Fibrosis quística Flashcards
Frecuencia de la fibrosis quística
Principal causa de enfermedad pulmonar grave en niños, la edad media de diagnóstico son 5 meses. 1:1,900-3,500 en EU, 1:14,300 en negros y 1:32,000 en americanos asiáticos
Media de sobrevida y principal causa de muerte en la fibrosis quística
Sobrevida 30 años, la principal causa de muerte es la enfermedad pulmonar secundaria a infecciones crónicas.
Etiología de la fibrosis quística
Autosómica recesiva, se debe a mutaciones del gel que codifica la CFTR en 7q, las más comunes son ΔF508 (70% deleción de fenilalanina en el codón 508) y G542X.
Fisiopatología de la fibrosis quística
La CFTR es un canal de Cl de la membrana epitelial que regula su flujo y el de agua.
La mutación produce secreciones espesas que obstruyen el flujo aéreo pulmonar, obstrucción ductal con destrucción secundaria del tejido exocrino pancreático, alteración del transito intestinal, genitourinario, hepático, vía biliar, etc.
En las glándulas sudoríparas hay excreción excesiva de sal al no poder reabsorber el Cl.
Principales bacterias asociadas a problemas respiratorios en la fibrosis quística
colonización y neumonías por S. aureus, H. influenzae (bacterias iniciales), P. aeruginosa (principal asociada) y B. cepacia (mal pronóstico, difícil de erradicar e indica enfermedad avanzada).
Cuadro clínico respiratorio de la fibrosis quística
Hay un ciclo de obstrucción-infección-inflamación con degeneración bronquial y bronquiectasias.
Hay tos en accesos, emetizante, inicialmente seca, posteriormente con expectoración clara y poco viscosa que progresivamente espesa y cambia de color por colonización y agudizaciones.
Dificultad respiratoria (se diferencia de la bronquiolitis y asma por su cronicidad, progresión y refractariedad a los broncodilatadores), neumonía por sobreinfección; ICC derecha y Cor pulmonale secundarias a la HTP; aspergilosis (esputo herrumbroso con eosinófilos en esputo e IgE alta), hiperinsuflación, sinusitis, pólipos, acropaquía (en pediátricos sospechar de FQ), hemoptisis, atelectasias, neumotórax, etc.
Cuadro clínico por afección pancreática en la fibrosis quística
85% tiene insuficiencia pancrática exocrina con esteatorrea crónica, malnutrición calórico proteica y déficit de vitaminas liposolubles (principalmente E, y K= hemorragias), intolerancia a HDC hasta DM (8-10% en niños de >10 años), la cetoacidosis es infrecuente. En adultos y adolescentes hay pancreatitis en <1%.
Cuadro clínico gastrointestinal de la fibrosis quística
Deshidratación, compactación de las secreciones, hiponatremia e hipocloremia coincidiendo con gastroenteritis o épocas de calor.
- Íleo meconial
- Síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID)
- Colopatía fibrosante
- Prolapso rectal: 20%, se da en <5 años secundaria a la esteatorrea, aumento de la presión intrabdominal por la tos e hipotonía muscular por la malnutrición.
- RGE: con microaspiraciones que complican la patología respiratoria.
- Otros: invaginación, vólvulo intestinal, afectación apendicular, Giardiasis, enfermedad celíaca, Crohn, adenocarcinoma del intestino delgado, etc.
- Hepatopatía: secundaria a la afectación biliar, va desde hipertransaminasemia asintomática a cirrosis biliar (2-5%).
Cuadro del íleo meconial
10-20%, en las 24-48 horas de vida, 10% tiene peritonitis por perforaciones intrautero con calcificaciones en Rx.
Se presenta con obstrucción, distención abdominal y vómitos, 50% se asocia a malrotación, vólvulo, atresia intestinal, microcolón (atrofia) reversible al reinstaurar el transito intestinal.
Cuadro del síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID)
15%, similar al íleo meconial, pero en edades más avanzadas. Hay estreñimiento, dolor abdominal con palpación de fecalomas en la fosa ilíaca derecha.
Cuadro clínico de la colitis fibrosante
rara en la actualidad, es un SOID con datos de colitis, se asocia a los suplementos de enzimas pancreáticas.
Complicaciones reproductivas de la fibrosis quística
Los hombres pueden tener azoospermia por mal desarrollo de los conductos de Wolf (98% de los casos) y las mujeres esterilidad por cervicitis y salpingitis de repetición
Características fenotípicas de la fibrosis quística
- Enfermedad sinopulmonar crónica: colonización persistente, tos y expectoración crónica, alteraciones persistentes en Rx (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, hiperinsuflación, etc.), obstrucción de la vía aérea (sibilancias y atrapamiento aéreo), pólipos nasales y acropaquías.
- Anomalías gastrointestinales y nutricionales: íleo meconial SOID, prolapso rectal, insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente, enfermedad hepática crónica clínica o histológica, malnutrición proteico calórica, hipoproteinemia y déficit de vitaminas liposolubles.
- Síndrome pierde sal: perdida primaria de Na, hipovolemia, balance de agua negativo, deshidratación o shock hipovolémico.
- Anomalías urogenitales en hombres: azoospermia obstructiva.
Diagnóstico de la fibrosis quística
Requiere un criterio inicial y uno de confirmación.
• Criterios iniciales: al menos una característica fenotípica, hermano con FQ y cribado neonatal positivo.
—Cribado neonatal: mide tripsinógeno inmunorreactivo en sangre de talón, se produce en el páncreas y es transportado al intestino donde se activa para formar tripsina. En pacientes con FQ los tapones evitan el acceso al tripsinógeno intestinal.
• Criterios de confirmación: test de sudor positivo, mutaciones del CFTR en ambos alelos, test de diferencia de potencial nasal positivo.
- –Test de sudor: por ionoforesis con pilocarpina, requiere una medición cualitativa mediante conductancia del sudor (positiva con Na >50mEq/L) y si es anormal una medición cuantitativa (<40mEq/L es negativo, >60mEq/L es positiva y 40-60mEq/L es dudosa). Se puede realizar con >48h de vida.
- –Estudios genéticos: se usa un kit de 30 mutaciones que diagnostica 90% de los casos.
Tratamiento de la patología respiratoria de la fibrosis quística
- Obstrucción: el pilar es la fisioterapia respiratoria 2 veces al día, usar broncodilatadores inhalados de acción corta previamente. Las ADNsa (dornasa alfa) recombinante fluidifica las secreciones tras la fisioterapia (los leucocitos liberan ADN que espesa las secreciones y promueve la infección e inflamación). Las nebulizaciones con SS hipertónica favorecen el aclaramiento de moco.
- Antiinflamatorio: con azitromicina, los corticoides VO solo se usan en aspergilosis broncopulmonar alérgica e hiperreactividad bronquial.
• Antimicrobiano: antibiótico VO 3-4 semanas en neumonías leves en pacientes estables, IV por 2-3 semanas en casos graves y aerosoles en infecciones leves y graves con colimicina o tobramicina por 6 meses pare evitar recidivas.
P. aeruginosa dar quinolonas VO o aztreonam/tobramicina inhalada, en casos graves aminoglucósidos y ceftazidima IV, para S. aureus dar cefalosporinas y vancomicina si es MRSA.
