Travail pré-terme

Question 1

Déf

Answer 1

CU régulières avec dilatation

et/ou effacement progressif du col entre 20 et 37 sem de gx

Question 2

Dx

Answer 2

difficile sur la seule base clinique avec bcp de faux + (surdx) dans une proportion jusqu’à 50 %

▪ Enseignement aux F sur symp précoce
▪ Faire un diagnostic précoce
▪ Aide para-clinique afin de dim les faux dx et dim les interventions inutiles

Question 3

incidense

Answer 3

7.9%

Question 4

Répercussions

Answer 4

▪ La principale cause de mortalité et morbidité
néonatales au Canada.
▪ Mais la prématurité est responsable de 75% des décès.

Question 5

Morbidité

Answer 5

▪ Syndrome de détresse respiratoires
▪ Hémorragies cérébrales
▪ Entérocolite nécrosante
▪ Cx neurologiques (infirmité motrice cérébrale (IMC))
▪ cécité et surdité…

Question 6

Caractérique de l’aide au pronostic

Answer 6

ÂG (Meilleur âge estimé en sem complètes)
Poids 
Sexe 
Naissance unique
Corticostéroïdes anténatals

Question 7

Étiologie

Answer 7

-Spontané
▪ Travail préma spontané 40-50%
▪ Relié à une rupture prématurée des membranes
20-30%

-Iatrogénique 20-30%
▪ Indication maternelle ou fœtale ( RCIU, PE,
Praevia, DPPNI, diabète compliqué, gx multiples…)

Question 8

Grandes familles de FDR(7)

Answer 8

Cervicaux et utérins
Hx reproductive
caract. démographique
Hx médical et chx
habitudes de vie
ifct
foetaux

Question 9

FDR hx reproductive (6)

Answer 9

▪ Acc pré-terme (APT) anté
-Récurrence: 15 à 30% après un APT
-Récurrence: 42% après 2 APT
▪ IVG T2 anté (inconstant dans les études)
▪ Gx multiples (2-3% des gx mais cause 17% des APT)
▪ Saignement vaginal T1 et 2
▪ Fact génétique (>si la mère est elle-même née préterme ou Hx fam 1er degré)
▪ Reproduction assistée

Question 10

FDR Caractéristiques démographiques

Answer 10

▪ Jeune âge < 17, âge avancé >35
▪ Statut socio-économique bas
▪ Abs de partenaire de gx
▪ Gx rapprochée (< 6 mois)
▪ Race noire, autochtone

Question 11

Fdr ifct

Answer 11

▪ Chorio notée à l’analyse du placenta en patho (20-75% des APT)- proc. ifct/inflammation.
▪ Bactériurie asx - pyélonéphrite
▪ Périodontite (Traiter n’aide pas)
▪ Malaria
▪ Vaginose bactérienne peut-être un avantage à traiter chez
les F ayant eu un acc pré-terme antérieur
▪ Trichomonas ( aug du risques si on traite dans une étude)
▪ Chlamydia, gono, Ureaplasma Urealyticum, Strep B

Question 12

Fdr cervicaux et utérins

Answer 12

▪ Col court (<2.5 cm entre 18-24 sem)
▪ Traitement de lésions cervicales par conisation /LEEP
▪ Anomalies utérines Unicorne (17%), bicorne (29%)
▪ Fibromes surtout si larges (> 5 à 6 cm)

Question 13

Fdr médical et chx

Answer 13

▪ Chirurgie intra-abdominale

▪ Maladie chronique (diabète type1, HTA, insuffisance rénale, maladies auto-immunes, anémie) surtout iatrogénique.

Question 14

FDR Style de vie

Answer 14

▪ IMC pré-gravide très bas ou très élevé
▪ Prise de poids imp ou très basse
▪ Tabagisme (dose dépendant)
▪ Alcool, drogue (Cocaïne jusqu’à 4x plus à risque)
▪ Stress
▪ Malnutrition
▪ Travail et exercice (Rôle n’est pas clair études discordantes)

Question 15

FDR foetaux

Answer 15

▪RCIU (APT spontané et induit)
▪Anomalies congénitales surtout si associées à
un polyhydramnios.
▪ Fœtus de sexe masculin
▪Hx d’un enfant décédé par mort subite du nourrisson
▪Il n’y a pas fdr paternels!!!

Question 16

les symptômes précoces

Answer 16

▪ Douleurs type menstruelles
▪ CU légères, irr ou régulières
▪ Pertes de liquide
▪ Saignement léger
▪ Pression pelvienne, lombalgie, pertes vaginales augmentées

Question 17

Longueur du col
(écho trans-vaginale)
▪ Médiane normale :

Answer 17

▪ 40 mm avant 22 semaines
▪ 35 mm 22 à 32 semaines
▪ 30 mm après 32 semaines

Question 18

On parle d’un col court si

Answer 18

< 10e percentile donc

<25mm entre 18-24 sem

Question 19

Qu’est-ce que la fibronectine

Answer 19

▪ Protéine extracellulaire, jouant le rôle « d’adhésif » entre la déciduale et les membranes fœtales .
▪ Souvent présente dans les sécrétions cervicales dans la
première moitié de la gx mais rarement après
▪ Réapparaît à terme lorsque le travail approche

Question 20

Qu’est que la présence de la fibronectine dans le mucus cervical entre 22 et 34 sem indique

Answer 20

atteinte de l’interface fœtomaternelle

Question 21

Pk faire le test de fibronectine

Answer 21

▪ Intéressant pour prédire le risque de TPT chez une
F symptomatique
▪ Excellente valeur prédictive négative: Si Négatif, risque
d’APT dans les 14 prochains jours = 1% à 5 %
▪ Valeur prédictive positive est moins bonne: Si positif
risque d’APT dans les 14 prochains jours = 17% à 41%3

Question 22

Quels sont les candidates pour la fibronectine

Answer 22

▪Pas d’examen du col avant ni écho transvaginale (24H)
▪ Pas de relations sexuelles (24H)
▪ Membranes intactes et col moins de 3 cm
▪ Entre 22 et 34 0/7 semaines

Question 23

Fibronectine et échographie associées < 34 sem

Answer 23

▪ Faire la fibronectine puis faire l’écho trans-vaginale.
▪ Ne pas faire l’analyse du test si
–Col est > 30 mm (pas de risque)
–Col est <20mm (risque très élevé)
▪ Utiliser l’analyse de la fibronectine si le col est entre
20 et 30 mm pour aider à la décision.

Question 24

Prise en charge

Answer 24

▪ Hx obstétricale et médicale anté et évaluation des fdr
▪ Évaluation des s/s
▪ SV maternels, monitoring CF
▪ Évaluation des contractions
▪ Examen au spéculum (évaluer les sgmt et état des membranes)
▪ Effectuer le prélèvement de fibronectine fœtale
▪ Prélèvement sécrétions vaginales, dépistage SGB et
ITSS au besoin
▪ Analyse et culture d’urine, FSC
▪ Examen du col après avoir éliminé RPPM et vérifié la
localisation du placenta (TV dilatation effacement)
▪ Écho transvaginale et obstétricale

Question 25

Dxc de travail prématuré en

utilisant les examens paracliniques

Answer 25

CU (>4 en 20 minutes) et:
▪ Dilatation cervicale ≥ 3 cm OU
▪ Longueur cervicale < 20 mm à l’écho transvaginale
OU
▪ Longueur cervicale 20 à <30 mm avec fibronectine
positive

Question 26

Maturation pulmonaire

effets:

Answer 26

▪ Hausse transitoire de la glycémie et de la numération des GB. (différer les tests de dépistage diabète de 7j)

Question 27

La plage d’utilisation de la maturation pulmonaire

Answer 27

▪ De 24 0/7 à 34 6/7 sem.
▪ 35-37 controverse… pas recommandé d’emblée
▪ <24 dans certains cas particuliers

Question 28

Pk utiliser la maturation pulmonaire

Answer 28

▪ Seulement s’il y a un risque élevé d’acc dans les 7j suivants
**Tjrs l’administrer en présence de patho médicales ou obstétricales laissant entrevoir la nécessité d’une induction avant la maturité pulmonaire (34 6/7semaine)

Question 29

Rx maturation pulmonaire

Answer 29

▪ Betaméthasone 12 mg IM q 24h x 2 doses.

Question 30

Quand envisager la neuroprotection MgSo4 ?

Answer 30

lorsque l’acct préterme s’avère imminent ≤ 33+6 sem.

Question 31

Qu’est-ce qu’un accouchement prématuré imminent:

Answer 31

▪ Travail actif en présence de dilatation cervicale ≥ 4 cm avec ou sans rupture des membranes
▪ Accouchement préterme planifié en raison de complications maternelles ou fœtales

Question 32

Quand admnisitrer chez la mère la MgSo4, et quand la cesser

Answer 32

▪ Idéalement dans les 4h avant l’acc, continuer jusqu’à l’acc.
▪ Cesser si l’acc n’est plus imminent ou durée max 24 h

Question 33

Quel est l’effet de la MgSo4 chez bb

Answer 33

Dim les risques d’infirmité motrice cérébrale (IMC) et de

décès.

Question 34

Qui sont les agent efficaces: pour la tocolyse

Answer 34

▪ Antagonistes des canaux calciques (nifédipine)

▪ Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (indométhacine)

Question 35

indométhacine comment l’administrer et quand

Answer 35

▪ 100 mg par voie rectale utilisé pour un transfert, puis 25-50mg po ou rectal q 4-6 h X 24-48h.
▪ Ne pas donner après 32 semaines.

Question 36

Qu’est-ce que la tocolyse - agent efficaces

Answer 36

inhibition des CU
▪ Pour prolonger la gx de 48 h afin de permettre la
maturation pulmonaire et le transfert au besoin.

Question 37

CI tocolyse

Answer 37

Les CI à la poursuite de la gx ex: PE sévère, chorioamnionite, DPPNI imp, souffrance fœtale

Question 38

Moyen de prévention

Answer 38

▪ Dim la fatigue occupationnelle
▪ Bonne alimentation
▪ Dx et txdes bactériurie asx
▪ Intervalle entre les gx de plus de 6 mois
▪ Traiter la Malaria
▪ Arrêt tabagisme, drogue (cocaïne)
▪ Éviter gx multiple (Fertilisation in vitro)
▪ Optimisation prénat du tx des mld chroniques( HTA, diabète..)
▪ Cerclage du col, avec hx compatible et évaluation échographique de la longueur du col.
▪ Pessaire ?? Peu d’évidence

Question 39

Prophylaxie en prévention: quel Rx

Answer 39

Progestérone

Question 40

Effets progestérone sur le travail pré-terme

Answer 40

▪ Dim le risque de travail pré-terme de 30% , et ↓ mortalité néonatale, ↓morbidité néonatale)
▪ chez les F ayant une hx d’APT anté
▪ chez les F avec un col court ou avec une menace de travail prématuré
▪ Moins d’évidence pour une efficacité après avoir
arrêté un travail prématuré.

Question 41

Progestérone, admin et dosage

Answer 41

▪ La progestérone par voie vaginale est considérée sécuritaire et efficace.
▪ 200mg pour les grossesses monofoetales et 400 mg pour les grossesses multiples

Question 42

Quand débuter la progestérone

Answer 42

▪ Débuter entre 16 et 24 sem en fonction du moment de la

détection du FDR

Question 43

Progestérone est reccomanfé pour

Answer 43

▪ F avec hx antérieure d’APT
▪ Gx monofoetales avec col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 sem)
▪ Gx gémellaires et multiples avec col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 sem)

Question 44

Quand cesser la progestérone

Answer 44

à 34-36 sem selon les FDR individuels

Question 45

pk faire un cerclage du col en prévention

Answer 45

▪ Si une incompétence du col est soupçonnée (selon l’hx obstétricale antérieure)
▪ Peut être envisagé si col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 sem), mais la progestérone est probablement une meilleure alternative.

Question 46

Interventions non prouvées efficaces en prévention

Answer 46

▪ Dépistage d’infection génitales
-Gonorrhée, chlamydia, syphilis, Strep B, par contre
doivent être dépistés pour d’autres raisons!
-Vaginose bactérienne (mis en cause mais controverse sur
l’utilité du tx certain bénéfice à traiter chez les F avec un APT antérieur seulement)
-Trichomonas sauf si VIH +
▪ Monitoring serré du poids
▪ Traitement périodontiques
▪ Auto-mesure de l’activité
utérine
▪ Repos et hospitalisation
▪ Abstinence (repos pelvien !!!)
▪ Tocolyse prophylactique
▪ Antibiothérapie
▪ Suivi plus rapproché
▪ Support social,