Colecistopatias Flashcards
Femenina de 60 años consulta a una cita de control. Refiere sentirse bien. Tiene antecedente de DM-2 e hiperlipidemia por lo que toma metformina y simvastatina. Sus signos vitales son normales. Trae un reporte de una ecografía de abdomen realizada la cual reporta un único cálculo en la vesícula biliar que mide 2 cm de diámetro. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
1. Dieta baja en grasas y actividad física regular.
2. Iniciar manejo con ácido ursodesoxicólico.
3. Realizar extracción guiada por CPRE.
4. Realizar colecistectomía electiva.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las modificaciones en el estilo de vida son el manejo de primera línea para la colelitiasis asintomática. La gran mayoría de pacientes asintomáticos permanecen así, por lo que el enfoque del tratamiento es prevenir un mayor desarrollo de colelitiasis y por ende disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones. Se deben minimizar los factores de riesgo modificables: obesidad, tabaquismo, medicación litogénica. Las modificaciones del estilo de vida incluyen una dieta baja en grasas, pérdida de peso, ejercicio regular y evitar los fármacos litógenicos.
- La colecistectomía electiva se puede considerar en paciente asintomáticos que tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar (pólipos de vesícula biliar, vesícula biliar en porcelana), un mayor riesgo de desarrollar complicaciones (Cálculos biliares múltiples) y/o un mayor riesgo de presentar síntomas (Enfermedad hemolítica).
- El manejo con ácido ursodesoxicolico se encuentra indicada en pacientes sintomáticos que no son aptos para cirugía. No se recomienda su uso en pacientes asintomáticos.
- La CPRE (Colangiopancreatografia retrograda endoscópica) se usa en pacientes con enfermedad por cálculos biliares en los que se sospecha colangitis o coledocolitiasis. No se recomienda en paciente con colelitiasis asintomática.
Lecturas recomendadas:
- Overview of gallstone disease in adults – UpToDate – 2022
Femenina de 42 años se realiza una ecografía abdominal sin indicación médica. La paciente consulta a urgencias preocupada porque dicha ecografía reporta la presencia de múltiples cálculos biliares pequeños, el de mayor tamaño de 1 cm, sin signos de colecistitis o dilatación de la vía biliar. La paciente niega síntomas asociados. Sus signos vitales son normales y el examen físico es anodino. Ante dichos hallazgos usted indicaría:
A. Realizar colecistectomía laparoscópica programada.
B. Realizar una nueva ecografía de control en 6 meses.
C. Iniciar manejo con ácido ursodesoxicólico y solicitar hemograma, bilirrubinas, Fosfatasa alcalina y valoración por cirugía general.
D. Indicar signos de alarma y recomienda consultar ante clínica de cólico biliar.
Respuesta correcta: D
Tema e Ítem: Colelitiasis – Indicaciones de manejo expectante.
Argumento: El tema de la patología biliar ha sido relevante en los exámenes de la UdeA en lo que corresponde al área de cirugía general. Esto se debe a que los cálculos biliares (Colelitiasis) son una condición particularmente común en nuestra población por la presencia de múltiples factores de riesgo. Recuerde las 5F de factores de riesgo para colelitiasis: Fat, Female, Fertile, Foreing (Sudamericanos) y Forty (Mayores de 40 años). La mayoría de personas con colelitiasis son asintomáticas a lo largo de su vida y el diagnostico suele hacerse de forma incidental, como en este caso clínico. Por tanto, el abordaje para estos pacientes dependerá de sus síntomas, de los resultados de las pruebas diagnosticas y la presencia o no de complicaciones. La mayoría de pacientes con colelitiasis asintomática no requerirán un manejo adicional, es decir, pueden manejarse de forma expectante e indicar la realización de colecistectomía si se desarrollan síntomas posteriormente. Esta recomendación de manejo se basa en estadísticas, en la que, solo el 20% de los pacientes con colelitiasis desarrollan síntomas dentro de los próximos 15 años al diagnóstico. Además, el riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales es bajo y, si se presentan síntomas suelen ser leves al inicio. Siendo así, los pacientes diagnosticados deben recibir información sobre los síntomas relacionados a los cólicos biliares: dolor intenso y sordo ubicado en cuadrante superior derecho del abdomen, epigastrio o con menos frecuencia en área subesternal que puede irradiarse a omóplato derecho y que a menudo se asocia a diaforesis, náuseas y vómitos. (A pesar de su nombre, el cólico biliar es un dolor constante y no cólico).
- La colecistectomía laparoscópica se realiza en pacientes con cólico biliar o colecistitis aguda. En pacientes con colelitiasis asintomática suele indicarse en pacientes seleccionados ante un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar o trastornos hemolíticos.
- Actualmente no hay evidencia que respalde el control ecográfico en paciente con colelitiasis asintomática. Puesto que el riesgo de complicaciones es bajo y en caso de presentarlas los pacientes se tornarían sintomáticos lo que motivaría a consultar.
- La suplementación oral con ácido ursodesoxicólico reduce los síntomas de los cálculos biliares, pero no conduce a su resolución completa. Se utiliza en pacientes con colelitiasis sintomática pero que no son buenos candidatos para cirugía. No hay indicación para su uso en pacientes asintomáticos. La solicitud de paraclínicos adicionales y valoración por el servicio de cirugía general no se encontraría indicada por la ausencia de sospecha de complicaciones.
Lecturas recomendadas:
- Salam F Zakko. Approach to the management of gallstones. Available on Uptodate Advanced 2023.
Paciente masculino de 39 años presenta dolor abdominal en flanco derecho irradiado a testículo ipsilateral. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 82 lpm, FR de 12 rpm y PA de 130/78 mmHg. Al examen físico no hay signos de irritación peritoneal. Se realiza una ecografía abdominal que revela un cálculo ureteral derecho de 3 mm y un único calculo biliar de aprox. 5 cm. Se inicia manejo médico y al cabo de 2 horas el paciente expulsa el cálculo por la orina con resolución del cuadro clínico. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente?
A. Realizar una colangiorresonancia.
B. Realizar una colecistectomía laparoscópica programada.
C. Seguimiento ecográfico en 6 meses.
D. El paciente no amerita manejo adicional.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Colelitiasis – Indicaciones de colecistectomía profiláctica.
Argumento: Como se menciona en la justificación de la pregunta anterior, la mayoría de pacientes con diagnóstico de colelitiasis son asintomáticos y por lo tanto se recomienda el abordaje conservador para este tipo de pacientes. Sin embargo, hay algunas áreas de discusión, en la cual la colecistectomía se encuentra indicada ante la presencia de un alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar u otro tipo de indicaciones, siempre y cuando estos sean buenos candidatos quirúrgicos. Algunas de estas indicaciones son:
- Un drenaje anómalo del conducto pancreático en el que este drena en el colédoco. Varios estudios han demostrado, el aumento de la incidencia de colangiocarcinoma limitado a este grupo de pacientes debido a la presencia de mutaciones del K-ras y p53 en la mucosa biliar de estos.
- La presencia de pólipos en la vesícula biliar: Se recomienda la colecistectomía profiláctica en todo paciente con pólipos vesiculares de ≥10 mm de tamaño. Además, en pacientes con otros factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar (Edad >60 años y/o la presencia de un pólipo sésil con pared de vesícula biliar >4mm) se recomienda la colecistectomía ante pólipos de >5 mm. Si el paciente no cuenta con estas características, se realizará seguimiento ecográfico.
- Presencia de vesícula biliar de porcelana.
- Cálculos biliares grandes: particularmente si miden más de 3 cm (Como este paciente).
Actualmente se encuentran en discusión otras indicaciones como la realización de colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica, ya que la obesidad y la rápida perdida de peso son factores de riesgo para los cálculos biliares. Además, la migración de los cálculos biliares hacia el colédoco en pacientes con antecedente de cirugía bariátrica (Debido a las alteraciones en la anatomía) el manejo estándar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y extracción de cálculos biliares sería complicado. Sin embargo, la colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica agrega tiempo y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.
Lecturas recomendadas:
- Mark P. Lamberts. Indications of cholecystectomy in gallstone disease. Current Opinion in Gastroenterology 34(2):p 97-102, March 2018
- Salam F Zakko. Approach to the management of gallstones. Available on Uptodate Advanced 2023.
Masculino de 80 años presenta dolor abdominal asociado a náuseas y vómitos desde hace 24 horas. Sus signos vitales son: T° de 39.1°, PA de 105/55 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 20 rpm. Al evaluarlo se evidencia letárgico, pero responde ante estímulos fuertes. Al examen físico destacan mucosas secas, ictericia escleral y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho y epigastrio. Dentro de los paraclínicos destaca leucocitosis con neutrofilia, BT: 5 mg/dL, FA: 215 U/L, AST: 68 U/L, ALT 95 U/L y una Lipasa de 520 U/L. Una ecografía de abdomen revela colelitiasis y un colédoco con un diámetro de 9 mm. Se inicia manejo con líquidos IV y antibióticos. ¿Cuál de los siguientes procedimientos está indicado como manejo inicial?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen.
B. Realizar una colecistectomía de emergencia.
C. Realizar una CPRE.
D. No se necesitan intervenciones adicionales.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Pancreatitis biliar + Colangitis – Abordaje diagnóstico y terapéutico.
Argumento: El cuadro clínico de este paciente sugiere que el diagnostico más probable es una pancreatitis de origen biliar complicada con una colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se produce cuando un cálculo biliar migra hacia la vía biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, lo que permite el relujo de bilis al páncreas. Además del cuadro clínico típico de pancreatitis (Dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), los pacientes con obstrucción de la ampolla también presentar un patrón colestásico de la función hepática: Elevación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Si el cálculo permanece en las vías biliares, la estasis de la bilis permite que las bacterias asciendan desde el duodeno y provoquen colangitis aguda. En este ultimo caso, además del patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (Dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugieren el diagnóstico, y el estado mental alterado y la hipotensión (Es decir, pentada de Reynolds) indican una enfermedad particularmente grave. La dilatación del conducto biliar común (>6 mm en pacientes sin antecedente de colecistectomía) o la presencia de coledocolitiasis en una ecografía abdominal respaldan aún más el diagnóstico. El tratamiento de este paciente incluye la hidratación intravenosa y el inicio precoz de manejo antibiótico. Además, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se encuentra indicada con el objetivo de aliviar la obstrucción biliar, durante la cual se puede realizar una esfinterotomía, extracción de cálculos y/o colocación de un stent biliar.
- La tomografía computarizada (TC) de abdomen puede estar indicada en el diagnostico de la pancreatitis, sin embargo, las características clínicas y elevación de la lipasa son suficientes para realizar el diagnostico (Recuerde que se necesitan 2 de 3 criterios para el diagnostico de pancreatitis: dolor característico, elevación de enzimas pancreática 3 veces por arriba del valor normal y hallazgos imagenológicos compatibles). Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados con coledocolitiasis y puede pasar por alto la presencia de cálculos biliares.
- La realización de una colecistectomía debe hacerse de forma electiva con el objetivo de prevenir complicaciones asociados a la presencia de colelitiasis, como en este paciente. Sin embargo, la cirugía debe posponerse hasta después de que se hayan resulto las complicaciones actuales.
Lecturas recomendadas:
- Pineda G, Molina V. Coledocolitiasis, lo aprendido y lo actual. Medellín: VI Curso de Actualización en Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2022
- Serna R, Mejía I. Opciones terapéuticas en pancreatitis grave. Medellín: Actualización en Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2021
Femenina de 75 años consulta por fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas y vómitos desde hace 2 días. Tiene antecedente de DM2, HTA y enfermedad coronaria. Signos vitales: Temperatura de 38°C, PA de 130/80 mmHg, FC de 104 lpm y FR de 18 rpm. SatO2 del 94% con O2 ambiente. IMC de 32 kg/m2. Al examen físico se evidencia en mal estado general, mucosas secas, abdomen levemente distendido, dolor con signos de irritación peritoneal en epigastrio y cuadrante superior derecho. Ruidos intestinales disminuidos. Paraclínicos: Hb de 10.9 g/dL, LEU de 18.700/mm3, Bandas 10%, Bil. Total, de 2.0 mg/dL, Bil. Indirecta de 1.4 mg/Dl. Lipasa normal. BUN de 34 mg/dL, Creatinina de 1.4 mg/dL. Ecografía de abdomen revela engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido perivesicular y múltiples cálculos hiperecogénicos. Se evidencia aire dentro de la pared de la vesícula biliar y el conducto biliar común no está dilatado. Se inicia manejo con líquidos IV, analgésicos y antibióticos de amplio espectro. ¿Cuál es el manejo adicional adecuado?
A. Esperar evaluación clínica considerando colecistectomía previa al alta.
B. Realizar colecistectomía electiva 2 semanas posterior a la recuperación completa.
C. Realizar colecistectomía de emergencia.
D. Realizar una CPRE de urgencias.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Patología biliar – Manejo de la colecistitis enfisematosa.
Argumento: Esta paciente presenta una colecistitis enfisematosa, caracterizada por la presencia de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y gas en la pared vesicular biliar o en el tejido circundante. A diferencia, quizá, de la colecistitis aguda no complicada, la colecistitis enfisematosa en una emergencia quirúrgica que requiere una intervención inmediata. La colecistectomía de emergencia debe acompañarse del tratamiento antibiótico de amplio espectro como la piperacilina-tazobactam o el ertapenem, y la realización de cultivos de bilis.
La colecistitis enfisematosa ocurre por organismos formadores de gas como Clostridium, los cuales infectan el tejido dañado o isquémico en la pared de la vesicular biliar provocando necrosis tisular y shock séptico si no se trata. Los factores de riesgo incluyen inmunosupresión relativa (edad > 50 años, diabetes mellitus) y enfermedad vascular (compromiso del suministro de sangre de la arteria cística, aterosclerosis). Además del dolor y los signos de defensa abdominal, en ocasiones puede haber crepitación en el cuadrante superior derecho.
Los hallazgos de laboratorio típicos incluyen leucocitosis con desviación a la izquierda y pequeñas elevaciones en las aminotransferasas. Con la infección por clostridios, puede ocurrir una hiperbilirrubinemia no conjugada de leve a moderada secundaria a la hemólisis, como es probable en este paciente. Las imágenes pueden demostrar neumobilia (aire dentro del sistema hepatobiliar), niveles hidroaéreos en la vesícula biliar y gas dentro de la pared de la vesícula biliar o el tejido circundante. A diferencia de otras formas de colecistitis aguda, la ecografía es menos sensible debido a la visualización deficiente de la modalidad de las estructuras llenas de aire, y el gas extenso en la pared de la vesícula biliar puede interpretarse erróneamente como debido a las asas intestinales. Se prefiere la tomografía computarizada debido a la capacidad mejorada para delinear estructuras llenas de aire.
Lecturas recomendadas:
- Kowalski A, Kashyap S, Mathew G, et al. Clostridial Cholecystitis. [Updated 2023 Feb 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
Patrón colestásico
Riesgo de coledocolitiasis ASGE
Indicaciones de colecistectomía laparoscópica
Paciente masculino de 23 años
consulta ya que se encuentra
preocupado porque se realizó una
ecografía de abdomen en el que se
evidencian múltiples cálculos
biliares. Sus signos vitales y
examen físico son normales.
Refiere nunca haber presentado
cuadro clínico sugestivo de cólico
biliar. ¿Cuál es el manejo adecuado
para este paciente?
a.Realizar colecistectomía
laparoscópica.
b.Realizar CPRE.
c.Realizar colecistectomía abierta.
d.No es necesario ningún manejo adiciona
Respuesta: D.
Este paciente presenta una colelitiasis completamente asintomática sin signos de colecistitis, coledocolitiasis u otras complicaciones relacionadas con la presencia de cálculos biliares pequeños de aprox. 1 cm cada uno. El enfoque de la colelitiasis es muy
frecuentemente preguntado en los exámenes de residencia pues hace parte del labor medico diario y por tanto es necesario reconocer las indicaciones quirúrgicas de
esta patología. Estadísticamente solo el 20% de los pacientes que presentan colelitiasis desarrollaran síntomas dentro de los siguientes 15 años por lo que normalmente no se requiere manejo quirúrgico ante este
hallazgo. Sin embargo, existen excepciones a
esta regla: Alteración anatómica del conducto
pancreático, adenomas de la vesícula biliar,
vesicula biliar en porcelana y cálculos biliares
grandes de 3 cm o más. Estás condiciones
descritas son factores de riesgo para el
desarrollo de cáncer de vesícula biliar.
Lecturas recomendadas: - Approach to the management of gallstones– UpToDate – 2023
Paciente femenina de 32 años presenta dolor epigástrico, irradiado a la espalda, de inicio intenso y repentino, asociado a episodios eméticos desde hace 4 horas, el cual comenzó después de comer y tomar unas cervezas. Signos vitales: temperatura de 37°C, frecuencia cardíaca de 98 lpm y presión arterial de 110/60 mmHg. Al examen físico, se corrobora la ubicación del dolor, con defensa abdominal, sin exacerbación al rebote. Paraclínicos: HTO en 43%, leucocitos en 9000/mm3, Na+: 140 mEq/l, K+: 4.5 mEq/l, Ca++: 9 mg/dl, lipasa 980 U/L, amilasa 152 U/L, ALT 140 U/L. Se inician líquidos endovenosos y analgesia. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la gestión?
A. Realizar una ecografía de abdomen.
B. Realizar una TAC contrastada de abdomen.
C. Realizar un perfil lipídico.
D. Programar para una CPRE.
