypoprotidémie
- hypoalbuminémie
car hypercatabolisme protidique - hypercholestérolémie
- hypertriglycéridémie
car inhibition de la lipogénèse au profit de la lipolyse : dyslipidémie secondaire - hypocalcémie possible associée à une hypophosphorémie
- hypercalciurie
Augmentation de la calciurie et diminution de l’absorption digestive de calcium. Effet antivitamine D du cortisol.
Diagnostic biologique du Syndrome de Cushing
DOSAGES STATIQUES DE DEPISTAGE :
Mise en évidence de la rupture du rythme nycthéméral (comparaison des valeurs du cortisol obtenues au cours de la journée sont comparées à la valeur maximale à 8h du matin) + 2-3 mesures de la corticolurie des 24h sont effectuées toujours associées à une mesure simultanée de la créatinurie
Cortisol salivaire effectué à minuit et les hormones stéroïdes urinaires sont augmentées.
EXPLORATION DYNAMIQUE :
- Test de freinage à la DXM
Test de freinage minute : négatif –> test de dépistage
Test de freinage faible : négatif –> confirme la sécrétion non freinable du cortisol
Test de freinage fort : diagnostic étiologique : positif dans la maladie de Cushing et négatif dans le Sd paranéoplasique
- > car dans le Sd de Cushing, la sécrétion de cortisol est non freinable : absence de rétrocontrôle négatif exercé physiologiquement par le cortisol
- Test au CRH
- Test à la lysine vasopressine
- Test à la métopirone
Ces trois tests permettent la distinction, en asso avec le test fort à la DXM, entre une sécrétion hypophysaire et ectopique de cortisol.
Mesure de l’ACTH : distinction entre un Sd ACTH dépendant et ACTH indépendant.
Augmenté uniquement dans la maladie de Cushing et le Sd paranéoplasique
Diagnostic différentiel Sd de Cushing
Prise de corticoïdes de synthèse
Autres causes iatrogènes : œstrogènes (faux hypercortisolisme par augmentation de la synthèse des transporteurs du cortisol sanguin), inhibiteurs d’enzymes hépatiques
Obésité
Dépressions endogènes graves : ACTH modérément augmenté, test de freinage faible négatif mais aucun signes clinique
Alcoolisme chronique : facies erythrosique & amyotrophie, test de freinage négatif -> test de sevrage à faire
Prise en charge Maladie de Cushing
Si microadénome : chirurgie hypophysaire localisée
Si macroadénome : chirurgie hypophysaire étendue + radiothérapie
Si échec ou forme sévère de Sd de Cushing: anticortisoliques (kétoconazole, mitotane, métopirone, l’OP’DDD) et/ou surrénalectomie bilatérale -> bloquent directement la sécrétion surrénalienne de cortisol +/- aldostérone
Prise en charge Tumeurs surréaliennes
Adénomes surrénalien : chirurgie surrénalienne unilatérale + ttt transitoire par anticortisoliques si forme sévère
Cortisosurrénalome malin : chirurgie surrénalienne localisé
Prise en charge Tumeurs endocrine avec sécrétion ectopique d’ACTH
Chirurgie ou chimiothérapie ou radiothérapie en fonction de la tumeur
Sinon, ttt par anticortisoliques au long cours ou surénalectomie bilatérale avec hydrocortisone ou fludrocortisone
Def Hyperandrogénisme
Hypersécrétion d’androgènes par le cortex surrénalien, pouvant être accompagnée d’hypersécrétion d’autres stéroïdes corticaux.
Signes cliniques Hyperandrogénisme Féminin
Stade embryonnaire :virilisation des organes génitaux externes
Seconde enfance : maturation osseuse précoce -> taille inférieure à la normale et apparition de signes de virilisation
Puberté : absence de signes de maturation des organes génitaux
Adulte : signes de déféminisation, signe de masculinisation
Ménopause : métrorragie par hyperplasie de l’endomètre dues à l’augmentation des estrogènes par aromatisation de androgènes
Signes cliniques Hyperandrogénisme Masculin
Stade embryonnaire : peu d’expression
Seconde enfance : maturation osseuse précoce -> taille inférieure à la normale et apparition de signes de virilisation
Puberté : absence de signes de maturation des organes génitaux
Adulte : pas de traduction clinique
Diagnostic biologique Hyperandrogénisme
DOSAGE DE LA TESTOSTERONE TOTALE PLASMATIQUE (1ère intention) :
Méthode radio-immunologique couplée +/- à la spectrométrie de masse
Si taux testostérone : 2*VN -> dosage de la DHEAS plasmatique qui permet d’affirmer l’origine surrénalienne
Dosage de la SHBG qui permet de corriger l’interprétation de la testostérone totale et permet de calculer la testostérone libre
Diagnostic étiologique Hyperandrogénisme
HYPERANDROGENIES PURES :
1° Tumeurs androgéniques de la surrénale
- Pseudo tumeurs de type SOPMK
- Pseudo tumeurs de type hyperthécose
- Tumeurs de Sertoli Leydig
- Tumeurs à cellules stéroïdes
2° Hyperplasies congénitales des surérnales par déficit enzymatique
- Déficit en 21 hydroxylase
- Déficit en 11 beta hydroxylase
- Déficit en 3 beta hydroxystéroïde
HYPERANDROGENIES MIXTES : origine tumorale le plus svt
Définition de l’insuffisance surrénalienne
Insuffisance du fonctionnement de la corticosurrénale
Pathologie chronique rare, potentiellement grave du fait du risque de décompensation en insuffisance surrénalienne aiguë
Les deux formes de l’insuffisance surrénalienne
MALADIE D’ADDISON :
IS primitive, basse, lente : destruction anatomique lente et totale des glandes surrénales provoquant une forte baisse de la sécrétion d’aldostérone, glucocorticoïdes et d’androgènes
Aucun rétrocontrôle négatif donc hausse de la concentration d’ACTH
INSUFFISANCE CORTICOTROPE :
IS secondaire, haute : cause hypophysaire : arrêt de la sécrétion d’ACTH provoquant une baisse de la sécrétion de glucocorticoïdes et d’androgènes (sécrétion d’aldostérone conservée grâce au SRAA)
Cause la plus fréquente :corticothérapie prolongée
Signes cliniques Maladie d’Addison
Asthénie psychique et physique constante augmentée au cours de la journée et lors de l’effort
Anorexie
Amaigrissement : par perte d’eau et de sel due à l’absence d’effet minéralocorticoïde + par fonte musculaire + diminution de la néoglucogénèse
Dépression
Mélanodermie : car augmentation de la synthèse de POMC précurseur de l’ACTH , mais aussi précurseur de la MSH (mélanocyte stimulating hormone)
Hypotension (orthostatique)
Troubles digestifs
Chez la F : aménorrhée, dépilation axillaire et pubienne
Signes cliniques insuffisance corticotrope
Clinique moins marquée que pour la maladie d’Addison, car sécrétion d’aldostérone conservée
Asthénie
Pâleur : car diminutino de la sécrétion d’ACTH
+/- autres manifestations d’insuffisance hypophysaire
Biologie Maladie d’Addison
Anémie normochrome normocytaire arégénérative (car déficit en glucocorticoïdes -> absence de stimulation de l’érythropoïèse)
Leucopénie
Neutropénie
Eosinophilie
car Cortisol engendre normalement une démarginalisation des leucocytes -> diminution de la résistance aux infections
Lymphocytose : car absence de l’action IS du cortisol
Hyperkaliémie/hypokaliurèse : car déficit en aldostérone
Hyponatrémie/Hypernatriurèse : déficit en aldostérone (fuite sodée), pertes digestives par vomissement,
déficit en glucocorticoïdes -> augmentation de la sécrétion d’ADH -> dilution
Acidose métabolique modérée : car hyperkaliémie et déficit de l’aldostérone donc plus de synthèse de la pompe H+/K+ ATPase du CC (rétention de protons)
Hypoglycémie : car déficit en glucocorticoïdes
Hypercalcémie/Hypocalciurie : car déficit en glucocorticoïdes : diminution de la calciurie et augmentation de l’absorption digestive de calcium
Biologie Insuffisance corticotrope
Anémie normochrome normocytaire arégénérative (car déficit en glucocorticoïdes -> absence de stimulation de l’érythropoïèse)
Leucopénie
Neutropénie
Eosinophilie
car Cortisol engendre normalement une démarginalisation des leucocytes -> diminution de la résistance aux infections
Lymphocytose : car absence de l’action IS du cortisol
Normokaliémie : sécrétion d’aldostérone conservée
Hyponatrémie : déficit en glucocorticoïdes -> augmentation de la sécrétion d’ADH -> dilution
Natriurèse conservée : pas de fuite sodée car sécrétion d’aldostérone conservée
Diagnostic positif insuffisance surrénalienne
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE permettant d’affirmer la présence d’une Insuffisance surrénalienne :
1) Cortisolémie à 8h :
Si < 50 microgrammes/L ou < 138 nmol/L : insuffisance surrénalienne
Si > 180 microgramme/L ou > 50 nmol/L : fonction corticosurrénalienne normale
Dans les autres cas : test dynamiques indispensables
2) Cortisol urinaire
DISTINCTION ENTRE ORIGINE HAUTE OU BASSE :
1) ACTH à 8h du matin
Différencie : une insuffisance surrénalienne primitive avec ACTH élevée d’une d’insuffisance corticotrope avec ACTH normale ou basse
2) Dosage rénine et aldostérone après une heure de décubitus et après une heure d’orthostatisme
- Aldostérone basse et rénine haute : insuffisance surrénalienne lente
- aldostérone et rénine normale dans insuffisance corticotrope
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DE L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE BASSE :
1) Test au synACTHène immédiat
2) Test au synACTHène retard
Si normaux : élimination du diagnostic d’insuffisance surrénalienne basse
Diagnostic étiologique d’une maladie d’Addison
1) Insuffisance surrénalienne auto-immune (90%) : rétraction corticale \++Femmes p.r aux H Svt associés à d'autres MAI Recherche d'Ac anti-21-hydroxylase Scanner : atrophie des surrénales
2) Tuberculose bilatérale des surrénales (10%) : fait suite à une dissémination hématogène des BK
Terrain : transplanté, ID, ATCD de tuberculose
Abdomen sans préparation
Scanner des surrénales : grosses puis atrophiées et calcifiées
Radio du thorax / Echo du thorax : signes de tuberculose
Sérologie de la tuberculose
3) Métastases bilatérales des surrénales :
contexte néoplasique
Scanner : surrénales métastasiques
4) Infectieuses (ID) :
VIH, syphilis, cryptocoque, mycobactéries, CMV
5) Infiltratives : amylose, wilson, hémochromatose
6) Métaboliques :
Adrénoleucodystrophie, hyperplasie surrénale congénitale
7) Iatrogène : OP’DDD, kétoconazole, surrénalectomie bilatérale
8) Nécrose hémorragique
Anticoagulants, méningococcémie, thrombose des veines surrénales
Diagnostic étiologique d’une insuffisance corticotrope
1) Cause majeure : Insuffisance d’une corticothérapie prolongée (> 3 semaines, > 20mg/j prednisone)
TTT inhibe l’axe H-H par rétrocontrôle négatif : ACTH bas
Insuffisance corticotrope est constante sous corticothérapie
Arrêter progressivement le ttt par palier : décroissance lente jusqu’à 5mg/j
Ttt par l’hydrocortisone 20mg/j seul pdt 30j
Test au Synacthène vers J30: arrêt du ttt si réponse normale avec cortisolémie doublée post test
2) Autres causes : tumeur de la région H-H, atteinte auto-immune, granulomatose, traumatisme, chirurgie hypophysaire, radiothérapie
TTT de l’insuffisance surrénalienne (IS)
TTT DE SUBSTITUTION :
Hormonothérapie substitutive à vie pour l’ISLente associant un glucocorticoïde (hydrocortisone, 15 à 25mg/j en 3 prises) et un minéralocorticoïde (fludrocortisone à 50-150 microgrammes/j en 1 prise)
NB : dans l’insuffisance corticotrope : prise que de l’hydrocortisone
TTT ETIOLOGIQUE :
Si possible.
TTT de la tuberculose
EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT :
- carte d’insuffisance surrénalien
- bracelet et collier d’alerte
- ne jms interrompre le ttt
- absence d’automédication
- régime équiibré normo sodé, normo sucré
- reconnaitre les situations à risque de décompensation et les signes de décompensation
- avoir sur soi des coprimés d’hydrocortisone, et de minéralocorticoïdes si IS primitive
- savoir adapter le ttt oral selon les stutations rencontrées
- avoir de l’hydrocortisone injectable chez soi
SURVEILLANCE : surtout clinique (signes cliniques et recherche des signes de surdosage en hydrocortisone et pour l’ISlente, les signes de surdosage en fludrocortisone) et surveillance biologique
Définition insuffisance surrénalienne aigue
Maladie rare et très sévère due à un déficit brutal en glucocorticoides et minéralocorticoïdes.
Déficit en aldostérone et cortisol -> perte massive de sodium et de l’eau par voie urinaire, réabsorption massive de potassium et passage d’eau dans le milieu IC -> DEC et HIC
Urgence thérapeutique
Facteurs déclenchants insuffisance surrénalienne aigue
Décompensation d’une insuffisance surrénalienne lente connue ou méconnue ++++ par pathologie intercurrente, intervention chirurgicale stress, émotion, diurétique, laxatif, régime désodé, interruption du ttt, DEC
Insuffisance corticotrope aigue :
- hypophysaire
- arrêt brutale d’une corticothérapie
- origine iatrogène : OPDDD, kétoconazole, surrénalectomie unilatérale ou bilatérale
Chez un sujet sain :
- thrombose veinseuse
- nécrose hémorragique des surrénales
- hématomes
Signes cliniques insuffisance surrénalienne aigue
Tableau clinique d’emblée aigu
GENERAL :
fièvre (même en l’absence de tt épisode infectieux), AEG
TROUBLES DIGESTIFS : anorexie, nausées, douleurs abdo, diarrhées…
TROUBLES NEUROLOGIQUES SECONDAIRE A L’HYPONATREMIE ET A L’HYPOGLYCEMIE :
céphalés
Agitation, convulsions
Confusion, coma
DEC :
Pli cutané
Hypotension
IRAF
TROUBLES MUSCULAIRES : myalgies
TROUBLES DU RYTHME
Diagnostic biologique insuffisance surrénalienne aigue
NFS :
- anémie normochrome normocytaire arégénérative
- leucopénie
- neutropénie
- eosinophilie
- lymphocytose
IONOGRAMME :
- hypoglycémie sévère
- hypocalcémie, svt due à l’hémoconcentration
- acidose métabolique décompensée
BILAN RENAL :
IRF car DEC donc hypovolémie
Hyperkaliémie aggravée par l’acidose métabolique et hypernatrémie avec hypernatriurèse sont spécifiques de l’IS primitive
Hyponatrémie peut aussi se retrouvée dans l’insuffisance corticotrope mais dans ce cas, c’est une hyponatrémie de dilution sans fuite sodée
Insuffisance surrénalienne aigue : dosages complémentaires si le diagnostic n’est tj pas connu
Plvt sg pour réaliser le dosage hormonal sans attendre les résultats pour débuter le TTT
- cortisol effondré
- ACTH effondré dans l’ISL, normale dans l’insuffisance corticotrope
- activité rénine plasmatique élevée dans l’ISL, normale dans l’insuffisance corticotrope
- natriurèse des 24h élevée dans l’ISL, normale dans l’insuffisance corticotrope
+ test d’exploration au synacthène négatif confirme les résultats
+/- bilan infectieux, recherche facteur déclenchant, ECG
Insuffisance surrénalienne aigue : TTT
Prise en charge en urgence en réa :
TTT SYMPTOMATOLOGIQUE :
