Travail obstétrique Flashcards
Travail spontané
- Séquence de changement dans le myomètre, décidua, col utérin
- Sur plusieurs jours/sem
Ordre des changments biochomiques
1) Changements biochimiques du col
2) Contractions utérines + dilatation du col
Utérus
Fibres musculaires lisses (myomètre)
- Organe très contractile
Début du travail
Relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre
4 phases physiologiques de l’activité utérine
1- Inhibition active
2- Activité myomètre
3- Phase de stimulation
4- L’involution
1- Inhibition active
Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
2- Activité myomètre
À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autres aux OESTROGÈNES.
3- Phase de stimulation
Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à se contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
- Prostaglandine E2 (PGE2)
- Prostaglandines F2 (PGF2)
- l’oxytocine
4- L’involution
La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.
Rôles des oestrogènes
↑ le nombre de récepteur utérotonique
sécrété par le plancenta
Rôles de l’ocytocine
- Synthétisée dans l’hypothalamus
- Libère calcium intracellulaire (cellule myometriale)
- ↑ x100-200 des récepteurs a/n des cellules myométriale
- Déclenchement et stimulation du travail*
Les corticostéroïdes fœtaux
- Produits a/n des surrénales fœtales stimuler par la CRH du placenta
- Role imprécis
Les prostaglandines (PGE2, PGF2)
- Apparition des contractions utérines
- Maturation cervicale
- ↑ sensibilité myométriale à l’oxytocine
Contractions de Braxton-hicks
Petites contractions irrégulières
- Plus la grossesse avance, plus elles sont fréquentes
- Indolore
But des contractions de Braxton-hicks
Préparation de l’utérus au travail :
1) Formation du segment inférieur
2) Modifications du col, centrage, effacement, dilatation
Segment inférieur localisation
- Isthme utérin
- Portion de l’utérus entre le col et le corps
- Il s’étire et s’aminci = mince
Quand la formation du segment inférieur
Variable
- Tôt: 2e trimestre = gros contenu utérin (gémellaire)
- Normale: dernières semaines de grossesse + pendant le travail
Utilité clinique du segment inférieur
Incision de césarienne de façon transversale
= Césarienne segmentaire transversale basse
- Minceur du segment = bien cicatriser = AVAC (accouchement vaginal après césarienne)
Césarienne à 26 semaines
- Segment inférieur non formé
- Incision verticale a/n du corps utérin (césarienne corporéale ou classique)
= Cicatrice peu solide = pas accouchement vaginal
Contraction utérine
- Douloureuse, involontaire, indépendante,
- De jonction utéro-tubaire vers le bas
- Pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus
- Auto-entretenu
Durée d’un e contraction utérine
- Durée moyenne = 1 min
- Intervalles variables mais qui se
raccourcissent avec la progression du travail (habituellement chaque 2 à 3 minutes),
Définition du début du travail
Contractions utérines régulières et douloureuses qui entrainent une dilatation du col
(souvent retrospectif)
Stades du travail
1) Début du travail à 10 cm
2) Dilatation complète (10 com) à l’accouchement
3) Naissance à la délivrance placentaire
Premier stade
Début du travail à la dilatation complète
- Contraction utérines régulière et douloureuse + modification du col
Durée du premier stade
Primipare: 14h
Multipare: 8h
Durée du deuxième stade
Primipare: 50 min
Multipare: 30 min
Troisième stade
Pause de l’activité utérine après la naissance (5-10 min)
- Décollement du placenta et des membranes de la paroi utérine
Modifications du col
- Ramollissement
- Centrage
- Effacement
- Dilatation
Ramollissement du col
Modifications du collagène du col = modification de la texture et ramollissement (ferme → moyen → mou)
Centrage du col
3e trimestre
postérieur → central (se déplace vers l’avant)
Effacement du col
Fin de la grossesse/début du travail
- Raccourcissement du col
Dilatation du col
Ouverture du col
sous l’effet de l’activité utérine
Col chez les primipares
1) Effacement du col
2) Dilatation du col
Col chez les multipares
Effacement du col et dilatation du col en même temps
Position du fœtus
Définie par le grand axe du corps foetale
1) Longitudinale
2) Transverse
L’attitude
Flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première
Présentation foetale
Partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin
Présentation céphalique
- Du sommet: la tête est fléchie (+ fréquent)
- De la face: la tête est complètement défléchie
- Du front: la tête est en position intermédiaire
- Selon l’attitude de la tête
Présentation du siège
1) Siège complet
2) Siège décomplété mode des fesses
* Plié en 2
Présentation transversale
Accouchement impossible
Station (définition)
- Position de la partie la plus déclive de la présentation foetale en relation aux épines sciatiques maternelles (détroit moyenne)
Station (mesure)
Aux épines: station 0
Au dessus: négatif
Au dessous: positif
Variété de positions
Chaque position a son repère:
Repère pour le sommet
L’occiput
Repère pour la face
Le menton
Repère pour le front
Le nez
Forme de la fontanelle antérieure
Lozange
Forme de la fontanelle postérieur
Triangle
Quel est le repère pour la présentation céphalique la plus fréquente: sommet
L’occiput
Fontanelle postérieur, fontanelle antérieur, suture sagittale
Quel est le repère pour la présentation céphalique de la face ( la tête est complètement défléchie)
Le menton ou le nez
Quel est le repère pour la présentation transverse
L’épaule
Présentation du front
accouchement impossible
Césarienne
Repère maternelle
- La symphyse pubienne en avant
- Le sacrum en arrière
- La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail)
Flexion de la tête
Plus la tête foetal est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présente au détroit supérieur
Engagement
- Lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
- Présentation est en station zéro
Détroit supérieur
Sépare le grand bassin du petit bassin
Il est formé :
- En arrière par le promontoire et les ailes sacrées
- Latéralement par la ligne arquée
- En avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.
Engagement synclite
La tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin (normale)
Asynclitisme
La suture sagittale ne soit pas équidistante des parois, souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager.
Asynclitisme antérieur
Si la suture sagittale est déviée vers l’arrière
Asynclitisme postérieur
Si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin
Quelle est la présentation la plus fréquente
Céphalique du somment (vertex)
* Repère occiput
Courbe de Freidman
Courbe de l’évolution du travail obstétrical
x: le temps en heures
y: la dilatation du col en centimètres
Utilité de la courbe de Freidman
Gestion du travail
Dilatation de 1 cm à l’heure à partur de 3-4 cm
Courbe de Zhang
Dilatation de 1 cm à l’heure à partur de 5-6 cm
Effet de la péridurale sur la durée de l’Aoocuchement
↑ le temps du 2e stade de travail
Durée du 2e stade de travail
Primipare: 50 min
Multipare: 20 min
Après la naissance, qu’est-ce qui arrive avec l’activité utérine
- Elle cesse pour 5-10 min
- Décollement du placenta te des membranes de la paroi utérine
- Uérus → col → vagin par contraction
4e stade du travail
2h post-accouchement
- Risque d’hémorragie
Avantage de la présentation du somment?
Attitude fléchie de la tête = des diamètres céphaliques plus petits
Variétés de position
- Occipito pubienne OP
- Occipito-sacrée, OS
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- Occipito-iliaque droite postérieure, OIDP
- Occipito-iliaque gauche transverse, OIGT
- Occipito-iliaque droite transverse, OIDT
- Occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP
- Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA
OP
Occipito pubienne
OS
Occipito-sacrée
OIGA
Occipito-iliaque gauche antérieure
OIDP
Occipito-iliaque droite postérieure
OIGT
Occipito-iliaque gauche transverse
OIDT
Occipito-iliaque droite transverse
OIGP
Occipito-iliaque gauche postérieure
OIDA
Occipito-iliaque droite antérieure
Variétés de position antérieur
OP, OIGA, OIDA
Variétés de position postérieur
OS, OIGP, OIDP
Variétés de position transve
OIGT, OIDT
Quelles variétés de position favorisent une meilleures descente dans le bassin?
OP, OIGA et OIDA
antérieur
Présentation somment, quel est le plus grand diamètre transversal?
Diamètre bipariétal
= 9,25-9,5 cm
Présentation somment, quel est le plus grand diamètre antéro-postérieur?
Selon la flexion de la tête
- Sous-occipito-bregmatique = 9,5 cm (bien fléchie)
- sous occipito-frontal = 11 cm (modérament fléchis)
3 P (évolution de la descente)
1- Puissance: Les contractions utérines
2- Passager : Le fœtus
3- Passage: Les os du bassin et les tissus mous du pelvis.
Quand est-ce la descente du foetus débute?
Lorsque la dilatation du col sera complète
- Sous l’effet des efforts expulsifs et des contractions utérines
Comment se fait la décente
En suivant l’axe du bassin
bassin = cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum
Trajet de l’axe du bassin
Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :
- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut
La forme de la descente
Axe de descente forme un «J»
Dégagement (définition)
Sortie de la tête
Axe du dégagement
Axe antéro-postérieur
forme du détroit inférieur, puissants muscles releveur
Rotation interne du bébé
La tête fœtale devra donc tourner
- 45 degrés de OIGA à OP
- 135 degrés de OIDP à OP
Extension ou déflexion
- Ppartie basse de l’excavation
- La tête suit l’axe du bassin osseux qui la repousse vers le haut
- La tête but sur le périnée = défléchir
Sortie de la tête (ordre)
Bregma → front → arcade sourcillères → nez →bouche → menton
Il reste combien de tête à l’accouchement après la sortie de la tête.
Dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Restitution (rotation externe)
1) Épaule antérieur (sous symphyse pubienne)
2) Épaule postérieur (balaye la concavité du sacrum, a/n du périné)
* Regard vers la droite
Expulsion
Sortie après les épaules
Étapes de la descente
1- Engagement en oblique ou transverse 2- Dégagement (sortie de la tête) axe antéro-postérieur 3- Extension ou déflexion 4- Restitution 5- Expulsion
Délivrance (étapes)
1) Séparation (de la paroi utérine)
2) Expulsion
Séparation du placenta
- Contraction du myomètre = ↓ volume utérin
- ↓ de la surface d’insertion du placenta
- Détachement du placenta
- Placenta poussé dans le segment inférieur
- Remonté du fond utérin
Expulsion du placenta
- Mécanisme de Schultze: hématome
- Mécanisme de Duncan : pas d’hématome
Hémostase utérine
Dès le début par contraction du myomètre = clampe les vaisseaux
Accouchement
L’ensemble des phénomènes survenant pendant le 2e stade
DX du début du travail
- Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité,
- Et une modification du col (effacement/dilatation).
Quand admettre une patiente à l’hôpital ?
En phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation. Si admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires
Examen clinique (générale)
- TA, FC toutes les heures
- Température toutes les 4 heures, q 2 heures si les membranes sont rompues
- Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU.
Examen clinique (obsétrique)
- Hauteur utérine
- Manoeuvre de Leopold
- Coeur foetal
- Toucher vaginal
Hauteur utérine
Avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
Manoeuvres de Leopold
= Pour la position foetale
- Il y en a 4 qui permettent de préciser la position du fœtus
Cœur fœtal
Avec le doppler
Auscultation intermittente (grossesse à faible risque)
- En phase de latence: aux 30 minutes
- En phase active: aux 15 minutes
- Dès le début du 2ème stade: aux 5 minutes
Toucher vaginal
- Le col; la dilatation (1 à 10 cm), la position (antérieur, central ou postérieur) l’effacement (%), la consistance (ferme, moyen ou mou),
- La présentation, la station
- La variété de position lorsque la dilatation avancée.
Rupture des membranes
1- RSM: rupture spontanée des membranes (avant ou pendant le travail)
2- RAM: rupture artificielle des membranes (lors de la phase active)
Avantage de la rupture eds membranes
- Travail plus court lorsque les membranes étaient rompues artificiellement
- Libération de prostaglandines
Après la rupture des membranes?
- Ausculter le CF
- Caractéristiques du liquide amniotique
Quand donné de l’anesthésie
On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer.
Quelle est le temps max qu’on tolère du 2e stade du travail?
On tolère jusqu’à 3 heures chez une nullipare sous péridurale.
Normale: 50 min/ 20 min
Quand poussée?
Pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions
Late pushing (définition)
Attendre environ une heure avant de pousser lorsque
la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale.
Late pushing (avantage)
Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation).
Accouchements instrumentés
- Ventouse
- Forceps
- Épisiotomie
Ventouse
- Effet de succion sur la tête
- Combiné à l’effort maternel
- Max 20 min
- Max 3 fois si décollement
Forceps
- Max 3 contractions
- Trauma vaginal
Épisiotomie
Incision du périnée
- Médiane (vers anus)
- Médio-latéral (angle de 45°)
Clampage du cordon
Prématuré: attendre 60 sec
À terme: 30-60 sec
Pourquoi attendre avec de clamper le cordon?
↑ sang = ↑ Hb
Risque clampage tardif?
↑ élévation de la bilirubine (ictère)
Prélèvement du cordon
1) Le ph de l’artère et de la veine ombilicale
2) l’Hb dans la veine ombilicale
Quoi faire au 3e stade?
- Oxytocine à la sortie de l’épaule (contracte utérus)
- Traction sur le cordon ombilical une fois clampé
Les signes de séparation du placenta sont les suivants…
1- Un écoulement sanguin
2- Un allongement du cordon
3- Le fond utérin se déplace en antéro-supérieur 4- Le fond utérin est plus rond et ferme.
Délivrance (test si placenta décollé)
Pression sur le segment inférieur
- si placenta pas décoller = cordon remontre
Placenta décollé alors…
- Traction sur le cordon vers le bas + pression sur segment inférieur
Délivrance artificielle
Sous péridurale
- Introduction de la main dans la cavité utérine, cliver placenta et l’extraite
- SI pas naturellement en 30 min
Déchirure du périnale
4 stades
1- Déchirure périnéale du 1er degré
Atteinte de la muqueuse ou peau du périnée
2- Déchirure périnéale du 2ième degré
+ muscles périnéaux
3- Déchirure périnéale du 3ième degré
+ spincter anal
4- Déchirure périnéale du 4ième degré
Atteinte de la muqueuse anal +/- rectale
