Thyroïde Flashcards
Quand la thyroïde se forme pour le foetus
Entre 7 et 9 sem de gestation
À partir de quand le foetus peut capter l’iode ?
Captation d’iode détectable à 12 semaines gestation et donc
synthèse d’hormone.
Le foetus doit pouvoir capter quoi pour synthétiser ses propres hormones ?
Iode
Fonction thyroïdienne fœtale
Contrôle axe hypothalamique - hypophysaire- thyroïde vers 20 sem. Donc le fœtus est dépendant de la mère pour la première partie de la gx
V ou F
TSH,T4 libre (T4L) et T3 traversent faiblement placenta,
Rx antithyroïdiens traversent aussi le placenta ainsi que les
anticorps
V
Changement physiologique en gx Grandes lignes
- TBG ↑ (~2X)
- ↑ Thyroxine totale (T4T) et ↑ Triiodothyroxine totale (T3T) de 50%.
- ↑T4L et T3L légèrement sous stimulation hCG
Qu’est-ce que provoque la TBG aug (d’environ 2x)
▫ Diminution élimination hépatique
▫ Stimulation synthèse par l’estrogène
Expliquer dans le temps :↑T4L et T3L légèrement sous stimulation hCG
▫ Aug premier trimestre, puis dim avec la baisse de hCG
▫ Demeure dans les limites de la normale
Valeur normale de la TSH est abaissée donc attention à vos
résultats
▫ T1: 0.1 - 2.5
▫ T2: 0.2 - 3.0
▫ T3: 0.3 – 3.0 American Thyroid Association guideline recommendations5 ou 0.3-
3.5 Endocrine Society guidelin
Quelle est l’idéal pour éval la TSH?
Établir les val N selon l’éval de la population obstétricale locale
Quels sont les causes de la dim plasmatique et de la déficience relative en Iode ?
▫ ↑ besoins (transport actif foeto-placentaire)
▫ ↑ Excrétion rénale (↑ filtration glomérulaire)
▫ ↑Volume glandulaire (10-30%) pire si déficience en iode
HyperT gesta : TSH et HCG
TSH et HCG ont une structure biochimique semblable (chaîne alpha comme FSH-LH aussi)
Comment se comporte l’HCG durant la gx
• HCG aug progressivement jusqu’à 6-12 sem. puis diminue
pour atteindre un plateau vers 18-20 sem
Qu’elle est l’effet TSH-Like ?
Effet « TSH-like » du HCG stimule la thyroïde à produire T3 et T4 et par feedback négatif amène une suppression de la TSH.
Incidence HyperT gesta
Jusqu’à 20% gx N pas de symp.
Chez quelles groupes l’hyper T est + marquée
▫ Hyperemesis gravidarum
▫ Grossesse gémellaire
▫ Maladie trophoblastique
▫ car les taux d’HCG sont plus élevés
À quoi ressemble une HyperT sub-clinique transitoire et que fait-on avec cela ?
▫ Ne pas traiter.
▫ TSH basse < 0.35 et même supprimée < 0.01
▫ T3 libre et T4 libre normales
Contrôler au 2e trimestre et si persiste consulter
utiliser limite inférieure 0.1.
Thyrotoxicose déf
État clinique et biochimique résultant d’un excès prod
hormone thyroïdienne (peu importe l’étiologie)
Étiologie HyperT
▫ Maladie de Graves (95%) ▫ Goitre multi nodulaire ▫ Adénome toxique ▫ Thyroïdite sub aiguë - Iode, amiodarone, lithium, - Source exogène hormone thyroïdienne ▫ Néoplasie trophoblastique
HyperT incidence
- 0.05 à 0.2% des grossesses
- 50% ont une hx familiale +
- Maladie de Graves 95% des cas
symptômes caractéristiques de l’hyperT qui sont aussi
présents durant la gx normale
Intolérance à la chaleur, labilité émotive anxiété, palpitations, vomissement, tachycardie, érythème palmaire
Symptômes plus
discriminatoires HyperT en gx
Pertes de poids, tremblements,
Signes HyperT en gx
▫ tachycardie soutenue >100/min
▫ lid lag
▫ Exophtalmie (yeux qui sort de l’orbite) (Opthalmopathie
Graves)
• Également:
▫ diarrhée, myopathie, lymphadénopathies, insuffisance
cardiaque.
Quand est dx HyperT
• Souvent déjà dx avant la gx mais peut aussi débuter en gx le plus souvent fin 1er début T2
Pour dx l’hyperT, les labos
▫ ↓ TSH (souvent supprimée <0.01 mU/L)
▫ ↑ T4L ↑ T3L
▫ Anémie normochrome normocytaire possible
▫ ↑enzymes hépatiques, hypercalcémie légère
Qu’est-ce que la mld de graves
Pathologie auto-immune caractérisée par la production
d’anticorps:
▫ « Thyroid stimulating immunoglobulines » (TSI) aussi appelés anti-récepteurs TSH.
▫ Activent les récepteurs de la TSH et stimulent les cellules
folliculaires de la thyroïde.
▫ Dosage aide à confirmer le dx mais pas toujours positif.
V ou F dans la mld de graves les anticorps persistent même après un tx adéquat (chirurgical ou I*-131)
V
Incidence et comportement de la mld de graves en gx
- Très fréquent chez les jeunes femmes (3%)
- S’améliore souvent en gx comme les autres maladies autoimmunes.
- Parfois exacerbation en T1 (relié à la production d’HCG), et en PP.
Effet de la Thyrotoxicose sur la grossesse: cx obstétricales
- Avortement spontané
- Prématurité,
- RCIU
- DPPNI
- Mortalité périnatale.
- Thyrotoxicose fœtale ou néonatale
- HTA gestationnelle (2 x plus si non traité)
- Tempête thyroïdienne maternelle
THYROTOXICOSE fœtale/néonatale
- Passage trans-placentaire des anticorps (TSI)
- 1% bb de mère avec hx présente ou anté de mld de graves.
- Plus fréquent si mal contrôlé au T3
- Peut survenir même chez une mère qui a déjà été traitée à l’iode radioactif (I*-131) et qui est maintenant hypoT
THYROTOXICOSE in-utéro
Tachycardie fœtale RCIU goitre âge osseux augmenté cranyosynostose hydrops mortalité ad 50% si non traité.
THYROTOXICOSE NN
▫ Peut être retardé de 1jr à 1 sem. post-natal.
▫ Gain de poids insuffisant, tachycardie, irritabilité, goitre,
hépato-splénomégalie, HTA, insuffisance cardiaque…
mortalité ad 15% si non traité. Rémission habituelle après 20
sem
HyperT C ou T
T
Qu’est-ce que HypoT
Production inadéquate hormone thyroïdienne
Incidence hypo T
- 2-15% des PE si on utilise TSH >2.5 au T1.
* 5-8% F avec diabète type 1
Sympt hypoT
Gain de poids, fatigue, constipation, crampes
musculaires, perte de cheveux, peau sèche, tunnel carpien,
rétention hydrique, ralentissement psycho-moteur,
changement voix.
***Plus discriminatoire: intolérance au froid, bradicardie
Signe HypoT
goitre, phase relaxation prolongée ROT, bradycardie
*plus discriminatoire à l’examen.
Protrait labo de l’hypo T
• ↑TSH
• ↓T4L
• Anticorps antithyroïdiens aident à confirmer mais ils sont
positifs chez 20-30% de la population normale…
▫ Ne pas utiliser de façon isolée
• Augmentation
▫ CK
▫ Cholestérol
▫ Carotène
▫ Enzymes hépatiques
• Anémie macrocytaire ou normochrome normocytaire
Hypothyroïdie Cx obstétricales
- Avortements spontanés
- Anémie
- Pré-éclampsie
- DPPNI
- Bébés de petits poids
- Prématurité
- Mort-nés
- Crétinisme (déficience en iode)
- Atteinte cognitive et neuropsychologique
Hypothyroïdie - étiologies
• Hashimoto (thyroïdite chronique auto-immune)
• Thyroïdite subaiguë
• Thyroïdectomie **
• Post Tx 1-131 **
• Déficience iode
• Amiodarone, iode, lithium, anti-thyroïdien
***Tx dim les risques obstétricaux et néonataux.
Hypothyroïdie préexistante: variation durant la gx
▫ ↑ besoin en gx, peut atteindre jusqu’à 45% de plus que la dose prégrossesse
▫ Dès la 5e sem les besoins aug, plateau vers 16 sem.
▫ Donc ↑ 25 à 30% dès test + (facilement en ajoutant 2
comprimés par semaine)
▫ Dim en PP à la dose prégravide.
Rx pour hypoT
Levothyroxine (Syntroid©
V ou F le synthroid traverse très faiblement placenta, pas de risque pour le foetus
V
Hypothyroïdie - tx
• Normaliser la TSH
▫ viser < 2.5mUI/L T1 et < 3.0 T2.
• Contrôle de la TSH
▫ Q 4 sem. après un ajustement
▫ Si euthyroïdienne q 4 sem. jusqu’à 16-20 sem.et une fois entre 26-32 sem au minimum.
• Ou lorsque stable, TSH q trimestre
• Att respecter 2h entre la dose de levothyroxine et le fer ou calcium
Devrait-on faire un dépistage universel pour la thyroïde ?
Non … dépistage sélectif • Task force américain • American Thyroid Association (ATA) guideline recommendations 2017 • American Association of Clinical Endocrinologists • Society of Maternal-Fetal Medicine • ACOG 2020 • Cochrane Collaboration
V ou F
Avec le dépistage sélectif 1/3 des hypothyroïdies sont non diagnostiquées
V maisavec le dépistage universel n’a pas
démontré qu’on améliore les issues de gx
Indications de dépistage – TSH si
• Hx d’anomalie de la fonction thyroïdienne ou chx thyroïdienne antérieure
• >30 ans
• Symp d’hypothyroïdie ou goitre.
• Anticorps antithyroïdien positifs.
• Diabète type 1 ou autre maladie auto-imune (anémie
pernicieuse, vitiligo…)
• Hx anté d’AS ou d’acc pré-terme ou d’infertilité.
• Atcd d’irradiation cervicale
• Hx familiale de problème thyroïdien
• Obésité morbide (IMC > 40)
• Utilisation de Rx pouvant altérer la fonction
thyroïdienne (Lithium, amiodarone) ou administration
de contraste radiologique d’iode récent
• Résidence dans un milieu reconnu comme présentant
des déficiences alimentaires en iode
À quoi ressemble un hypoT sub-clinique
TSH élevée avec T4L N
Incidence hypoT sub-clinique
2 à 3 % des grossesses… une étude jusqu’à 15 % (2012)
Stat sur l’évolution de l’hypoT sub-clinique avec les années
- 2 à 5% par année progressent vers une hypothyroïdie franche. La vitesse de progression est proportionnelle au niveau de la TSH et à la présence d’anticorps.
- 5% se normalisent dans l’année suivante.
Hypothyroïdie sub-clinique
CONTROVERSE
P/R au dépistage universel, repose sur la controverse reliée à la trouvaille d’une hypothyroïdie subclinique
Hypothyroïdie sub-clinique
Que disent les études?
Association avec mais inconstant
- Avortements spontanés
- Mort fœtale
- Accouchement pré terme
- Diabète gestationnel
- Hypertension
- Éclampsie
- DPPNI
- Bébés de petit poids.
- Neuro développement???
Hypothyroïdie subclinique Tx
- Les données actuelles ne permettent pas de conclure sur les bénéfices d’un tx.
- Les données sont limitées et conflictuelles
Recommandations de l’ES 2012 selon l’hypoT sub-clinique
- Traiter si TSH > 2.5 au T1 et 3.0 T2 et T3
* Cesser ou diminuer en post-partum et contrôler la TSH dans 4 à 6 semaines.
Recommandations de l’ATA 2017 selon l’hypoT sub-clinique
- Traiter si Ac antithyroïdiens + (anti-TPO) et TSH 4.0-10 et si TSH 2.5-4.0 envisager le traitement
- Si ATC négatifs et TSH 4-10 traiter.
- Contrôler q 4 sem jusqu’à 16-20 sem puis au moins 1x autour de 30 semaines. Viser TSH < 2.5
Hypothyroïdie congénitale incidense
Rare 1/180,000
Hypothyroïdie congénitale étiologie
▫ Agénésie de la thyroïde
▫ Erreur congénitale du métabolisme
▫ Passage trans-placentaire d’anticorps bloquant les
récepteurs de TSH.
Hypothyroïdie congénitale dépistage
avec le PKU
Hypothyroïdie congénitale si non tx
Atteinte neurologique si non traité avant 3 mois
Thyroïdite post-partum déf
• Inflammation auto-immune de la glande thyroïdienne
Incidence Thyroïdite PP
- 6-9% grossesse
- Habituellement 3-4 mois PP
- Diabète type 1 incidence de 25%
évolution Thyroïdite PP
- 26% évolution classique hyper puis hypo
- 38% hyperthyroïdie seule
- 36% hypo seule
- 69% de récidive lors des gx futures
Sympt Thyroïdite PP
selon hypo ou hyper mais souvent négligés en
raison de la symptomatologie normale du post-partum
Tx Thyroïdite PP
- Tx selon les symp. L’hypo demande + souvent un tx.
- Cesser la thyroxine après 6 à 8 mois
- TSH de contrôle 6 sem. plus tard
- Si anticorps positifs, hypo permanente possible 20-30% dans les 4 ans.
- Si redevient enceinte sous thyroxine ne pas cesser.
- Dépression PP + fréquente chez les F avec anticorps positifs, peu importe le statut thyroïdien.
- Peut se présenter post-avortement.
Nodule thyroïdien
• Incidence
1% femmes en âge de procréer
• Jusqu’à 40% peuvent être néoplasiques
test Nodule thyroïdien
Biopsie-aspiration à l’aiguille fine.
• Test de fonction thyroïdienne et anticorps
• Échographie
• Scintigraphie contre-indiquée
Nodule thyroïdien évolution en gx
• L’évolution ne change pas durant la grossesse.
Tx Nodule thyroïdien
Chirurgie T2-3 ou en PP selon le résultat de la biopsie.
À quoi faut-il penser lors de prise de synthroid en cas d’hypo ? (interaction Rx)
• Att respecter 2h entre la dose de levothyroxine et le fer ou calcium
