Troubles de la miction et incontinence urinaire chez l'adulte Flashcards
Quelles sont les caractéristiques de la miction normale?
Quelle est l’innervation qui régit la miction?
-Complète, volontaire, indolore, exclusivement diurne, dure moins d’uenminute, permet l’élimination d’environ 350ml d’urine. Espacée de 3-4 heures de la miction précédents.
-Sous la dépendance de 2 systèmes nerveux :
.le système somatique (volonté) : sphincter strié urétral
.Le système végétatif via le système parasympathique (centre sacré S2,3,4, assure la contraction détrusorienne, et facilite la miction), et le système sympathique (centre thoracolombaire T12-L2, récepteurs vésicaux Beta qui diminuent la contraction détrusorienne et récepteurs alpha qui entrainent la contraction du col vésical et de l’uretère sous-vésical, favorise la continence).
Quels sont les différents examens permettant d’explorer la miction?
-Démitmétrie (faisable en consultation, enregistre le débit d’urine au cours de la miction. Débit normal entre 25 et 35 ml/s selon l’aage. Doit être fait sur un volume uriné supérieur à 150 ml pour être interprétable)
-Echographie post-mictionnelôle : mesure du résidu post-mictionnel, doit être réalisée après une miction naturelle
-Calendrier mictionnel : réalisé par le patient à son domicile, prend note de tous les évènements mictionnels.
-Bilan urodynamique : débitmétrie+cystomanométrie (enregistre les pressions intravésicales au cours du remplissage vésical et de la miction)+profil des pressions urétrales 8en chaque point de l’urètre) +-électromyographie (explore l’activité du sphincter urétral et la synergie vésical-sphinctérienne). Seulement en 2ème intention si on a par réussi à élucider le trouble mictionnel avec tout le reste.
Lors de l’examen d’un patient venant pour troubles mictionnels, on fait une exploration proctologique, des touchers pelviens, une BU.
A partir de quel volume urinaire quotidien parle-t-on de ployurie?
Comment évaluer la symptomatologie urinaire chez un patient atteint d’une hypertrophie de la prostate?
- 2,8 litres
- International Prostatic Score Symptom (autoquestionnaire, appréciation du retentissement sur la qualité de vie).
Quels sont les examen diagnostiques à réaliser devant un syndrome pollakiurie-urgenturie? Quelles sont les étiologies à évoquer?
souvent secondaires à un e infection urinaire, peuvent avoir des étiologies psychogène ou organique, peuvent être les seuls symptômes d’une maladie néoplasique. On recherche les signes fonctionnels urinaires (dont hématurie), on fait un calendrier mictionnel, et un score IPSS chez l’homme. En plus de l’examen physique standard (comprenant la recherche du réflexe anal), on fait des touchers pelviens, une bandelette urinaire et un ECBU systématique (souvent infection urinaire). En plus selon orientation de l’interrogatoire et examen clinique: échographie avec mesure du résidu post-mictionnel, TDM ou écho abdomino-pelvienne, cytologie urinaire, cystoscopie (+- biopsies vésicales), bilan urodynamique, recherche BK ou oeufs de bilharziose dans les urines
-Etiologie :
.psychogène :
*sensorielle : émotion, froid
*De précaution : en cas d’incontinence par peur des fuites
*Réflexe : syndrome de la cé dans la serrure.
.Etiologies organiques :
* par irritation : lésion vésicale (cystite, lithines, tumeur), lésion prostatique (hypertrophie bénigne de la prostate, cancer), lésion neuro (SEP, Parkinson, lésion médullaire), pathologie du voisinage (péritonite, appendicite, sigmoidite, salpingite)
*Par réduction de la capacité vésicale . trouble de la compliance (tuberculose, bilharziose, vessie radique), compression extrinsèque (tumeur abdominopelvienne, grossesse)
* Rétention vésicale chronique : mictions par engorgement
Quels sont les examen diagnostiques à réaliser devant un syndrome dysurique? Quelles sont les étiologies à évoquer?
Concerne principalement l’homme, difficulté à vider la vessie, lié à un obstacle sur les voies urinaires sous-vésicales ou un défaut de la contractilité vésicale. Diversement ressenti selon les patients et la vitesse d’installation.
Peut conduire à une vessie de lutte (épaississement vésical), puis à distension vésicale et enfin insuffisance rénale obstructive (par hydronéphrose).
Peut être dissimulé par des mictions par engorgement ou des fuites urinaires!
Recherche d’autres sfu et atcd uro.
palpation abdo,lombaire, touchers pelviens, examen des OGE et méat, examen neuro du périnée, recherche des hernies de l’aine (liés aux efforts de poussée), bandelette urinaire, débitmètre systématique (après remplissage naturel de la vessie, permet une confirmation objective de la dysurie (baisse du débit sous 15ml/min).
On réalise en plus : un ECBU, une échographie réno-vésico-prostatique avec mesure du volume prostatique et du résidu PM, une créat, une urétrocystoscopie, un dosage du PSA, un bilan urodynamique (si bas débit mictionnel et hautes pressions dans la vessie : obstacle cervico-urétral; si bas débit mictionnel et basses pressions dans la vessie : défaut de contraction vésicale).
Les étiologies du syndrome dysurique :
-Obstruction : lithique vésicale, cailloutage vésical, corps étranger urétral
-Problème neuro : SEP, Parkinson, traumatisme médullaire, diabète, éthylisme chronique.
-Problème fonctionnel : vessioe claquée, fécalome
-Chez l’homme : hypertrophie bénégne de la prostate, sténose de l’urètre
-Chez la femme : prolapsus urogénital, tumeur gynécologique, sténose méatique
-Médicaments : alpha-stimulant, anticholinergiques, parasympathicolytiques
Quels sont les examen diagnostiques à réaliser devant des brulures mictionnelles? Quelles sont les étiologies à évoquer?
Souvent en rapport avec une infection urinaire. orientation sur les circonstances de survenue et les sfu associés.
ECBU systématique (sauf cystite simple chez la femme), autres examens orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique : cytologie urinaire, cystoscopie +- biopsie vésicale, recherche BK ou oeufs de bilharziose.
On évoque surtout l’infection urinaire, carcinome in situ endovésical, tumeur urétrale, autres causes de cystite (cystite interstitielles)
A quoi correspondent le B1 et le B2 en urologie?
B1 : début de sensation de remplissage de la vessie (environ 150 Ml)
B2 : besoin impérieux d’uriner sous peine de fuite (300 mL chez la femme, 500 mL chez l’homme)
Quelles sont les 3 catégories dpincontinence urinaire et leurs caractéristiques?
-Incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d’urine accompagnée d’une urgneturie : lié à une augmentation de la sensibilité vésicale ou à la survenue de contractions non-inhibées du détrusor. Urgnturie liée soit à la survenue de contractions vésicales inadaptées et involontaires, soit à la survenue d’une sensation précoce, pour un faible remplissage vésical d’un besoin urgent d’uriner. 2 causes :
.Atteinte de la commande neurologique centrale :
*facteur déclenchant environnemental, maladie neurologique
*déclenchement local : irritation de la paroi vésicale : calcul vésical, tumeur vésicale, cystite (infectieuse ou non), compression ou envahissement extrinsèque.
-Incontinence urinaire d’effort : fuite d’urine lors de l’effort (dont rire). Défaut de pression au niveau de l’urètre/sphincter (rarement élévation de la pression vésicale dans ce cas : impériosités).
On cherche toujours 2 grands mécanismes : .hypermobilité urétrale (70%)(altération du tissu de soutien : traumatisme ou grossesse): l’uretère descend et ne reçoit plus l’augmentation de la pression abdo qui est transmise à la vessie seule ce qui provoque l’incontinence.
.Insuffisance sphinctérienne : soit atteinte directe du sphincter, soit suites d’une intervention chirurgicale prostatique, soit dysfonction de la commande neuro .
FDR : ménopause non-substituée (altération de la trophicité), traumatisme de la filière urogénitale, ethnie (africaines et asiatique plus souvent atteintes), obésité, sports nécessitant une ceinture abdominale.
-Incontinence urinaire mixte
-Incontinence urinaire par engorgement : Pertes d’urines plus ou moins permanente avec rétention vésicale chronique. Elimination uniquement du trop-plein du à un obstacle en aval (souvent prostate chez les hommes). Il faut déterminer l’étiologie pour traiter les cause urgentes (tumeurs…). en revanche, l’incontinence urinaire sans étiologie particulière somme l’incontinence urinaire d’effort post-accouchement de la femme de plus de 50 ans reste un symptôme qui ne sera traité que si la femme en émet le souhait.
Bien distinguer l’urination qui est une miction complète involontaire survenant lors d’un paroxysme émotionnel.
Que faire chez une femme consultant pour incontinence urinaire?
-Calendrier mictionnel
-Evaluation de la trophicité vulvaire (sécheresse muqueuse, atrophie vulvaire pour rechercher une ménopause non-substituée qui peut entrainer une hypermobilité urétrale par altération des tissus), évaluation de la peau (carcinome, ulcération), contraction volontaire du sphincter anal (évaluation neuro), prolapsus pelvien, examen au spéculum (lésion endovaginale et/ou prolapsus associé.
Pas de traitement sans objectivation clinique de fuite : patiente en position demi-assise ou debout, tousse ou pousse.
si fuite objectivée : manoeuvres correctrices mimant les traitements chirurgicaux :
.Soutènement digital : 2 doigts dans le vagin et soutient l’urètre (manoeuvre d’Ulmsten ou de TVT), ou col vésical (manoeuvre de Bonney) :suppression de l’incontinence signe l’hympermobilité urétrale (bon prono, traitement éventuel par bandelette sous-urétrale).
.Manoeuvre des tampons : 2 tampons de part et d’autre de l’urètre afin de remonter le col vésical. (fond vésical). Possibilité de palper un urètre rigide “en tuyau de plomb” : conséquence d’un traitement antérieur ou post-radiothérapie (urètre fixé, peu mobile).. Si pas de mobilité urétrale : mauvais pronostic pour le traitement par bandelettes.
Palpation abdominale (mase, globe), touchers pelviens (systématiques, bimanuels pour rechercher une masse), examen neuro périnéal : sensibilité, réflexe clitorido-anal, tonus sphinctérien anal, tonus des releveurs.
Le diagnostic de l’incontinence urinaire est clinique, mais on réalisera toujours une débitmètre en consultation avec mesure du résidu post-mictionnel. Mais bilan urodynamique pas obligatoire en 1ère intention.
En revanche, si échec du tt de 1ère intention ou présence de symptômes associés : examens complémentaires à réaliser :
ECBU, Echo abdo dont arbre urinaire et gynécologue (peu invasive, s’assure de l’absence d’élément étiologique), mesure éventuelle du résidu post-mictionnel.
Cystoscopie systématique si urgenturie ou hématurie : visualise toute lésion vésicale suspecte ainsi que l’implantation des méats urétraux. A faire à distance d’une éventuelle cystite infectieuse.
Bilan urodynamique systématique en préopératoire si association avec urgenturie, antécédent de chir de ll’incontinence urinaire, incontinence urinaire sévère, anomalies mictionnelles, test à la toux négatif, réduction de la capacité viscérale, suspicion d’obstruction ou hypocontractilité vésicale.
Traitement : traitement étiologique si possible .
-si incontinence urinaire d’effort :
.1ère intention : rééducation périnéale avec biofeedback : efficace, mais investissement important en temps et en matériel pour le kiné. Oestrogènes locaux (hors CI) chez femme ménopausée avec trophicité vaginale anormale.
.2ème intention (résultats insuffisants) . traitement chirurgicale : bandelette sous-urétrale (TVT, TOT) si hypermobilité urétrale, pose de sphincter artificiel si insuffisance sphinctérienne sur uretère fixé.
-Si incontinence urinaire par urgenturie :
.1ère intention : traitement médical : anticholinergiques au long cours +- rééducation
.2ème intention, si échec : neuro modulation des racines sacrées postérieures.
Que faire chez un homme consultant pour insuffisance urinaire?
Plus rare que chez la femme, souvent d’origine iatrogène ou neuro. Les 2 formes les plus fréquentes sont l’incontinence urinaire d’effort post-opératoire et l’incontinence par rengorgement. Urgenturie plus rare, souvent liée à une atteinte du système nerveux. ou malformation de l’appareil urinaire. Il faudra penser à éliminer une tumeur épithéliales. Incontinence urinaire mixte possible après opération prostatique (irritation vésicale).
On recherche en être autres à l’interrogatoire la présence de signes neurologiques associés, le nombre de protections utilisées par jour.
A l’examen, on inspecte le méat urétral, on palpe l’abdomen pour rechercher systématiquement gun globe vésical et une masse abdo. Toucher rectal bisannuel pour palper la prostate.
Les examens complémentaires sont systématiquement orientés par l’examen : ECBU, écho abdo et de l’arbre urinaire et prostatique, cystoscopie (que si reste du bilan normal ou antécédent particulier), urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (recherche d’une obstruction sous-vésicale comme une sténose ou une sclérose d’une loge de résection.
