Troubles de l'érection Flashcards
Quelles sont les différentes phases de l’érection?
-Tumescence :
.relâchement des fibres musculaires lisses trabéculaires : baisse initiale de la pression intra caverneuse.
.Augmentation du débit des artères caverneuses : par relâchement des fibres musculaires lisses vasculaire, maximal en 1 à 2 minutes. Augmentation du volume de la verge : volume du corps caverneux se majorant par déploiement des fibres élastiques de l’albuginée tout en maintenant sa forme cylindrique grâce aux cloisons transversales. (inhibition de l’érection : système sympathique; facilitation de l’érection : SN parasympathique).
-Rigidité: secondaire à l’augmentation des pressions intracaverneuses (plus de 90mmHg) à partir de l’élongation maximale de la verge, et diminution passive du retour veineux par compression des veines sous-albuginales. Contraction des muscles ischiocaverneux pour augmentation brève de la pression intracaverneuse afin de permettre une meilleure pénétration (réflexe bulbocaverneux par pression mécanique sur le gland). Décroissance de l’apport artériel afin de ne compenser que les fuites veineuses constantes au niveau de la racine de chaque corps caverneux et maintenir l’oxygénation des tissus.
-La détumescence : contraction des fibres musculaires lisses des corps caverneux et des parois artérielles par stimulation adrénergique (souvent post-ejaculation), ouverture progressive du retour veineux, diminution de la pression intracaverneuse.
Rôle indirect de la testostérone dans les mécanismes de l’érection par maintien de la libido et libération de NO au niveau des terminaisons nerveuses.
Quelles sont les différentes causes de dysfonctionnement érectile sa primaires? De dysfonctionnement érectile secondaire?
-Primaire : existe depuis le début de la vie sexuelle, problème complexe organique et/ou psy. À part: malformations pelvi-perineales.
-Secondaires : souvent multifactorielles, intrication fréquentes entre causes organiques et psychogènes.
.Causes psychogènes : dépression, stress, anxiété (cercle vicieux)
.Causes organiques : Neurologiques(Parkinson, Sep, AVC, trauma médullaire, chair et radiothérapie pelvienne, neuropathies périphériques), vasculaires (artériel, veineux: L’association d’une dysfonction érectile et de facteurs de risque cardiovasculaire doit conduire à un bilan cardiologique systématique : risque d’IDM), cause tissulaire ou anatomique (primaire: vieillissement, micropenis; secondaire : traumatisme, priapisme, maladie de Lapeyronie), hormonale et métabolique (diabète, hypogonadisme ou hyperprolactinémie avec souvent baisse de la libido associée, dysthyroidie, hypocorticisme, syndrome de Cushing, maladie d’Addison), cause médicamenteuse ou toxique (antihypertenseurs (surtout bêtabloquants), hypolipémiants, hyperprolactinemiants, psychotropes, alphastimulants adrénergiques, anti-androgenes, œstrogènes, antiulcéreux (antiH2), alcoolisme chronique, tabagisme, cannabis, cocaine, héroïne et dérives), et âge : variations individuelles importantes avec élévation du seuil d’excitabilité, ralentissement physiologique, allongement de la période réfractaire.
Quel bilan doit être réalisé lors d’une consultation pour dysfonction érectile?
Dosage de la testostérone totale le matin, glycémie à jeun si pas faite les 12 derniers mois, Hba1c si diabétique connu. Bilan lipidique (Hdl, trigly, cholestérol total).
-On ne cherche un déficit androgenique biologique que si : maladie chronique (diabète, IRC, Sida, corticothérapie au long cours, atcd de chirurgie herniaire, cryptorchidie opérée, cure de varicocèle ou orchidectomie (cancer testicule)), ou signes cliniques evocateurs.
-On ne dose la prolactine que si taux très bas de testostérone et orientation clinique.
Pas d’indication particulière au dosage du PSA.
Bilan spécialisé si : dysfonction érectile d’apparition brutale sans cause évidente, patient jeune ayant une courbure nécessitant une correction chir, désordre psy sévère, trouble médoc sévère, raison medico-chir :
- Étude de la tumescence et rigidité pénienne nocturne
- Test d’injection intracaverneuse
- Doppler artères péniennes
- Artériographie sélective des artères péniennes
- Évaluation psy
Comment traiter une dysfonction érectile?
-encadrement psychologique, information sexuelle, conseils d’hygiène de vie, traitement étiologique et réevaluation des traitements en cours.
-Traitement pharmacologique : traitement oral de référence après règles non-médicamenteuses de première intention : IPDE 5 (quelle que soit l’origine organique ou psycho du trouble). CI formelle si prise parallèle de dérivés nitrés! Médicament non remboursé. (sildénafil, vardénafil, tadalafil, avanafil). Agit par inhibition de dégradation du GMPc, second messager du NO. A prendre entre 30 minutes et 1 h avant le rapport.
Effets secondaires : céphalées, bouffées de chaleur, vertiges, hypotension, congestion nasale, dyspepsie, nausées, dyschromatopsie (1%).
En plus de la prise de nitrés, on ne donne pas d’IPDE 5 si cardiopathie ne permettant pas les rappos sexuels (angor instable, insuffisance cardiaque grave), troubles héréditaires dégénératifs de la rétine.
Si pathologie cardiovasculaire connue chez le patient, faire une épreuve d’effort avant la prescription. Si patient présentant au mons 3 FDRCV, avis cardiologique préalable.
C’est un facilitateur de l’érection qui nécessite tout de même une excitation.
-Association possible IPDE 5 et androgènes (évoquer un déficit androgénique si non réponse à l’IPDE5, parfois le trouble se corrige totalement avec la seuls supplémentation hormonale).
-Les injections intra caverneuses : provoquent une relaxation des cellules musculaires lisses caverneuses soit directement, soit indirectement par l’intermédiaire de récepteurs adrénergiques.
.Auto-injections : moxylyte : antagoniste des récepteurs adrénergiques, action facilitatrice donnant une tumescence sans rigidités ans stimulation sexuelle associée.
.Prostaglandine E1 (alprostadil) : produit le plus efficace avec le moins d’effet secondaire (priapisme dans moins de 1% des cas).
Les injections intra caverneuse agissent en inhibant la libération de la noradré en présynaptique. Indiquées si CI, intolérance ou échec du traitement oral, si chir cardiologique prostatique, préférence du patient.
EI : rares douleurs à l’injection, érections prolongés ou priapisme, hématome au point d’injection, rares nodules de fibrose caverneuse au point d’injection. Aucune contre-indication.
Nécessitent un apprentissage des auto-injections et une éducation de la conduite à tenir en cas de priapisme.
Remboursées par la sécu si : maladie neuro (para-, tétraplégie, neuropathie diabétique, SEP), séquelles de chir, séquelles de radiothérapie abdominopelvienne, séquelles de priapisme, traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires.
-Injection intraurétrale : prostaglandine E1 avec applicateur local pour diffusion
-Chirurgie : semirigide ou gonflable.
.Si pontage :Indication si patient jeune, sans neuropathie ni diabète, motivés et informés; Dysfonctions érectiles artérielle post-traumatiques essentiellement. Risque d’hypervasculariation du gland, échec dans 40% des cas
.Si Implant pénien : le plus souvent gonflables, sélection des patients. Abolition de la turgescence du gland mais irréversible. Risque de se compliquer d’infection (1 à 5 % des cas, surtout diabétiques), fuite de liquide de remplissage ou migration du réservoir si prothèse gonflable (5% à 1 an, 20% à 5 ans, 50% à 10 ans).
-Autre possibilité : vacuum : système mécanique permettant une érection passive lié à une pompe à vide.
