Troubles d'hyperTA en gx Flashcards
Comment mesure t-on la TA ?
• Repos pour 10 minutes1
• Position assise, dos appuyé, jambes décroisées bras à la
hauteur du cœur.(TA aug si bras trop bas et TA sous évaluée
si bras trop haut))
• Brassard compressif de taille appropriée (1.5 X circonférence du bras)
• Sans vêtement sous le brassard
• Sphygmomanomètre au mercure, anéroïde calibré, ou
automatisé validé pour l’utilisation lors de pré-éclampsie.
• Bruits de Korotkoff I et V
• Bras où la TA est la plus haute.
Quels sont les variations de TA en gx
- ↓ aussi vite qu’à la 8e sem car DC n’a pas encore compensé la baisse de résistance périphérique.
- ↓ se poursuit au cours du T2 nadir vers 24-32 sem. (5-10 sys / 10-15 diastolique)
- ↑ progressive aux valeurs pré-gravides à terme.
Valeurs N TA pour adulte
- <140/90 (au bureau)
- <135/85 (à la maison)
- MCAS/MVAS/Diabète <130/80
Valeurs de TA limite
- 130 à 139/85 à 89 mmHg
- Doivent être évalués annuellement
- TA limite: 40% auront une HTA d’ici 2 ans et 63% d’ici 4 ans.
V ou F
La prise en charge de la HTA et des autres FDR peut dim jusqu’à 60% le risque global de maladies cardiovasculaires.
V
Selon Ampro, quels sont les valeurs dx pour de l’hypertension
- TA systolique ≥140 mmHg ou
- TA diastolique ≥90 mmHg
- D’après au moins 2 mesures à au moins 15 min d’intervalle
- À partir du même bras
- Après une période de repos initiale de plus de 10 min
Selon Ampro, quels sont les valeurs dx pour HTA grave
• TA systolique ≥ 160 ou TA diastolique ≥ 110
• TA systolique ≥ 160 a été associé à un risque accru
d’AVC chez la mère
Effet hypertensif transitoire
• TA syst. ≥ 140 mmHg ou TA diast. ≥ 90 mmHg
• Non confirmée après repos lors de la prise d’une 2e mesure.
• Soit pendant la même consultation ou lors de
consultations subséquentes.
Effet hypertensif circonstanciel
Syndrome de la blouse blanche
• TA syst. ≥ 140 ou TA diast. ≥ 90
• Mais TA syst. < 135 et TA diast. < 85 en
milieu ambulatoire ou à domicile.
• 12% vont évoluer vers une prééclampsie
HTA chronique (préexistante) selon SOGC déf et risque
• Débute avant la grossesse ou < 20 0/7
semaines)
• Risque de prééclampsie (PE) 21%
HTA gravidique selon SOGC déf
- Première apparition ≥ 20 0/7 semaines
- Sans dysfonctionnement d’autre organe maternel
- Risque de PE 25%
- Si débute avant 34 sem. risque de PE 35%
PÉ déf
HTA gesta ou chronique avec
• Protéinurie récente ou
• Autre dysfonctionnement d’organe
maternel (rénal, hépatique, neurologique,
hématologique) ou
• Dysfonctionnement utéroplacentaire (RCIU)
Résultat possible de bandelette urinaire
2+ : laisse supposer protéinurie est >300mg/jour.
1+: confirmer avec ratio ou collecte car plusieurs
faux + et faux -.
V ou F : Dépistage de la protéinurie non recommandée à chaque visite anténatale chez F à faible risque. Ne détecte pas la PE plus tôt que la seule prise de TA.
V
Qu’est-ce qu’une protéinurie significative
• Collecte de 24 heures: ≥ 0.3g / jour ou • Ratio protéine/créatinine: ≥ 30 mg/mmol • Sensibilité de 90% Spécificité de 100%
Quels sont les syst touchés possibles suite à des troubles de HTA
syst nerveux central hématologique Rénal Hépatique utéro-placentaire
S/s dysfonctionnement suite à HTA du syst nerveux
Maux de tête sévères Symptômes visuels (vision floue, scotomes, perte de vision) Tremblements, irritabilité, somnolence Hyperréflexie accompagnée d’un clonus Éclampsie AVC
S/s dysfonctionnement suite à HTA du syst hématologique
Thrombocytopénie (plaquettes < 150,000) Hémolyse (↑ LDH) Hausse du RIN ou du TCA Fibrinogène abaissé CIVD (saignements, pétéchies)
S/s dysfonctionnement suite à HTA du syst rénal
Créatinine > 90 μM/L
Protéinurie
*** L’œdème est non spécifique n’est pas un
critère diagnostic
S/s dysfonctionnement suite à HTA du syst hépatique
Nausée ou vomissements Douleur épigastrique ou HCD ↑ ASAT, ALAT (plus de 2 fois la normale) ↑LDH ou bilirubine ↓ albumine ↓glucose (en présence de SHAG (Stéatose hépatique aigue gravidique-Acute fatty liver)
S/s dysfonctionnement suite à HTA du syst utéro-placentaire
Monitoring anormal ou atypique
Oligohydramnios
RCIU
Absence ou inversion du débit en fin de diastole au
Doppler de ombilicale
Doppler de l’artère cérébrale moyenne anormale
(Redistribution cérébrale)
éclampsie : % selon Anté/intra/post
qui sont + à risque
tabl. vite vite
- Souvent tableau évolutif
- Mais 1/3 ont des convulsions avant de développer l’HTA et la protéinurie
- 50 % ante-partum
- 25 % intra-partum
- 25 % au début PP
- Adolescentes sont particulièrement à risque (3 X >)
- Chez les primipares mais aussi 18% multi sans hx antérieure
acronyme HELLP
Hémolyse
Elevate Liver enzyme
Low platelets
HELLP + fréq chez
• Plus âgées • Caucasiennes • Multipares
V ou F HELLP est souvent avec HTA
Faux HELLP est souvent SANS hypertension
Quels sont les cx graves de l’états indésirable : Maux de tête /symptômes visuels du SNC
Éclampsie PRES (Syndrome d’encéphalopathie post réversible) Cécité corticale ou décollement rétinien Échelle de Glasgow < 13 AVC, AIT ou RIND (<48H)
Quels sont les cx graves de l’états indésirable :Douleur thoracique / dyspnée du syst cardio-respi
HTA grave non maîtrisée (sur 12h, malgré 3 antihypertenseurs)
Sat. O2 < 90 %, besoin de ≥ 50 % O2 pendant > 1 h, intubation (autres que pour césarienne),
Quels sont les cx graves de l’états indésirable :Sat. O2 < 97 % du syst cardio-respi
oedème pulmonaire
Soutien inotrope positif
Ischémie ou infarctus du myocarde
Quels sont les cx graves de l’états indésirable: Hausse de la leucocytémie du syst hémato
Numération plt < 50 × 109/l
Quels sont les cx graves de l’états indésirable: du syst hémato
Transfusion de tout produit
sanguin
Quels sont les cx graves de l’états indésirable: ↑ créatinine du syst rénal
Atteinte rénale aiguë
créatinine > 150 μM sans atcd de néphropathie
Quels sont les cx graves de l’états indésirable: ↑ d’acide urique du syst rénal
dialyse
Quels sont les cx graves de l’états indésirable: n/v &Douleur épigastrique ou au QSD, du syst hépa
Dysfonctionnement hépatique (INR > 2 en
l’absence de CIVD ou de warfarine)
Quels sont les cx graves de l’états indésirable: ↑ ASAT, ALAT, LDH ou bilirubine & ↓ albumine, du syst hépa
Hématome ou rupture
hépatique
Quels sont les cx graves de l’états indésirable foeto-placentaire de :FCF AN
Décollement s’accompagnant de
symptômes indiquant un danger
grave pour la mère ou le foetus
Quels sont les cx graves de l’états indésirable foeto-placentaire de : RCIU
Négativité de l’onde alpha du
ductus venosus
Quels sont les cx graves de l’états indésirable foeto-placentaire de : oligo
Mortinaissance
Incidence HTA au canada
- Au Canada:
- HTA chronique 1% des gx
- HTA gesta 5% des gx.
- PÉ 1% des grossesses
- Éclampsie 0.05%
- Att au pic tardif 3-6 j PP
- En 2015 mortalité maternelle: 7.4/100 000 acc, troubles HTA sont la 2e cause directe.
- Incidence mondiale:
- PÉ 1% à 5.6% (max en Afrique)
- Éclampsie 0.1% à 2.9%
Évolution HTA en gx
- 30% HTAG > 20 sem. démontrent un synd du sarreau blanc si évalué par un monitoring ambulatoire
- HTAG < 34 sem. évolution 35% vers une PE
- Se développe en environ 5 sem en moyenne.
V ou F la PÉ = Facteur de risque cardiovasculaire à
long terme
V
Pathogénèse de l’Apparition précoce ou « placentaire » :
Problème de placentation avec anomalies d’invasion du
trophoblaste. (Facteurs génétique ou
immunologiques ou seuil abaissé en lien avec des
pathologies chroniques
Pathogénèse de l’Apparition tardive ou « maternelle »
: Seuil abaissé (avec pathologie préexistantes ex: HTA chronique) ou placentation physiologique excessive.
• Suivi de la formation d’une « soupe inter villeuse »(rép immune avec stress oxydatif et activation des cytokines entre autre)
• Entrainant l’activation des cellules endothéliales avec
atteinte multi organes.
FDR selon AMPRO p/r à :
Démographiques et histoire familiale
• >40 ans (<18 ans)
• Atcd familiaux de PÉ: -Mère - Sœur
• Atcd familiaux de mld cardiovasculaire d’apparition précoce.
• Ethnicité : nordique, noire, Asie du Sud ou îles
du Pacifique
• Statut socio$ inférieur
FDR selon AMPRO p/r à : ATCD
- PE antérieure
- Syndrome des anti-phospholipides
- Pathologies préexistante
- HTA préexistante ou TA diastolique≥90 à la 1ere visite.
-Maladie rénale ou protéinurie à la 1ere visite - Diabète préexistant
- Collagénose avec manifestation vasculaires
- Parodontite
• Triglycérides élevés pré-gravide
• Usage cocaïne et metamphétamine
• Non fumeuses
• Thrombophilie
• Poids de naissance maternel moindre ou nce préma
• Atcd FC ≤ 10 sem avec le même partenaire (effet protecteur)
FDR selon AMPRO p/r à :Grossesse actuelle (1er trimestre)
*Grossesses multiples
* Obésité (IMC>35, on utilise >30 pour prescription de ASA)
* Technologies de procréation assistée
• 1ère gx en cours
• Nouveau partenaire (1ère gx ou exposition de courte durée)
• Intervalle prolongé entre les gx (≥10 ans)
• Intervalle de moins de 2 ans entre les grossesse
• TA systolique 1ere visite ≥ 130 ou TA diastolique 1ere visité ≥80
• Maladie trophoblastique gestationnelle
• Infection durant gx(infection urinaire, parodontopathie)
• Résultats aN PAPP-A
• Saignements vaginaux en début de gx
FDR selon AMPRO p/r à : Grossesse actuelle 2e et 3e T
- TA Syst ≥ 120 au T2
- Marqueurs anormaux au dépistage sérique T21
- Alphafoetoprotéines élevées T2
- HCG élevé T2
- aug Inhibine A
- Gain de poids excessif en gx
- Acide urique augmentée
- Infection en gx (urinaire, périodontite)
- Anomalie Doppler de l’artère utérine
- Débit cardiaque >7.4 L/min
- RCIU
- Marqueurs de laboratoire expérimentaux
Prévention femmes à faible
risque
• Ca 1000 mg DIE pour les femmes avec un faible apport
diététique(<600mg DIE) dans des populations de pays à
revenu faible ou intermédiaire ou augmentation de l’apport
alimentaire (3-4 portions de produits laitiers par jour)
• Une étude multicentrique aux US n’a démontré
aucun bienfait à la supplémentation de calcium.
Prévention femmes à haut
risque
- ASA 81-162 mg DIE *La dose de 162mg serait plus efficace
- Au coucher
- Débuter dès le dx de gx mais avant 16 sem
- Poursuite jusqu’à l’acct (certains cessent à 36 sem)
- Héparine de faible poids moléculaire à discuter avec F ayant déjà connu des cx placentaires (i.e. PÉ, DPPNI, bb de petits poids ou des pertes foetales > 12 sem)
- Mesures pouvant être utiles :
- L-arginine (mais la dose n’est pas encore définie)
- Repos accru à domicile au cours du T3
- Réduction de la charge de travail ou du stress.
Selon AMPRO FDR élevé
- Syndrome des antiphospholipides
- Hypertension chronique
- Antécédents de prééclampsie
- Diabète préexistant
- IMC avant grossesse > 30 kg/m2
- Technologie de procréation assistée
Selon AMPRO FDR modéré
- Décollement placentaire antérieur
- Grossesse multiple
- Maladie rénale chronique
- -Antécédents de mortinaissance
- Âge maternel > 40 ans
- Nulliparité
- Lupus érythémateux disséminé
Quoi faire si suspicion PÉ
Référer
• Investigation maternelle
• Investigation fœtale
Quoi faire si l’éval initial de PÉ esr rassurante ?
répéter lorsque persistance de possibilité de PE, faire un
suivi rapproché en externe.
• Pas de repos au lit (aug thrombophlébites) mais dim
activités.
• Hospitaliser si HTA grave ou pré-éclampsie grave
Qu’Est qu’une investigation maternelle en cas PÉ
Aspects hématologiques • Hémoglobine, plaquettes, frottis sanguin • Bilan coagulation, fibrinogène, • LDH, bilirubine Aspects hépatiques • AST, ALT, albumine • Glucose, Aspects rénaux • protéinurie • créatinine, urée, acide urique Oxymétrie
Qu’Est qu’une investigation foetale en cas PÉ
Monitoring du coeur fœtal
Échographie
• Doppler de l’artère utérine (Crochetage uni/ bilat ou la hausse de l’indice de pulsatilité ou de l’indice de
résistance)
• Poche de LA la + profonde
• Éval par écho de la croissance fœtale
• Doppler de l’artère ombilical (Résistance accrue, abs ou
inversion du débit en fin de diastole)
• Doppler du ductus venosus (Résistance accrue,
particulièrement l’abs ou l’inversion de l’onde alpha)
• Doppler de l’artère cérébrale moyenne
Quels est la prise en charge pour HTA grave ou PE grave
• Dim du stress (aide ad 50%)
• Éval de la mère et du fœtus
• Abaisser la TAS < 160 et TAD <110 mmHg
- Dim les risques d’ACV et d’HTA grave chez la mère, mais
pas les convulsions ni les risques d’atteinte fœtale.
• Traiter n/v
• Traiter la douleur épigastrique
• Envisager une prophylaxie anticonvulsive
• Envisager le moment/mode d’accouchement
Pk réduire le stress dans la prise en charge de la PE
L’hypertension comporte un effet adrénergique
En quoi consiste la Réduction du stress
• Réduire au min le malaise de la mère
• Plan d’action
- salle individuelle tranquille, faiblement éclairée
-protocole de prise en charge bien établi
-explication claire du plan d’action à la femme/famille
- réduire au minles stimulus négatifs
-travail d’équipe cohérent et rassurant
–SF, soins inf, obstétrique…
En quoi consiste la surveillance intensive
• Bilan sanguin • TA • Symptomatologie • Monitoring et profils
Tx PÉ
• N/v= antiémétique au choix • Dlr au quadrant sup droit de l’abdomen/épigastrique -analgésie - antiacide - limiter au minimum les palpations tx antihypertenseur
Buts tx antihypertenseur
- Réduire au min le risque d’AVC chez la mère
- Améliorer au max l’état de la mère en vue de l’acc
- gagner du temps afin d’approfondir l’évaluation
- faciliter l’acc vaginal si possible
- prolonger la gx lorsque cela est approprié et praticable
Quoi faire en cas HTA grave
• TA q 15 minutes jusqu’à stabilisation
Quels sont les Risques de complications graves d’une HTA grave
- AVC hémorragique ou ischémique
- Décollement rétinien
- Hématome sous-capsulaire hépatique
- Oedème pulmonaire
- Décollement placentaire
- MIU
- Risque de mortalité maternelle accrue
Quel val de TA doit être visé si thrombopénie grave < 50 et pourquoi
valeurs + basses <140/90 doivent être visées,
car risque de sgmt est alors aug
Quels sont les anti-hypertenseurs pour tx aigu ou d’entretien
• Antagonistes des canaux calciques
-Nifédipine à libération immédiate (Adalat®) en
aigu, Nifédipine à libération lente Adalat XL,
en entretien
• Bêta-bloqueurs
-Labétalol (Trandate®) (IV aigu, PO entretien)
• Agents agissant sur le SNC (entretien)
-Méthyl-dopa (Aldomet)
• Vasodilatateurs artériolaires (aigu, mais le premier
choix)
-Hydralazine (Aprésoline®) IV.
Quels seront les effets du tx en cas de HTA chronique non sévère
- Tx dim 50% les risques d’HTA grave.
* Tx ne réduirait pas le risque de: PE, décès fœtal ou néonat, RCIU, préma, avortement spontané
Quels sont les cibles pour HTA chronique non sévère
• Sans comorbidité:Viser 130-155/80-105
• Avec comorbidité (ex: diabète, pathologie
rénale: Viser < 140 / 90
Pk utilisé du Sulfate de magnésium
-Tx 1er intention pour éclampsie
• Difficile de prédire des convulsions
- Pas de rapport direct avec le degré d’hypertension ni le taux de protéinurie
-Guide: Valeur de TA diastolique, protéinurie
et clonus.
• Recommandé en prophylaxie contre l’éclampsie en présence de PÉ grave.
En présence d’une PÉ non grave, envisager la
prophylaxie (MgSo4) si:
- Maux de tête, clonus grave
- Symptômes visuels (vision floue, scotomes),
- Dlr épigastrique ou au HCD (grave ou persistant) ou taux élevés d’enzymes hépatiques
- Plaquettes < 100 000
- Insuffisance rénale évolutive
- Syndrome de HELLP
Posologie MgSo4
- 4 g IV en 20-30 min suivi de 1 g/h IV
E2 MgSo4
faiblesse, paralysie, toxicité
cardiaque
Quoi surveiller une x MgSo4 administré
Surveiller - réflexes, respiration, niveau de
conscience – diurèse horaire
Quel est l’antidote du MgSo4
- arrêter la perfusion de magnésium
* gluconate de calcium à 10 %, 10 mL IV pendant 3 min
Quand utiliser des Corticostéroides
- ≤ 34+6 sem en présence de PÉ
- ≤ 34+6 sem si HTA gestationnelle (malgré l’abs de protéinurie ou d’états indésirables) et si l’acc est envisagée dans les 7j suivants.
Quand accoucher si PÉ grave
+ tôt possible, par voie vaginale ou c/s, sans égard à l’ÂG
Quand accoucher si PÉ non grave
37 sem
Quand accoucher si HTA chronique
à partir de 38 sem.
Quand accoucher si HTAG
à partir de 37 sem.
V ou F HTA est Maladie potentiellement mortelle
V
V ou F, l’HTA peut atteindre plusieurs syst (multi-systémique )
V
V ou F, tjrs claire au départ d’une HTA
F parfois début surnois
V ou F la prise en charge réduit les risques de
mortalité et morbidité fœtale et maternelle
V
