Hemorragia digestiva Flashcards
Don Juan de 72 año, es traído al servicio de Urgencias del Hospital San Vicente por presentar en las últimas 12 horas deposiciones de sangre roja rutilante, e indoloras (en tres ocasiones). La última deposición refiere que fue explosiva y masiva con presencia de coágulos. Tiene antecedente de hipertensión arterial y enfermedad coronaria, actualmente en manejo con losartan, ASA, omeprazol y carveridol. En ocasiones ha tomado ibuprofeno por dolor a nivel de rodilla derecha. Examen físico: palidez mucocutánea, mucosa oral seca, TA: 85/60 mmHg, temperatura: 37C, frecuencia cardiaca: 110 por minuto, abdomen blando, no doloroso, presencia de sangre en el guante tras el tacto rectal. Analítica: Hb 10 g/dL. Se coloca sonda nasogástrica evidenciando retorno bilioso. Después de establecer dos accesos venosos, se inicia una infusión de 1000 ml de cristaloides y la TA es de 80/65 mh, FC 114 lpm.
¿Cuál sería la prueba diagnóstica adecuada para localizar la fuente del sangrado en este paciente?
A. Angiografía
B. Colonoscopia
C. AngioTAC
D. Endoscopia digestiva alta
- Repuesta correcta: C
Tema e ítem: Hemorragia digestiva baja con repercusión hemodinámica - ¿Cuál es el estudio de elección?
Argumento: En pacientes con hematoquezia hemodinámicamente significativa en curso, la angiografía por TAC es la prueba diagnóstica inicial de elección. Luego de la canalización con accesos venosos adecuados e iniciar resucitación con uno a dos litros de cristaloides, se debe localizar lo más pronto posible la fuente de la hemorragia. Con la angioTAC se puede detectar un sangrado a una velocidad de 0,3 a 0,5 ml/minuto y una vez localizado el origen, se debe deben programar inmediatamente a una arteriografía transcatéter (idealmente dentro de los 90 minutos) y una posible embolización.
- Si bien la angiografía convencional tiene la ventana de ser diagnóstico y terapéutico realizando embolización selectiva controlando el sangrado hasta en el 96% de los casos, se requiere que la hemorragia tenga una pérdida activa a una velocidad de 0,5 a 1,0 ml/minuto en condiciones óptimas para visualizar el origen. Se realiza una vez se obtiene un resultado positivo de la angioTAC.
- En pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de hemorragia activa, la colonoscopia es el primer estudio de elección. Debe realizarse de forma no urgente tras una preparación adecuada del colon con polioetilenglicol.
- La antiagregación con ASA e historial de toma de AINEs podría sugerir que el sangrado de esta paciente podría ser alto, ya que entre 10-15% de los pacientes con hematoquezia grave tendrán una fuente de hemorragia gastrointestinal superior, por lo que la endoscopia de vías digestivas altas podría ser una opción razonable. Sin embargo, nótese que el autor refiere que hizo colocación de sonda nasogástrica con presencia de líquido biliar sin estigmas de sangre, lo cual sugiere el píloro está abierto y no hay hemorragia digestiva alta activa proximal al ligamento de Treitz. La presencia de coágulos en las deposiciones también disminuyen la probabilidad de una fuente superior.
Lectura recomendada:
1. Lisa Strate. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. Available on Uptodate Advanced 2024.
Masculino de 70 años ha presentado 4 episodios separados de hematoquecia desde hace 2 meses. Niega dolor al defecar y refiere que realiza deposiciones 1 a 2 veces por semana desde hace más de 1 año. Se realizó una colonoscopia hace 2 años sin hallazgos significativos. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 85 lpm y PA de 140/80 mmHg. Su IMC es de 32 kg/m2. El examen físico incluido el tacto rectal es normal. El hemograma concluye una anemia microcítica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable?
A. Carcinoma colorrectal.
B. Enfermedad diverticular.
C. Colitis isquémica.
D. Fisura anal.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas bajas: Diagnostico etiológico.
Argumento: Como abordaje inicial usted debe conocer la diferencia entre dos conceptos importantes. 1. La diverticulosis que se define como la presencia de divertículos en la mucosa colónica, la cual puede ser sintomática o asintomática. 2. La enfermedad diverticular que se trata de una condición clínicamente significativa y sintomática de la diverticulosis: diverticulitis y sus complicaciones, hemorragia diverticular, etc. Entienda que la diverticulosis es una afección en la que se desarrollan evaginaciones anormales de la mucosa y la submucosa del colon (Divertículos falsos) la cual es resultado de un debilitamiento del tejido conectivo (como por la edad avanzada de este paciente) y un aumento de la presión intraluminal (Este paciente presenta estreñimiento desde aprox. 1 año) asociado a otros factores de riesgo como la obesidad (IMC de 32 kg/m2). La principal causa de hemorragia del tracto digestivo inferior es la enfermedad diverticular correspondiente a aproximadamente al 30 a 50% de los casos. El sangrado se limite en un 80% de los casos, por lo que se recomienda la realización de colonoscopia temprana para encontrar a esta enfermedad como la fuente de sangrado, teniendo una tasa de recurrencia de hasta un 40%. El sangrado diverticular se manifiesta clínicamente con hematoquecia indolora intermitente, la cual, si es recurrente se asocia a anemia microcítica o normocítica. El método diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, sin embargo, ante la sospecha de complicaciones graves (Como la diverticulitis) la colonoscopia se encuentra contraindicada por el riesgo de perforación. En su caso, se indica la realización de una tomografía computarizada.
- La edad avanzada de este paciente, el cuadro clínico de estreñimiento y hematoquecia indolora podría indicar la presencia de un carcinoma colorrectal y es un diagnóstico diferencial que debe excluirse en este paciente. Sin embargo, el antecedente de una colonoscopia normal y estreñimiento que NO se asocia a pérdida de peso o síntomas metastásicos hacen que sea un diagnostico poco probable.
- La colitis isquémica se manifiesta con hematoquecia, siendo la edad avanzada y el tabaquismo (No nos refieren que este paciente sea fumador) son factores de riesgo importantes. Sin embargo, esta condición se asocia a otros síntomas como dolor abdominal y sensación de urgencia fecal. No se asocia a estreñimiento.
- Aunque el estreñimiento de larga evolución que presenta este paciente predispone al desarrollo de fisuras anales, esta condición causa hematoquecia dolorosa. Por lo que la ausencia de dolor anorrectal durante la defecación y la ausencia de hallazgos al tacto rectal descartan este diagnóstico.
Lecturas recomendadas:
- Méndez G, Vásquez M. Hemorragia del Tracto Digestivo. XVIII Curso de Actualización para Médicos Generales, La visión del residente. 2018
Masculino de 50 años presenta deposiciones melénicas desde hace 5 días asociado a mareo. Presenta cefaleas ocasionales por lo que consume frecuentemente naproxeno. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 100 lpm y PA de 100/70 mmHg. El examen físico es completamente normal y presenta un nivel de hemoglobina de 10g/dL. Se inicia manejo con líquidos IV. La endoscopia de vías digestivas altas no muestra fuente del sangrado. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de este paciente?
A. Realizar una enteroscopia de doble balón.
B. Realizar una capsula endoscópica.
C. Realizar una laparotomía exploratoria.
D. Realizar una colonoscopia.
- Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas – Enfoque diagnóstico.
Argumento: Los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas comúnmente presentan hematemesis y/o melenas. La evaluación inicial de estos pacientes implica la estadificación de la estabilidad hemodinámica, la reanimación con líquidos y administración de inhibidores de la bomba de protones. Además, se deben realizar estudios diagnósticos como la endoscopia de vías digestivas altas (Esofagogastroduodenoscopia) con los objetivos de establecer un diagnóstico y, cuando sea necesario, el tratamiento del trastorno específico. Aunque las melenas (Heces negras) generalmente se presentan en el contexto de hemorragia de vías digestivas altas, también puede deberse a lesiones en el intestino delgado o colon. Por lo tanto, debido a que la esofagogastroduodenoscopia de este paciente no encontró una causa de hemorragia de vías digestivas altas, el paso a seguir en el manejo de este paciente es la realización de una colonoscopia para evaluar el tracto grastrointestinal inferior. En caso de que la colonocopia sea normal, es necesario entonces, examinar el intestino delgado mediante una enteroscopia o una capsula endoscópica (Respuestas A y B incorrectas).
- En caso de hemorragia de vías digestivas la laparotomía solo se encuentra indicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal persistente o recurrente que no responde a manejo endoscópico y que causa inestabilidad hemodinámica a pesar de la realización de transfusiones repetidas.
Lecturas recomendadas:
- Rojas D, Escobar P, Hemorragia de vía digestiva superior agudo no variceal. Medellín: II Curso de Actualización en Cirugía General, Universidad de Antioquia. 2019
- Hawks, MD, AND Svarverud, DO. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020.
