Hypertrophie bénigne de la prostate Flashcards
Par quel bilan initial diagnostique-t-on un hypertrophie bénigne de la prostate?
Quels sont les signes fonctionnels urinaires dont se plaint classiquement le patient?
-Interrogatoire, examen physique (toucher rectal inclus, patient en décubitus dorsal, position gynécologique : prostate augmentée de volume, ferme, lisse régulière et indolore avec disparition du sillon médian. Prostate difficilement palpable si patient obèse, adénome non détecté si adénome intéressant uniquement le lobe médian. On élimine une prostatite (TR douloureux), un cancer de la prostate (nodule induré palpable). Palpation et percussion sus-pubienne pour éliminer un globe, palpation des fosses lombaires pour éliminer une hydronéphrose, examen du méat pour éliminer une sténose ou un phimosis serré, examen OGE, palpation de soricifes herniaires), évaluation par score symptomatique (International Prostatic Score Symptom ou IPSS), examen d’urine.
- Symptomes mictionnels : dus à l’obstacle de lHBP au niveau de l’urètre prostatique : syndrome dysurique (=symptomes de la phase mictionnelles): jet faible (diminution de la force du jet), jet hésitant (retard à l’initiation de la miction), miction par poussée, jet haché (miction interrompue à 1 pou plusieurs reprises), jet très faible
- Symptomes post-mictionnels : vidange vésicale incomplète (résidu post-mictionnel) : sensation de vidange vésicale incomplète, miction par regorgement.
-Symptomes liés à la phase de remplissage : observés entre les mictions : pollakiurie diurne ou nycturie (augmentation de la fréquence de mictions à chiffrer; peuvent aussi être secondaires à une mauvaise vidange vésicale), urgenturie. Ils ne devraient pas être au premier plan de la symptomatologie, si c’est le cas, il faut évoquer une prostatite chronique ou une tumeur de la vessie.
Quels sont les examens complémentaires recommandés devant une suspicion d’hypertrophie bénigne de la prostate?
Non nécessaires pour le diagnostic positif. Permettent de rechercher des complications, éliminer des diagnostics différentiels ou aider à la décision thérapeutique.
-ECBU : BU en première intention, ECBU uniquement si anormalité (peut dépister une infection urinaire qui aggraverait les symptômes de l’HBP), obligatoire avant toute intervention urologique!
-Créatininémie : addocié au calcul de la clairance de la créat, souvent réalisés au cours du bilan initial et systématiquement en pré-op.
-Dosage du PSA : utile chez les patients pour lesquels le diagnostic d’un cancer modifierait la prise en charge. Optionnel lors du bilan initial (mais utile pour dépister n cancer de la prostate associé à l’HBP), mais recommandé avant toute intervention chirurgicale. En pratique, on dose le PSA si :
.Patient entre 50 et 75 ans (ou plus de 45 ans si patient afro-antillais ou antécédent familial)
.Bilan initial d’HBP
.Avant intervention chir
Toujours préciser le motif (dépistage de cancer associé).
Quels sont les examens facultatifs pouvant être réalisés au cours du suivi ou pour aider à une décision thérapeutique?
- Echographie de l’appareil urinaire : seul examen d’imagerie réalisable dans ce cas, explore l’ensemble de l’arbre urinaire (rein, vessie, prostate), réalisée si anomalie du bilan initial, et systématiquement en pré-opératoire. Fournit des informations sur le volume de l’HBP (choix de la voie d’abord chir) et son retentissement (RPM, calculs ou diverticules vésicaux, dilatation des cavités urétéropyélocalicielles),souvent faite par voie endorectale.
- Débitmétrie : évalue l’obstruction. Souvent réalisée avant une décision thérapeutique ou lors du suivi. Interprétable uniquement si volume uriné supérieur à 150 ml. Paramètre important : débit maximal : soustraction significative si débit max sous 15ml/min. Normal entre 20 et 30. On peut également estimer le volume uriné, le débit moyen, aspect de la courbe urinaire et temps mictionnel.
- Bilan urodynamique : pas dans le bilan systématique de l’HBP, réservée aux diagnostics difficiles (tb. neuros associés). Dans ce cas, l’étude pression/débit est la plus intéressante.
- Urétérocystoscopie . obligatoire après un épisode d’hématurie macroscopique, conseillée en cas de symptomatologie irritative prédominante. On doit rechercher une tumeur vésicale associée. Oblige également à vérifier la stérilité des urines par un ECBU.
Quelles sont les complications potentiellement associées à une hypertrophie bénigne de la prostate?
- Rétention aigue d’urines (imprévisible, douleur sus-pubienne, envie d’uriner et globe), nécessite un drainage vésical en urgence. Pas systématiquement d’intervention chirurgicale, peut ^tre favorisée par : une anesthésie, une hospit, prise de médicaments alphastimulants ou parasympathicolytiques, un fécalome ou une prostatite. On peut mettre en place un sondage urinaire temporaire pour traiter le phénomène favorisant, qui implique un sevrage de sonde après quelques jours sous alpha bloquants (administrés 48 avant le retrait).
- La prostatite aigue . infection du parenchyme prostatique, peut compliquer une xrétentionaigue d’urines infectées. Conduit à une fièvre avec bactériémie et ECBU positif. Confirmée par le TR, s’accompagnant souvent d’une rétention aigue d’urines, pouvant s’accompagner d’une orchis-épididymite. Si rétention aigue d’urine associée à une prostatite . drainage par cathé sus-pubien
- Rétention chronique d’urines : vidange vésicale incomplète (RPM >100 ml). Altération de la vessie (vessie de lutte, diverticules), provoque un globe vésical chronique (indolore sans besoin d’uriner), s’accompagne de mictions par regorgement. Peut conduire à une dilatation chronique du haut appareil urinaire (urétéral-hydronéphrose), puis insuffisance rénale obstructive (rare).
- Lithiases vésicales : Compliquent la rétention aigue d’urines ou peuvent la provoquer, peuvent provoquer une hématurie.
- Hématurie: Peut être secondaire à une HBP, mais impératif de rechercher une autre cause : tumeur de la vessie, calcul, cancer du rein, cancer d cela voie excrétrice. Diagnostic d’élimination, doit faire réaliser un bilan complet (cystoscopie, échographie, uro-TDM)
Comment traiter une hypertrophie bénigne de la prostate?
Chirurgie prvilégiée si complications, HBP symptomatique mais gène modérée : traitement médical.
-Traitement médical : Prescrites en monothérapie (possibilité d’association si échec) :
.Alphabloquants : bloquent les récepteurs alpha-adrénergiques au niveau du col vésical et de l’urètre : relâchement des fibres musculaires lisses, ouverture du col vésical et no modifient pas le volume de la prostate. EI : hypotension orthostatique, malaise, nausées, vertiges, constipation, céphalées, troubles de l’accommodation, éjaculation rétrograde.
CI : hypotension orthostatique, sténoses coronariennes.
Efficacité de la classe prouvée, c’est la classe la plus utilisée : alfuzosine, tamsulosine, térazosine, doxazosine.
Agissent à la fois sur les troubles de la phase mictionnelle et de remplissage.
.Inhibiteurs de la 5alpha réductase (enzyme qui convertit la testostérone en dihydrotestostérone) : action hormonale, diminution de 20-30% du volume de la prostate, diminuent le taux de PSA de 50%. Prescrits préférentiellement en cas d’adénome de volume important, permettent de prévenir la survenue de complications (rétention aigue d’urines).
Entrainent des troubles d el alibido pouvant entrainer des troubles de l’érection : finastéroide, dutastéroide.
Efficacité plus marquée pour les prostates de plus de 40 mL.
.Phytothérapie : pas d’effet secondaire, efficacité non-prouvée contre placebo. Peut être prescrite pour améliorer ne symptomatologie fonctionnelle peu importante.
.Anticholinergiques : Source de rétention urinaire, peuvent s’avérer efficaces chez les patients ayant des symptômes irritatifs sans signe obstructif associé.
EI : sécheresse buccale, constipaton, troubles mnésiques, somnolence, rétention urinaire (risque faible, mais pas de prescription si débit max sous 10 ou résidu post-mictionnel >200). Oxybutyrine, trospium, solifénacine.
Seule indication : en association avec alphabloquant si patients déjà traités par alpha bloquants ayant des troubles urinaires à la phase de remplissage persistants.
-Traitement chirurgical : seuls traitements curatifs de l’HBP. Proposés en cas d’échec au tt médical, complications ou préférences du patient. anesthésie générale ou locorégionale, nécessite un ECBU préopératoire stérile. Consiste en l’exérèse de la partie centrale de la prostate. Laisse en place la coque prostatique en continuité avec la vessie et l’urètre. Nécessitent la mise en place d’une sonde vésicale à double courant pour irrigations vésicales. Complication majeure : éjaculations rétrogrades. Pas de trouble de l’érection ni d’incontinence urinaire. Ne protège pas du risque de cancer de la prostate sur la coque restante.
Toujours analyse anapath de la pièce d’exérèse.
.Adénomectomie chirurgicale : incision abdominale sus-pubienne, énucléation de la partie centrale de la prostate, ouverture de la vessie ou de la coque prostatique. Nécessite la conservation de la sonde vésicale durant 5 à 7 jours. En plus des complications classiques peuvent survenir un abcès de paroi et une fistule urinaire vésicopariétale.
.Résection endoscopique de la prostate : résection transurétrale de la prostate : même résultat que l’adénomectomie, réservée aux adénomes de moins de 60g, exérèse de copeaux prostatiques à l’aide d’une anse conduisant des courants électriques, utilisation d’une solution d’irrigation hypotonique (glycocolle). Nécessite la pose d’une sonde vésicale durant 2 à 3 jours. Principale complication : TURP syndrome : hyponatrémie de dilution par passage de la glycocolle dans la circulation sanguine, (souvent si intervention trop longue >1h, peut donner des troubles neuro).
.Laser : peut être utilisé pour vaporise ou réséquer le tissu prostatique (énucléation par laser holmium-YAG et photovaporisation ej longueur d’onde 532nm). Limitation des saignements per- et post-opératoires et donc diminution de la durée de sondage post-op et d’hospitalisation. Surtout utile chez les grosses prostates ou chez les patients sous anticoagulants ou antiaggrégants.
.Thermothérapie (TUMT: transurethral microwave therapy, anciennement TUNA : transuretral Needle Ablation) : destruction des fibres adrénergiques prostatiques et nécrose de coagulation entrainant une réduction du volume. Surtout proposé aux patients sous traitement médical mais gênés par les effets secondaires ou ne souhaitant pas poursuivre le traitement, ou un patient aux symptômes invalidants mais pas encore candidat à un autre traitement chirurgical.
Peut être utilisé comme alternative au traitement alpha bloquant au long cours chez des patients n’ayant pas d’antécédent de rétention d’urine. Technique non développée en france.
-Autres possibilités :
.abstention thérapeutique (symptômes faibles ou modérés)
.incision cervicoprostatique (diminution de l’obstruction par incision du col vésicale et de la prostate, permet de conserver l’éjaculation, efficacité transitoire. Proposée surtout aux hommes jeunes souhaitant conserver l’éjaculation)
.endoprothèse uréthale : placée par voie endoscopique au niveau de l’urètre prostatique, élargit le défilé cervicoprostatique, peu invasive, exceptionnel et réservé aux patients ayant une rétention, avec faible espérance de vie et CI à la chir classique.
.Sonde à demeure : réservée aux patients ne pouvant pas supporter une intervention chirurgicale. A changer une fois par mois.
Comment surveiller un adénome de la prostate?
- Surveillance annuelle
- Evaluation des symptômes et de leur retentissement : interrogatoire, IPSS, TR, débitmètre (facultative)
