Mld cardiaque Flashcards
Pour une femme ayant un problème cardiaque, à quel moment durant la grossesse
y a-t-il le plus de risque de décompensation?
28-32 sem
5 grands thèmes d’adaptation cardiovasculaire
- Vol plasmique aug
- Masses GR aug
- Dilution physio
- Dim Résistance périphérique
- Aug DC
Précise les adaptation a/n du vol plasmatique
(N 3500-3600 ml)
• ↑ progressive entre 6-8 sem
• Vol max à 32 sem. ↑ 45% (4700-5200ml)
• ↑ plus avec gx gémellaire ou poids du fœtus.
Précise les adaptation a/n masse GR
- ↑ 20-30%
- Par ↑ érythropoïèse
- Donc ↑ besoins en fer durant la grossesse
Précise les adaptation a/n dilution physio
• Max au milieu du T3. (↓Hb ad 105 au T2 et 110 1er et T3
, ↓HT, VGM et CHGM N)
• ↓ viscosité p-être protection à la prédisposition thrombogène
Précise les adaptation a/n ↓ résistance périphérique
- La vasodilatation périphérique est l’événement primaire via œstradiol (↑ oxyde nitreux) et possiblement les prostaglandines.
- Effet de « shunt » artério-veineux du placenta.
Précise les adaptation a/n ↑ DC
• Au début de la gx↑ volume d’éjection (↓ lég. fin gx)
• Fin de gx: tachycardie maternelle (FC) ↑ légère vers 5 sem.
Atteint son max à 32 sem. (10-20/min).
Qu’est ce que le coeur fait pour compenser la gx
- ↑ débit cardiaque (DC) d’environ 40%
- Les changements débutent très tôt en gx, autour de 8 sem le DC a déjà aug de 20%.
- DC max atteint entre 20-28 sem.
4 changements physio cardiaque en gx
• La masse ventriculaire aug au T1. • Le cœur est dilaté et la contractilité est aug. • La résistance vasculaire pulmonaire est diminuée aussi. • Donc + grande susceptibilité à l’œdème pulmonaire en cas de surcharge ou d’aug de perméabilité capillaire comme dans la PE.
la variation de TA en gx
• ↓ aussi vite qu’à la 8e sem car DC n’a pas encore
compensé la baisse de résistance périphérique.
• ↓ se poursuit au cours du T2 nadir vers 24-32 sem. (5-10 systolique / 10-15 diastolique)
• ↑ progressive aux valeurs pré-gravides à terme.
Qu’est-ce qui se passe en intra-partum avec la TA
• Travail: DC ↑15% 1er stade DC ↑50% 2e stade
• CU provoque une « autotransfusion » de
300-500ml sg dans la circulation maternelle.
• ↑ DC surtout durant la CU mais aussi entre les CU. Plus avec anesthésie régionale.
• Réponse du S. nerveux sympathique à la douleur et
l’anxiété ↑ FC et ↑TA.
• TA augmente de 35/25.
Qu’est-ce qui se passe en PP avec la TA
• ↑ DC car ↓ pression sur Veine cave inf.
• CU qui vide le sang vers la circulation
• mobilisation du liquide extracellulaire.
• Donc:
-↓ à des valeurs pré-partum en ± 1 h
- > risque oedème pulmonaire 2e stade et PP immédiat
• DC retourne à la N ou presque à 2 sem. PP lors d’écho les valeurs peuvent prendre de 3 à 6
mois à se normaliser.
Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque
• Altération structurelle ou fonctionnelle du
remplissage cardiaque ou de l’éjection du sang
• Altération de la contractilité
• Conduit à une stase vasculaire
• Symptômes cliniques cardinaux de l’insuffisance cardiaque
- Dyspnée
- Fatigue
- Œdème
Insuffisance cardiaque - Causes
• Maladie ischémique
• Myocardite (virale, bactérienne, parasitaire)
• Cardiomyopathie (congénitale, toxique ex: alcool,
endocrinienne, péri-partum)
•Hypertension
• Valvulopathies
•…
Symptômes de l’insuffisance cardiaque
Dyspnée Œdème des MI Dyspnée paroxystique nocturne Orthopnée Fatigue
Angine Vs infractus
• Réversible et de courte durée lors de l’angine
• Prolongée avec nécrose des tissus lors de
l’infarctus
-les 2 : Arrêt de la vascularisation entraînant une
diminution de l’oxygénation des tissus cardiaques.
Quels sont les symptômes de
l’infarctus du myocarde
Douleur thoracique
Irradiation mâchoire ou MSG
Dyspnée
Diaphorèse
Quels sont les symptômes de
l’arythmie cardiaque
Palpitations
Étourdissements
Syncope
Inconfort thoracique ou dyspnée
Symptôme cardiaque Nmaux en gx
-Fatigue
-Dlr thx atypiques
-Dyspnée légère et non
progressive
-Dormir avec 2 oreillers
pour le confort
-Palpitations – tachycardie
sinusale, arythmie isolées
-Syncope vaso-vagales
Œdème périphérique
Symptôme cardiaque aNmaux en gx
-Symptômes au repos
-Douleur thoracique à l’effort
-Progressive, au repos, interfère avec les
AVQ, dyspnée sévère
-Orthopnée progressive
-Dyspnée paroxystique nocturne
-Arythmies soutenues
Avec dyspnée ou inconfort thoracique
-Syncopes à l’effort
-Cyanose
B1=
fermeture v. mitrale et
tricuspide
B2 =
fermeture v. aortique et
pulmonaire
B3=
Début de diastole près du B2
lors des surcharges
ventriculaires (Apex, cloche)
B4=
fin de diastole (contraction.
auriculaire) avant le B1 signe
d’hypertrophie ventriculaire(Apex,
cloche)
4 foyers d’auscultation cardiacque
- Aortique (2e esp.i-c D)
- Pulmonaire (2e esp. i-c G)
- Tricuspidien (bord sternal G au 5e esp. i-c)
- Mitral (apex 5e esp. i-c G sur la ligne médio-claviculaire) avec diaphragme et cloche.
Qu’est-ce qu’on doit ausculter/ noter
• Fréquence, régularité, dédoublement • Présence de souffle ou de frottement • Intensité 1 à 6 1. Léger (difficile ) 2. Léger, entendu immédiatement 3. Modéré 4. Fort avec frémissement 5. Très fort et même avec stéthoscope partiellement surélevé, frémissement 6. Très fort, entendu avec le stéthoscope sans contact avec le thorax, frémissement • Noter la localisation et l’intensité maximale • Irradiation - Autres foyers - Carotides -Aisselles - Dos • Chronologie(systolique/diastolique) • Forme
Trouvailles normales à l’examen cardiovasculaire
- Pouls bondissant
- Souffle systolique (SS) d’éjection (95%)
- Assez fort mieux entendu en para sternal G apparaît entre 12 et 20 sem et disparaît dans la 1ere sem. post-partum. 20% persistent à la 4e sem. p-p.
- SS > 3/6 ou S diastolique demandent investigation
- 14% F peuvent avoir un souffle continu en provenance des vaiss mammaires, max 2e espace intercostal.
- B1 plus fort.
- Tachycardie relative.
- Extrasystoles
- Oedème périphérique
Nommer des malformations congénitales cardiaques
• Valvulopathies - Sténose ou insuffisance valvulaire • Anomalies des gros vaisseaux • Anomalies morphologiques des chambres cardiaques • CIV (communication inter ventriculaire) • CIA (communication inter auriculaire) • Combinaisons
V ou F les malformation congénitales sont généralement connues avant la gx
V habituellement…
Quand référer pour un souffle cardiaque à l’examen
souffle cardiaque de plus de 3/6 ou souffle diastolique
Quels sont les clientèles à risques de ne pas connaitre leur conditions cardiaques
- Immigrantes
* Femmes n’ayant pas eu de suivi médical dans l’enfance ou jeune adulte.
V ou F, une malformation congénitale cardiaque est considéré comme une gx à risque
V
Quelles sont les risques pour la mère lors de malformation congénitale
• Insuffisance cardiaque
-Relié à ↑ du volume sanguin et du débit cardiaque
• ↑ risque de thromboembolie
• Arythmies
• Infarctus du myocarde
• Anévrisme l’aorte ascendant ou dissection (Marfan)
• Décès (Le risque peut-être très élevé selon la pathologie
et la classe fonctionnelle… jusqu’à 50%)
Quelle est la classe fcntl ?
• Sans limitation, pas de dyspnée d’effort
Classe I
Quelle est la classe fcntl ?
• Limitation modérée
• Dyspnée à l’effort léger (activités normales AVQ)
Classe III
Quelle est la classe fcntl ?
• Limitation sévère
• Dyspnée au repos
Classe IV
Quelle est la classe fcntl ?
• Légère restriction
• Dyspnée à l’effort
Classse II
Déroulement selon la classe
fonctionnelle, et bilan
cardiaque en gx
• I et II se déroule relativement bien. • III suivi serré avec équipe multidisciplinaire • IV Gx contre-indiquée envisager IVG.
Risques en gx selon la classe fctnl classe I
• Conditions qui sont associées à un risque non détectable de mortalité et morbidité maternelle.
Risques en gx selon la classe fctnl classe II
• Conditions qui sont associées à une aug légère du risque de mortalité maternelle ou à une
augmentation modérée du risque de morbidité.
Risques en gx selon la classe fctnl classe III
• Conditions qui sont associées à une aug
significative du risque de mortalité maternelle ou à
une morbidité sévère.
Risques en gx selon la classe fctnl classe IV
• Conditions qui sont associées à un risque extrêmement élevé de risque de mortalité maternelle ou à une morbidité sévère. La gx est contre-indiquée
Risque foetale lors de malformation congénitale cardiaque maternelle
• Malformation cardiaque chez le fœtus -Fréquence varie selon les pathologies (2.7% à 10.7% selon les études) -Type de patho pt différent • Avortement spontané - surtout avec mld cyanogènes • Préma et cx associées. • Mort-in-utero (MIU) • (RCIU)
les malformations congénitale à l’acc, on pense à quoi ?
- Prophylaxie endocardite bactérienne si indiqué
- Par voie vag sauf si indication obstétricale de c/s seulement.
- Soins intensifs si décompensation.
- Anesthésie épidurale mais attention à l’hypotension
- Raccourcir le 2e stade (forceps, ventouse)
- Monitoring serré en post-partum immédiat
Qu’est-ce que la Cardiomyopathie périnatale ?
- Insuffisance cardiaque, sans maladie cardiaque anté.
- Se développe en fin de gx (T3) ou dans les 5 premiers mois PP. (rarement avant 36 sem. et le + souvent (2/3 dans le 1er mois PP)
Incidence Cardiomyopathie périnatal
- 1/2400 au Canada mais varie selon les pays - 1/100 Nigeria - 1/300 Haïti.
- 20% fulminant et dramatique
- 20-60% récupèrent complètement, les autres présentent une dysfonction cardiaque persistante.
Cardiomyopathie périnatale
Facteurs de risque
•Âge maternel > 30 ans
•Descendance africaine
•Grossesse multiple
•Histoire de PE, éclampsie ou d’hypertension postpartum
•Usage de cocaïne
•Tocolyse orale >4 sem. avec des agonistes β
adrénergiques (terbutaline)
•Multiparité longtemps considéré mais plus maintenant
Cardiomyopathie périnatale
Symptômes
- Dyspnée, orthopnée, DPN
- Toux, hémoptysies
- Oedème des membres inf
- Fatigue non spécifique
- Symptômes d’embolie pulmonaire ou systémique
Cardiomyopathie périnatale
Signes
• Tachycardie
• Oedème pulmonaire
• Insuffisance cardiaque (B3, ↑ pression jugulaire…)
• Arythmies
• Signes d’embolies pulmonaires, cérébrales ou
systémiques (25-40%)
Cardiomyopathie périnatale
risque de récurrence
• 20% si récupération complète après la grossesse
• 50% s’il y a persistance de dysfonction
ventriculaire
• Mortalité élevée 10-28% selon les études.
Cardiomyopathie périnatale
causes
- Débalancement de l’angiogénèse
- Stress oxydatif / Prédisposition génétique
- Inflammatoire / Auto-immune
- ??? Prolactine / Hormonal
Cardiomyopathie périnatale
Dx
- Tableau clinique, éliminer les autres causes
- Écho cardiaque (Fonction systolique du VG < 45%)
- ECG non spécifique, biopsie rarement nécessaire
- IRM
Infarctus du myocarde
incidence
• Rare, 6.2/100,000 gx (USA). • 20% antepartum, 24% durant le travail et l’acc, 54% postpartum
• Décès 4.5 à 7% selon les études..
• Décrit avec PGE2 pour induire le travail ou avec
l’administration d’ergonovine pour une HPP.
(Williams Obstetrics)
Infarctus du myocarde
sympt classique
- Dlr thx ou épigastrique
- Irradiation épaule, bras, mâchoire ou dos
- Essoufflement, nausées
Infarctus du myocarde
présentation atypique
- fréquent chez les femmes
- Dyspnée ou nausées sans douleur thx
- Palpitations
- Syncope ou arrêt cardiaque
Infarctus du myocarde
Facteurs de risque
• Thrombophilie (incluant histoire de thrombose, syndrome antiphospholipide) (RR 25.6) • Hypertension(RR 21.7) • Femmes 30-34 ans (RR 6.7) > 35 ans (RR 15.5) • Tabagisme (RR 8.4) • Diabète (RR 3.6) • Cx obstétricales (transfusions, infection postpartum) • Obésité • Usage de cocaïne • Multiparité
• Sensation de palpitation sans arythmie reliée à ↑ du débit cardiaque via:
- ↑ Fréquence cardiaque
- ↓ Résistance périphérique
- ↑Volume d’éjection
• Symptômes suggestifs d’arythmies:
- Palpitations
- Étourdissements
- Syncope/pré-syncope
Fourre-tout de connaissances bidons sur les palpitations
- Symptôme fréquent en gx
- Raison fréquente d’investigation cardiaque
- Environ 10% des épisodes symptomatiques s’accompagnent vraiment d’arythmies.
Extrasystoles auriculaires (ESA) qu’est-ce que ça mange en hiver
•Sont fréquentes en gx, et ne nécessitent pas
d’investigation plus poussées ni de tx sauf si très
symptomatique.
•? Reliées à sensibilité adrénergique aux œstrogènes,
↑ vol plasmatique, étirement des fibres musculaires cardiaques, stress, anxiété,
• Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique
- Arythmie + fréquente de la gx.
- Début soudain d’une tachycardie régulière et rapide avec ou sans arrêt brusque.
- Symps de pré syncope ou syncope, dyspnée et/ou dlr thx.
- Éliminer un problème thyroïdien, consommation d’alcool, une anomalie cardiaque structurale, une embolie pulmonaire.
• Flutter ou fibrillation
- + souvent associés à des patho structurale
à comprendre …
Quand consulté lors d’arythmies
• Lorsque très fréquent et incommodant afin d’évaluer
la nécessité de faire un Holter de 24 heures.
• Tachycardie qui persiste (Urgence pour ECG)
• Rythme cardiaque irrégulier à l’auscultation
• Pte qui présente des symp suggestifs d’arythmies ( Étourdissements, pré-syncope, syncope, dyspnée ou douleur thoracique).
