Tromboembolismo pulmonar

Question 1

Definición de enfermedad tromboembólica venosa y de tromboembolia pulmonar

Answer 1

Engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la TEP, comparten los mismos factores de riesgo.

TEP: enclavamiento de un trombo u otro material desde un sitio distante en la circulación pulmonar.

Question 2

Frecuencia de la enfermedad tromboembólica venosa

Answer 2

Incidencia de 1-2:1,000 y 1:100 en >55 años, afecta más a hombres.

Question 3

Frecuencia de la enfermedad tromboembólica venosa

Answer 3

Tercera causa de muerte por enfermedad vascular. El riesgo de recurrencia es mayor en los primeros 6-12 meses del evento y 3 veces mayor si el evento inicial fue una TEP (60% vs 20%) y el riesgo de muerte es mayor por recurrencia.

Es la principal causa prevenible de mortalidad en hospitalizados. 70% de las TEP tienen TVP, 20% son idiopáticos o no provocados

Question 4

Factores de riesgo para TEP

Answer 4

• Hereditarios: resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) es la más común de las hereditarias (1/5 de las TEP), déficit de proteína C, S, antitrombina, hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia, deficiencia familiar del plasminógeno.
• Quirúrgicos: Cirugía en los 3 meses previos (Ortopédica mayor [Rodilla, cadera], torácica, abdominal o neurológica, prostatectomía abierta, lesión medular, traumatismo mayor y requerimiento >30 minutos de anestesia general.
• Adquiridas: APP de ETV previa, inmovilización, EVC reciente, neoplasias (sospechar un cáncer oculto cuando hay TEP sin factores de riesgo), >60 años, enfermedad neurológica con parestesia en MMII, ICC, síndrome nefrótico, terapia estrogénica (>30ug dosis), embarazo (4-5 veces más) y puerperio (21 veces mas en las primeras 2 semanas posparto), SAAF, anticoagulante lúpico, hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome de Behçet.

Question 5

Causas de TEP

Answer 5

90-95% se debe a émbolos provenientes de una TVP de MMII frecuentemente asintomática. Cuando una TVP proximal no es tratada 1/3 tiene embolismos subclínicos. Otros orígenes son extremidades superiores y de cavidades cardiacas derechas.

Otras causas son:
• Infestación por Schistosoma
• Embolismo gaseoso: procedimientos quirúrgicos y médicos, ventilación con presión positiva al final de la espiración y traumatismos torácicos.
• Embolismo graso: por fractura de huesos largos y trauma de órganos con alto contenido lipídico (hígado graso).
• Embolismo amniótico: tercera causa de mortalidad materna.
• Embolismo séptico: UDVP, catéteres IV y tromboflebitis pélvica séptica (abortos sépticos o infecciones uterinas puerperales.

Question 6

Fisiopatología de la TEP

Answer 6

La obstrucción altera el intercambio gaseoso por aumento del espacio muerto fisiológico, shunt D-I intrapulmonar o cardiaco (foramen oval permeable). Hay hiperventilación alveolar refleja, aumento de resistencia al flujo aéreo por broncoconstricción distal, disminución de la distensibilidad pulmonar por edema, hemorragia o pérdida de surfactante, disfunción ventricular derecha (principal causa de muerte) por aumento de la resistencia vascular pulmonar.

Question 7

Cuadro clínico de la TEP

Answer 7

Los signos más comunes son taquicardia y taquipnea (30-60%), disnea (82-85%), fiebre, agitación, tos (30-40%), dolor pleurítico o no pleurítico (40-49%) y hemoptisis sibilancias (20%) (los últimos 3 indican embolismos pequeños con infarto pulmonar).

• TEP masivo: mortalidad >15%, hay hipotensión o shock mantenido (TAS <90mmHg) o cianosis, perfusión precaria, falla orgánica múltiple, trombo en arterias pulmonares principales o carga elevada de trombos.
• TEP moderado a grande: mortalidad 3-15%, hemodinamicamente estable, pero con sobrecarga ventricular derecha y elevación de marcadores miocárdicos.
• TEP moderada a pequeño: moralidad <1%, TA y función ventricular normales.

Question 8

Abordaje diagnóstico inicial de la TEP

Answer 8

HC, determinar si fue provocado o idiopático y la probabilidad clínica con el sistema Wells (<2 es baja, 2-6 moderada y >6 alta) y en caso de probabilidad baja o media medir dimero D, es positivo con >500ng/mL realizar TC contrastada/multicorte, si la probabilidad es alta realizar TC directamente.

Laboratorio: elevación de troponinas (complicaciones y mortalidad), hipoxemia y aumento del gradiente alveoloarterial de O2, PaCO2 baja (hiperventilación refleja). Dimero D >500ng/mL, valores menores descartan el diagnóstico, no es útil en caso de cáncer o cirugía reciente (siempre esta alto).

Question 9

Escala de Wells e interpretación

Answer 9

Signos o síntomas de TVP 3
Ausencia de un diferencial más probable que la TEP: 3
FC >100lpm: 1.5
Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas: 1.5
APP de TVP o TEP: 1.5
Hemoptisis: 1
Tratamiento oncológico en los últimos 6 meses: 1

Puntaje bajo (<2): determinar DD
Puntaje intermedio (2-6): determinar DD
Puntaje alto (>6): TC multidetector

Question 10

Estudio de elección y Gold standar para TEP

Answer 10

La técnica de imagen recomendada es la angiografía pulmonar por TC multidetector (GPC) y de primera línea en caso de hipotensión o shock, no usar en caso de alergia al contraste o insuficiencia renal, valora además el tamaño del VD (pronostico). Si es normal y la sospecha es alta tomar angiografía pulmonar.

Gammagrafía de perfusión pulmonar: de segunda línea si la TC no es posible y en pacientes con baja probabilidad, jóvenes, embarazadas, antecedente de alergia al contraste, insuficiencia renal grave, mieloma múltiple y paraproteinemia.

La angioRM con gadolinio (no nefrotóxico), es el Gold estándar, usarse cuando hay sospecha y la gammagrafía o TC no diagnosticas, ECO venoso y ecocardiografía normales.

Question 11

Datos radiográficos de TEP

Answer 11

Si es normal o con escasos cambios aumenta la sospecha de TEP, suele tener elevación del hemidiafragma, atelectasias, anomalías parenquimatosas pulmonares y derrame pleural escaso y serohemático, signo de Westermark (hipertransparencia pulmonar) y joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular de base pleural, indica infarto y derrame pleural pequeño).

Question 12

Datos del EKG de TEP

Answer 12

Taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del ST-T de V1-4, sobrecarga derecha con patrón SI, QIII, TIII (S en DI, Q y T invertidas en III), Cor pulmonale, desviación del eje a la derecha o BRDHH.

Question 13

Utilidad del ECO en la TEP

Answer 13

Baja sensibilidad, la hipocinesia de las paredes libres con movilidad normal del ápex ventricular derecho (signo de McConnell) es muy sugestivo de TEP.

Question 14

Tratamiento de la ETV

Answer 14

La terapia anticoagulante es el tratamiento primario de la ETV, previene la extensión del trombo, TEP aguda, recurrencia y complicaciones tardías (HTP y/o síndrome postrombótico).

Question 15

Esquemas de tratamiento anticoagulante en TEP

Answer 15

Iniciar trombólisis con heparina, HBPM, fondaparinux, rivaroxabán, dabigatrán y apixaban

El esquema tiene 3 etapas, la aguda, largo plazo y extendida.

Aguda: primeros 7 días de heparina (HBPM o HNF) en transición a un ACO AVK o ACO AD,

A largo plazo (7 días-3 meses): ACO AVK, HBPM SC (cáncer) y/o ACO AD.

La extendida (>3 meses) se agrega a las opciones la AAS o ningún medicamento.

Question 16

Duración del esquema anticoagulante de TEP

Answer 16

La duración depende de la etiología:
• 4-6 semanas: TEP por cirugía, riesgo de 3% de recurrencia a 5 años.
• 3 meses: por un factor de riesgo transitorio como estrógenos, embarazo, trauma de MMII, viajes >8 h con 15% de recurrencia a 5 años.
• 6-12 meses: eventos no provocados que no tienen criterios de riesgo transitorio o cáncer con riesgo de recurrencia de 30% a 5 años.
• Extendida o indefinida: cáncer, riesgo anual de recurrencia del 15%.

Question 17

Indicaciones y complicaciones del|| filtro de vena cava

Answer 17

En caso de TVP proximal aguda (<4 meses) con contraindicación absoluta a anticoagulantes, valorar el filtro casos que la hemorragia ponga en riesgo la vida o la función, que no sea reversible con cirugía o tratamiento, hipertensión maligna, coagulopatía descompensada, disfunción plaquetaria grave o coagulopatía hereditaria, trombocitopenia grave persistente (<20.000), cirugía o procedimiento invasivo como PL, anestesia espinal o colocación de catéter epidural).

Las complicaciones son hematomas o TVP en el sitio de inserción, migración o erosión a través de la pared de la vena cava, embolización del filtro, trombosis u obstrucción del miembro superior.

Question 18

Seguimiento de la ETV

Answer 18

Vigilar datos de recurrencia los primeros 6 a 12 meses posterior a trombosis, vigilar ancianos, obesos, hombres, pacientes con cáncer activo, paresia de MMII, DD elevado en trombosis no provocada y condiciones que causen falla en la anticoagulación (SAAF, trombocitopenia por heparina o síndrome de compresión vascular), embarazadas, terapia hormonal, anticonceptivos orales, cirugía reciente, trauma, fracturas, inmovilizaciones recientes y tratamiento con tamoxifeno.

Question 19

Criterios para considerar recurrencia de ETV y medidas a seguir

Answer 19

Se afecta un territorio vascular no afectado previamente, aumento del diámetro >4mm (si es menos repetir en 1 semana), si se confirma valorar apego al tratamiento. Si tiene un segundo evento espontaneo con alto riesgo de hemorragia continuar con las mismas indicaciones 3 meses. Si tiene trombosis recurrente a pesar del uso de ACO AVK o AD cambiar temporalmente a HBPM, si el tratamiento inicial era con este aumentar la dosis un 25-33%.

Question 20

Prevención primaria de la TEP

Answer 20

Buscar factores de riesgo, en pacientes con ETV y cardiovascular investigar tabaquismo, estratificar el riesgo (bajo 10%, moderado 30% y alto 60% o con la escala de Caprini). Pacientes sometidos a cirugía ortopédica deben tener tromboprofilaxis farmacológica y si tiene riesgo de hemorragia usar profilaxis mecánica. A todo PO iniciar deambulación temprana.

Los viajeros de alto riesgo (cirugía hace 1 mes, cáncer o APP de ETV previa o asociada a viajes) en viajes de >3 horas usar medias de compresión y considerar tromboprofilaxis farmacológica.