Crisis asmatica Flashcards
Definición de crisis asmática
episodios agudos o subagudos caracterizados por el aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos con disminución del flujo espiratorio.
Clasificación de las crisis asmáticas por gravedad
- Leve a moderada: SaO2 90-95%, FEP o VEF1 50-60%, habla en frases, no usa músculos accesorios, taquipnea y FC <120lpm.
- Grave: SaO2 <90%, FEP o VEF1 25-50%, habla con palabras entrecortadas, prefiere sentarse a acostarse, usa músculos accesorios, FR >30rpm y FC 120-140lpm.
- Paro respiratorio inminente: confuso, letárgico, silencio al auscultar, FC >140 lpm o bradicardia y arritmias.
Índice pulmonar
FR en >5 años: <20 (0), 21-35 (1), 36-50 (2) y >50 (3)
FR en 5 o menos años: <30 (0), 31-45 (1), 46-60 (2) y >60 (3).
Sibilancias: ausentes (0), al final de la espiración (1), toda la espiración (2), inspiración y espiración sin requerir estetoscopio (3). Si no hay sibilancias pero la actividad del ECM esta aumentada, calificar con 3 puntos.
Actividad del EMC (es el único que se correlaciona con la gravedad de la obstrucción): ausente (0), aumento leve (1), aumentado (2) y actividad máxima (3)
La crisis es leve (0-3), moderada (4-6) y grave (7-9).
Factores asociados al riesgo de crisis asmática
Síntomas no controlados, sin valoración periódica, una o más crisis graves en el año anterior (ingreso a UCI o urgencias), inicio de la temporada (otoño e invierno), exposición a tabaco, contaminación, alérgenos (polvo, cucarachas, mascotas, moho, etc.), infecciones virales (rinovirus), problemas psicológicos o socioeconómicos, poca adherencia con la medicación de mantenimiento o técnica inhalatoria incorrecta, contaminación al aire libre con NO2 y partículas.
Las mujeres tienen 2 veces más riesgo de hospitalización y de una crisis fatal el primer día de la menstruación en no controladas.
En pacientes con intolerancia conocida a AINE y pólipos nasales evitar estos (riesgo de muerte)
Clasificación de la crisis asmatica según la velocidad de instauración
- Lenta: días a semanas, >80% de los que acuden a urgencias, se deben a infecciones respiratorias altas o mal control terapéutico.
- Rápida: en <3 horas, se deben a alérgenos inhalados, fármacos (AINE o BB), alimentos (leche y huevo en niños y frutos secos, frutas y vegetales por aditivos y conservadores) o estrés emocional.
Diagnostico de crisis asmática
- Inicial (estática): identifica los factores de riesgo vital, signos y síntomas de compromiso vital, mide el grado de obstrucción con FEV1 o FEP y su repercusión en el intercambio gaseoso.
- Dinámica: tras administrar medicamentos y comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción y valorar otros exámenes diagnósticos.
El pulso paradójico en ausencia de tromboembolismo cardíaco (descartar) es un signo de riesgo vital, pero no se relaciona con la gravedad de la crisis por lo que no se usa rutinariamente. Tomar un EKG cuando se sospeche SCA, taponamiento, edema pulmonar y TEP. En las exacerbaciones graves tomar TC de alta resolución cuando la presentación se atípica (mucho moco, deterioro rápido de la función pulmonar y ausencia de atopia).
Manejo de la crisis asmatica sin criterios de hospitalización
Si no hay criterios de ingreso hospitalario observar 60 minutos para confirmar estabilidad y dar alta. En caso de no obtener respuesta tras 6 horas de observación enviar a urgencias. De forma rutinaria valorar SaO2 por oximetría.
Tratamiento inicial de las crisis asmáticas leves
En casa o primer nivel, la medida inicial es el O2 suplementario para una SaO2 de 93-95%, dar salbutamol 2-4 disparos cada 20 minutos, máximo 10.
Enviar a hospital los que no responden en las 3 primeras horas, ingresar a los pacientes que permanezcan sintomáticos o requieran O2 suplementario para una SaO2 >92%, FEV1 o PEF <40% posterior a un tratamiento óptimo.
Los que no cumplen con estos pueden ser dados de alta a los 60 minutos.
Tratamiento inicial de crisis asmáticas moderadas a graves
Iniciar con O2 suplementario para una SaO2 de 93-95%, SABA (4 disparos cada 10 minutos) + SAMA (ipratropio). Dar corticoides sistémicos en la primera hora en casos moderados a graves o que no responden al tratamiento inicial.
En casos graves se recomienda iniciar con SABA en nebulización seguido de dosis intermitente (inhalaciones) a demanda en hospitalizados. No se recomienda IV, solo en los que tienen ventilación mecánica que no permite las otras vías.
¿Cómo se determina si un paciente debe ser internado o egresado despues del tratamiento inicial?
Medir FEP a los 15-30min de haber iniciado el tratamiento y posteriormente de acuerdo a la respuesta, si despues de 2 horas remiten los síntomas y la FEP es >80% y se mantiene por 3-4 horas considerar el alta.
Medir de forma horaria la FEV1 o FEM para evaluar hipoxia persistente, hipocapnia, FEP <60% y la buena respuesta al tratamiento inicial (1-3h con FEV1 o FEM >60%, estable y asintomático).
Los que tengan un pico mejor de flujo >75% una hora despues del tratamiento inicial pueden ser dados de alta excepto si tienen síntomas importantes, riesgo de poca adherencia, aislamiento social, problemas psicológicos, discapacidad, APP de crisis casi fatal, ataque de asma independientemente de la dosis adecuada de corticoides previamente dada, presentación nocturna o embarazo.
Los que tengan una FEP <75% y variación diurna >25% deben permanecer internados por el riesgo de recaída.
Criterios para repetir gasometrías en el paciente con crisis asmática
Repetir en la primera hora de haber iniciado el tratamiento si la PaO2 inicial fue <60mmHg, excepto si la SaO2 es >92%, si la PaCO2 inicial es normal o alta, o el paciente presenta deterioro. No se requieren gasometrías seriadas, pero si monitorizar la FC (continuamente), K, glucosa y niveles de teofilina si la aminofilina se continua >24 horas (mantener 10-20mg/L).
Criterios de ingreso hospitalario en pacientes con crisis asmática
Valorar ingreso según la evaluación clínica y funcional en máximo 3 horas, comuna FEV1 o FEM <40% hospitalizar inmediatamente.
Ingresar con O2<40% si la SaO2 <92%, administrar salbutamol + ipratropio, hidrocortisona o prednisona y considerar Mg IV.
Los casos de riesgo vital o casi fatal deben ser ingresados a urgencias.
Indicaciones del tratamiento con corticoides en crisis asmática
Si no hay respuesta a los SABA inhalados, el paciente ya los tomaba VO, antecedente de fracaso de otros tratamientos para las crisis o tiene antecedente de exacerbaciones previas que requirieron corticoides. No dar en cuadros leves.
Al alta se debe continuar con tratamiento de sintomático (prednisolona 5-7 días) y dar seguimiento en 2-7 días, iniciar o aumentar el de mantenimiento. Egresar con prednisona 7-10 días + CEI + LABA y rescate. Dar IM en los que se tiene duda del apego al tratamiento VO. Si el tratamiento es <15 días puede suspenderse de forma brusca, especialmente si han iniciado CEI.
Indicaciones de oxigenoterapia en crisis asmáticas
Es la primera medida, se administra con cánula nasal o Venturi a un flujo que permita una SaO2 >90% (95% en embarazadas o cardiopatías), 93-95% en pacientes con mayor grado de obstrucción. La oxigenoterapia ajustada (no al 100%) tiene mejores resultados, vigilar datos de deterioro, somnolencia o fatiga. En ausencia de saturometría dar O2 a 28-32%.
Indicaciones de adrenalina en crisis asmáticas
Solo IM en casos asociados a anafilaxis y angioedema.
