Travail prématuré Flashcards
Nouveau-né à terme
Entre 37 semaines et 42 semaines
Prématuré
Naissance avant 37 semaines
Taux de prématurité
7%-8%
Diagnostic du travail prématuré
1- Des contractions utérines régulières
2- Une modification du col
Causes du travail prématuré
1- Rupture spontanée des membranes. 2- Infection 3- Accouchement prématuré antérieur 4- Surdistension utérine 5- Mort foetale 6- Insuffisance cervico-isthmique 7- Malformation utérine 8- Implantation placentaire anormale 9- Grossesse avec stérilet 10- Maladie maternelle grave 11- Causes inconnues
Infection (physio)
- Infection latente au pôle inférieur de l’œuf
qui aboutit localement à la production de prostaglandines. - Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorioamionite.
Élément important du pronostic
Rupture des membranes ou non
Fréquence des contractions inquiétantes
4 contractions/heure ou plus
Modification du col
- Effacement
et/ou - Dilatation
Faux travail
Contraction sans modification du col
Dx précoce pratique du travail prématuré
On suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus.
Est-il possible d’arrêter le travail amorcer?
Une fois amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, sinon impossible de l’arrêter.
Insuffisance cervico-isthmique
Faiblesse constitutionnelle ou acquise du col utérin aboutissant à une dilatation cervicale indolore responsable d’un accouchement prématuré d’un fœtus vivant au cours du 2e trimestre
TX travail prématuré avec membrane intact
- ATB large spectre (ampicilline) x24h si contraction cesse
- Injection corticostéroïde IM
ATB large spectre (but)
Protéger le fœtus et le futur nouveau-né contre une éventuelle infection et, peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré
ATB large spectre (dose)
- IV jusqu’à accouchement
- Si fin contraction, continue 24h et arrêt
Corticostéroïde (But)
- Favoriser la maturation pulmonaire du fœtus
- Injection qui devra être répétée après 24 heures
Tocolyse
- Médicaments tocolytiques
- Substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines
- Laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir
Médicaments tocolytiques
- Antagoniste du calcium (Niféridine)
- Inhibiteurs des prostaglandines (Indométacine).
Tocolyse (timeline)
- Tenter d’arrêter le travail le temps d’administrer les corticostéroïdes
- Tocolyse cessée 24 heures après la dernière dose de corticostéroïdes.
Comment mesurer la longueur du col
Échographie endovaginal
> 25 mm = bon pronostic
- On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins.
Sulfate de magnésium
34 sem ou moins
- Effet neuro protecteur
Travail prématuré avec membranes rompues
Ajouter un risque, surtout infectieux, au fœtus et à la mère
- Peut survenir sans travail ( perte du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines)
Travail et rupture des membranes
Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas suite à la rupture des membranes.
Diagnostic de la rupture des membranes clinique
- perte d’une grande quantité de liquide clair
Diagnostic de la rupture des membranes paraclinique
- Test à la nitrazine
- Test de cristallisation en fougère (fern test)
- Test d’immunodosage
Test de cristallisation en fougère (fern test)
La haute teneur en œstrogènes du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical
Test à la nitrazine
Le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre
Traitement du travail prématuré
- Hospitalisation
- Repos au lit
- Confirmation âge gestationnel + présentation foetale
Accouchement en centre tertiaire
24-32 semaines
Discussion risques prématurité
- Survie > 24 semaine
- Prématurité extrème 24-28 semaines
Si travail cesse
- Surveillance
- Repos
- Arrêt antibiotiques (à reprendre si travail reprend)
Si le col se poursuit /col 4 cm
- Préparation accouchement
- Césarienne si siège
Quoi donné si accouchement avant 34 semaines
Sulfates de magnésium
- En travail actif
- Col dilaté > 4 cm
Membranes intactes + travail cessé
- Attente travail spontané
- Arrête des ATB après 24h (à reprendre si reprise du travail)
Avec membranes rompus
Risque infectieux
Cause de la rupture des membranes
- Non connu
- Souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines
Test d’immunodosage (dx membrane rompu ou non)
- Détection de protéines caractéristiques du liquide amniotique
Conduite de la rupture prématurée des membranes
- ATB (pour 7 jours)
- Tocolyse
- Corticostéroïdes
Pourquoi l’ATB
1- Protéger le fœtus et le nouveau-né (contre infection)
2- Semble aussi pouvoir prolonger la grossesse
Dose de l’ATB
- Ampicilline + Érythromycine = IV x 48h = Per os x 5 jours - Cesser après accouchement * Pour 7 jours
Conduite actuelle
- Hospitalisation
- Repos
- Pas d’examen intracerviale
- ## Dépistage infection (mère et foetus)
Pas d’examen intracerviale (pourquoi?)
Peut favoriser l’infection et entraîner des
contractions; on préfère l’examen au spéculum
Dépistage de l’infection chez la mère
- Fièvre
- Augmentation des globules blancs
Dépistage de l’infection chez le foetus
- Tachycardie fœtale
Conduite si moindre signe d’infection maternelle ou foetal
Accouchement par voie vaginal
ATB lors du déclenchement
Lorsque l’accouchement inévitable < 34 sem
Sulfate de magnésium
Si non accoucher à 34-36 sem (avec membrane rompus)
Déclenchement du travail à 36 semaines
ATB si attente
L’antibiothérapie à large spectre sera prescrite dès le début du travail et poursuivie jusqu’à l’accouchement.
Si la patiente rompt ses membranes à 36 semaines de grossesse ou plus…
On déclenchera le travail d’emblée.
Définition de la grossesse prolongée
- 42 semaines
- 3% des grossesse
Causes de la grossesse prolongée
- Inconnue
- Anencéphalie, déficience en sulfatase placentaire, grossesse extra-utérine abdominal (maintenant dx à 12 sem)
Effet sur le foetus de la grossesse prolongée
1)↑ de la croissance possible
= accouchement + difficile
2) ↓ croissance (RCIU)
Risque de la grossesse prolongée
↑ complications
↑ césariennes
Conduite de la grossesse prolongée
- Confirmer l’âge de grossesse
-
40 à 41 semaines
- Suivi normal de grossesse
41 à 42 semaines
- Déclenchement du travail
- Surveillance étroite
Quand déclencher la grossesse?
> 41 semaines
car ↑ risques complications
Surveillance étroite
- Compter tous les jours les mouvements actifs x 2h (doit avoir >6 mvts)
- Profils biophysiques aux 2-3 jours (volume du liquide amniotique + tests de réactivité fœtale)
Surveillance étroite, qu’est-ce qui engendrer un déclenchement?
- ↓ mouvements fœtaux
- Profil biophysique se détériore
- TRF anormal
Déclenchement du travail
- Passé 41 sem
- ## Score de Bishop
Score de Bishop
Pour établir un pronostic du déclenchement
Si le col est mature
- Amniotomie (rupture artificielle des membranes)
- Perfusion d’oxcytocique
Si le col n’est pas mature
1) Application de prostaglandines dans le vagin ou dans le col + Ballonet intracervical
2) Amniotomie + oxytocine quand col mature
MAX de semaines
On ne dépasse pas 42 semaines cependant
Est-ce que les femmes enceintes sont plus enclin à avoir des infections urinaires?
Oui
Pourquoi les femmes enceintes sont plus enclin à avoir des infections urinaires?
- ↑ hormones
- Facteurs mécaniques: Dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères. Ces dilatations sont plus marquées du côté droit (dextrorotation de l’utérus à cause du sigmoïde).
Comment se présente l’infection urinaire chez la femme enceinte?
- Souvent asymptomatique
- Risque si pas dx → pyélonéphrite
Prévalence de l’infection urinaire
aux alentours de 3% (souvent sous forme de bactériurie asymptomatique)
Bactériurie asymptômatique
- Bactériurie > 1000 000 / ml
-
Quand faire des DCA urinaire?
- 1er trimestre
- 28 semaines de grossesse
Risque d’infections urinaires sur le foetus et la mère?
- Risque de prématurité
- Risque infection chronique (↓ fonction rénale)
Quand traiter l’infection urinaire chez la femme enceinte?
Toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la
patiente est asymptomatique.
Traitement de l’infection urinaire chez la femme enceinte?
Amoxicilline x 7 à 10 jours
- Antibiogramme à vérifier
(Céphalosporines ou sulfamidés)
- DCA de contrôle
Quel ATB est contre-indiqué?
Sulfamidés:
- Après 32 sem
- Chez la patiente à risque de prématuré
Symptômes de la pyélonéphrite aiguë
- Douleur loge rénale
- Symptômes urinaires
- FIèvres
Où il y a plus de risque de pyélonéphrite?
À droite
= Sigmoïde = dextrorotation
Diagnostic différentiel de la pyélonéphrite aiguë
- Appendicite
- Travail obstétrical
- DPPNI
- Nécrobiose aseptique d’un myome.
Traitement de la pyélonéphrite aiguë
- Hospitalisation x 48-72h
- Antibiothérapie intraveineuse (Ampicilline, Céphalosporines, Gentamycine) x 14 jours
