Apendicitis aguda Flashcards
- Sara, 10 años, consulta por dolor en hipogastrio por 12h, que ha empeorado progresivamente y se asocia con diarrea y emesis. Su mamá tiene enfermedad de Crohn. Examen físico: T 38,1°C, FC 95/min, FR 20/min, PA 110/70 mmHg. Tiene dolor a la palpación, sin irritación peritoneal. Paraclínicos: Hb 13,0 g/dl, WBC 12.800/mm3, Plq 345.000/mm3. Uroanálisis: nitritos (-), esterasa leucocitaria (-), 3 leucocitos/hpf. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
A. Realizar un ultrasonido del abdomen
B. Realizar una tomografía computarizada del abdomen
C. Llevar a laparoscopia de emergencia
D. Realizar una resonancia magnética del abdomen
- Respuesta correcta: A
Tema a ítem: apendicitis - ¿Cuándo mandar una imagen diagnóstica?
Argumento: Sara tiene dolor abdominal, fiebre y leucocitosis, un posible diagnóstico es la apendicitis. Una ecografía del abdomen es la modalidad de imagen inicial preferida para diagnosticar la apendicitis en niños y mujeres embarazadas. Los hallazgos típicos incluyen un apéndice distendido y no compresible (> 6 a 8 mm), líquido alrededor del apéndice y un signo de diana. La apendicitis aguda suele ser un diagnóstico clínico y no siempre se necesitan imágenes si el paciente presenta características clínicas típicas, pero por la presentación no clásica en Sara y los antecedentes familiares de enfermedad de Crohn (posible diagnóstico diferencial), la ecografía abdominal está indicada para un diagnóstico más preciso.
- Una tomografía computarizada tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis y es la modalidad de imagen de elección en adultos. En niños o durante el embarazo se prefiere una imagen diferente. Estaría indicada una tomografía computarizada del abdomen para confirmar o excluir la apendicitis si los estudios de diagnóstico iniciales no son concluyentes.
- Aunque la laparoscopia tiene valor diagnóstico y terapéutico en casos de dolor abdominal intenso e inexplicable, la laparoscopia de emergencia se reserva para casos de abdomen agudo potencialmente mortales, situación ausente en el cuadro de Sara. En la apendicitis clínicamente diagnosticada deben proceder a una apendicectomía laparoscópica; La presentación de Sara es atípica y están indicados más procesos diagnósticos.
- La resonancia magnética del abdomen puede estar indicada en caso de sospecha de apendicitis aguda, pero se reserva para poblaciones especiales de pacientes (embarazadas con una ecografía no concluyente) porque es costosa, requiere mucho tiempo y puede retrasar el tratamiento. Además, los niños suelen requerir sedación durante el procedimiento para producir imágenes precisas y evitar artefactos de movimiento.
Lectura recomendada:
* Gadiparthi R, Waseem M. Pediatric Appendicitis. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441864/
- Carlos, 47 años, consulta por 12 horas de evolución de hiporexia, náuseas y dolor abdominal. Examen físico: T 38,2°C, FC 102/min, PA 130/78 mmHg. La auscultación cardiopulmonar es normal. Hay dolor periumbilical con leve defensa, Blumberg (-). Paraclínicos: Hb 14 g/dL, WBC 12000/mm3, neutros 76%, bandas 6%, Plq 310.000/mm3, BUN 11 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL, glicemia 103 mg/dL, lipasa 78 U/L, ECG normal. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
A. Realizar tomografía computarizada del abdomen con contraste
B. Realizar radiografía del abdomen
C. Llevar a laparotomía de emergencia
D. Alivio del dolor y observación únicamente
- Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Apendicitis - ¿Cuándo sospecharla?
Argumento: En pacientes con una presentación clínica inespecífica, los sistemas de puntuación pueden ayudar a guiar las decisiones de manejo. Este paciente tiene una puntuación de Alvarado de 6, lo que indica una probabilidad moderada de apendicitis. La apendicitis aguda se puede diagnosticar basándose en la anamnesis, el examen físico y los estudios de laboratorio, pero se recomiendan las imágenes cuando el diagnóstico es incierto (Respuesta correcta: A). La tomografía computarizada del abdomen con contraste y la ecografía abdominal son de primera línea. Los hallazgos incluyen un apéndice distendido y edematoso con acumulación de grasa periapendicular. El tratamiento estándar consiste en cuidados de apoyo preoperatorios (reanimación con líquidos y analgesia).
- Una radiografía del abdomen puede ayudar a identificar signos de perforación intestinal o íleo. Ambas condiciones pueden causar fiebre, dolor abdominal, náuseas, anorexia, disminución de los ruidos intestinales y leucocitosis. Sin embargo, una radiografía del abdomen tiene una baja sensibilidad diagnóstica para otras afecciones con síntomas de presentación similares (apendicitis aguda).
- El alivio del dolor y la observación pueden ser pasos apropiados en el tratamiento de pacientes con hallazgos inespecíficos y una puntuación de Alvarado baja (≤ 4). Luego, la puntuación debe reevaluarse cada 6 a 8 horas teniendo en cuenta otros diagnósticos. Este paciente con una puntuación de Alvarado de 6, que indica una probabilidad moderada de apendicitis, requiere un siguiente paso diferente en el tratamiento.
- La laparotomía de emergencia está indicada en pacientes con manifestaciones sistémicas resultantes de apendicitis complicada (sepsis, peritonitis). Las características clínicas de Carlos son consistentes con una apendicitis aguda no complicada, para la cual en este momento es más apropiado dar otro paso en el tratamiento.
Lectura recomendada:
* José Agámez, Jhonny Sierra. Controversias en apendicitis. Medellín: II curso de actualización en cirugía general. 2019.
