Obstrucción intestinal Flashcards
Signos de alarma que hacen pensar en sufrimiento intestinal
Diferencias entre obstrucción de intestino delgado vs colon
Masculino de 63 años consulta por dolor abdominal tipo cólico que inició hace 4 días. Además, ha tenido 2 episodios eméticos y ausencia de flatos y deposiciones desde hace 2 días. Hace 5 años le realizaron una laparotomía. Signos vitales: T 37,6 °C, FC 89/min y PA 120/80 mmHg. Al examen físico hay distensión abdominal, aumento del peristaltismo, sin signos de irritación peritoneal. Una radiografía de abdomen en bipedestación evidencia dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos, signo de “pilas de monedas” y ausencia de gas distal. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?
A. Iniciar ciprofloxacina 400 mg IV + metronidazol 500 mg IV.
B. Colocación de PEG y alimentación enteral.
C. Colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal.
D. Descompresión intestinal quirúrgica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Enfoque de manejo médico
Argumento: Este paciente presenta dolor abdominal, náuseas, vómitos, peristaltismo aumentado y asociado con los paroxismos de dolor (lucha peristáltica) y un abdomen distendido, lo cual sugiere obstrucción intestinal, posiblemente debido a adherencias de la cirugía abdominal previa. Los hallazgos de asas intestinales distendidas y la ausencia de gas distal confirman el diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado. Se recomienda un manejo conservador para todos los pacientes con obstrucción mecánica que no muestran signos de compromiso intestinal (isquemia intestinal, perforación, necrosis) y están hemodinámicamente estables (no complicados). Este paciente no tiene fiebre, signos de irritación y está hemodinámicamente estable, lo que hace que el tratamiento médico sea el mejor paso a seguir. El manejo incluye corrección hidroelectrolítica, colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal. Si los síntomas empeoran o no mejoran después de 3 a 5 días, está indicado el manejo quirúrgico.
- Los antibióticos sugeridos tienen una cobertura amplia y pueden estar indicados en casos complicados o como profilaxis antes de la descompresión quirúrgica, pero su uso profiláctico no está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y que no muestran signos de compromiso intestinal, como en este paciente.
- La alimentación enteral con colocación de PEG está indicada en pacientes que requieren apoyo nutricional a largo plazo con el fin de evitar los segmentos del tracto gastrointestinal superior (cirugía esofágica). La alimentación enteral no sería adecuada, ya que infundirá nutrición en el intestino proximal al sitio de la obstrucción y podría empeorar el estado del paciente.
Lectura recomendada:
- Osorio-Sierra Erika, et al. Obstrucción intestinal: enfoque para el médico general. Medellín: VI Curso de Actualización en Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2022.
Paciente masculino de 50 años consulta a urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, náuseas y episodios eméticos desde hace 48 horas. Tiene antecedente de apendicectomía a la edad de 20 años. Al examen físico signos vitales en metas con temperatura de 38 grados, hay distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal. Dentro de los paraclinicos destaca leucocitosis con neutrofilia y gases arteriales con pH de 7.2 y HCO3 de 12 mEq/L. Una Rx de abdomen en bipedestación evidencia dilatación de las asas del intestino delgado con niveles hidroaereos y edema de la pared, no hay gas en colon ¿Cual es el manejo adecuado para este paciente?
A. Colocar sonda nasogastrica e iniciar antibióticos de amplio espectro.
B. Realizar enema opaco para descartar volvulo del sigma.
C. Realizar laparotomia urgente.
D. Realizar colonoscopia descompresiva.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal ¿Cuándo cirugía y cuando manejo conservador?
Argumento: El cuadro clínico de este paciente, su antecedente quirúrgico abdominal y los hallazgos radiológicos indican que este paciente tiene una obstrucción de intestino delgado muy probablemente por la formación de bridas. El manejo del paciente con obstrucción intestinal tiene como objetivo resolver la alteración del flujo intestinal, aliviar la sintomatología, corregir los trastornos electrolíticos, corregir la deshidratación y definir de forma oportuna aquellos pacientes que requieren manejo quirúrgico. Tenga en cuenta que el manejo médico resolverá aprox. un 85% de pacientes con obstrucción intestinal alta por bridas, mientras que casi el 100% de los pacientes con obstrucción baja requerirán manejo quirúrgico. Una vez realizado el diagnostico se debe determinar la presencia de signos de alarma que hagan sospechar una obstrucción intestinal complicada con sufrimiento de asas por estrangulación. Este paciente presenta signos que indican una obstrucción intestinal complicada: fiebre, leucocitosis y una acidosis metabólica (Probablemente por hiperlactatemia). Por lo tanto, aunque este paciente se encuentra estable (Resto de signos vitales normales), el manejo debe ser quirúrgico con realización de una laparotomía exploratoria. Otros signos de alarma incluyen: Dolor continuo e intenso, taquicardia, irritación peritoneal y hallazgos radiográficos como: pérdida de patrón mucoso, neumatosis, neumoperitoneo.
- El manejo médico conservador se basa en medidas de soporte, indicado en pacientes en los que no se sospecha de obstrucción intestinal complicada e incluye: Nada vía oral, colocación de sonda nasogástrica, reposición de trastornos electrolíticos y analgesia adecuada. El uso de antibióticos basado en la posible translocación bacteriana no ha demostrado que mejore desenlaces en estos pacientes, por lo que no se encuentra indicado de forma profiláctica. Su uso se encuentra limitado para aquellos en que se sospeche de obstrucción de etiología infecciosas, en quienes se sospeche de perforación, peritonitis y que tengan shock séptico.
- La visualización del signo “En grano de café” en la radiografía de abdomen sugiere la presencia de un vólvulo del sigmoide (La radiografía de esta paciente evidencia niveles hidroaéreos, lo cual indica obstrucción de intestino delgado). Si esta no es concluyente el enema con contraste podría evidencia una imagen en “pico de pájaro” lo que indicaría este diagnóstico. Sin embargo, ante la sospecha de obstrucción intestinal complicada el manejo debe ser quirúrgico con una laparotomía exploratoria. La colonoscopia descompresiva podría ser el manejo de elección en pacientes con vólvulo del sigmoide siempre y cuando se encuentren estables hemodinámicamente y no hallan signos de isquemia intestinal.
Lecturas recomendadas:
- Osorio S. Araque P. Obstrucción Intestinal, Enfoque para el médico general. Universidad de Antioquía. 2022
- Obstrucción Intestinal. Manual de Medicina y Cirugía. CTO. 11°ed.
- A Ernesto se le decide iniciar manejo con líquidos endovenosos, suspender la vía oral, y ubicar una sonda nasogástrica para descomprimir. Clínicamente estable. A las 72 horas de evolución, se evidenció que el débito por sonda nasogástrica es mayor a 500 cc. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en este escenario?
A. Continuar con sonda nasogástrica en observación clínica otras 24 horas.
B. Indica intervención quirúrgica para descompresión.
C. Se debe retirar la sonda nasogástrica ante la baja producción.
D. Realizar nueva imagen abdominal de control.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuándo es quirúrgico una obstrucción intestinal?
Argumento: En este caso, recordemos futuro R1 que en las últimas Guías de Bolonga 2013 se plantea que el manejo conservador para el cuadro de obstrucción intestinal se debe realizarse máximo por tres días, pero si al día tres el paciente no ha resuelto los síntomas, y el débito por la sonda nasogástrica es mayor de 500 mL, debe llevarse a cirugía o, en cualquier momento, si hay deterioro clínico. Por ende, en el caso de Ernesto, que continúa luego de 72 horas (3 días) con un drenaje por sonda activo mayor de 500 cc, la indicación es una intervención quirúrgica para descompresión.
- Dado lo anterior, no se indica ni continuar con observación clínica ni retirar la sonda, dado que el paciente persiste con una producción por sonda nasogástrica alta a pesar del manejo conservador
- Finalmente, no está indicado realizar una nueva imagen abdominal de control, dado que Ernesto ya cumple con criterios de realizar una intervención quirúrgica.
Lectura recomendada: - Morales CH, Mayorga A. Obstrucción intestinal. Medellín. II Curso de actualización en cirugía general. Universidad de Antioquia 2019.
