Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme Flashcards
Que faut-il éliminer lors d’une douleur scrotale unilatérale aigue chez un enfant ou un adolescent? Comment en faire le diagnostic?
-Une torsion du cordon spermatique
-Douleur brusque, unilatérale d’une bourse. Pas nécessairement de circonstance déclenchante. Irradiation vers la région inguinale le long du cordon spermatique. Douleur vive intense et continue (parfois nausées et vomissements).
Signes unilatéraux, bourse augmentée de volume, parfois inflammatoire. Testicule horizontalité et ascencionné, douleur non-atténuée par la surélévation du testicule. Abolition du réflexe crémastérien présente mais non spécifique! Les tours de spire peuvent être palpable. Si forme négligée, la bouse au contenu nécrosé prend un aspect inflammatoire. On doit éliminer une orchis-épididymite, une orchite ourlienne, hernies, douleurs abdominales d’autre étiologie, atteinte du testicule controlatéral.
Aucun examen ne doit retarder l’exploration chirurgicale si suspicion de torsion du cordon spermatique (exploration chirurgicale au moindre doute : on ne peut pas éliminer le diagnostic formellement sans ça).
L’écho-doppler peut être faite pour éliminer un diagnostic différentiel, mais elle peut être faussement rassurante (ne doit pas retarder l’exploration chir).
Comment évolue la torsion testiculaire?
Quels en sont les principaux diagnostics différentiels?
Comment la traiter?
-Si pas d’intervention, installation de la nécrose, bourse augmentée volume, devient inflammatoire avec oedème et hydrocèle. Evolution sur un mode silencieux vers l’atrophie du testicule, ou selon mode silencieux vers la fonte purulente du testicule. Pas de signe en faveur d’infection urinaire.
-Diagnostics différentiels :
.Torsion d’hydatide pédiculée : (vestiges facultatifs des canaux de muller) douleur moins vive que dans la torsion, on retrouve un noyau bleuté au pole supérieur du testiule qui ne se déplace pas quand la peau est déroulée. Simple traitement antiinflammatoire.
.Hernie inguinale ou inguino-scrotale étranglée : surtout chez le nourrisson. Signes digestifs d’occluion associés.
.Hémorragie intra tumorale d’une tumeur du testicule : chir si doute.
.Appendicite aigue
.Traumatisme testiculaire
.Orchi-epididymite ou épididyme aigue : douleur moins intense, d’installation progressive., soulagée par la suspension du testicule. La clinique permet souvent de faire la différence.
.Orchite isolée : doit faire évoquer une orchite ourlienne : notion de contage…
.Colique néphrétique : petits calculs bas situés avec irradiation scrotale descendante de la douleur.
.Purpura rhumatoide : peut se révéler par une localisation testiculaire unilatérale.
-Prise en charge : urgence chirurgicale : revascularisation rapide dans les 6 heure (potentiel de récupération mineur au-delà), Plus grande fragilité de la fonction exocrine (spermatogenèse) qu’endocrine.
Toujours prévenir le patient du risque d’orchidectomie (et le consigner dans le dossier). Obtention de l’autorisation parentale si mineur.
Incision par voie scrotale : scrototomie sauf chez le jeune enfant chez qui on prend en charge un éventuel canal péritonéovaginal persistant ou dans le cas d’une suspicion de tumeur (abord inguinal). On fait des prélèvements bactériologiques en cas d’hydrogène réactionnelle : extériorisation du testicule avec détorsion du testicule. Si viable : conservation et fixation au raphé médian (orchidopexie). Orchidopexie controlatérale dans le même temps ou dans un second temps. Si non viable : orchidectomie et examen anapath. Orchidopexie controlatérale et mise en place d’une prothèse à discuter en fonction des conditions
Quelles sont les caractéristiques du phimosis? (circonstances de diagnostic)
-Physiologique jusqu’à 3-4 ans (immaturité des OGE, défaut d’épithélialisation du gland et de la face interne du prépuce. A respecter. Phimosis secondaire pouvant être inflammatoire (IST), cicatriciel (manœuvres traumatiques de décalotte…), provoqué par une dermatose (lichen scléro-atrophique : aspect nacré de balanites xerotica oblitérants)
Toujours rechercher une brièveté du frein du prépuce associée si phimosis primaire (douleur à la face ventrale du gland lors des rapports, incurvation ventrale du gland en érection). Un phimosis secondaire associé à une palpation pierreuse doit faire évoquer un cancer du pénis.
Quelles sont les complications possibles du phimosis?
Habituellement bien toléré. Si il est secondaire, il est souvent négligé jusqu’à l’apparition des complications.
- La balanoposthite : limitation de l’hygiène locale par impossibilité du décalottage : douleur locale, écoulement en regard du sillon balanopréputial et parfois écoulement purulent. Pas de nécrose cutanée ni d’emphysème. Traitement de la crise : bains antiseptiques (hypochlorite de sodium dilué). Si oedème associé : bains d’infusion de camomille pour aider à l’évacuation des sécrétions. Consultation uro à froid pour envisager traitement médical ou chir du phimosis.
- Vessie prénuptiale : gène mictionnelle entrainée par le phimosis. Le prépuce peut aller jusqu’à se ballonner en servant de réservoir. Transitoire sans retentissement chez l’enfant jeune. Chez l’adulte . stade terminal d’une fibrose, pouvant entrainer une rétention : bonne indication à la chir.
- Paraphimosis : oedème du prépuce et du gland entrainé par la striction de l’anneau du phimosis bloqué dans le sillon balanoprépucial après décalottage. Survient sur absence de décalottage possible, on non-fait (sondage). Evolution vers une nécrose du prépuce et du gland si rien n’est fait : toujours reculotter un patient non circoncit après sondage urinaire. Traitement par réduction manuelle en urgence sous anesthésie locale. Un bain de camomille ou de sérum hypertonique peuvent faciliter la procédure. si échec, incision chirurgicale de l’anneau se striction voire circoncision en urgence.
Comment traiter un phimosis?
- Traitement médical formel si phimosis confitutionnel, également possible dans le phimosis secondaire fibreux. Ne s’envisage qu’à partir de 3 à 6 ans : application de dermocorticoides (classe intermédiaire ou forte ) sur l’anneau de striction, 2 fois par jour durant 1 mois. Second cycle à tenter si échec. Les adhérences persistantes peuvent être levées manuellement sous anesthésie locale.
- Traitement chirurgical : formel si phimosis compliqué ne répondant pas au traitement médical. Peut être conservateur : plastie du prépuce, ou non conservateur : posthectomie totale ou partielle. Une analyse anapath peut être réalisée pour préciser l’origine.
Quelles sont les différentes types d’hydrocèle chez l’adulte et l’enfant?
Quelles en sont les caractéristiques cliniques?
-Adulte :
.Sécrétion excessive d’un exsudat par la muqueuse de la vaginale, non communiquant.
.Réactionnelle : post-traumatique, associée à une épididymite, à une torsion, du cordon, un cancer testiculaire.
.Isolée ou contexte d’anasarque (à distinguer d’un simple odème scrotal par le signe du godet).
-Enfant : mêmes formes que chez l’adulte, mais aussi possibilité d’hydrogène communiquante.
-Diagnostic clinique : scrotum augmenté de volume, rénitent, indolore, transilluminable, gêne variable.
Caractère communiquant défini cliniquement. Classiquement, augmentation de l’hydrogène communiquant en journée et diminution en décubitus.
Echographie testiculaire pour vérifier l’intégrité du testicule et de l’épididyme sous-jacent.
Comment traiter une hydrocèle?
Traitement chirurgical si troubles handicapants ou hernie inguinale associée
-Adulte : traitement de la cause si hydrocèle réactionnelle, si hydrocèle idiopathique, 2 techniques chir possibles : technique de Lord (froncage et plicature de la vaginale pour entraver la sécrétion) ou expansion ou résection de la vaginale testiculaire.
-Enfant : traitement envisagé uniquement à partir de l’âge de 18 mois car possibilité de fermeture spontanée du canal avant si pas de hernie associée. Traitement identique à celui de la hernie:
Ligature du canal péritonéovaginal et cure de la hernie.
Quelle est la différence entre la cryptorchidie et l’ectopie testiculaire?
Comment faire le diagnostic de cryptorchidie?
La cryptorchidie est une anomalie de migration sur un trajet normal contrairement à l’ectopie.
- Incidence de 4% à la naissance, la moitié se corrigent spontanément après 1 mois de vie. 75% dans les 4 mois et la majorité avant 1 an. Incidence chez l’adulte 0,8%. A différencier du testicule oscillant (yoyo) qui peut remonter dans le canal inguinal lors du réflexe crémastérien, mais abaissé en position scrotale si pas de stimulation. pas de traitement pour cette forme, stabilité assurée par la croissance du testicule à l’adolescence.
On doit vérifier à l’examen clinique la possibilité de palpation du testicule, et l’abaissabilité en position orthoscopique le cas échéant. Ambiguité à évoquer si cryyptorchidie bilatérale associée à un hypospadias ou un micropénis.
.Les examens complémentaires à pratiquer dépendent de la position et de la taille du testicule. Les 2 plus utilisés sont l’écho et le scanner abdominopelvien. Si négativité des examens, laparotomie exploratrice pou authentification du testicule ou son absence. (torsion in utero). Si cryptorchydie bilatérale, injection d’hCG associée à un bilan hormonal pour affirmer l’anorchidie si non-ascension du taux de testostérone plasmatique. Caryotipe si cryptorchidie sans testicule palpable. Permet d’explorer les états intersexués.
Quelles sont les complications possibles de la cryptorchidie?
- Pas de stérilité si unilatéral. risque si bilatéral. Risque du cancer du testicule 35 fois plus élevé chez les patients ayant eu une cryptorchidie.
- Une torsion de testicule intra-abdominal peut simuler une appendicite.Hernie inguinale associée dans 25% des cas.
Comment traiter la cryptorchidie?
- Médical : administration d’hcG totale intramusculaire chez l’enfant durant 6-8 semaines : permet 30% de descente. Dose totale limitée car risque de fusion des cartilages de conjugaison. Résultat évalué 3 mois plus tard.
- Si échec du traitement médical, abaissement chirurgical en un ou 2 temps. Adolescent et adulte : abaissement possible, mais orchidectomie avec remplacement prothétique plus fréquent, d’autant plus si testicule haut situé et atrophique.
Qu’est-ce qu’un varicocèle?
Comment en fait-on le diagnostic?
La veine spermatique gauche s’abouche dans la veine rénale gauche, la veine spermatique droite se jette directement dans la veine cave inférieure. Le varicocèle est une dilatation de type variqueuse des veines spermatiques. Majoritairement à gauche.
-Notion d’hypofertilité souvent retrouvée, douleurs scrotales avec pesanteur. Examen physique doit être fait debout puis couché avec effort de Valsalva. Tuméfaction molle située en arrière en amont du testicule.
Confirmation du diagnostic à l’écho-doppler (répétition de la manoeuvre de Valsalva).
Quelles sont les complications possibles d’un varicocèle? Comment traiter un varicocèle?
- Complications : douleur, hypofertilité (augmentation de la température scrotale par le sang stagnant).
- Traitement : si symptomatique ou hypofertilité induite, ou d’emblée si hypotrophie testiculaire . radioembolisation, ou chirurgical par abord coelioscopique haut ou inguinal bas.
