TROMBOSIS VENOSA Flashcards
causas de tromboembolia venosa
triada de Virchow
triada de Virchow
- estasis sanguínea
- lesión endotelia
- estado de hpercoagulabilidad
FR
- catéter venoso central
- sx antifosfolípido
- lupus
- insuficiencia cardiaca
- hemoglobinuria paroxística nocturna
presentaciones más comunes
- trombosis venosa profunda
- embolia pulmonar
¿de qué síntomas debemos sospechar TVP?
- dolor
- inflamación de piernas
- calor
- eritema
¿qué se observa en el EF en TVP?
- venas superficiales dilatadas
- calor
- dolor a la palpación
- edema unilateral
- eritema unilateral
¿cómo es el signo de Homans?
- paciente acostado
- eleva la pierna y hace flexión dorsal rápida
signo de Homans positivo
dolor a la dorsiflexión
modelo utilizado para probabilidad diagnóstica de TVP
modelo de Wells
porcentaje de falla clínica con el modelo de Wells
50%, NO sirva para descartar
% de éxitos del modelo de Wells para diagnosticar TVP
80-85%
estudios dx utilizados en TVP
- ecografía venosa
- laboratorios
estudio dx que MÁS se usa en TVP
la ecografía venosa
hallazgos que se observan en la ecografía utilizada en el dx de TVP
- alteración de la vena
- visualización del trombo
- dinámica vascular
estudios de laboratorio que se solicitan para el dx de TVP
- dímero D
- VPN
valor normal del dímero D
<500 ng/ml
prueba de laboratorio que sirve para descartar TVP
dímero D negaivo
manejo cuando el puntaje de la escala de Wells es alto o intermedio
realizar ultrasonido por compresión
dx confirmatorio de TVP
cuando el resultado del ultrasonido por compresión es sugestivo de TVP
manejo cuando el puntaje de la escala de Wells NO es alto o intermedio
determinar dímero D
manejo cuando el valor del dímero D es alto
realizar dx diferencia de dímero d elevado
manejo cuando no hay otra causa que explique el dímero d elevado
ultrasonido por compresión
tx de la TVP en px con FR
prolaxis:
- medidas de compresión
- deambulación temprana
- heparina
Previenen embolia pulmonar y formación de nuevos coágulos en TVP
anticoagulantes
tx cuando esta contraindicado el anticoagulante o falla
filtro de vena cava
El trombo se libera a la circulación y alcanza al pulmón
tromboembolia pulmonar
presentación más grave de trombosis venosa
tromboembolia pulmonar
¿de dónde provienen el 80-90% de los émbolos?
de la pierna
causa de muerte súbita en px hospitalizados
tromboembolia pulmonar
2 eventos fisiopatogénicos de la tromboemolia pulmonar
- interrupción de la perfusión alveolar
- aumento de precarga en VD
Síntomas más frecuentes de la tromboemolia pulmonar
- Disnea aguda
- Dolor pleurítico
- Tos aguda
- Dolor en pierna
- Diaforesis
estudios dx para tromboembolia pulmonar
- ECG
- laboratorio
- gasometría
- estudios de imagen
laboratorios para el dx de tromboembolia pulmonar
leeucocitosis
¿qué muestra la gasometría para el dx de tromboembolia pulmonar?
- hipocapnia
- hipoxemia
estudio de imagen para el dx de tromboembolia pulmonar
rx de tx
características ecg para el dx de tromboembolia pulmonar
- S1
- Q3
- T3
características radiológicas para el dx de tromboembolia pulmonar
- Signo de Westermark (oligohemia focal)
- Joroba de Hampton
opacidad en forma de cuña periférica con base pleural
joroba de hampton
aumento de transparencia, vascularidad y perfusión disminuida.
Signo de Westermark
¿en qué se basa el tx de la tromboembolia pulmonar?
en riesgo de mortalidad
tx para la tromboembolia pulmonar con riesgo bajo
anticoagulación ambulatoria
tx para la tromboembolia pulmonar con riesgo intermedio y alto riesgo de sangrado o mayor de 70
anticoagulación
tx para la tromboembolia pulmonar con riesgo intermedio y bajo riesgo de sangrado
fibrinólisis
tx para la tromboembolia pulmonar con riesgo alto
fibrinólisis sitémica o intrapulmonar
¿que NO respalda ninguna guía?
que metas pacientes a trombolisis cuando no existe signos de trombosis presente
Acude a consulta paciente femenino de 27 años con antecedentes importantes de obesidad moderada y varices en la pierna izquierda.
Refiere haber realizado recientemente un viaje por carretera (6 horas de manejo) y su principal queja es aumento de volumen de la extremidad inferior izquierda de 24 horas de evolución
¿manejo?
como es criterio alto, se inicia con anticuagulación
única indicación de trombectomía
flegmasia
¿con qué se empieza la coagulación?
siempre con heparina
Edema masivo de extremidad por trombosis del sector ileofemoral, la sangre no regresa y se hincha de forma masiva, primero se pone pálida, luego cerúlea morada cuando hay complicaciones graves
flegmasia
¿qué es la flegmasia?
- edema masivo
- por trombosis del sector ileofemoral
- la sangre NO regresa
- se pone pálida, luego cerúlea morada
consecuencia agudas de la trombosis venosa
- embolia pulmonar
- phlehmasia cerúlea dolens
consecuencia crónicas de la trombosis venosa
- sx postrombótico
- hipertensión pulmonar
factores de riesgo más importantes
- edad
- embarazo
- estrógenos
- inmovilidad
- cáncer
- trauma
FR muy frecuente en mujeres jóvenes
mutación del gen factor V leiden
¿qué ocurre si se da warfarina directa sin heparina?
- necrosis
- estado procoagulante
En pacientes con TVP
aguda, recomendamos tratamiento inicial con:
anticoagulación parenteral
INR recomendado para pacientes con TVP de la pierna tratados con AVK
rango de 2-3 (meta 2.5)
¿qué se recomienda de tx para px con TVP aguda proximal de la pierna?
terapia anticoagulante en lugar de trombectomía venosa
disminuye la probabilidad de síndrome postrombotico
trombólisis
¿qué es el sx postrombótico?
desarrollo de signos y síntomas de insuficiencia venosa crónica como consecuencia de trombosis venosa profunda
¿de qué es consecuencia el sx postrombótico??
hipertensión venosa sostenida
% de px en el que ocurre el sx postrombótico en el 1er año del evento
50%
no previene el síndrome postrombótico aun cuando se combina con terapia compresiva
anticoagulaciión oral
UNICA indicación aceptada para intervención dirigida a remoción del trombo
TVP ileofemoral asociada con edema masivo sintomático o isquemia critica
opciones de tx en TVP iliofemoral asociada con edema masivo sintomático o isquémia critica de la extremidad
- Terapia trombolitica
- Extracción/fragmentación con catéter
- Trombectomía
predispone a síndrome postrombótico LEVE
La TVP ilio femoral
tx que NO debe utilizarse en forma rutinaria
trombólisis
¿en qué ocasión está indicada la remosión del trombo?
oclusión venosa masiva
Factores de riesgo de trombosis venosa en individuos aparentemente sanos:
a. Factor 5 Leiden
b. Deficiencia de prot S
c. De ficiencia de port C
d. Antitrombina 3 deficiente
tx de trombosis extensa de safena mayor cercana a la femoral
anticoagular
manejo inicial
anticoagulación con heparina estándar o fraccionada preferentemente
¿por qué en embarazadas en el 1er trimestre no se inicia anticoagulacion con heparina de bajo peso molecular y se continua con cumarínicos?
porque les da el síndrome WARF teratogénico
tiempo de tx con anticoagulantes
menor a 3 meses
pacientes con trombosis venosa sintomáticos
40%
estudio estándar inicial
US doppler
Se trata de paciente femenino de 40 años con antecedente de fractura de tibia y peroné derechos hace dos meses, tratamiento con inmovilización por 30 días. Acude por presentar aumento de volumen de MPD, sin cambio de color y temperatura. A la EF presenta MPD con piel hidratada, sin cambio de color, edema ++, blando depresible, no doloroso, pulsos 3/3. MPI sin alteraciones. Se considera diagnóstico diferencial:
TVP
¿con qué puede descartarse el dx??
con una sospecha clínica baja y un dímero D
¿con qué varía la duración del tratamiento anticoagulante?
varía de acuerdo con la etiología de trombosis
signos clínicos de trommbosis venosa superficial
- Eritema que sigue trayecto venoso
- Cordón venoso palpable indurado, doloroso
- Edema leve localizado en trayecto venoso afectado
indicación de anticoagulación en px embarazada con TVP
enoxaparina
indicación en paciente con anticoagulación oral por trombosis venosa profunda
acenocumarina
antídoto para intoxicación con Heparina estándar
protamina
¿a qué corresponde el signo de Homans?
a trombosis venosa profunda
desventaja del signo de Homans
NO tiene buena sensibilidad
¿Por qué ocurre la flegmasia cerúlea dolens?
Trombosis del sector venoso ilio-femoral
Un paciente postoperado de un hematoma epidural desarrolla edema de la extremidad inferior izquierda al 2° día postoperatorio. Al 3° día refiere dificultad respiratoria, dolor torácico y además presenta tos con expectoración hemoptoica. El USD demuestra trombosis venosa profunda de la vena poplítea izquierda sin compromiso de venas iliacas o femorales. ¿por qué no se puede iniciar heparina?
anticoagulantes contraindicado por la cirugía
Un paciente postoperado de un hematoma epidural desarrolla edema de la extremidad inferior izquierda al 2° día postoperatorio. Al 3° día refiere dificultad respiratoria, dolor torácico y además presenta tos con expectoración hemoptoica. El USD demuestra trombosis venosa profunda de la vena poplítea izquierda sin compromiso de venas iliacas o femorales. ¿Cuál es la conducta apropiada por seguir?
Colocación de filtro de vena cava → en tromboembolia pulmonar y/o contraindicación de anticoagulantes
Un paciente postoperado de un hematoma epidural desarrolla edema de la extremidad inferior izquierda al 2° día postoperatorio. Al 3° día refiere dificultad respiratoria, dolor torácico y además presenta tos con expectoración hemoptoica. El USD demuestra trombosis venosa profunda de la vena poplítea izquierda sin compromiso de venas iliacas o femorales. ¿por qué no se puede iniciar trombólisis?
contraindicado por hematoma epidural
Un paciente masculino de 45 años acude a su consulta refiriendo molestias en la pierna derecha caracterizadas por edema moderado, aparición de várices y presencia de úlcera en región maleolar interna. Entre sus antecedentes resalta el haber cursado con trombosis venosa profunda de la extremidad inferior derecha cuando tenía 22 años (secundario a accidente automovilístico). ¿Cuáles son las 2 posibilidades diagnósticas más factibles?
Síndrome posflebítico e insuficiencia venosa
Paciente femenino de 52 años. Trayectos varicosos en territorio de safena interna. No le duelen, no le importa la apariencia y no tiene úlcera. ¿Qué le recomiendas?
- Que pierda peso
- use compresión elástica y
- eleve su pierna
En relación con el síndrome postrombótico, disminuye su frecuencia
uso de anticoagulantes de manera temprana
Indicaciones para filtro de Vena Cava:
- Trombosis venosa profunda
- contraindicación de anticoagulantes
Femenino 25 años con 12 semanas de embarazo, se diagnostica trombosis venosa femoropoplítea izquierda, ¿cuál es el mejor manejo?
Heparina de bajo peso molecular
