Trauma abdominal Flashcards
Masculino de 25 años es
llevado a urgencias luego de caerse
desde 3 metros de altura. No tuvo
perdida de la conciencia. Refiere
dolor en hombro y tórax izquierdo
así como dolor abdominal. Su FC
es de 120 lpm, el resto de signos
vitales son normales. Al examen
físico se evidencian hematomas en
pared torácica y abdomen. Hay
dolor torácico agudo con le
inspiración profunda. Hay dolor a la
palpación de la región costal
izquierda y el cuadrante superior
izquierdo del abdomen. La
radiografía de tórax y el eco-FAST
son normales. ¿Cuál es el paso a
seguir en el abordaje de este
paciente?
a.Realizar una tomografía computarizada
de abdomen.
b.Realizar radiografía de hombro
izquierdo.
c.Realizar laparotomía exploratoria.
d.Realizar lavado peritoneal diagnóstico
Respuesta A.
Este paciente presenta un trauma
toracoabdominal cerrado con posible
evidencia de hemorragia (Taquicardia)
asociado a dolor en cuadrante superior
izquierdo y dolor en hombro izquierdo que
probablemente es referido (Debido a sangre
que irrita el nervio frénico). Esta
presentanción debe hacerlo pensar en ruptura
esplenica una de las complicaciones
intraabdominales comunes del trauma
abdominal cerrado. Este paciente no tiene
signos de peritonitis fracna, por lo tanto no
tiene una indicación para realización de
laparotomia inmediata (Respuesta 3
incorrecta). Este paciente se sometió ademas
a una ecografía FAST la cual se encuentra
indicada en este tipo de trauma. En este caso
tenga en cuenta que un FAST positivo sugiere
fuertemene una lesión intraabdominal, sin
embargo, un FAST negativo no lo descarta
porque se puede pasar por alto una
hemorragia temprana o lesiones que no
producen cantidades detectables (>200 ml)
de liquido libre. En pacientes estables
hemodinamicamente con un FAST negativo y
con alta sospecha de lesión intraabdominal
como este paciente se debe realizar una
tomogra>a computarizada con contraste de
abdomen y pelvis en busca de detectar
hemorragia activa.
Lecturas recomendadas: - Abordaje del trauma cerrado de abdomen
Actualización en Cirugía General
Universidad de Antioquia – 2021
Masculino de 48 años, ingresa a urgencias, posterior a herida por arma cortopunzante en región abdominal. No sufrió otras lesiones. Signos vitales PA de 114/68 mm/Hg y FC de 118 lpm. Al examen físico, murmullo vesicular conservado de forma bilateral, sonidos cardiacos normales sin agregados. El examen abdominal muestra una lesión que no sangra en el cuadrante superior izquierdo que mide aproximadamente 2,5 × 1 cm. El abdomen está rígido y presenta sensibilidad difusa. El tacto rectal no revela sangre. Ya se inició reanimación con líquidos. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Realizar una exploración local de la herida.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma abdominal penetrante anterior - Manejo
Argumento: Este paciente tiene un traumatismo abdominal penetrante (TAP) (es decir, una herida por arma blanca) en el cuadrante superior izquierdo, con posible lesión de los órganos subyacentes (estómago, intestino delgado, bazo). Además de la taquicardia (es decir, posible shock hemorrágico temprano), el paciente tiene peritonitis. (rigidez, sensibilidad difusa). Lo que debe indicar una posible lesión intraabdominal con hemorragia en curso; por ende, se justifica realizar una laparotomía exploratoria inmediata. Recordemos en pacientes con TAP las indicaciones de exploración por laparotomía exploratoria inmediata:
- Evidencia de hemorragia en curso: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mm Hg) o sangre franca en la sonda nasogástrica o en el recto.
- Peritonitis (rigidez abdominal, dolor de rebote).
- Evisceración (es decir, intestinos expuestos externamente).
- Empalamiento (es decir, objeto penetrante todavía in situ).
Por el contrario, los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata deben someterse a exámenes para determinar si se produjo penetración peritoneal (tomografía computarizada o exploración local de la herida) y/o si las lesiones intraabdominales están presentes (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, tomografía computarizada). En caso de encontrarse en estos exámenes lesión, se justifica ya la exploración quirúrgica. En cuanto a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, este no se realiza comúnmente, pero puede ayudar a descartar lesiones intraabdominales en pacientes con TAP que no tienen indicación (peritonitis) de laparotomía inmediata; sin embargo, recordemos este paciente tiene signos de peritonitis. Finalmente, en pacientes con heridas punzantes anteriores aisladas, se puede realizar una exploración local de la herida con anestesia local para buscar violaciones del peritoneo (visualización del contenido intraabdominal), lo que indicaría una exploración quirúrgica; sin embargo, la peritonitis de este paciente implica penetración peritoneal con lesión intraabdominal y justifica una intervención quirúrgica.
Lecturas recomendadas:
- Ocampo E, Trauma de abdomen. Medellín: Enfoque quirúrgicos para el médico general. Universidad de Antioquia, 2017.
- Serna R, Garcia C. Trauma penetrante abdominal: Algoritmos diagnósticos y terapéuticos. Medellín: VI curso de actualización en cirugía. Universidad de Antioquia 2022.
- Masculino de 34 años es llevado a urgencias posterior a un accidente de tránsito. Signos vitales PA de 78/40 mm-Hg y FC de 134 lpm. El paciente se encuentra alerta y orientado. Al examen fisico destaca equimosis en distribución de la región del cinturón de seguridad. El abdomen está distendido y con sensibilidad difusa. Un Eco-FAST es positivo para líquido intraperitoneal libre. Posterior a la infusión intravenosa rápida de 2L de salina al 0.9% el paciente tiene PA de 80/50 mmHg y FC de 118 lpm. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar tomografía abdominal.
B. Iniciar terapia vasopresora.
C. Llevar paciente a quirófano para una laparotomía exploratoria urgente.
D. Realizar angiografía de contraste con embolización.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma de abdomen – paciente inestable
Argumento: En pacientes con traumatismo abdominal cerrado (independientemente del estado hemodinámico), la presencia de abdomen en tabla debe hacer pensar en peritonitis franca y justifica la laparotomía inmediata. Por otro lado, en ausencia de peritonitis (como en este paciente), se debe realizar un eco-FAST para identificar líquido libre intraperitoneal (sangre, orina, contenido entérico derramado). Un FAST positivo en paciente inestable confirma una lesión intraabdominal significativa y, por lo tanto, justifica una laparotomía de urgencia. Si FAST es negativo o no concluyente, se deben considerar investigaciones adicionales. Por lo todo lo anterior, en este paciente hemodinámicamente inestable con trauma cerrado abdominal junto a la presencia de líquido intraperitoneal libre confirmado por FAST justifica la laparotomía exploratoria para controlar la probable hemorragia intraabdominal.
- La tomografía computarizada a menudo puede visualizar el sitio y la gravedad de la lesión intraabdominal, pero requiere una mejor estabilidad hemodinámica.
- La angiografía contrastada (con embolización) a veces se usa para pacientes con traumatismo abdominal cerrado con hemorragia intraabdominal debido a laceración esplénica o hepática; sin embargo, esto solo es apropiado para pacientes hemodinámicamente estables con lesiones aisladas de menor grado (típicamente identificadas por TAC).
La terapia vasopresora está contraindicada en caso de shock hemorrágico aislado porque el tono vascular periférico ya está aumentado (es decir, vasoconstricción) para compensar la disminución del volumen sanguíneo. La reanimación continua con cristaloides o hemoderivados es lo adecuado.
Lecturas recomendadas:
- Hoyos B. Trauma de abdomen, estado del arte. Curso de Actualización en cirugía general. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2019.
- Masculino de 25 años, consulta por caída de 3 metros de altura, aterrizando sobre su lado izquierdo. El paciente refiere dolor en el hombro izquierdo y en hemitórax ipsilateral. Signos vitales PA 114/72 mm Hg y FC de 116 lpm. Al examen físico destaca dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo. La radiografía de tórax y de miembro superior es normal. El FAST no muestra derrame pericárdico ni líquido libre intraperitoneal ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar monitoreo continuo y observación durante 24 horas.
B. Realizar tomografía computarizada de abdomen.
C. Llevar paciente a quirófano para una laparotomía exploratoria urgente.
D. Solicitar nueva radiografía de costillas.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trauma abdominal cerrado – paciente estable.
Argumento: Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado que no tienen peritonitis franca (una indicación para laparotomía inmediata) deben someterse a un FAST. Un FAST positivo sugiere fuertemente una lesión intraabdominal; sin embargo, un FAST negativo no lo descarta porque puede pasar por alto una hemorragia temprana o lesiones como la perforación intestinal que no producen cantidades detectables de líquido libre. Por ende, esté paciente hemodinámicamente estables (PAS >90 mm/Hg) con un FAST negativo y alta sospecha de lesión intraabdominal, debe impulsar una tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis.
Este paciente con trauma cerrado torácico/abdominal tiene posible evidencia de hemorragia (por la taquicardia), junto con dolor en el cuadrante superior izquierdo y dolor en el hombro izquierdo que probablemente es referido (debido a la sangre que irrita el nervio frénico). Esta presentación es preocupante para una lesión esplénica, una de las complicaciones intraabdominales más comunes del traumatismo abdominal cerrado.
Finalmente, recordar que la lesión esplénica a menudo se asocia con fracturas de la costilla inferior izquierda. Aunque están indicadas radiografías específicas de las costillas (sensibilidad en el margen costal), son de menor prioridad que la tomografía computarizada para descartar una hemorragia activa con probable lesión esplénica y shock temprano (taquicardia). Por otra parte, la laparotomía exploradora inmediata está indicada para peritonitis (independientemente del estado hemodinámico) o para un FAST positivo en un paciente hemodinámicamente inestable.
Lecturas recomendadas:
- Hoyos B. Trauma de abdomen, estado del arte. Curso de Actualización en cirugía general. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2019.
- Castaño C, Romero M, Abordaje del trauma cerrado de abdomen. Actualización en cirugía general, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
- Masculino de 19 años es llevado a urgencias luego de un accidente de tránsito. Su auto perdió el control y se volcó. Fue encontrado con el cinturón de seguridad puesto y el airbag desplegado. Se encuentra consciente y refiere dolor abdominal. Signos vitales: PA de 110/70 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico hay dolor abdominal a la palpación en el cuadrante superior izquierdo. Un Eco-FAST evidencia líquido libre en el espacio subfrénico izquierdo. ¿Cuál es el paso a seguir en la evaluación de este paciente?
A. Realizar una TC de abdomen y pelvis.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. No es necesario un manejo adiciona
- espuesta correcta: A
Tema: Trauma cerrado de Abdomen – Abordaje.
Argumento: Este paciente sufrió un trauma abdominal cerrado durante un accidente de transito y ahora presenta dolor abdominal ubicado en cuadrante superior izquierdo asociado a líquido intraperitoneal evidente en la Eco-FAST. Esto muy probablemente se debe a una hemorragia intraabdominal, posiblemente por lesión esplénica. Ante la sospecha de una hemorragia intraabdominal, el abordaje a seguir depende del estado hemodinámico del paciente:
- Los pacientes inestables, es decir, con PAS <90 mmHg se les debe trasladar a quirófano para la realización de una laparotomía exploradora de emergencia, ya que la inestabilidad hemodinámica implica una hemorragia rápida y continua que puede ser fatal sin una intervención quirúrgica inmediata.
- Es altamente probable que los pacientes estables, como este paciente, toleren la realización de una tomografía computarizada, sin deterioro clínico. Estos pacientes deben someterse a la realización de tomografías computarizada de abdomen y pelvis contrastada, para visualizar el sitio de la lesión y determinar si hay sangrado continuo, el cual se ve, como una extravasación de contraste.
Lecturas recomendadas:
- Castaño C, Romero M. Abordaje del trauma cerrado de abdomen. Actualización en Cirugía General. Universidad de Antioquía. 2021
- Masculino de 48 años, ingresa a urgencias, posterior a herida por arma cortopunzante en región abdominal. No sufrió otras lesiones. Signos vitales PA de 114/68 mm/Hg y FC de 118 lpm. Al examen físico, murmullo vesicular conservado de forma bilateral, sonidos cardiacos normales sin agregados. El examen abdominal muestra una lesión que no sangra en el cuadrante superior izquierdo que mide aproximadamente 2,5 × 1 cm. El abdomen está rígido y presenta sensibilidad difusa. El tacto rectal no revela sangre. Ya se inició reanimación con líquidos. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Realizar una exploración local de la herida.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma abdominal penetrante anterior - Manejo
Argumento: Este paciente tiene un traumatismo abdominal penetrante (TAP) (es decir, una herida por arma blanca) en el cuadrante superior izquierdo, con posible lesión de los órganos subyacentes (estómago, intestino delgado, bazo). Además de la taquicardia (es decir, posible shock hemorrágico temprano), el paciente tiene peritonitis. (rigidez, sensibilidad difusa). Lo que debe indicar una posible lesión intraabdominal con hemorragia en curso; por ende, se justifica realizar una laparotomía exploratoria inmediata. Recordemos en pacientes con TAP las indicaciones de exploración por laparotomía exploratoria inmediata:
- Evidencia de hemorragia en curso: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mm Hg) o sangre franca en la sonda nasogástrica o en el recto.
- Peritonitis (rigidez abdominal, dolor de rebote).
- Evisceración (es decir, intestinos expuestos externamente).
- Empalamiento (es decir, objeto penetrante todavía in situ).
Por el contrario, los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata deben someterse a exámenes para determinar si se produjo penetración peritoneal (tomografía computarizada o exploración local de la herida) y/o si las lesiones intraabdominales están presentes (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, tomografía computarizada). En caso de encontrarse en estos exámenes lesión, se justifica ya la exploración quirúrgica. En cuanto a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, este no se realiza comúnmente, pero puede ayudar a descartar lesiones intraabdominales en pacientes con TAP que no tienen indicación (peritonitis) de laparotomía inmediata; sin embargo, recordemos este paciente tiene signos de peritonitis. Finalmente, en pacientes con heridas punzantes anteriores aisladas, se puede realizar una exploración local de la herida con anestesia local para buscar violaciones del peritoneo (visualización del contenido intraabdominal), lo que indicaría una exploración quirúrgica; sin embargo, la peritonitis de este paciente implica penetración peritoneal con lesión intraabdominal y justifica una intervención quirúrgica.
Lecturas recomendadas:
- Ocampo E, Trauma de abdomen. Medellín: Enfoque quirúrgicos para el médico general. Universidad de Antioquia, 2017.
- Serna R, Garcia C. Trauma penetrante abdominal: Algoritmos diagnósticos y terapéuticos. Medellín: VI curso de actualización en cirugía. Universidad de Antioquia 2022.
- Hombre, 23 años, sufre accidente de tránsito. Tuvo rotura esplénica y laceración hepática. En cirugía transfundieron 6 UGR. 18h postoperatorio: FC 140/min, PA 80/50 mmHg, presión venosa central 19 cm H2O. Hay distensión yugular, incisión sin signos de ISO, abdomen distendido. Orina en últimas 6h: 90 ml, nitrógeno ureico 90 mg/dL, Cr 3 mg/dL, HCO3 29 mEq/L. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Administración de plasma fresco congelado.
B. Reintervenir y dejar abdomen abierto.
C. Administración de epinefrina IM.
D. Administración de antibióticos intravenosos.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome compartimental abdominal - manejo.
Argumento: La condición de este paciente a menudo es secundaria a una reanimación con volumen masivo (postoperatorios, shock hipovolémico, quemaduras graves). La descompresión abdominal por laparotomía con cierre temporal alivia la presión intraabdominal (PIA) del síndrome compartimental abdominal con signos de insuficiencia orgánica progresiva (lesión renal aguda). El manejo médico (paracentesis, control del dolor, descompresión por sonda nasogástrica) y controles de la PIA siguen a la descompresión quirúrgica y deben continuar hasta PIA <12 mmHg. Una cirugía prolongada que requiere abundantes LEV y transfusiones producen un aumento de la PIA secundario a la acumulación de líquido tisular. El aumento de la PIA provoca un abdomen distendido y conduce al síndrome compartimental abdominal si la presión continúa aumentando (≥ 20 mmHg). Esto baja la precarga, reduciendo el gasto cardíaco (hipotensión, taquicardia, lesión prerrenal). En algunos casos, la PIA elevada se extiende hacia el compartimento torácico, lo que provoca distensión venosa yugular.
- El plasma fresco congelado se utiliza en coagulopatía grave con hemorragia significativa. Este paciente tiene riesgo de coagulopatía (trauma, transfusión masiva), está inestable, con tensión abdominal, lo que podría resultar de un sangrado. Sin embargo, la hemorragia causa depleción del volumen (presión venosa yugular baja en lugar de distensión).
- La epinefrina intramuscular es el tratamiento médico de emergencia más importante para la anafilaxia, que generalmente surge muy poco después de la administración del agente causante (minutos a horas) y se asocia con urticaria y/o angioedema. El shock anafiláctico causa vasodilatación sistémica que conduce a una presión venosa yugular baja. Además, la anafilaxia no explicaría el abdomen distendido de este paciente.
- Los antibióticos están indicados para la infección bacteriana (sepsis), para la cual este paciente tiene un alto riesgo. La infección normalmente requiere días para progresar a sepsis, en lugar de horas. La hipotensión en la sepsis se debe a la vasodilatación inducida por toxinas bacterianas, que causaría una presión venosa yugular baja.
Lectura recomendada:
- Newman RK, Dayal N, Dominique E. Abdominal Compartment Syndrome. [Updated 2023 Jul 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430932/
- Camilo de 28 años, llevado a urgencias por una ambulancia posterior a accidente automovilístico de alta energía hace 30 minutos. Ahora con disnea y dolor torácico. Signos vitales Tº: 36.5, FC: 103 lpm, FR: 33 rpm, PA 132/28 mm/Hg y SO2 de 94% al ambiente. Al examen físico, glasgow de 14, laceración de 2,5 cm en el hemitórax izquierdo, junto con disminución del murmullo vesicular de ese lado y abdomen blando, con dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo. Se realiza una Rx de tórax que reporta hemidiafragma izquierdo elevado, con borde superior discontinuo, lobulado y no delimitado, junto a acúmulo de aire con nivel hidroaéreo a nivel del 5 espacio intercostal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Perforación esofágica
B. Rotura diafragmática
C. Parálisis del nervio frénico
D. Neumotórax
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuándo se debe sospechar de rotura diafragmática?
Argumento: La presencia de una lesión en la región toracoabdominal izquierda, disminución del murmullo vesicular ipsilateral y taquipnea, en el contexto de un trauma de alto impacto, junto con una radiografía de tórax que reporta hallazgos de elevación de diafragma, borde diafragmático superior irregular, acúmulo de aire y nivel hidroaéreo, nos debe hacer sospechar de una hernia diafragmática postraumática secundaria a ruptura del diafragma (Respuesta correcta B).
Recordemos futuro R1, que la rotura diafragmática es causada más comúnmente por lesiones penetrantes, seguidas de un traumatismo cerrado, y suelen ocurrir con mayor frecuencia en el lado izquierdo porque el diafragma derecho está protegido por el hígado. Las características clínicas incluyen disminución/abolición de los ruidos respiratorios debido al desplazamiento del contenido abdominal por la hernia hacia el tórax y disnea. La auscultación del tórax puede revelar ruidos peristálticos. La radiografía de tórax puede mostrar alteración del contorno de la hemidiafragma (como en el caso de Camilo), órganos abdominales desplazados y desplazamiento mediastínico.
- La perforación esofágica puede ocurrir en una variedad de escenarios clínicos, incluido el síndrome de Boerhaave, un traumatismo torácico cerrado - penetrante y la perforación esofágica iatrogénica. Los pacientes con perforación esofágica presentan dolor torácico, taquicardia y taquipnea; sin embargo, esta afección a menudo se asocia con hallazgos adicionales como fiebre y crepitación en tórax debido al enfisema mediastínico. Además, la radiografía de tórax suele mostrar un mediastino ensanchado.
- En cuanto al nervio frénico, recordemos inerva el diafragma a través de las raíces nerviosas C3, C4 y C5. La parálisis del nervio frénico suele ser iatrogénica (por ejemplo, después de un bloqueo supraclavicular) o posterior a un traumatismo. Esta condición conduce a una elevación ipsilateral del diafragma, que afecta la función pulmonar y cardíaca; no obstante, no se apreciaría herniación del contenido abdominal hacia el tórax.
- Finalmente, un neumotórax puede ocurrir espontáneamente o después de un trauma, como una colisión automovilística a alta velocidad. Los pacientes suelen presentar taquipnea, disnea, dolor torácico y reducción unilateral de los ruidos respiratorios, sin embargo, una radiografía de tórax suele mostrar una línea pleural, un cambio repentino en la radiolucidez y una ‘’parada’’ abrupta en las marcas vasculares pulmonares.
Lectura recomendada
● Hoyos J.P, Trauma de abdomen estado del arte. .Medellín. II Curso de actualización en cirugía general. Universidad de Antioquia. 2019
● Castaño A.L, Jaramillo S.L. Enfoque del paciente con trauma toracoabdominal. Medellín: VI curso de actualización en cirugía, Universidad de Antioquia; 2022
- Sara, una mujer de 23 años, llega a urgencias 20 min luego de un accidente de tránsito de alta energía. Conductora de un carro, sin cinturón de seguridad. Está letárgica, FC 133/min, FR 23/min, PA 82/54 mmHg. Tiene múltiples hematomas en tórax y abdomen. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen es blando y no está distendido. Se administró un bolo. ¿Cuál es el mejor abordaje?
A. Realizar TAC y dejar en observación
B. Realizar una ecografía a pie de cama (FAST)
C. Llevar a lavado peritoneal diagnóstico
D. Realizar laparotomía exploradora
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trauma no penetrante de abdomen - ¿Cómo abordarlo?
Argumento: Futuro R1, este corresponde a un tema frecuentemente evaluado. La hemorragia intraabdominal debe descartarse inicialmente en un paciente traumatizado inestable con una modalidad de imagen no invasiva y de fácil acceso. La evaluación centrada en la ecografía para traumatismos (FAST) es un componente esencial del tratamiento de los traumatismos abdominales contusos. Esta paciente se presenta tras una colisión con un vehículo de motor y está hemodinámicamente inestable, lo que es preocupante para una hemorragia intraperitoneal. El examen FAST detecta líquido libre, especialmente sangre, en el cuadrante superior derecho, el cuadrante superior izquierdo, el espacio pericárdico y la pelvis (Respuesta correcta: B).
- La observación es inapropiada en el manejo de esta paciente, que se presenta tras un traumatismo abdominal cerrado con alteración del estado mental, múltiples hematomas y signos vitales inestables. Sara necesita una evaluación y tratamiento urgentes de la causa de su inestabilidad hemodinámica. Además, hay que recordar que la tomografía está indicada en pacientes estables hemodinámicamente.
- El lavado peritoneal diagnóstico no sería el paso siguiente más apropiado porque debería disponerse de otros estudios diagnósticos menos invasivos y más fácilmente disponibles para evaluar la hemorragia intraabdominal. Puede considerarse cuando otros estudios diagnósticos no están disponibles o son equívocos.
- La laparotomía exploradora es el primer paso en el tratamiento de un traumatismo abdominal cerrado si hay signos de irritación peritoneal. Sin embargo, Sara no tiene signos de irritación peritoneal, y se deben considerar primero otros abordajes diagnósticos para investigar por qué esta paciente está hemodinámicamente inestable. En el caso de que no se disponga de diagnóstico, se debe realizar una laparotomía exploratoria si existe una alta sospecha clínica de hemorragia intraperitoneal.
Lectura recomendada:
- Juan Pablo Hoyos Burgos. Trauma de abdomen: Estado del arte. Medellín: II Curso de actualización en cirugía general. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2019
- Varón de 45 años. Es traído al servicio de urgencias por recibir una herida por arma de fuego mientras estaba en un bar de la ciudad. Al ingreso presenta signos vitales con temperatura de 37.5°C, FC de 120 lpm, FR de 17 rpm y PA de 70/45 mmHg. Al examen físico se evidencia una herida de entrada de 2 cm con sangrado minio en el sexto espacio intercostal, línea medioclavicular del hemitórax derecho. El examen cardiopulmonar es normal. Se evidencia leve sensibilidad difusa a la palpación a nivel abdominal sin signos de irritación peritoneal. El eco-FAST no muestra alteraciones a nivel del pericardio pero la evaluación abdominal es equívoca. Una radiografía de tórax evidencia opacidades en el lóbulo inferior del pulmón derecho.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
B.Realizar laparotomía exploradora.
C. Colocar un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.
D. Realizar una descompresión con aguja en el segundo espacio quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trauma toracoabdominal.
Argumento: Tenga presenta que cualquier traumatismo penetrante ubicado anteriormente debajo de la línea del pezón (4° espacio intercostal) se considera un traumatismo toracoabdominal. En este caso se siguen las mismas indicaciones que para un trauma de abdomen, en el que todo paciente con lesión abdominal penetrante que se encuentra inestable hemodinámicamente requiere de una laparotomía exploradora. Las heridas por arma de fuego comúnmente lesionan intestino delgado, colon e hígado y el eco-FAST no descarta todas las fuentes de sangrado abdominal. Anatómicamente, durante la espiración, la cúpula diafragmática puede llegan tan alto como el 4° espacio intercostal derecho y quinto espacio intercostal izquierdo; Esta es la razón por la que cualquier herida penetrante por debajo de este nivel se debe considerar que afecta tanto la cavidad torácica como la abdominal. Aunque este paciente puede tener una lesión de diafragma o pulmonar, como lo indican los hallazgos radiográficos, es poco probable que sea la causa de la inestabilidad. Dado el sitio de lesión, está indicada la laparotomía exploradora para evaluar posibles lesiones intraabdominales que puedan causar inestabilidad hemodinámica. Recuerde que las otras indicaciones son: Evisceración, signos de peritonitis y neumoperitoneo.
- La colocación de un tubo en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar está indicada para el abordaje del hemotórax que puede desarrollarse como resultado de la herida por arma de fuego. Sin embargo se esperaría borramiento del ángulo costofrénico en la radiografía.
- La descompresión con aguja en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular se usa para el manejo del neumotórax a tensión que puede ser secundario a la herida por arma de fuego. Sin embargo este paciente no tiene signos clínicos ni radiológicos de neumotórax.
- La tomografía computarizada se puede usar para evaluar heridas abdominales en pacientes estables hemodinamicamente ya que ayuda a evaluar sangrado intraabdominal y evaluar la extensión de la lesión. Esta medida no está indicada en pacientes inestables.
Lecturas recomendadas:
- Trauma de abdomen, Estado del arte – II Curso de Actualización en Cirugía General – Universidad de Antioquia -2019
- Juana de 37 años, sin antecedentes médicos de interés, llega al servicio de urgencias 15 minutos después de caer por un tramo de escaleras. A su llegada presenta dificultad para respirar, dolor en hemitórax derecho, hombro derecho e hipocondrio derecho. Signos vitales T de 37 °, FC de 115 lpm, FR de 20 rpm, PA de 85/45 mm/Hg. Al examen físico, múltiples equimosis en hemitórax derecho. Hay dolor a la palpación sobre la pared torácica derecha y el cuadrante superior derecho del abdomen. Peristaltismo normal. El examen cardiopulmonar no muestra anomalías. Las venas del cuello son planas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Laceración esplénica.
B. Neumotórax a tensión.
C. Hematoma hepático.
D. Hematoma duoden
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de un hematoma hepático?
Argumento: En el caso de un traumatismo abdominal cerrado posterior a una caída en un paciente que cursa con equimosis en hemitórax derecho, con dolor referido al hombro (debido a irritación diafragmática) y compromiso de hipocondrio derecho, la lesión hepática debe ser la primera sospecha, en este caso un hematoma (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que se puede sospechar un diagnóstico de lesión hepática en un paciente hemodinámicamente estable según el mecanismo de la lesión, el examen físico o los hallazgos de laboratorio; sin embargo, las imágenes mediante tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste intravenoso confirman definitivamente la lesión y definen el grado de la misma; no obstante, en pacientes inestables como el de este caso posterior a la estabilización se debe realizar una evaluación enfocada con ecografía en trauma (FAST) para evaluar la presencia de líquido libre en el abdomen.
- Por otra parte, el bazo es uno de los órganos que se lesionan con mayor frecuencia durante un traumatismo abdominal cerrado. La hemorragia grave asociada con la laceración esplénica a menudo produce taquicardia e hipotensión; sin embargo, en lugar de dolor en el lado derecho , los pacientes con lesión esplénica suelen experimentar dolor abdominal en el lado izquierdo y dolor en el hombro izquierdo (Signo de Kehr).
- Por otro lado, el neumotórax puede ocurrir como consecuencia de un traumatismo torácico cerrado, como una caída. Se manifiesta con disnea y dolor torácico ipsilateral, así como inestabilidad hemodinámica en el caso de neumotórax a tensión (por compresión mediastínica y disminución del retorno venoso); sin embargo, el examen físico en pacientes con neumotórax generalmente muestra ruidos respiratorios reducidos o ausentes en el pulmón afectado. El neumotórax a tensión también se manifestaría con distensión venosa yugular en lugar de las venas planas del cuello que tiene Juana.
- Finalmente, el hematoma duodenal es una lesión común en niños que sufren un traumatismo abdominal cerrado. Los síntomas típicos, como dolor epigástrico, vómito bilioso y una masa abdominal superior, son el resultado de la obstrucción del intestino delgado asociada. La ausencia de estos síntomas en combinación con la edad de Juana hace que este diagnóstico sea menos probable.
Lectura recomendada:
- Coccolini, F et all. Liver trauma: WSES position paper. Avaible in the World journal of emergency surgery. 2015.
- Hernán de 35 años ingresa al servicio de urgencias traído por APH por presentar hace 30 minutos un accidente automovilístico en el que él era el conductor. Refiere dolor generalizado pero está alerta. Signos vitales FC de 90 lpm, PA de 110/75 mm/Hg. Al examen cardiopulmonar no muestra anomalías. Hay hematomas a lo largo del hemitórax derecho. La extremidad derecha parece más corta que la izquierda y hay edema de la rodilla derecha. Además, cursa con salida de sangre por la uretra. Un FAST no muestra líquido libre en el tórax ni en el abdomen. Una radiografía de pelvis reporta hemipelvis derecha desplazada superiormente y fracturas bilaterales de la rama púbica. Durante la evolución clínica Hernán se vuelve cada vez más somnoliento. FC de 105 lpm y PA de 89/72 mm/Hg. Se colocan dos catéteres intravenosos de gran calibre, se inicia la reanimación con líquidos intravenosos y se solicitan productos de transfusión. ¿Cuál es la conducta a seguir de forma inicial?
A. Solicitar tomografía computarizada de abdomen y pelvis
B. Ubicar una cincha pélvica
C. Indica laparotomía de emergencia
D. Realizar cateterismo transuretral
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuándo ubicar una cincha pélvica?
Argumento: La presencia de un paciente inestable hemodinámicamente con una radiografía de pelvis que muestra rotura de la articulación sacroilíaca (hemipelvis derecha desplazada superiormente) y fracturas bilaterales de la rama púbica, todas ellas compatibles con una fractura de pelvis, nos debe indicar que el primer paso a seguir es ubicar una cincha o faja pélvica (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que las fracturas pélvicas pueden provocar una pérdida de sangre intraperitoneal o retroperitoneal potencialmente mortal debido a una lesión vascular del plexo venoso, lumbosacro o de los vasos ilíacos. Los pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de fracturas pélvicas, como este paciente, se tratan con estabilización pélvica inmediata utilizando una faja externa (para crear un efecto de taponamiento), acceso venoso inmediato y reanimación con líquidos para tratar la hipotensión o el shock hipovolémico. Las transfusiones de sangre se administran según sea necesario.
- Por otra parte, se recomienda una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de fractura pélvica, para identificar lesiones en los órganos y vasculatura pélvica. La radiografía que se ve aquí muestra hallazgos característicos de una fractura pélvica, pero este paciente está hemodinámicamente inestable. Por lo tanto, en este momento es más apropiado un paso diferente en la gestión.
- Por otro lado, se puede considerar la laparotomía de emergencia (taponamiento peritoneal, embolización) en pacientes con fractura pélvica y hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal; sin embargo, se recomienda la estabilización pélvica inmediata y la reanimación de volumen antes de la intervención quirúrgica para prevenir el colapso cardiovascular.
- Finalmente, si bien se puede considerar el cateterismo transuretral para medir la diuresis en pacientes con shock, está contraindicado en caso de sospecha de lesión uretral, lo cual es común después de una lesión pélvica. Los pacientes con sospecha de lesión uretral (sangre en el meato uretral, próstata elevada o no palpable, edema perineal) deben recibir una pielografía retrógrada para evaluar la integridad uretral antes del cateterismo urinario. Además, se debe abordar la hipotensión de este paciente antes de cualquier intento de insertar un catéter urinario.
Lectura recomendada: -Ruiz G. et all. La pelvis: una cavidad que no se debe olvidar en el trauma. Medellín. VI Curso de actualización en cirugía. Universidad de Antioquia. 2022.
- Masculino de 24 años es llevado a urgencias por herida por arma de fuego. Durante la valoración en sala de reanimación el paciente necesitó intubación, cristaloides y transfusión. Signos vitales: PA 86/40 mmHg, FC 130/min. Al examen físico presenta 2 heridas: una en 6° espacio intercostal izquierdo, lateral a la línea medioclavicular; y otra en 7° espacio intercostal izq posterior. Una radiografía de tórax evidencia opacidades irregulares en base pulmonar izq. Sin derrame pericárdico ni líquido libre intraperitoneal. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar laparotomía exploratoria.
B. Realizar TAC de abdomen.
C. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
D. Realizar Exploración local de heridas.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Herida por arma de fuego en región toracoabdominal - Manejo.
Argumento: Este paciente con heridas de bala en la región toracoabdominal izquierda presenta shock a pesar de la reanimación inicial con cristaloides. Teniendo en cuenta la localización de las heridas (sexto y séptimo espacios intercostales izquierdos), deben investigarse tanto las causas intratorácicas como intraabdominales del shock, ya que el diafragma y el contenido intraabdominal pueden ascender hasta aproximadamente el cuarto dermatoma torácico durante la espiración. En este paciente, no hay evidencia de taponamiento cardiaco, hemotórax y las opacidades irregulares reveladas en la radiografía de tórax probablemente representan una contusión pulmonar que no requiere intervención inmediata. Dada la ausencia de una fuente intratorácica de shock, debe sospecharse una lesión de órganos intraabdominales debida a un traumatismo abdominal penetrante (TAP). En los pacientes con TAP, la laparotomía exploradora inmediata está indicada en los siguientes casos: Inestabilidad hemodinámica (PAS <90 mm Hg), Peritonitis, evisceración. Dado que este paciente ya tiene una indicación de laparotomía, la parte abdominal del examen de evaluación específica con ecografía para traumatismos no es necesaria, ya que no modifica el tratamiento. Sin embargo, a veces se realiza en la práctica (inmediatamente después de la parte cardiaca) porque un resultado positivo (líquido libre intraperitoneal) confirma aún más la necesidad de laparotomía.
- La tomografía computarizada del abdomen y el lavado peritoneal diagnóstico (de uso poco frecuente, invasivo) pueden ayudar a detectar lesiones intraabdominales y determinar la necesidad de laparotomía en pacientes hemodinámicamente estables. Las radiografías simples del abdomen pueden ayudar a determinar la trayectoria y la localización de una bala. Sin embargo, este paciente requiere una laparotomía inmediata en lugar de imágenes o pruebas adicionales debido a la inestabilidad hemodinámica.
- La exploración local de la herida para determinar si se ha producido violación del peritoneo es inapropiada en este paciente con indicación de laparotomía exploratoria inmediata. Además, esta técnica rara vez se realiza en pacientes con heridas de bala porque la destrucción tisular dificulta el seguimiento del tracto de la herida.
Lecturas recomendadas:
- Ana Castaño Cardona, Sergio Jaramillo. Abordaje diagnóstico de las heridas toracoabdominales. VI curso de actualización en cirugía general. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2022.
