Travail pré-terme Flashcards
Déf
CU régulières avec dilatation
et/ou effacement progressif du col entre 20 et 37 sem de gx
Dx
difficile sur la seule base clinique avec bcp de faux + (surdx) dans une proportion jusqu’à 50 %
▪ Enseignement aux F sur symp précoce
▪ Faire un diagnostic précoce
▪ Aide para-clinique afin de dim les faux dx et dim les interventions inutiles
incidense
7.9%
Répercussions
▪ La principale cause de mortalité et morbidité
néonatales au Canada.
▪ Mais la prématurité est responsable de 75% des décès.
Morbidité
▪ Syndrome de détresse respiratoires ▪ Hémorragies cérébrales ▪ Entérocolite nécrosante ▪ Cx neurologiques (infirmité motrice cérébrale (IMC)) ▪ cécité et surdité…
Caractérique de l’aide au pronostic
ÂG (Meilleur âge estimé en sem complètes) Poids Sexe Naissance unique Corticostéroïdes anténatals
Étiologie
-Spontané
▪ Travail préma spontané 40-50%
▪ Relié à une rupture prématurée des membranes
20-30%
-Iatrogénique 20-30%
▪ Indication maternelle ou fœtale ( RCIU, PE,
Praevia, DPPNI, diabète compliqué, gx multiples…)
Grandes familles de FDR(7)
Cervicaux et utérins Hx reproductive caract. démographique Hx médical et chx habitudes de vie ifct foetaux
FDR hx reproductive (6)
▪ Acc pré-terme (APT) anté
-Récurrence: 15 à 30% après un APT
-Récurrence: 42% après 2 APT
▪ IVG T2 anté (inconstant dans les études)
▪ Gx multiples (2-3% des gx mais cause 17% des APT)
▪ Saignement vaginal T1 et 2
▪ Fact génétique (>si la mère est elle-même née préterme ou Hx fam 1er degré)
▪ Reproduction assistée
FDR Caractéristiques démographiques
▪ Jeune âge < 17, âge avancé >35 ▪ Statut socio-économique bas ▪ Abs de partenaire de gx ▪ Gx rapprochée (< 6 mois) ▪ Race noire, autochtone
Fdr ifct
▪ Chorio notée à l’analyse du placenta en patho (20-75% des APT)- proc. ifct/inflammation.
▪ Bactériurie asx - pyélonéphrite
▪ Périodontite (Traiter n’aide pas)
▪ Malaria
▪ Vaginose bactérienne peut-être un avantage à traiter chez
les F ayant eu un acc pré-terme antérieur
▪ Trichomonas ( aug du risques si on traite dans une étude)
▪ Chlamydia, gono, Ureaplasma Urealyticum, Strep B
Fdr cervicaux et utérins
▪ Col court (<2.5 cm entre 18-24 sem)
▪ Traitement de lésions cervicales par conisation /LEEP
▪ Anomalies utérines Unicorne (17%), bicorne (29%)
▪ Fibromes surtout si larges (> 5 à 6 cm)
Fdr médical et chx
▪ Chirurgie intra-abdominale
▪ Maladie chronique (diabète type1, HTA, insuffisance rénale, maladies auto-immunes, anémie) surtout iatrogénique.
FDR Style de vie
▪ IMC pré-gravide très bas ou très élevé
▪ Prise de poids imp ou très basse
▪ Tabagisme (dose dépendant)
▪ Alcool, drogue (Cocaïne jusqu’à 4x plus à risque)
▪ Stress
▪ Malnutrition
▪ Travail et exercice (Rôle n’est pas clair études discordantes)
FDR foetaux
▪RCIU (APT spontané et induit)
▪Anomalies congénitales surtout si associées à
un polyhydramnios.
▪ Fœtus de sexe masculin
▪Hx d’un enfant décédé par mort subite du nourrisson
▪Il n’y a pas fdr paternels!!!
les symptômes précoces
▪ Douleurs type menstruelles ▪ CU légères, irr ou régulières ▪ Pertes de liquide ▪ Saignement léger ▪ Pression pelvienne, lombalgie, pertes vaginales augmentées
Longueur du col
(écho trans-vaginale)
▪ Médiane normale :
▪ 40 mm avant 22 semaines
▪ 35 mm 22 à 32 semaines
▪ 30 mm après 32 semaines
On parle d’un col court si
< 10e percentile donc
<25mm entre 18-24 sem
Qu’est-ce que la fibronectine
▪ Protéine extracellulaire, jouant le rôle « d’adhésif » entre la déciduale et les membranes fœtales .
▪ Souvent présente dans les sécrétions cervicales dans la
première moitié de la gx mais rarement après
▪ Réapparaît à terme lorsque le travail approche
Qu’est que la présence de la fibronectine dans le mucus cervical entre 22 et 34 sem indique
atteinte de l’interface fœtomaternelle
Pk faire le test de fibronectine
▪ Intéressant pour prédire le risque de TPT chez une
F symptomatique
▪ Excellente valeur prédictive négative: Si Négatif, risque
d’APT dans les 14 prochains jours = 1% à 5 %
▪ Valeur prédictive positive est moins bonne: Si positif
risque d’APT dans les 14 prochains jours = 17% à 41%3
Quels sont les candidates pour la fibronectine
▪Pas d’examen du col avant ni écho transvaginale (24H)
▪ Pas de relations sexuelles (24H)
▪ Membranes intactes et col moins de 3 cm
▪ Entre 22 et 34 0/7 semaines
Fibronectine et échographie associées < 34 sem
▪ Faire la fibronectine puis faire l’écho trans-vaginale.
▪ Ne pas faire l’analyse du test si
–Col est > 30 mm (pas de risque)
–Col est <20mm (risque très élevé)
▪ Utiliser l’analyse de la fibronectine si le col est entre
20 et 30 mm pour aider à la décision.
Prise en charge
▪ Hx obstétricale et médicale anté et évaluation des fdr
▪ Évaluation des s/s
▪ SV maternels, monitoring CF
▪ Évaluation des contractions
▪ Examen au spéculum (évaluer les sgmt et état des membranes)
▪ Effectuer le prélèvement de fibronectine fœtale
▪ Prélèvement sécrétions vaginales, dépistage SGB et
ITSS au besoin
▪ Analyse et culture d’urine, FSC
▪ Examen du col après avoir éliminé RPPM et vérifié la
localisation du placenta (TV dilatation effacement)
▪ Écho transvaginale et obstétricale
Dxc de travail prématuré en
utilisant les examens paracliniques
CU (>4 en 20 minutes) et:
▪ Dilatation cervicale ≥ 3 cm OU
▪ Longueur cervicale < 20 mm à l’écho transvaginale
OU
▪ Longueur cervicale 20 à <30 mm avec fibronectine
positive
Maturation pulmonaire
effets:
▪ Hausse transitoire de la glycémie et de la numération des GB. (différer les tests de dépistage diabète de 7j)
La plage d’utilisation de la maturation pulmonaire
▪ De 24 0/7 à 34 6/7 sem.
▪ 35-37 controverse… pas recommandé d’emblée
▪ <24 dans certains cas particuliers
Pk utiliser la maturation pulmonaire
▪ Seulement s’il y a un risque élevé d’acc dans les 7j suivants
**Tjrs l’administrer en présence de patho médicales ou obstétricales laissant entrevoir la nécessité d’une induction avant la maturité pulmonaire (34 6/7semaine)
Rx maturation pulmonaire
▪ Betaméthasone 12 mg IM q 24h x 2 doses.
Quand envisager la neuroprotection MgSo4 ?
lorsque l’acct préterme s’avère imminent ≤ 33+6 sem.
Qu’est-ce qu’un accouchement prématuré imminent:
▪ Travail actif en présence de dilatation cervicale ≥ 4 cm avec ou sans rupture des membranes
▪ Accouchement préterme planifié en raison de complications maternelles ou fœtales
Quand admnisitrer chez la mère la MgSo4, et quand la cesser
▪ Idéalement dans les 4h avant l’acc, continuer jusqu’à l’acc.
▪ Cesser si l’acc n’est plus imminent ou durée max 24 h
Quel est l’effet de la MgSo4 chez bb
Dim les risques d’infirmité motrice cérébrale (IMC) et de
décès.
Qui sont les agent efficaces: pour la tocolyse
▪ Antagonistes des canaux calciques (nifédipine)
▪ Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (indométhacine)
indométhacine comment l’administrer et quand
▪ 100 mg par voie rectale utilisé pour un transfert, puis 25-50mg po ou rectal q 4-6 h X 24-48h.
▪ Ne pas donner après 32 semaines.
Qu’est-ce que la tocolyse - agent efficaces
inhibition des CU
▪ Pour prolonger la gx de 48 h afin de permettre la
maturation pulmonaire et le transfert au besoin.
CI tocolyse
Les CI à la poursuite de la gx ex: PE sévère, chorioamnionite, DPPNI imp, souffrance fœtale
Moyen de prévention
▪ Dim la fatigue occupationnelle
▪ Bonne alimentation
▪ Dx et txdes bactériurie asx
▪ Intervalle entre les gx de plus de 6 mois
▪ Traiter la Malaria
▪ Arrêt tabagisme, drogue (cocaïne)
▪ Éviter gx multiple (Fertilisation in vitro)
▪ Optimisation prénat du tx des mld chroniques( HTA, diabète..)
▪ Cerclage du col, avec hx compatible et évaluation échographique de la longueur du col.
▪ Pessaire ?? Peu d’évidence
Prophylaxie en prévention: quel Rx
Progestérone
Effets progestérone sur le travail pré-terme
▪ Dim le risque de travail pré-terme de 30% , et ↓ mortalité néonatale, ↓morbidité néonatale)
▪ chez les F ayant une hx d’APT anté
▪ chez les F avec un col court ou avec une menace de travail prématuré
▪ Moins d’évidence pour une efficacité après avoir
arrêté un travail prématuré.
Progestérone, admin et dosage
▪ La progestérone par voie vaginale est considérée sécuritaire et efficace.
▪ 200mg pour les grossesses monofoetales et 400 mg pour les grossesses multiples
Quand débuter la progestérone
▪ Débuter entre 16 et 24 sem en fonction du moment de la
détection du FDR
Progestérone est reccomanfé pour
▪ F avec hx antérieure d’APT
▪ Gx monofoetales avec col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 sem)
▪ Gx gémellaires et multiples avec col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 sem)
Quand cesser la progestérone
à 34-36 sem selon les FDR individuels
pk faire un cerclage du col en prévention
▪ Si une incompétence du col est soupçonnée (selon l’hx obstétricale antérieure)
▪ Peut être envisagé si col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 sem), mais la progestérone est probablement une meilleure alternative.
Interventions non prouvées efficaces en prévention
▪ Dépistage d’infection génitales -Gonorrhée, chlamydia, syphilis, Strep B, par contre doivent être dépistés pour d’autres raisons! -Vaginose bactérienne (mis en cause mais controverse sur l’utilité du tx certain bénéfice à traiter chez les F avec un APT antérieur seulement) -Trichomonas sauf si VIH + ▪ Monitoring serré du poids ▪ Traitement périodontiques ▪ Auto-mesure de l’activité utérine ▪ Repos et hospitalisation ▪ Abstinence (repos pelvien !!!) ▪ Tocolyse prophylactique ▪ Antibiothérapie ▪ Suivi plus rapproché ▪ Support social,
