Derrame pleural Flashcards
A quien afecta más el derrame pleural
Afecta principalmente hombres (66.6%) y la edad media fue de 52.7 + 19.4 años
Causas de derrame pleural
Las principales son infecciosas (52.2%), neumonías y derrames paraneumónico (24.7%), TB 8%, TB + VIH 8.2% y empiema 11.3%. Otras causas son oncológicas, insuficiencias orgánicas, traumatismos, etc.
Cuadro clínico del derrame pleural
Puede ser asintomático o con tos seca, disnea, dolor pleurítico de intensidad variable y la fiebre (orienta a infección). A la EF hay disminución de movimientos respiratorios del lado afectado, disminución de las VV, matidez a la percusión, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios.
10-20% progresan a empiema con exudado viscoso, por la alta concentración de fibrina, formando septos y loculaciones.
Dato más sensible y más especifico del derrame pleural
El dato más sensible es la matidez a la percusión (30-90%) y disminución de los ruidos respiratorios (42-88%) y el más especifico el roce pleural (99%) y la asimetría de la expansión (91%).
Cuadro clínico del derrame pleural en pediátricos
En pediátricos hay tos persistente, fiebre >38°C, disnea y dolor torácico (DP secundario a neumonía), solicitar Rx PA o US.
Diagnostico de derrame pleural
BH y PCR iniciales y de seguimiento, la leucocitosis y de PCR alta despues de 3 días puede indicar progresión a infección pleural.
- Rx: en la PA con 200mL hay borramiento de los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático y con 50-75mL en la lateral “signo del menisco” y línea de Damoiseau. En casos mínimos solicitar una lateral sobre el lado afectado.
- USG: detecta líquido septado (más sensible que la TC), usar en quienes requieran identificar loculaciones, engrosamientos pleurales, derrames pequeños y para guiar toracocentesis.
- TC: usar para evaluar el LP exudativo, engrosamientos pleurales.
- RM: ayuda a distinguir entre un DP maligno del benigno.
- Toracocentesis: realizar en adultos y pediátricos en caso de un DP >10mm de profundidad, datos de sepsis,
- Citológico y microbiológico de LP: tomar hemocultivo y de LP si se sospecha de infección.
Criterios de Light para trasudado
LDH PL/suero: <0.6
Proteínas LP/suero: <0.5
LDH en LP: >2/3 del limite superior normal del DHL en suero
Colesterol: <43
Gradiente sérico del LP de albumina: >1.2
Criterios de Light para exudado
LDH PL/suero: >0.6
Proteínas LP/suero: >0.5
LDH en LP: >2/3 del límite superior normal del DHL en suero
Colesterol: >43
Gradiente sérico del LP de albumina: <1.2
Utilidad del examen citológico y citoquímico de líquido pleural
Usar los criterios de Light para diferenciar entre exudado y trasudado, realizar citología en caso de sospechar malignidad y repetir si la primera muestra es negativa y agregar biopsia guiada por TC (DP maligno con LP con pH y glucosa bajos), medir ADA (>35 UI para diagnostico de TB pleural.
Clasificación del derrame pleural por gravedad
- Leve: <1/2 opacidad del hemitórax, <1cm en Rx PA con el paciente en decúbito lateral o <1/4 de opacidad del hemitórax.
- Moderado: >1/2 opacidad del hemitórax, 1-2cm en Rx PA con el paciente en decúbito lateral o >1/4-<1/2 de opacidad del hemitórax.
- Severo: >2/3 de opacidades del hemitórax, >2cm en Rx PA con el paciente en decúbito lateral o >1/2 de opacidad del hemitórax.
Tratamiento general del derrame pleural
Corrección de la causa subyacente, en caso de infección dar antibiótico dependiendo la cobertura de los agentes aislados en cultivo, iniciar el empírico con penicilinas + antibetalactamasas o cefalosporinas de tercera generación, en alérgicos dar clindamicina sola o con una cefalosporina 3G, si se aísla MRSA o neumococo resistente a cefalosporinas dar vancomicina o linezolid.
Los niños deben ser tratados 10 días y 2-4 semanas de forma ambulatoria. Lo macrólidos solo se indican cundo hay evidencia de sensibilidad.
Indicación de drenaje torácico en el derrame pleural
En caso de empiema o derrame paraneumónico con pH <7.2, glucemia <60mg/fL y DHL >1,000 U/L, considerar la presencia de síntomas, tamaño del derrame y de loculaciones.
En pacientes con una colección pleural tabicada colocar drenaje torácico temprano. Sino solo dar antibióticos si la respuesta es buena, si no tiene buena respuesta tomar muestras de laboratorio, LP y colocar sonda pleural.
La mala evolución clínica con antibióticos repetir los laboratoriales, de líquido pleural.
Indicación para drenaje de derrame pleural por toracocentesis
Considerar una sola en DP leve y pediátricos, y de forma urgente en pacientes con disnea moderada o severa, DP masivo y desplazamiento del mediastino contralateral. Se hace lento para evitar el edema de reexpansión y en DP malignos se puede extraer 1.5L por ocasión, en estos no se recomienda como monoterapia a menos que tenga una expectativa de vida <1mes.
Los derrames masivos no infecciosos pueden ser drenados por toracocentesis y/o sonda pleural de 10-1 Fr y succión de 10-20cmH2O para mejorar los síntomas.
Indicación para retirar la toracocentesis por derrame pleural
Se retira cuando haya un gasto <1-2ml/Kg/día en niños o <200mL/día en adultos.
Uso de fibrinolíticos en derrame pleural
En DP loculados o empiema fase II, usar estreptoquinasa, uroquinasa o alteplasa de primera línea y cuando hay falla usar toracoscopia.
