Dysfonctionnements corticosurrénaliens Flashcards
Différentes parties des surrénales
Médullosurrénale (partie interne) :
Origine ectobastique sécrétant les catécholamines, liée au système nerveux sympathique
Corticosurrénale (partie externe) :
Origine ectoblastique, divisée en 3 zones :
- zone glomérulée : partie externe, synthétise les minéralocorticoïdes (représentant : aldostérone)
- zone fasciculée : partie intermédiaire, synthétise les glucocorticoïdes (représentant : cortisol)
- zone réticulée : partie interne, synthétise les androgènes (représentant est la déhydroépiandrostérone DHEA)
Rôle aldostérone
Se lie au niveau des récepteurs minéralocorticoïdes cytoplasmiques situés sur les cellules du TCD et du CC -> transcription dARNm codant pour des protéines de transport du sodium :
Au niveau du TCD : code pour la pompe Na+/K+/ATPase. Rôle excrétion de K+, réabsorption de Na+ et d’une quantité équivalente d’eau
Au niveau du CC : code pour la pompe H+/K+ ATPase.
Rôle excrétion de H+
Sécrétion d’aldostérone sous la dépendance de …
Angiotensine, ACTH, potassium
Sécrétion cortisol, fréquence ?
A un rythme nycthéméral : pic entre 6 et 9h du matin et minimum (nadir) pendant la nuit
Protéine transportrice de cortisol
Transcortine
Mécanisme d’action du cortisol
Se lit au récepteur nucléaire soluble cytoplasmique des glocucoticoïdes
Le complexe migre dans le noyau ou il va avoir une activité transcriptionnelle directe (via les GRE) ou indirecte (action sur les facteurs de transcription AP-1, NF-kB et NF-IL6) pour activer ou réprimer la synthèse des protéines ce qui va permettre son action.
Action du cortisol au niveau métabolique
Métabolisme glucidique : cortisol -> hormone hyperglycémiante, diabétogène :
- Augmentation gluconéogenèse à partir d’AA
- Augmentation glycogénolyse
- Diminution de l’utilisation du glucose par les cellules par inhibition de la pénétration du glucose
- inhibition synthèse d’insuline
Métabolisme protidique :
- Augmentation du catabolisme azoté
- Diminution de l’utilisation des AA pour la synthèse protéique et augmentation de leur utilisation par le foie pour la néoglucogenèse
Métabolisme lipidique :
- Redistribution des graisses : s’accumulent au niveau du tronc et de la face
- Augmentation de la lipolyse : libération d’AGL
- Augmentation de la différenciation des adipocytes
- Augmentation de la lipogenèse
Action du cortisol hors niveau métabolique
Sur les réactions immunitaires et inflammatoires : bloque les réponses immunitaires et inflammatoires
- Induction synthèse de lipocortine (inhibiteur de la phospholipase A2) -> diminution de la libération d’acide arachidonique et de sa transformation en TXA2 et leucotriène
- Inhibition de la production d’IL2 et donc de la prolifération des LyT
- Inhibition de la libération d’histamine et de sérotonine
Au niveau osseux :
- Augmentation de l’élimination urinaire de calcium et de phosphore et diminution de l’absorption digestive de calcium
- Augmentation de la résorption de l’os et ralentissement de sa formation
Activité minéralocorticoïde : faible activité minéralocorticoïde, responsable en partie de la rétention de sodium et de la fuite de potassium et de protons
Sécrétion DHEA : quelle fréquence ?
Sécrétion épisodique : se fait en sychronisation avec celle du cortisol
Quels dosages lors de l’exploration de la fonction corticosurrénalienne + leur modalités
DOSAGE DE L’ ACTH :
Dosage à 8h du matin couplé à celui du cortisol, sur un plvt sg effectué sur un tube en verre par méthode immunométrique de type sandwich
DOSAGE DU CORTISOL : 3 dosage différents possibles :
- le dosage sanguin (cortisolémie) :
Dosage à 8h du mat sur un plvt sanguin effectué sur tube sec ou hépariné par méthode chromatographique sur phase gazeuse couplée à une spectrométrie de masse - le dosage du cortisol libre urinaire (cortisolurie) sur l’urine des 24h :
Très bon marqueur car indépendant du cycle nycthéméral du cortisol, de sa production journalière et des anomalies de synthèse des protéines transportant le cortisol. Doit être couplé au dosage de créatinine - le dosage du cortisol salivaire :
Test non invasif. Le cortisol salivaire est un bon reflet du cortisol plasmatique.
DOSAGE DE LA RENINE ET DE L’ALDOSTERONE : Méthode radio-immunologique sur le plasma ou les urines. Conditions définies :
- en régime normosodé, kaliémie corrigée
- 15j après l’arrêt d’un ttt par diurétique, bêtabloquant, IEC ou antagoniste des récepteurs AT1 de l’AgII ou 6 semaines après l’arrêt de la spironolactone
- mesure entre 8 et 10h du matin à jeun
- après 1h en position couché puis 1h en position debout
DOSAGE DE LA 17-HYDROXY-PROGRESTERONE :
Important pour le diag des hyperandrogénies d’origine surrénalienne
Dosage par immunodosage sur plasma ou sérum
Mécanisme d’action du DXM
Donné lors d’un hypercorticisme
Corticoïde de synthèse qui inhibe la sécrétion de l’ACTH par l’hypophyse (rétrocontrôle négatif) -> abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrrénales
Test de freinage à la DXM : test de dépistage
Modalités : 1mg de DXM per os
A 8h : dosage de la cortisolémie
Une réponse positive : freinage : cortisolémie < 5 microgramme/mL : exclue un Sd de Cushing
Une réponse négative : absence de freinage : cortisolémie > 50 microgramme/mL : Sd de Cushing ou de pseudo-Cushing
Si test positif ou douteux : réalisation d’un test de freinage faible
Test de freinage faible à la DXM : test diagnostic
Modalités : 0.5mg DXM/6h per os pendant 48h
Dosage tous les jours du cortisol plasmatique CLU
Freination : CLU < 10 mg/j le dernier jour du test : élimine le Sd de Cushing
Absence de freination : CLU > 10 mg/l le dernier jour du test : affirme le Sd de Cushing sans préjuger de son étiologie
Test de freinage fort à la DXM : test étiologique
Modalités : 2mg DXM/6h per os pendant 48h
Dosage tous les jours du cortisol plasmatique CLU (recueil urine des 24h)
Freination : réduction du cortisol dans le plasma > 50% et/ou réduction du cortisol libre urinaire > 90% : maladie de Cushing
Absence de freination : en faveur des autres causes de Sd de Cushing : Tumeur surrénalienne et tumeur ectopique sécrétante d’ACTH
Définition CRH
Hormone hypothalamique qui stimule normalement la production d’ACTH par l’hypophyse
Test à la CRH
Modalités : 1 microgrammes/kg de CRH IV
Réponse positive à la stimulation par la CRH : augmentation de l’ACTH > 50% et augmentation du cortisol plasmatique > 20% : maladie de Cushing et d’une insuffisance surrénalienne d’origine hypophysaire
Réponse négative à la stimulation par la CRH : pas d’augmentation de l’ACTH et du cortisol plasmatique : en faveur d’une origine paranéoplasique de l’hypercorticisme
Test à la lysine vasopressine : modalités, CI
Modalités : même protocole et même indication que le test à la CRH : 1 microgrammes/kg de CRH IV
CI : Age > 60ans HTA mal contrôlé IC, coronaire, AOMI, AVC Glaucome Maladie de Willebrand type IIb
Test au synACTHène immédiat : principe, indication, résultats
PRINCIPE : Synacthène est un analogue de synthèse de l’ACTH qui stimule normalement la production de cortisol par la corticosurrénale
INDICATION : Diagnostic d’une insuffisance surrénalienne
RESULTATS :
Réponse normale (positive) : cortisolémie de base à 8h est normale, puis elle double après stimulation
Réponse positive et explosive : Sd de Cushing par hyperplasie surrénalienne
Réponse négative : l’absence d’élévation de la cortisolémie de base sous stimulation est en faveur d’une insuffisance surrénale faible
Réponse faible : l’élévation insuffisance de l cortisolémie est en faveur d’une insuffisance corticotrope (insuffisance antéhypophysaire ou corticothérapie prolongée)
CI :
asthme, allergie
Test à la métopirone : principe, résultats, EI et surveillance
Principe :
Métopirone inhibe la 11 béta-hydroxylase, donc la synthèse du cortisol entrainant, en réponse à cette inhibition, une sécrétion accrue d’ACTH et de désoxycortisol (composé S) précurseur immédiat du cortisol
Résultats :
Réponse normale ou positive :
Composé S est multiplié par 10 à 20, la cortisolémie est effondrée et l’ACTH s’élève
Réponse positive et explosive :
Le composé S et l’ACTH sont beaucoup plus élevés que dans uen réponse normale -> maladie de Cushing et la tumeur à CRH
Réponse négative :
Pas d’élévation du composé S et de l’ACTH -> élimine une maladie de Cushing et est en faveur d’une insuffisance corticotrope
EI :
hématotoxicité de la métopirone, insuffissance surrénalienne aiguë
Surveillance : épreuve réalisée en milieu hospitaalier sous surveillance médicale stricte
Surveillance de la tension artérielle toutes les 4h
Définition Hyperaldostéronisme primaire ou Sd de Conn
Sd endocrinien caractérisé par une production excessive de l’aldostérone, par atteinte de la zone glomérulée des surrénales.
Maladie chronique respo qu’au moins 1 à 2% d’HTA
Touche le + svt la femme jeune entre 30 et 50ans
Etiologie au Sd de Conn
Adénome surrénalien de Conn (80%)
Hyperplasie bilatérale des surrénales (20%)
Carcinome surrénalien (exceptionnelle)
Autres formes d’hyperaldostéronisme
Hyperaldostéronisme secondaire :
- avec HTA : sténose d’une artère rénale, polykystose rénale, IC, diurétique, tumeurs sécrétant de la rénine, insuffisance hépatique
- sans HTA vomissements, diarrhée, cirrhose avec oedème, Sd néphrotique
Pseudohyperaldostéronisme :
Sd de Cushing : hypercorticisme
Corticothérapie au long court
Intox à la réglisse
Signes cliniques de l’hyperaldostéronisme
Reflets de l’hypokaliémie (kaliurèse > 20 mmol -> inversion du rapport Na+/K+ urinaire)
- HTA
- Sd polyuro-polydipsique
- Troubles neuromusculaires : myasthénie, pseudo paralysie, crise de tétanie chez la F, allongement du QT à l’ECG
Pas d’œdème ni de prise de poids du fait d’un mécanisme de compensation par diminution de la réabsorption proximale de Na+ et d’eau, et augmentation de la sécrétion du facteur atrial natriurétique (FAN)
Association HTA et hypokaliémie : affirme l’hyperaldostéronisme
Arguments en faveur d’une HTA secondaire par rapport à une HTA essentielle
Sujet jeune
Signes d’orientation étiologique : hypokaliémie, protéinurie, hématurie
HTA sévère d’emblée
HTA résistante à un TTT anti-hypertenseur associant 3 antihypertenseurs synergiques dont un diurétique
Aggravation rapide
Diagnostic biologique d’hyperaldostéronisme
Normo ou hypernatrémie Natiurèse normale en régime normosodée Hypokaliémie Hyperkaliurèse -> car stimulation excessive pompe Na+/K+ ATPase mais augmentation de la sécrétion du FAN et une diminution compensatoire de la réabsorption proximale d'eau et de Na+ permettant une rétention hydrosodée modérée
Alcalose métabolique modérée car augmentation activité de la pompe H+/K+ ATPase causant une fuite urinaire d’ions H+
