EPOC Flashcards
Definición de EPOC
Obstrucción crónica no totalmente reversible al flujo aéreo. Es producida por un conjunto de enfermedades como
• Bronquitis crónica: tos y expectoración durante >3 meses en >2 años consecutivos
• Enfisema: dilatación de la vía aérea distal al bronquíolo terminal con destrucción de la pared.
Frecuencia del EPOC
Prevalencia de 3.9-60.7%. 4º causa de discapacidad en hombres y 3º en mujeres. Es la 4ta causa de muerte mundial.
Factores de riesgo del EPOC
- Tabaco: Principal, se asocia a reducción anual de la FEV1, dosis dependiente (Índice tabáquico). El abandono no recupera la función pulmonar, pero lentifica la caída de la FEV1.
- Ambiente: humos industriales (dióxido de azufre).
- Profesión: expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano.
- Hiperreactividad bronquial inespecífica: se asocia a progresión acelerada en fumadores.
- Sexo, raza y nivel económico: hombres, mayor mortalidad en caucásicos y morbimortalidad inversamente proporcional al estatus económico.
- Infecciones: respiratorias bajas recurrentes, tos crónica y sibilancias con disminución de la función pulmonar e infecciones infantiles por el VSR.
- Genéticos: déficit de alfa 1 antitripsina, causa enfisema precoz (<45 años) en fumadores tipo panacinar.
Los factores predictivos de mortalidad del tabaco respecto al EPOC
Inicio temprano, índice tabáquico y consumo actual.
Valores normal, necesario y déficit grave de alfa 1 antitripsina
El valor normal es 150-350mg/dL (fenotipo PiMM).
El nivel necesario es 80mg/dL (35% de lo normal).
El 95% de los pacientes con deficiencia grave tiene 16% de la actividad con fenotipo PiZZ. 20% de los niños tiene colestasis, necrosis hepática y proliferación de ductos biliares con gránulos PAS+.
Agentes infecciosos asociados a exacerbaciones de EPOC
El rinovirus es el más implicado, pero las bacterias (M. catarrhalis, H. influenzae y S. pneumoniae) son las más graves.
Patogenia del EPOC
Inflamación con neutrófilos, macrófagos y linfocitos que liberan quimiotácticos (LTB8 e IL8), citocinas inflamatorias (TNF alfa, IL-1beta e IL-6) e inducen cambios estructurales (TGF-beta, produce fibrosis de la vía aérea pequeña potenciado por el estrés oxidativo y proteinasas del pulmón).
La inflamación, fibrosis y exudados causan reducción de la VEF1 y de la relación VEF1/CVF con atrapamiento aéreo durante la espiración e hiperinsuflación causando hipoxemia e hipercapnia. Además, hay hipertensión pulmonar leve a moderada como complicación tardía por la vasoconstricción hipóxica, hiperplasia de la intima e hipertrofia de la muscular, puede causar hipertrofia ventricular e IC derecha (Cor pulmonale).
Anatomía patológica del EPOC
- Vía aérea proximal >2mm: hiperplasia e hipertrofia glandular submucosa y metaplasia escamosa.
- Vía aérea distal <2mm: engrosamiento de la pared, fibrosis peribronquiolar, exudado inflamatorio endoluminal y disminución del calibre de la vía aérea (bronquiolitis obstructiva).
- Parénquima pulmonar (bronquíolos respiratorios y alvéolos): destrucción de la pared alveolar y apoptosis epitelial y endotelial. Puede ser centroacinar o centrolobulillar (destrucción de los bronquios respiratorios, se da en fumadores en campos pulmonares superiores) y panacinar o panlobulillar (destrucción de los sacos alveolares y bronquios respiratorios, se da en déficit de alfa 1 antitripsina en campos pulmonares inferiores).
- Vasos sanguíneos pulmonares: engrosamiento de la íntima, disfunción endotelial y aumento de la capa muscular con hipertensión pulmonar.
Cuadro clínico del EPOC
La enfermedad leve tiene tos intermitente matutina, infecciones recurrentes y disnea con el ejercicio vigoroso.
La enfermedad severa se caracteriza por progresión de la disnea, Cor pulmonale, pérdida ponderal, cefalea matutina, mareo (hipercapnia) edema de MMII.
A la EF hay hiperinflación (tórax en barril), uso de músculos accesorios, hiperresonancia, disminución del movimiento diafragmático, ruidos respiratorios apagados, prolongación de la espiración y sibilancias espiratorias, puede haber HTP, hipocratismo digital y cianosis.
Clasificación por gravedad del EPOC
El VEF1 se usa para clasificar la gravedad en estadios (0= FEV1>80% asintomático):
I. Leve: FEV1 >80% síntomas variables
II. Moderada: FEV1 50-79% síntomas leves a moderados
III. Grave: FEV1 30-49% limita el ejercicio
IV. Muy grave: FEV1 <30% limitan las actividades diarias, hay datos de insuficiencia respiratoria crónica.
Cuadro clínico de una exacerbación de EPOC
Disnea, sibilancias, agitación, confusión y mareo, a la EF hay taquipnea, esfuerzo respiratorio, sibilancias espiratorias polifónicas, disminución en la razón inspiración-espiración y pulso paradójico, la cianosis es un dato tardío en ausencia de policitemia y se asocia a SaO2<70% son una Hb normal.
Diagnostico de EPOC
Sospechar en >35 años con tos crónica, factores de riesgo con disnea de esfuerzo, esputo regular, bronquitis frecuente en invierno y sibilancias.
Realizar espirometría de tamizaje, si es anormal hacer una espirometría diagnostica. La disnea se evalúa con la escala de Medical Council Reserch. Se establece con una VEF1 <80% o con una relación VEF1/CVF <70% (<0.7 despues de usar broncodilatador indica obstrucción persistente o no completamente reversible). La insuficiencia respiratoria se determina con gasometría arterial.
La determinación de alfa 1 antitripsina solo se considera en <45 años sin antecedentes de riesgo.
En quien se realizar espirometría
Para tamizaje en pacientes con sintomatología sugestiva, como monitoreo en pacientes diagnosticados y en fumadores para un registro basal y detectar deterioro antes de iniciar con síntomas.
Utilidad de los estudios de imagen en EPOC
La Rx de tórax solo sirve para discriminar otras causas y complicaciones (neumonía y neumotórax), la TC de alta resolución es el más sensible para identificar cambios bullosos en enfisema pero solo se realiza cuando los síntomas y hallazgos espirométricos o radiográficos no concuerdan en pacientes candidatos a cirugía. La ecocardiografía detecta HTP.
Características del fenotipo de bronquitis crónica (azul abotargado) del EPOC
Habito pícnico, 50 años de edad, la tos precede a la disnea (leve), esputo abundante y purulento, roncus y sibilancias que cambian con la tos, esfuerzo respiratorio moderado y retracción elástica normal. Las infecciones bronquiales son más frecuentes y se asocia a episodios repetidos de insuficiencia respiratoria.
PaO2 45-60mmHg, PaCO2 45-60mmHg, resistencia a la vía aérea aumentada, poliglobulia y Cor pulmonale frecuente, la hipertensión pulmonar es moderada o intensa en reposo y empeora con el ejercicio.
En la Rx no hay patrón característico, hay engrosamiento de la pared bronquial, cardiomegalia y aumento de la trama broncovascular.
