Travail obstétrique Flashcards
1
Q
Travail spontané
A
- Séquence de changement dans le myomètre, décidua, col utérin
- Sur plusieurs jours/sem
2
Q
Ordre des changments biochomiques
A
1) Changements biochimiques du col
2) Contractions utérines + dilatation du col
3
Q
Utérus
A
Fibres musculaires lisses (myomètre)
- Organe très contractile
4
Q
Début du travail
A
Relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre
5
Q
4 phases physiologiques de l’activité utérine
A
1- Inhibition active
2- Activité myomètre
3- Phase de stimulation
4- L’involution
6
Q
1- Inhibition active
A
Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
7
Q
2- Activité myomètre
A
À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autres aux OESTROGÈNES.
8
Q
3- Phase de stimulation
A
Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à se contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
- Prostaglandine E2 (PGE2)
- Prostaglandines F2 (PGF2)
- l’oxytocine
9
Q
4- L’involution
A
La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.
10
Q
Rôles des oestrogènes
A
↑ le nombre de récepteur utérotonique
sécrété par le plancenta
11
Q
Rôles de l’ocytocine
A
- Synthétisée dans l’hypothalamus
- Libère calcium intracellulaire (cellule myometriale)
- ↑ x100-200 des récepteurs a/n des cellules myométriale
- Déclenchement et stimulation du travail*
12
Q
Les corticostéroïdes fœtaux
A
- Produits a/n des surrénales fœtales stimuler par la CRH du placenta
- Role imprécis
13
Q
Les prostaglandines (PGE2, PGF2)
A
- Apparition des contractions utérines
- Maturation cervicale
- ↑ sensibilité myométriale à l’oxytocine
14
Q
Contractions de Braxton-hicks
A
Petites contractions irrégulières
- Plus la grossesse avance, plus elles sont fréquentes
- Indolore
15
Q
But des contractions de Braxton-hicks
A
Préparation de l’utérus au travail :
1) Formation du segment inférieur
2) Modifications du col, centrage, effacement, dilatation
16
Q
Segment inférieur localisation
A
- Isthme utérin
- Portion de l’utérus entre le col et le corps
- Il s’étire et s’aminci = mince
17
Q
Quand la formation du segment inférieur
A
Variable
- Tôt: 2e trimestre = gros contenu utérin (gémellaire)
- Normale: dernières semaines de grossesse + pendant le travail
18
Q
Utilité clinique du segment inférieur
A
Incision de césarienne de façon transversale
= Césarienne segmentaire transversale basse
- Minceur du segment = bien cicatriser = AVAC (accouchement vaginal après césarienne)
19
Q
Césarienne à 26 semaines
A
- Segment inférieur non formé
- Incision verticale a/n du corps utérin (césarienne corporéale ou classique)
= Cicatrice peu solide = pas accouchement vaginal
20
Q
Contraction utérine
A
- Douloureuse, involontaire, indépendante,
- De jonction utéro-tubaire vers le bas
- Pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus
- Auto-entretenu
21
Q
Durée d’un e contraction utérine
A
- Durée moyenne = 1 min
- Intervalles variables mais qui se
raccourcissent avec la progression du travail (habituellement chaque 2 à 3 minutes),
22
Q
Définition du début du travail
A
Contractions utérines régulières et douloureuses qui entrainent une dilatation du col
(souvent retrospectif)
23
Q
Stades du travail
A
1) Début du travail à 10 cm
2) Dilatation complète (10 com) à l’accouchement
3) Naissance à la délivrance placentaire
24
Q
Premier stade
A
Début du travail à la dilatation complète
- Contraction utérines régulière et douloureuse + modification du col
25
Durée du premier stade
Primipare: 14h
Multipare: 8h
26
Durée du deuxième stade
Primipare: 50 min
Multipare: 30 min
27
Troisième stade
Pause de l'activité utérine après la naissance (5-10 min)
| - Décollement du placenta et des membranes de la paroi utérine
28
Modifications du col
- Ramollissement
- Centrage
- Effacement
- Dilatation
29
Ramollissement du col
Modifications du collagène du col = modification de la texture et ramollissement (ferme → moyen → mou)
30
Centrage du col
3e trimestre
| postérieur → central (se déplace vers l'avant)
31
Effacement du col
Fin de la grossesse/début du travail
| - Raccourcissement du col
32
Dilatation du col
Ouverture du col
| sous l'effet de l'activité utérine
33
Col chez les primipares
1) Effacement du col
| 2) Dilatation du col
34
Col chez les multipares
Effacement du col et dilatation du col en même temps
35
Position du fœtus
Définie par le grand axe du corps foetale
1) Longitudinale
2) Transverse
36
L'attitude
Flexion de la tête foetale lorsqu'elle se présente la première
37
Présentation foetale
Partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin
38
Présentation céphalique
- Du sommet: la tête est fléchie (+ fréquent)
- De la face: la tête est complètement défléchie
- Du front: la tête est en position intermédiaire
* Selon l'attitude de la tête
39
Présentation du siège
1) Siège complet
2) Siège décomplété mode des fesses
* Plié en 2
40
Présentation transversale
Accouchement impossible
41
Station (définition)
- Position de la partie la plus déclive de la présentation foetale en relation aux épines sciatiques maternelles (détroit moyenne)
42
Station (mesure)
Aux épines: station 0
Au dessus: négatif
Au dessous: positif
43
Variété de positions
Chaque position a son repère:
44
Repère pour le sommet
L'occiput
45
Repère pour la face
Le menton
46
Repère pour le front
Le nez
47
Forme de la fontanelle antérieure
Lozange
48
Forme de la fontanelle postérieur
Triangle
49
Quel est le repère pour la présentation céphalique la plus fréquente: sommet
L'occiput
| Fontanelle postérieur, fontanelle antérieur, suture sagittale
50
Quel est le repère pour la présentation céphalique de la face ( la tête est complètement défléchie)
Le menton ou le nez
51
Quel est le repère pour la présentation transverse
L'épaule
52
Présentation du front
accouchement impossible
| Césarienne
53
Repère maternelle
- La symphyse pubienne en avant
- Le sacrum en arrière
- La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail)
54
Flexion de la tête
Plus la tête foetal est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présente au détroit supérieur
55
Engagement
- Lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
- Présentation est en station zéro
56
Détroit supérieur
Sépare le grand bassin du petit bassin
Il est formé :
- En arrière par le promontoire et les ailes sacrées
- Latéralement par la ligne arquée
- En avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.
57
Engagement synclite
La tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin (normale)
58
Asynclitisme
La suture sagittale ne soit pas équidistante des parois, souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager.
59
Asynclitisme antérieur
Si la suture sagittale est déviée vers l’arrière
60
Asynclitisme postérieur
Si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin
61
Quelle est la présentation la plus fréquente
Céphalique du somment (vertex)
| * Repère occiput
62
Courbe de Freidman
Courbe de l’évolution du travail obstétrical
x: le temps en heures
y: la dilatation du col en centimètres
63
Utilité de la courbe de Freidman
Gestion du travail
| Dilatation de 1 cm à l'heure à partur de 3-4 cm
64
Courbe de Zhang
Dilatation de 1 cm à l'heure à partur de 5-6 cm
65
Effet de la péridurale sur la durée de l'Aoocuchement
↑ le temps du 2e stade de travail
66
Durée du 2e stade de travail
Primipare: 50 min
Multipare: 20 min
67
Après la naissance, qu'est-ce qui arrive avec l'activité utérine
- Elle cesse pour 5-10 min
- Décollement du placenta te des membranes de la paroi utérine
- Uérus → col → vagin par contraction
68
4e stade du travail
2h post-accouchement
| - Risque d'hémorragie
69
Avantage de la présentation du somment?
Attitude fléchie de la tête = des diamètres céphaliques plus petits
70
Variétés de position
- Occipito pubienne OP
- Occipito-sacrée, OS
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- Occipito-iliaque droite postérieure, OIDP
- Occipito-iliaque gauche transverse, OIGT
- Occipito-iliaque droite transverse, OIDT
- Occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP
- Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA
71
OP
Occipito pubienne
72
OS
Occipito-sacrée
73
OIGA
Occipito-iliaque gauche antérieure
74
OIDP
Occipito-iliaque droite postérieure
75
OIGT
Occipito-iliaque gauche transverse
76
OIDT
Occipito-iliaque droite transverse
77
OIGP
Occipito-iliaque gauche postérieure
78
OIDA
Occipito-iliaque droite antérieure
79
Variétés de position antérieur
OP, OIGA, OIDA
80
Variétés de position postérieur
OS, OIGP, OIDP
81
Variétés de position transve
OIGT, OIDT
82
Quelles variétés de position favorisent une meilleures descente dans le bassin?
OP, OIGA et OIDA
| antérieur
83
Présentation somment, quel est le plus grand diamètre transversal?
Diamètre bipariétal
| = 9,25-9,5 cm
84
Présentation somment, quel est le plus grand diamètre antéro-postérieur?
Selon la flexion de la tête
- Sous-occipito-bregmatique = 9,5 cm (bien fléchie)
- sous occipito-frontal = 11 cm (modérament fléchis)
85
3 P (évolution de la descente)
1- Puissance: Les contractions utérines
2- Passager : Le fœtus
3- Passage: Les os du bassin et les tissus mous du pelvis.
86
Quand est-ce la descente du foetus débute?
Lorsque la dilatation du col sera complète
| - Sous l'effet des efforts expulsifs et des contractions utérines
87
Comment se fait la décente
En suivant l'axe du bassin
| bassin = cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum
88
Trajet de l'axe du bassin
Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :
- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut
89
La forme de la descente
Axe de descente forme un «J»
90
Dégagement (définition)
Sortie de la tête
91
Axe du dégagement
Axe antéro-postérieur
| forme du détroit inférieur, puissants muscles releveur
92
Rotation interne du bébé
La tête fœtale devra donc tourner
- 45 degrés de OIGA à OP
- 135 degrés de OIDP à OP
93
Extension ou déflexion
- Ppartie basse de l’excavation
- La tête suit l’axe du bassin osseux qui la repousse vers le haut
- La tête but sur le périnée = défléchir
94
Sortie de la tête (ordre)
Bregma → front → arcade sourcillères → nez →bouche → menton
95
Il reste combien de tête à l'accouchement après la sortie de la tête.
Dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
96
Restitution (rotation externe)
1) Épaule antérieur (sous symphyse pubienne)
2) Épaule postérieur (balaye la concavité du sacrum, a/n du périné)
* Regard vers la droite
97
Expulsion
Sortie après les épaules
98
Étapes de la descente
```
1- Engagement en oblique ou transverse
2- Dégagement (sortie de la tête) axe antéro-postérieur
3- Extension ou déflexion
4- Restitution
5- Expulsion
```
99
Délivrance (étapes)
1) Séparation (de la paroi utérine)
| 2) Expulsion
100
Séparation du placenta
- Contraction du myomètre = ↓ volume utérin
- ↓ de la surface d'insertion du placenta
- Détachement du placenta
- Placenta poussé dans le segment inférieur
- Remonté du fond utérin
101
Expulsion du placenta
- Mécanisme de Schultze: hématome
| - Mécanisme de Duncan : pas d'hématome
102
Hémostase utérine
Dès le début par contraction du myomètre = clampe les vaisseaux
103
Accouchement
L'ensemble des phénomènes survenant pendant le 2e stade
104
DX du début du travail
- Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité,
- Et une modification du col (effacement/dilatation).
105
Quand admettre une patiente à l’hôpital ?
En phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation. Si admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires
106
Examen clinique (générale)
- TA, FC toutes les heures
- Température toutes les 4 heures, q 2 heures si les membranes sont rompues
- Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU.
107
Examen clinique (obsétrique)
- Hauteur utérine
- Manoeuvre de Leopold
- Coeur foetal
- Toucher vaginal
108
Hauteur utérine
Avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
109
Manoeuvres de Leopold
= Pour la position foetale
| - Il y en a 4 qui permettent de préciser la position du fœtus
110
Cœur fœtal
Avec le doppler
111
Auscultation intermittente (grossesse à faible risque)
- En phase de latence: aux 30 minutes
- En phase active: aux 15 minutes
- Dès le début du 2ème stade: aux 5 minutes
112
Toucher vaginal
- Le col; la dilatation (1 à 10 cm), la position (antérieur, central ou postérieur) l’effacement (%), la consistance (ferme, moyen ou mou),
- La présentation, la station
- La variété de position lorsque la dilatation avancée.
113
Rupture des membranes
1- RSM: rupture spontanée des membranes (avant ou pendant le travail)
2- RAM: rupture artificielle des membranes (lors de la phase active)
114
Avantage de la rupture eds membranes
- Travail plus court lorsque les membranes étaient rompues artificiellement
- Libération de prostaglandines
115
Après la rupture des membranes?
- Ausculter le CF
| - Caractéristiques du liquide amniotique
116
Quand donné de l'anesthésie
On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer.
117
Quelle est le temps max qu'on tolère du 2e stade du travail?
On tolère jusqu’à 3 heures chez une nullipare sous péridurale.
Normale: 50 min/ 20 min
118
Quand poussée?
Pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions
119
Late pushing (définition)
Attendre environ une heure avant de pousser lorsque
| la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale.
120
Late pushing (avantage)
Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation).
121
Accouchements instrumentés
- Ventouse
- Forceps
- Épisiotomie
122
Ventouse
- Effet de succion sur la tête
- Combiné à l'effort maternel
- Max 20 min
- Max 3 fois si décollement
123
Forceps
- Max 3 contractions
| - Trauma vaginal
124
Épisiotomie
Incision du périnée
- Médiane (vers anus)
- Médio-latéral (angle de 45°)
125
Clampage du cordon
Prématuré: attendre 60 sec
| À terme: 30-60 sec
126
Pourquoi attendre avec de clamper le cordon?
↑ sang = ↑ Hb
127
Risque clampage tardif?
↑ élévation de la bilirubine (ictère)
128
Prélèvement du cordon
1) Le ph de l’artère et de la veine ombilicale
| 2) l’Hb dans la veine ombilicale
129
Quoi faire au 3e stade?
- Oxytocine à la sortie de l'épaule (contracte utérus)
| - Traction sur le cordon ombilical une fois clampé
130
Les signes de séparation du placenta sont les suivants...
1- Un écoulement sanguin
2- Un allongement du cordon
3- Le fond utérin se déplace en antéro-supérieur 4- Le fond utérin est plus rond et ferme.
131
Délivrance (test si placenta décollé)
Pression sur le segment inférieur
| - si placenta pas décoller = cordon remontre
132
Placenta décollé alors...
- Traction sur le cordon vers le bas + pression sur segment inférieur
133
Délivrance artificielle
Sous péridurale
- Introduction de la main dans la cavité utérine, cliver placenta et l'extraite
* SI pas naturellement en 30 min
134
Déchirure du périnale
4 stades
135
1- Déchirure périnéale du 1er degré
Atteinte de la muqueuse ou peau du périnée
136
2- Déchirure périnéale du 2ième degré
+ muscles périnéaux
137
3- Déchirure périnéale du 3ième degré
+ spincter anal
138
4- Déchirure périnéale du 4ième degré
Atteinte de la muqueuse anal +/- rectale
