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Trauma > Trauma thoracique > Flashcards

Trauma thoracique Flashcards

1
Q

1) Lors de fracture de quelles côtes doit-on suspecter un trauma abdo?
2) Quelles sont les complications associées aux fx de côtes?
3) Qu’est-ce qu’un volet thoracique?

A

1) Côtes 9 à 12

2)

  • Pneumothorax
  • Hémothorax
  • Pneumonie
  • Atélectasie
  • Plus rare: non-union, empyème, séparation costochondral, neurome post-traumatique.

3) Fx à deux endroits d’au moins 3 côtes consécutives = permet au thorax de bouger paradoxalement pendant la respiration.

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2
Q

Qu’est-ce que la Nexus Chest Decision Instrument for Blunt Chest Trauma:

1) Son rôle
2) Les critères

A

1) Identifie les patients à faible risque de trauma thoracique et qui n’ont pas besoin d’imagerie

2)
Critère d’inclusion: patient > 15 ans et trauma thoracique blunt < 24h
Critères de la règle:
- > 60 ans
- Mécanisme de décélération: auto > 64 km/h ou chute > 6 m
- Douleur thoracique
- Douleur à la palpation thoracique
- Douleur distractrice
- Altération état de conscience
- Intoxication

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3
Q

Quels sont les critères de la Nexus-Chest CT after Blunt Trauma? (y comrpis les critères d’inclusion)

A

Critères d’inclusion:

  • > 15 ans
  • Éveillé, non intubé
  • Hémodynamiquement stable
  • Avec trauma thoracique blunt

Critères règle: (sensibilité 95-99%)

1) RX anormal
2) Mécanisme de décélération: > 64 km/h ou chute > 6 m
3) Douleur distractrice
4) Douleur thoracique
5) Douleur sternum
6) Douleur omoplate
7) Douleur colonne thoracique

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4
Q

Quelles sont les recommandations pour l’analgésie lors de fractures de côtes?

A

EAST Guidelines 2016:

  • Recommande conditionnellement l’utilisation de bloc épidural pour les fractures de côtes malgré les faibles évidences. Certains facteurs, comme l’âge et les comorbidités peuvent favoriser cette approches.
  • Recommande l’utilisation d’analgésie multimodales (AINS, tylénol, lyrica et opioïdes) au lieu d’opioïdes seuls.
  • Pas de recommandation actuelle d’épidural vs bloc intra-pleural, intercostal (dure 12h), etc.

En général: envisager bloc épidural chez > 65 ans avec fx de côtes multiples ou patient intubé avec multiples fx de côtes.

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5
Q

Quelles sont les indications de fixation des fx de côtes?

A

ROSEN:

  • Sevrage ventilatoire impossible
  • Douleur réfractaire
  • Instabilité de la paroi thoracique
  • Diminution progressive de fonction pulmonaire

EAST Guidelines:

  • Intubé avec FLAIL
  • Faible réserve pulmonaire ou dépendant du ventilateur malgré bloc épidural ou bloc paravertébraux
  • Fx costales très déplacées?
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6
Q

Selon la Western Trauma Association, quelles sont les indications pour les fractures de côtes:

1) d’admission à l’hôpital?
2) d’admission aux soins intensifs?
3) Chez quel patient avec 3fx de côtes ou plus peut-on considérer un retour à la maison?

A

1)
- Fx de côtes non soulagées

2) Admission USI
- 3 factures de côtes et plus et > 65 ans
- 3 fractures de côtes et plus et compromis respiratoire (indépendant de l’âge)

3) Patient de < 65 ans, soulagé sans compromis respiratoire
- Faire une observation
- Faire un RX de contrôle avant départ

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7
Q

Quelles sont les indications de bloc épidural lors de fx de côtes?

A

> 65 ans et fx de côtes
> 4 fx de côtes

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8
Q

1) Lors de fx du sternum, quelles sont les complications à rechercher?
2) Quand imager et quel type d’imagerie et quelles investigations à faire?

A

1)
- Contusion myocardique (1,5 à 6%)

  • Lésion spinale (< 10%)
  • Fx de côtes (21%)
  • Lésion du médiastin: hématome médiastin

2)
RX thorax si mécanisme mineure
Écho serait plus sensible que RX.
TDM thorax: Critères NEXUS CT Thoracic ou thorax enfoncé/déformé

Si fx du sternum: ECG et troponine

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9
Q

Si volet thoracique, quelles sont les considérations et prise en charge?

A

1) Oxygène
2) Physiothérapie respiratoire agressive
3) Analgésie adéquate dont bloc épidural
4) CPAP (pourrait éviter IET) vs IET
5) Fixation chirurgical si incapacité de sevrer du ventilateur, déclin progressif de la fonction respiratoire, douleur réfractaire ou instabilité thoracique importante
6) Rechercher trauma cardiaque: ECG. tropo, monitoring cardiaque.

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10
Q

Quelle est la prise en charge d’un pneumomédiastin secondaire à un valsalva?

A
  • Observation et O2 100% pour faciliter réabsorption du nitrogrène.
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11
Q

1) Quand dit-on que les pneumothorax sont petits ou de taille modérée-large?
2) Quel est le traitement du pneumothorax petit?
3) Quel est le traitement du pneumothorax occulte?
4) Traitement du pneumothorax traumatique modéré-large?
5) Tx du pneumothorax sur trauma pénétrant?

A

1) Critères de la British Thoracic Society:
- < 2cm à la hauteur de l’hile = petit
- > 2cm à la haute de l’hile: large: si 2 cm à l’hile = pneumothorax 50%

American college of chest physician
petit < 3 cm à apex
grand >= 3 cm

Distance moyenne interpleurale

Rosen: 20% = petit, 20-60 % = modéré, > 60% = large

2) Petit pneumothorax: observation et hospitalisation si:
- Asx et en bonne santé
- Non souffrant
- Pas d’aide à la ventilation requise
- Pneumothorax stable (RX 6h post = idem ou diminué)

  • Si indication de drainge: DT petit calibre (< 22 Fr (pigtail)) adéquat (uptodate): mettre DT = gros calibre si:
  • Hémothorax/empyème

3) Occulte = pas vu au RX, présente au TDM
Si asx et stable: comme petit pneumothorax, sinon: drainer
* Peut être observé, même chez patient intubé (cours avec Christian).

4) Drain thoracique: adulte: 28-32 F et enfant 16-32 F: 4e-5e espace intercostale ligne mi-axillaire: succion 20 cmH2O
5) Si pneumothorax apical < 25%: peut être observé, mais tx si détérioration.

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12
Q

Quelle est la conduite si trauma pénétrant thoracique sans pneumothorax?

A

Observation 6h et répéter RX

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13
Q

En présence d’un pneumothorax traumatique, quelles sont les autres lésions à rechercher?

A

1) Emphysème sous-cutané
2) Hémothorax
3) Lésion artère costale
4) Fistule broncho-pulmonaire
5) Empyème
6) Odème de réexpansion pulmonaire (attention: si pneumothorax > 3 jours: ne par mettre sous succion si drainé, car risque oedème pulmonaire ++)
7) Lésions parenchyme pulmonaire

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14
Q

Quelle est la prise en charge d’un pneumothorax ouvert:

a) En préhospitalier
b) À l’urgence

A

a) Gaz avec gelée de pétrol ou pansement commercial ventilé
b) Drain thoracique

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15
Q

Traitement du pneumothorax sous-tension

A

1) Aiguille au moins 14 gage de 5 cm au 4e-5e espace intercostal (puis drain thoracique)

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16
Q

Quelles sont les indication de drainer un pneumothorax (10)

A
  • Pneumothorax traumatic (sauf patient asx ou pneuthx apical)
  • Pneumthorax modéré à large
  • Pneumothorax qui progresse dans le temps
  • Pneumothorax qui récidive au retrait du DT
  • Pneumothorax symptomatique (peu importe la taille)
  • Associé à hémothorax
  • Pneumothorax sous tension
  • Pneumothorax bilatéraux
  • Besoin de ventilation mécasnique
  • Besoins d’anesthésie générale
17
Q

1) Quelle est la provenance d’un hémothorax?
2) Combien de cc de sang nécessaire pour être vu au RX debout?

A

Parenchyme pulmonaire

Artère intercostale

Artère mammaire interne

Artère hilaire et gros vaisseaux

2) 200 à 300 cc

18
Q

Quelles sont les indications de thoracotomie en hémothorax?

A

> 1500cc au drainange immédiat

> 20 cc/kg au drainage immédiat

> 200 cc/hr x 3h

> 7 cc/kg/h

Progression de l’hémothorax au RX

Persistance de l’hypotension malgré réanimation adéquate et autres sites de saignement ont été éliminés

Décompensation du patient après réanimation initale

19
Q

Quelle est la prise en charge de l’hémothorax?

A

1) Petit hémothorax asymptomatique et patient stable: peut être observé.

2) Autres hémothorax: modéré-large, instable: DT standard 28-32 fr et mis sous succion à 20 cmH2O.
- Transfusion et auto-transfusion.

20
Q

Trauma de l’arbre bronchique:

1) Quels sont les mécanismes de trauma classiques?
2) Quelles sont les manifestations cliniques
3) Quelles sont les 2 types de présentations de lacération trachéobronchique?
4) Quelles sont les trouvailles classiques au RX
5) Approche de l’intubation

A

1)

  • Trauma au couteau: classiquement au niveau du cou
  • Trauma par balle
  • Blunt trauma: lacération classiquement dans les 2 cm autour de la carène

2)

  • Fuite aire massive par le DT
  • Expansion partielle seulement du poumon
  • Emphysème sous-cutané
  • Hémoptisie

3)

  • Lacération communiquant avec l’espace pleural: pneumothorax massif, DT bulle ++
  • Lacération arbre bronchique sans communication avec espace pleural: initialement asymptomatique: granulation et obstruction dans les semaines qui suivent: atélectasie, pneumonie.

4) Emphysème sous-cutané, fx costal classiquement 1 à 5, pneumothorax, pneumomédiastin, air au pourtour des bronches
5) Idéalement sous bronchoscopie flexible, si vidéolaryngo…attention de ne pas faire de faux trajet.

21
Q

Quelle est l’indication de thoraco/laparoscopie exploratoire pour trauma pénétrant à la recherche d’hernie diaphragmatique?

A

Trauma pénétrant thoraco-abdominal gauche haut (plus fréquent à gauche que droit: foie probablement protecteur).

22
Q

1) Qu’est-ce que commotio cordis?
2) Quelle est la prise en charge?

A

1) Impact direct au thorax: classiquement objet sphérique entraînant un impact myocardique pendant une période de la repolarisation et générant une arythmie brève, une hypotension, un perte de conscience et un ARC (FV ou asystolie). Classiquement chez les jeunes
2) ACLS standard

23
Q

Contusion myocardique:

1) Quelle est la partie la plus souvent touchée?
2) Quelles sont les complications?
3) Quel est le signe de plus sensible (mais peu spécifique)?
4) Quelles sont les trouvailles possibles à l’ECG?
5) Quand fait-on une écho cardiaque?
6) Quelle est la valeur d’un ECG et tropo normale?
7) Quelle est la prise en charge?
8) Quelle est la signification d’un fx du sternum?

A

1) Coeur droit (est antérieur)
2) Épanchement péricardique, péricardite, nécrose paroi ventriculaire et rupture retardée
3) Tachycardie sinusale
4) Tachycardie sinusale, ESV/ESA fréquente, BBD transitoire, BAV, FA, TV, FV, ischémie
5) Lors d’arythmie nouvelle persistante ou hypotension (instabilité hémodynamique) ou arythmie inexpliquées
6) Valeur prédictive négative de 100%
7) ACLS: O2, analgésie, amines/tx arythmie PRN.
8) Si ECG et tropo N: pas de contusion myocardique, même si fx du sternum

24
Q

Infarctus en trauma:

1) Quel est le mécanisme?
2) Quel est le tx?

A

1) Dissection des coronaires
2) Coronarographie

25
Q

Rupture myocardique

1) Quelle est la présentation clinique?
2) Trouvaille à l’E/P
3) Prise en charge

4) Si trauma valve/septum: présentation

A

1) Tamponnade cardiaque ou hémorragie sévère
- hémothorax massif
- hypotension majeure ne répondant pas au liquide
- hémothorax massif sans réponse au drain thoracique en réanimation
- effusion péricardique à l’EDU
- distension des veines jugulaires

2) Bruits cardiques: bruit du moulin, distension des jugulaire et hypota

3) Thoracotomie d’urgence ET réparation lacération
- Oreillette rupture: contrôle hémorragie avec un doigt, clampe vasculaire ou sonde foley
- Ventricule: contrôle hémorragie avec doigt non-résorbable

4)
- Choc cardiogénique
- Oedème pulmonaire
(IA, IM, CIV, CIA).

26
Q

Trauma cardiaque pénétrant

1) Quelles sont les types de lésions?
2) Quelles sont les indications de thoracotomie?

A

1)

  • Communication avec cavité pleural et exanguination
  • Tamponnade

2) Indications de thoracotomie: guidelines de EAST
1) Trauma pénétrant thoracique sans pouls AVEC signe de vie: forte recommandation de thoracotomie
2) Trauma pénétrant thoracique sans pouls SANS signe de vie: recommandation conditionnelle
3) Trauma pénétrant extra-thoracique sans pouls ET signe de vie: recommandation conditionnelle
4) Trauma pénétrant extra-thoracique sans pouls SANS signe de vie: recommandation conditionelle
5) Trauma contondant sans pouls et signe de vie: recommandation conditionnelle
6) Trauma contondant sans pouls et SANS signe de vie: PAS d’indication de thoracotomie
Signes de vie:
Réflexes pupillaires, pouls carotidien, respiration spontanée, mouvement extrémité, activité électrique cardiaque, TA mesurable

Western Association:
Patient sans signe de vie:
- Blunt trauma en ACR < 10 minutes
- Trauma pénétrant < 15 minutes (si trauma pénétrant cou ou extrémité < 5 minutes)

Patient avec signe de vie:
- En choc réfractaire: c-à-d: RCR avec signe de vie ou TAS < 60 mmHg

27
Q

Si tamponnade en trauma, quelle est la prise en charge?

A

1) Péricardocentèse (peut être moins efficace si sans coagulé)
2) Thoracotomie: si péricardocentèse inefficace, détérioration état clinique

28
Q

Décrire la technique de thoracotomie

A

Matériel:

  • Scalpel
  • Sciseaux: (sciseaux Mayo)
  • Écarteurs de finochietto

Technique:

1) Incision entre la 4e et la 5e côtes en débutant au niveau du sternum droit et en continuant l’incision jusqu’à la ligne axillaire postérieure
2) Couper les muscles intercostaux à l’aide des sciseaux sur le dessus de la côte afin d’éviter de traumatiser les vaisseaux costaux
3) Inciser la plèvre pariétal à l’aide des sciseaux
4) Écarter les côtes à l’aide de mes deux mains
5) Insérer l’écarteur entre les côtes en mettant la mécanisme (la poignée et la rachet) vers le bas
6) Soulever l’enveloppe péricardique à l’aide de forceps et couper le péricarde avec les sciseaux de céphalade à caudal en restant parallèle et supérieur au nerf phrénique
7) Identifier les les plaies pénétrantes et faire les mesure temporaires (compression au doight/clampe vasculaire, sonde foley, réparation avec fils)
7) Dissecquer les fascia de l’aorte et faire une compression temporaire de l’aorte (si coeur vide ou pas de réponse à réanimation liquidienne): max 30 à 45 minutes de clampage (pour limiter ischémie).

29
Q

Trauma aortique

1) Quels sont les mécanismes les plus fréquents?
2) Où est le site le plus commun de déchirure traumatique de l’aorte?
3) Quand suspecter une lésion aortique traumatique?
4) Quels sont les signes à l’E/P (peu commun et non spécifique?)
5) Quels sont les signes de dissection aortique au RX?
6) Quand parle-t-on d’une minimal aortic injury?
7) Quels sont les principes de prises en charge?

A

1)

  • Décélération rapide (classiquement accident de voiture)
  • Auto-piéton
  • VTT
  • Chute hauteur

2) Isthme aortique (juste distal au tronc brachio-céphalique gauche) (arc aortique est mobile alors aorte ascendante est fixe = mouvement scisaillement et déchirure).

3)

  • Accident > 70 km/h
  • Déformation cage thoracique
  • Polytrauma

4)

  • HTA réflexe
  • HTA des membres supérieurs et absence de pouls fémoraux (syndrome de pseudocoarctation thoracique)
  • Déficits pouls membres inférieurs
  • Souffle cardiaque systolique
  • Oedème base du cou par extravasation sang du médiastin
  • > 750 cc de sang à la pose d’un drain thoracique

5)

  • Élargissement du médiastin
  • Bouton aortic obscurci, élargi
  • Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
  • Déplacement du TNG à droite
  • Déplacement de la trachée à droite
  • Déplacement de la bronche souche gauche vers le bas (40° de l’horizontal)
  • Hémothorax gauche
  • Cap apical (sang au-dessus de l’apex du poumon gauche)
  • Bandes para-trachéales élargies

6) Flap de < 1 cm: peut être observé avec imagerie sériée

7)
1. Viser TAS entre 100 et 120 : molécule de premier choix: esmolol, 2e choix: nitroprussiate de sodium
2. Tx avec endoprothèse en radiologie d’intervention > chirurgie ouverte
3. Traiter d’abord les autres lésions du polytrauma qui menace la vie, sauf si extravasation de sang de l’aorte.

30
Q

Perforation de l’oesophage

1) Quelles sont les causes de perforation de l’oesophage?
2) Quelle est le site le plus fréquent de perforation si celle-ci est causée par:
a) Un corps étranger
b) Par un vomissement

A

1)

  • Traumatique: pénétrant ou blunt trauma
  • Agents caustique
  • Corps étranger
  • Iatrogénique (endoscopie rigide, dilatation de l’oesophage, intubation oesophagienne, combitube)
  • Spontanée (boerhaave)
  • Post chirurgie: déhiscence de l’anastomose

2)

a) Zones de rétrécissement de l’oesophage:
- Muscle crico-pharyngé (site le plus fréquent chez enfant < 4 ans)
- Au niveau de la bronche souche gauche et de l’arc aortique
- Au niveau de la jonction gastro-oesophagienne
b) Paroi postéro-inférieure gauche de l’oesophage

31
Q

Brûlure cautique de l’oesophage

1) À quel moment survient la perforation

2) Quel est le mécanisme de lésion:
- d’une base?
- d’un acide?

3) Quelle est la prise en charge

A

1) Dans le stade latent de granulation (4-14 jours)

2)

  • Base forte (pH > 12): nécrose de liquéfaction: perforation fréquente
  • Acide fort (pH < 2): nécrose de coagulation, perforation rare

3)

  • Décontaminer la bouche
  • Éviter le per os
  • Endoscopie dans les 6-18h
  • Antibio si perforation
32
Q

Rupture traumatique de l’oesophage (5% des pénétrants, 1% des blunts)

1) Quelle est la présentation clinique?
2) Quelle la complication life-treathening la plus fréquente à l’urgence?
3) Quelle est la prise en charge: test et traitement?

A

1) Douleur au cou, dysphagie, dysphonie, hématémèse, résistance à la flexion du cou, crépitement, stridor
2) Compromis du airway (12% de crico)

3)
Test de choix: oesophagocospie
Aussi: oesophagogramme avec agent hydro-soluble (gastrograffin)
Traitement chirurgical

33
Q

Rupture spontanée de l’oesophage

1) Quels sont les tests de choix pour le dx?
2) Quel est le diagnostic différentiel?

A

1)

  • Oesophagogramme avec contrast hydrosolube (puis barium si pas de fuite)
  • TDM avec constrate par la bouche
  • (OGD: risque d’extansion de la perforation)

2)
- Pneumomédiastin spontané
- Dissection aortique thoracique
- Embolie pulmonaire
- Pneumonie
- SCA
- Ulcère perforé
- Pancréatite
- Cholécystite
- Thrombose mésentérique

34
Q

Quelles sont les recommandations de vol après un pneumothorax?

A
35
Q

Quels sont les repaires anatomique de la boîte cardiaque?

A

Supérieur: fourchette sternale et clavicule
Latéral: ligne au niveau des mamelons
Inférieur: rebord costal inférieur

Trauma (13 decks)

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