Hémorragie Flashcards
Causes non-obtéricales des hémorragies en grossesse (1er trimestre)
- Gynécologique: Vulve, vagin, col et endocol
- Digestif: anus
- Urinaire: appareil urinaire
Causes obstétricales des hémorragies en grossesse (1er trimestre)
1- Avortement
2- Grossesse ectopique
3- Môle hydatiforme
Répercussion hémorragie
- Hémodynamie maternelle
- Conséquence embryon/foetus
Avortement (définition)
- Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception.
- En pratique : grossesse de moins de 20 semaines
Avortement spontanée
- 20-25 % des grossesses
- Anomalies de développement…
Menace d’avortement
1- Saignement
2- Douleur
3- Col fermé
= Grossesse évolutive à l’écho
Menace d’avortement (dosage)
B-HCG: grossesse évolution normale? (avec écho soit possible)
Évolution du dosage B-HCG
Normale: Double aux 48h
Échographie endovaginale à 5 semaine
- Sac de grossesse
- B-HCG = 1500 UI
Échographie endovaginale à 5 1/2 semaine
- Vésicule vitelline à 5 1⁄2 semaines de grossesse
- B-HCG = 5000 UI
Échographie endovaginale à 6 semaine
- Embryon
- B-HCG = 10 000 UI
Traitement d’une menace d’avortement
- Repos
- Surveillance
Avortement inévitable
1- Saignement
2- Douleur
3- Col ouvert ***
= Grossesse arrêté à l’écho
Avortement incomplet
1- Saignement
2- Douleur
3- Débris / caillots intra-utérin
(une partie de l’oeuf a été expulsé)
Traitement de l’avortement inévitable/incomplet
- Expectative (attendre)
- Dilatation et curetage
- Médication
Dilatation et curetage (D&C)
La dilatation et curetage est une procédure durant laquelle le col est dilaté et le
contenu de l’utérus est aspiré , afin de le vider.
Médicament avortement
Misoprostol (prostaglandine)
- Augmente la vitesse de la fausse couche
- Contrôle dans 7-10 jours pour s’assurer que l’utérus est vide
Avortement complet
L’œuf a été expulsé au complet
- Vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide
- Si écho antérieur
- Sinon suivi des B-HCG
Type d’avortement
- Spontanée
- Habituel
- Provoqué
- Septique
Type d’avortement spontanée
Menace avortement
Avortement inévitable
Avortement incomplet
Avortement complet
Avortement habituel
3 ou plus consécutifs
Avortement provoqué
Thérapeutique
Complications des avortements
- Infection
- Hémorragie
- Insuffisance cervico-isthmique (dilatation du col après plusieurs curetage = moins résistant = risque prématuré)
Grossesse ectopique
- 1/200 grossesse
- Implantation ailleurs que dans la cavité utérine
- Cause: infection pelvienne antérieur, autre
Localisation de la grossesse ectopique
Ampoule tubaire
Évolution de la grossesse ectopique
- Avortement tubaire
- Rupture: dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large
Symptôme de la grossesse ectopique
- Aménorrhée
- Saignements
- Douleurs (trompe distendue, unilatéral)
DX de la grossesse ectopique
À un certain taux de BHCG = sac dans la cavité utérine à l’écho par sonde vaginale
- BHCG = 1500 UI
- Progression anormale de B-HCG
DX différentiel de la grossesse ectopique
- Salpingite aiguë et chronique
- Menace d’avortement
- Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
- Torsion d’un kyste ovarien - Appendicite
Tx de la grossesse ectopique
- Chirurgical laparoscopie/laparotomie
Évite: salpingectomie chez les jeunes. Préfère salpingotomie - Médicale: methotrexate (anti-acide follique)
Cas particulier de grossesse
- Interstitielle
- Combinée
- Abdominale
- Ovarienne
- Cervicale
Grossesse interstitielle
Dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus
- Jonction trompe-utérus
- Douleur plus tardive
Grossesse combinée
Un grossesse dans l’utérus et une ectopique aussi appelée grossesse hétérotopique
Grossesse abdominale
- Le plus souvent après un avortement tubo-abdominal
- La grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
Grossesse ovarienne
à l’intérieur de l’ovaire
Grossesse cervicale
au niveau du col utérin
Grossesse hétéropique
1/15 000
1 grossesse gémélaire + 1 grossesse ectopique
TX: salpingectomie (pas RX)
Mole hydatiforme
- Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
- 1/2000 grossesse (Afrique, Asie)
Risque de la mole hydatiforme
Risque de transformation maligne
= Choriocarcinome (5%)
Anantopathologie de la mole hydatiforme
- Macroscopique : vésicules
- Microscopique : œdème de la villosité choriale
Clinique de la mole hydatiforme
- Saignements
- Vomissements (↑ HCG)
- ↑ Volume utérin
- Prééclampsie précoce possible
Diagnostic de la mole hydatiforme
↑↑↑ BHCG
- Image échographie typique
TX de la mole hydatiforme
- Curetage évacuateur (de la mole)
- Surveillance B-HCG x 6 mois
Surveillance après curetage de la mole hydatiforme
Dépister l’apparition de choriocarcinome
- Contraception x 6 mois
Cause de saignement 2e et 3e trimestre
1- Placenta prævia
2- Décollement Prématuré du Placenta N ormalement Inséré (DPPNI)
**Attention si hémorragie 2-3e trimestre
Pas toucher intra-cervical ou vaginal
= Doit éliminer le placenta praevia avant par écho
Placenta prævia
Plancenta situé a/n ou près de l’orifice interne du col
= Bord inférieur à moins de 2 cm de l’orifice interne du col
4 degré de placenta prævia
1- Placenta inséré bas
2- Placenta recouvrant partiel
3- Placenta recouvrant total
4- Placenta marginal
Comment mesuré la distance entre le col et le placenta
Par l’échographie endo-vaginale
Étiologie du placenta prævia
- Grossesse géméllaire (placenta large et étendus)
- Césarienne antérieure (près de la cicatrice)
- Multipare
- Mère plus âgée
Évolution du placenta prævia
- Changement de localisation fréquent
- Contrôle échographique de la localisation placentaire vers 32 semaines (endo-vaginale)
Fréquence du placenta prævia
0,5% (1/200)
Anomalie de l’insertion dans l’endomètre
- Accreta
- Increta
- Percreta
Placenta accreta
Le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
Placenta increta
Le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre
Placenta percreta
Le placenta traverse le myomètre
Présentation clinique du placenta prævia
- Hémorragie indolore
- Risque hémorragie abondante
- Fin du 2e ou 3e trimestre
Dx du placenta prævia
Échographie endo-vaginale
*pas de toucher vaginal (risque hémorrgie)
Contenu de l’hémorragie du placenta prævia
Sang maternel
(met en jeu la vie de la mère)
- 1er saignement moins important
Traitement du placenta prævia - Grossesse à terme
Césarienne
TX si grossesse pas à terme mais hémorragie s’arrête
- Reste proche de l’hôpital (si nouvelle hémorragie)
- corticostéroïdes si < 34 6/7
On les accouche si:
1- Saignement dangereux
2- 37 semaine (à terme)
Traitement du placenta prævia - Patiente en travail
Césarienne en urgence: si on n’est pas capable d’arrêter le travail (même si pas à terme)
Traitement du placenta prævia - Hémorragie très sévère
Évacuer l’utérus (même si le fœtus est prématuré ou immature)
Césarienne en urgence
Transfusion
Traitement du placenta prævia - Hémorragie très sévère et pas capable d’assurer l’hémostase
Hystérectomie
DPPNI (définition)
Décollement du placenta de son aire d’implantation utérine avant l’accouchement.
Nombreux synonymes du DPPNI
- Hémorragie rétroplacentaire
- Hématome rétroplacentaire
- Abruptio placenta, ablatio
- Accidental hemorrage
- Séparation prématurée du placenta normalement inséré
Évolution DPPNI
- Sang résulte du décollement
- S’infiltre sous les membranes
- S’extériorise d’abord dans le vagin, et ensuite à l’extérieur.
Étiologie DPPNI
1/150
- Multipares
- Âge maternel
- Hypertension (50% des cas)
- Rupture prématurée des membranes
- Trauma abdo
- Tabac/cocaïne
- Trombophilies
- Fibromes utérins
Présentation clinique DPPNI
- Saignement vaginal
- Contraction
- Douleurs utérines
- Anomalies coeur foetal
Forme légère de DPPNI
- Saignement
DX du DDPNI
Clinique
Échographie = parfois
Test de Kleihaeur = parfois
Récurrence du DDPNI
x 10 si ATCD de DDPNI
Anatomopathologie du DDPNI
Hémorragie dans le decidua basalis → hématome:
1- Hémorragie cachée
2- Hémorragie extériorisée
Hémorragie cachée
Hématome reste localisé derrière le placenta
Hémorragie extériorisée
L’hématome va décoller les membranes et finir par s’extérioriser à la vulve.
Le plus fréquent
Comment l’échographie est utlie dans le DX du DDPNI
Aide au dx en éliminant le placenta praevia
* Ne permet pas de visulatliser l’hémoatome rétroplacentaire
= DX clinique
Le test de Kleihauer
- Permet d’identifier des globules rouges fœtaux, dans la circulation maternelle
- Peut aider au diagnostic de DDPNI dans certains cas.
Traitement de DPPNI (> 37 sem)
- Accouchement
- Déclanche le travail sous haute surveillance
- Césarienne d’urgence au besoin
Traitement de DPPNI (< 37 sem)
- Surveillance étroite
- Si signe de souffrance foetale/hémorragie importante = accouchement voie vaginale ou césarienne (si hémo massive)
Traitement < 37 semaines médicament
Corticostéroïdes si < 34 6/7 semaine
Différence entre placenta praevia et DPPNI
Preavia: DX écho, hémorragie indolore, tx césarienne
DPPNI: DX clinique, douleur, tx accouchement vaginal
