Trauma de tórax Flashcards
Masculino de 60 años es llevado a urgencias luego de una caída desde un tercer piso. Su acompañante refiere que cayó de pecho y se golpeó contra el pavimento con toda fuerza. El paciente refiere dolor torácico y de espalda severo. Signos vitales: PA de 162/90 mmHg en miembro superior, FC de 118 lpm y FR de 24 rpm. El esternon es doloroso a la palpación. Hay hematomas en el pecho y abrasiones en palmas y rodillas. Las extremidades inferiores están frías y los pulsos femorales disminuidos. ¿Cuál es el abordaje adecuado para este paciente?
a.Colocar un tubo a tórax.
b.Realizar angiografía por tomografía
computarizada de tórax.
c.Realizar ecocardiograma transtorácico.
d.Realizar broncoscopia flexible
Respuesta: B.
Este paciente tiene un trauma torácico cerrado después de una desaceleración rápida (Caída de >3 m de altura) por lo que
tiene un alto riesgo de lesión aórtica torácica cerrada. Este mecanismo de lesión tiene la fuerza capaz para generar estiramiento, cizallamiento y torsión capaz de romper la
aorta. La rotura completa (De la capa intima, media y adventicia) da lugar a un exanguinación rápida y muerte. Por tanto es
probable que este paciente tenga una ruptura incompleta: de la íntima con o sin compromiso de la capa media. Esto puede provocar una condición similar a la disección
aórtica lo que impide el lujo sanguíneo distal provocando hipertensión proximal e
hipotensión distal: este paciente desarrolló hipertensión en miembros superiores y pulsos
femorales disminuidos con extremidades inferiores frías. La angiografía por tomografía
computarizada de tórax es la prueba más sensible y específica para detectar la lesión
aortica.
- La ecocardiografía transtorácica no visualiza
adecuadamente la aorta torácica, que se convierte progresivamente en una estructura anatómica más posterior (más cercana al
esófago) a medida que se arquea y pasa a ser
aorta descendente.- Este paciente no tiene un cuadro que sugiere neumotórax o derrame pleural por lo que la colocación de un tubo a tórax no se encuentra indicado. - La broncoscopia flexible visualiza la luz de la vía aérea proximal y puede diagnosticar una lesión traqueobronquial, que clásicamente causa neumotórax y/o neumomediastino,
dificultad respiratoria grave, disminución de los sonidos respiratorios y/o crepitación
(enfisema subcutáneo) los cuales no están presentes en este paciente.
Lecturas recomendadas: - Trauma de tórax – ATLS- Vascular injuries after blunt chest trauma:
diagnosis and management. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med. 2009 Sep 14;17:4
- Masculino de 32 años es llevado a urgencias luego de caer desde su propia altura sobre una roca. A su llegada el paciente tiene dolor intenso y taquipnea. Su FC es de 135 lpm, FR de 30 rpm y PA de 80/40 mm Hg. Hay una herida por el impacto de la caída en el cuarto espacio intercostal izquierdo en la línea axilar media. Se evidencia desviación de la tráquea a la derecha y ausencia de ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo con matidez a la percusión. Las venas yugulares están colapsadas. Una radiografia de torax evidencia opacidad en hemitorax izquierdo y reducción de ángulo costofrenico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Taponamiento cardiaco.
B. Neumotórax a tensión.
C. Hemotórax.
D. Tórax inestable.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma cerrado de tórax.
Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas que sugieren un hemotórax masivo: taquicardia, hipotensión, taquipnea, venas yugulares colapsadas, disminución de ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el campo pulmonar afectado, así como desviación traqueal al lado opuesto. El manejo consiste en la inserción de un tubo a tórax en el 4 o 5 espacio intercostal en la línea axilar media para permitir que la sangre se drene y mejore la ventilación pulmonar.
- El taponamiento cardiaco se puede manifestar como taquicardia, taquipnea e hipotensión. Sin embargo, se evidenciaría ingurgitación yugular y sonidos cardiacos velados. No hay desviación de la tráquea en el taponamiento cardiaco.
- El neumotórax a tensión tiene una clínica similar al hemotórax. Sin embargo, las venas del cuello estarían distendidas en lugar de colapsadas. Además, el campo pulmonar afectado seria hiperresonante.
- Los pacientes con tórax inestable presentan clásicamente movimientos paradójicos de una parte de la pared torácica durante la respiración. Además, el desplazamiento del mediastino, disminución de ruidos respiratorios y matidez a la percusión no son característicos de un tórax inestable.
- Sofía de 28 años, sin antecedentes médicos de interés, ingresó a urgencias 30 minutos después de accidente automotor a alta velocidad donde ella era la conductora del vehículo (tenía el cinturón puesto). Signos vitales FC 112 LPM, FR 12 rpm, PA de 128/90 mm/Hg. Al examen físico Glasgow 11/15, con signos de dificultad respiratoria y cianosis peribucal. Se evidenció una laceración de 3 cm en la frente y múltiples abrasiones sobre el tórax y el abdomen. Hay crepitación a la palpación del tórax derecho. La auscultación del pulmón muestra disminución de los ruidos respiratorios en el lado derecho. Además, se ausculta en región precordial un “chasquido” que se sincroniza con los latidos del corazón. El resto del examen no muestra anomalías. Los gases arteriales a FiO2 ambiente reportan pH 7.31, PCO2 55 mmHg, PO2 42 mmHg, HCO3 22 mEq/L, SO2 76%. Se intuba a la paciente, se inicia la infusión de sln al 0,9%. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Taponamiento cardíaco.
B. Ruptura bronquial.
C. Tórax inestable.
D. Neumotórax a tensión.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Qué hallazgos nos deben hacer sospechar de una ruptura bronquial?
Argumento: Ante la presentación de un traumatismo por alta velocidad y la presencia del signo de Hamman (es una manifestación clínica caracterizada por la presencia de sonidos crepitantes o chasquidos, audibles mediante auscultación en la región precordial o lateral izquierda del tórax, y que se sincronizan con los latidos cardíacos, y que se dan como resultado del neumomediastino), la acidosis respiratoria (debido a la hipoventilación) y la presencia de crepitaciones a la palpación en contexto de disminución del murmullo vesicular del mismo hemitórax sugieren una ruptura bronquial (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 los signos de presentación más comunes en la lesión traqueobronquial incluyen enfisema subcutáneo (35% a 85%) y neumotórax (20% a 50%). De ahí que los signos clásicos que se han descrito, deberían desencadenar la sospecha de lesión traqueobronquial.
- Por otra parte, el taponamiento cardíaco puede ocurrir después de un traumatismo torácico cerrado. Un paciente con taponamiento cardíaco experimentaría shock cardiogénico y podría presentar la tríada de Beck (La cual en verdad solo está presente en aproximadamente del 30 al 35% de los pacientes con taponamiento cardiaco); sin embargo, a pesar de esto, la presentación clínica de los síntomas de Sofía no son los típicos de un taponamiento cardiaco, del cual se esperaría aparte de la tríada de Beck; dolor torácico, palpitaciones, mareos, síncope y alteración del estado mental.
- Por otro lado, el tórax inestable puede ser causado por un traumatismo contuso en el tórax. El segmento inestable, que consta de múltiples costillas adyacentes rotas en múltiples lugares, sería evidente en el examen físico. Además, estaría presente la respiración paradójica (el segmento inestable se mueve opuesto a la pared torácica mientras el paciente respira). Aunque Sofía puede tener fracturas de costillas debido al traumatismo de alta velocidad, el examen no coincide con un tórax inestable.
- Finalmente, el neumotórax a tensión suele ser causado por un traumatismo a alta velocidad, como una colisión automovilística. Los pacientes suelen presentar hiperresonancia a la percusión y presentan compromiso hemodinámico. Debido a que a pesar de los hallazgos clínicos descritos de Sofía, está relativamente estable desde el punto de vista hemodinámico, el neumotórax a tensión es un diagnóstico poco probable. Además, el conjunto de hallazgos clínicos de Sofía es más congruente con una ruptura bronquial.
Lectura recomendada: - AK AK, Anjum F. Tracheobronchial Tear. Available in StatPearls. 2024
- Varón de 31 años, fumador activo con antecedente de tabaquismo de 10 paq/año, sin otros antecedentes de interés. Consulta al servicio de Urgencias por disnea de inicio súbito, progresiva y asociada a dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas. Al examen físico los signos vitales: PA 140/5 mh, FC 120 lpm, FR 31 rpm, SatO2 91% a aire ambiente. A la exploración se objetiva murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con reducción de la expansión torácica, además de hiperresonancia a la percusión. La rx de tórax evidencia inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales en hemitórax izquierdo.
¿Cuál sería el tratamiento inicial correcto para este paciente?
A. Oxígeno de alto flujo + descompresión con aguja insertada en el 2do espacio intercostal LMC
B. Toracostomía con catéter seguida de pleurodesis
C. Oxígeno de alto flujo y dejar en observación por 6 horas
D. Oxígeno de alto flujo + toracostomía con catéter seguida de pleurodesis
- Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Neumotorax a tensión no traumático – ¿Cuál es el manejo inicial?
Argumento: Se trata de un paciente joven con disnea de inicio súbito, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y que al examen fisico se evidencia compromiso ventilatorio (murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con reducción de la expansión torácica, además de hiperresonancia a la percusión). Este cuadro clínico es altamente sugerente de un neumotórax a tensión no traumático (confirmado por los hallazgos reportados en la Rx de tórax).
El autor no nos refiere ningun antecedente o dato clave que sugiera enfermedad pulmonar subyacente conocida, por lo cual se clasificaría como neumotórax espontáneo primario (NEP). El neumotórax espontáneo se divide en dos tipos: primario, que ocurre en ausencia de una enfermedad pulmonar conocida, y secundario, que ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente (EPOC es la causa más común). Hasta ahora no se ha identificado la causa del NEP se describen factores de riesgo como el tabaquismo, sexo masculino y antecedentes familiares de neumotórax
El tratamiento para un primer episodio de NEP incluye oxígeno de alto flujo y descompresión con aguja insertada en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular. Luego se inserta un drenaje intercostal después de la descompresión.
- El tratamiento definitivo con pleurodesis para prevenir la recurrencia no suele proporcionarse hasta que se ha producido un segundo episodio ipsilateral, a menos que la ocupación del paciente se considere de alto riesgo (como por ejemplo buceadores y pilotos aeronáuticos).
Lectura recomendada:
1. Ramírez Osorio, JF. Gallego Aristizábal, PA. Dolor torácico potencialmente letal. Medellín: Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna; 2021.
- Varón de 45 años. Es traído al servicio de urgencias por recibir una herida por arma de fuego mientras estaba en un bar de la ciudad. Al ingreso presenta signos vitales con temperatura de 37.5°C, FC de 120 lpm, FR de 17 rpm y PA de 70/45 mmHg. Al examen físico se evidencia una herida de entrada de 2 cm con sangrado minio en el sexto espacio intercostal, línea medioclavicular del hemitórax derecho. El examen cardiopulmonar es normal. Se evidencia leve sensibilidad difusa a la palpación a nivel abdominal sin signos de irritación peritoneal. El eco-FAST no muestra alteraciones a nivel del pericardio pero la evaluación abdominal es equívoca. Una radiografía de tórax evidencia opacidades en el lóbulo inferior del pulmón derecho.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
B.Realizar laparotomía exploradora.
C. Colocar un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.
D. Realizar una descompresión con aguja en el segundo espacio quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma toracoabdominal.
Argumento: Tenga presenta que cualquier traumatismo penetrante ubicado anteriormente debajo de la línea del pezón (4° espacio intercostal) se considera un traumatismo toracoabdominal. En este caso se siguen las mismas indicaciones que para un trauma de abdomen, en el que todo paciente con lesión abdominal penetrante que se encuentra inestable hemodinámicamente requiere de una laparotomía exploradora. Las heridas por arma de fuego comúnmente lesionan intestino delgado, colon e hígado y el eco-FAST no descarta todas las fuentes de sangrado abdominal. Anatómicamente, durante la espiración, la cúpula diafragmática puede llegan tan alto como el 4° espacio intercostal derecho y quinto espacio intercostal izquierdo; Esta es la razón por la que cualquier herida penetrante por debajo de este nivel se debe considerar que afecta tanto la cavidad torácica como la abdominal. Aunque este paciente puede tener una lesión de diafragma o pulmonar, como lo indican los hallazgos radiográficos, es poco probable que sea la causa de la inestabilidad. Dado el sitio de lesión, está indicada la laparotomía exploradora para evaluar posibles lesiones intraabdominales que puedan causar inestabilidad hemodinámica. Recuerde que las otras indicaciones son: Evisceración, signos de peritonitis y neumoperitoneo.
- La colocación de un tubo en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar está indicada para el abordaje del hemotórax que puede desarrollarse como resultado de la herida por arma de fuego. Sin embargo se esperaría borramiento del ángulo costofrénico en la radiografía.
- La descompresión con aguja en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular se usa para el manejo del neumotórax a tensión que puede ser secundario a la herida por arma de fuego. Sin embargo este paciente no tiene signos clínicos ni radiológicos de neumotórax.
- La tomografía computarizada se puede usar para evaluar heridas abdominales en pacientes estables hemodinamicamente ya que ayuda a evaluar sangrado intraabdominal y evaluar la extensión de la lesión. Esta medida no está indicada en pacientes inestables.
Lecturas recomendadas:
- Trauma de abdomen, Estado del arte – II Curso de Actualización en Cirugía General – Universidad de Antioquia -2019
Varón de 45 años, acude al servicio de Urgencias en horas de la mañana por dolor torácico muy intenso tras vómitos repetidos con diaforesis profusa. Refiere ingesta muy copiosa de alimentos y alcohol durante la noche del día anterior. Tiene antecedente de alcoholismo crónico con consumo de hasta 1 litro por día. Al examen físico se evidencia T 37.7°C, PA 100/65 mmhg, con taquicárdica, taquipnea, tiraje subcostal, murmullo vesicular disminuido de predominio en campo pulmonar izquierdo y dolor a la palpación en epigastrio. La Rx de tórax se constata signos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome de Mallory Weiss
B. Neumotórax a tensión no traumático
C. Ulcera péptica perforada
D. Ruptura esofágica
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Dolor torácico potencialmente mortal – Diagnóstico diferencial
Argumento: El inicio abrupto de dolor torácico intenso posterior a múltiples episodios eméticos más hallazgos radiológicos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico en un paciente con historial de ingesta copiosa de alimentos y alcohol, nos orienta a pensar en una ruptura esofágica (RE) o síndrome de Boerhaave.
La RE es definida como una dehiscencia de la pared esofágica en zona macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presión esofágica posterior a múltiples episodios de emesis. En el 90% de los casos se rompe la pared esofágica posterolateral izquierda a unos 2-3 cm de la unión gastroesofágica. El cuadro se caracteriza por la presencia de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, conocido como la tríada de Mack (presente solo en el 14%).
El diagnostico temprano se relaciona con menor mortalidad 10% vs 50% en tardío, de ahí la importancia de una radiografía de tórax en el abordaje inicial donde puede evidenciarse enfisema subcutáneo o mediastínico, ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Hasta en el 20% de los casos, el signo V de Nacleario puede verse como estrías radiolúcidas que diseccionan la fascia retrocardíaca para formar la letra V (Muy específico, pero poco sensible). Si bien la radiografía de tórax puede respaldar el diagnóstico, el diagnóstico definitivo se establece mediante esofagograma o TAC de tórax con contraste oral por la presencia de neumomediastino.
- Los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss pueden tener antecedentes de episodios eméticos intensos y dolor epigástrico/torácico, pero la hematemesis es la principal manifestación clínica, lo cual no refieren en este paciente.
- Diferenciar entre una PE y un neumotórax a tensión no traumático puede ser un desafío diagnóstico. Sin embargo, hay varios ítems claves que podrían ayudar en la diferenciación como lo son la afectación hemodinámica, dificultad respiratoria, abolición unilateral del murmullo vesicular y desplazamiento del mediastino sugerido por la presencia de ingurgitación yugular al examen físico y desviación traqueal en la rx de tórax. Suele estar asociado a pacientes hombres jóvenes con historial de tabaquismo, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, entre otros.
- La ulcera péptica (UP) perforada debuta con dolor abdominal de inicio abrupto en un paciente con antecedente de UP ya conocida, dispepsia o historial de uso de AINEs y signos de irritación peritoneal al examen físico. Además, la radiografía nos debería informar sobre la presencia de aire libre bajo el diafragma (Sensibilidad del 50-70%).
Lectura recomendada:
1. Turner AR, Collier SA, Turner SD. Boerhaave Syndrome. [Updated 2023 Dec 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
2. Edwin J. Ariza Parra. Enfoque diagnóstico de dolor torácico agudo. XVII Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna (2017). Medellín: Universidad de Antioquia
Masculino de 30 años es llevado a urgencias luego de haber sufrido una caída desde un segundo piso. Al momento de la evaluación no responde a las preguntas que se le hacen, pero es capaz de señalar su cabeza cuando se le pregunta sobre dolor. Signos vitales: FC: 131 lpm, FR de 22 rpm y PA de 105/70 mmHg. Satura a 91% con oxígeno ambiente. Al examen físico se evidencia una laceración en cabeza de 1 cm y una fractura de tibia izquierda. Los ruidos respiratorios están disminuidos en el campo pulmonar derecho y el hemitórax superior derecho es hiperresonante. El resto de examen físico es normal. ¿Cuál de los siguientes es el primer paso en el abordaje de este paciente?
A. Realizar toracostomía con aguja.
B. Realizar intubación endotraqueal.
C. Colocar collarín cervical.
D. Colocar catéteres intravenosos #16G e iniciar reanimación con líquidos.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfoque inicial del paciente con trauma.
Argumento: Cuando se le realicen preguntas sobre el abordaje inicial de pacientes con trauma usted debe enfocarse en el ABCDE para el manejo de trauma. En pacientes con trauma cerrado de cabeza y cuello se debe suponer lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. El hecho de que este paciente no responda verbalmente a las preguntas que se le realizan a pesar de estar consiente debe hacerlo pensar en compromiso de la vía aérea. Este paciente amerita la colocación de un collarín cervical, asegurando las vías respiratorias contra daños mayores. Este paso se incluye en la parte “A” del abordaje de pacientes con trauma: Airway and cervical protection.
- Es probable que este paciente tenga un neumotórax a tensión y que puede necesitar descompresión mediante toracostomía con aguja. Sin embargo, actualmente no tiene signos de dificultad respiratoria grave por lo que la protección de las vías respiratorias debe llevarse a cabo antes de manejar un posible neumotórax.
- La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con puntuación de 8 o menos en la escala de Glasgow. Sin embargo, en este caso no nos refieren características clínicas que hagan pensar en que este paciente tenga una puntuación igual o menor a la descrita. Aunque no necesita intubación por el momento, todavía corre riesgo de sufrir lesiones que comprometan la vía aérea por lo que el collarín cervical debe colocarse de inmediato.
- La administración de líquidos intravenosos para la prevención del shock hipovolémico hace parte del abordaje C del enfoque ABCDE para el manejo de paciente con trauma. Antes de la administración de líquidos se necesita protección de las vías respiratorias.
Lecturas recomendadas: - ATLS – Advanced Trauma Life Support
