ESGE Flashcards
Hombre de 58 años
anteriormente sano, acude a
consulta porque desde hace 3
meses ha estado presentado
halitosis progresiva, sensación de ‘’atoro’’, en especial para los sólidos y regurgitación intermitente de alimentos no digeridos. Niega otros síntomas asociados. Tiene
antecedente de reflujo gastroesofágico en manejo con
omeprazol 20 mg/día. Su última endoscopia de vías digestivas altas realizada hace 12 meses fue normal. El examen fisico es anodino.
¿Cuál de las siguientes es la
conducta adecuada con esta
paciente?
A. Realizar pH-metría esofágica
ambulatoria
B. Realizar esofagografía con contraste
C. Realizar endoscopia de vías digestivas altas
D.Realizar manometría esofágica
La presencia de halitosis, sensación de ‘’atoro’’
y regurgitación de alimentos no digeridos sugieren un divertículo faringoesofágico o de
Zenker hasta que se demuestre lo contrario. Un divertículo de Zenker se observa normalmente en hombres de mediana edad y mayores y es una afección adquirida que se
forma debido a una debilidad estructural de una parte de una zona triangular en la pared
de la faringe entre el cricofaríngeo y el tirofaríngeo (lo que se conoce como triángulo de Killian). La mayoría de los divertículos de
Zenker son asintomáticos; cuando son sintomáticos, los pacientes pueden presentar
síntomas como disfagia, regurgitación de alimentos no digeridos, deglución ruidosa,
halitosis, tos, síntomas de relujo y pérdida de peso. Algunos pacientes pueden desarrollar
complicaciones como neumonía por aspiración o formación de fístulas. La prueba diagnostica inicial es la esofagografía con
contraste o bario y el Tratamiento definitivo
cuando el divertículo de Zenker es sintomático es la diverticulotomía.
Femenina de 44 años, quien acude a su consulta por dolor abdominal episódico de 3 meses de evolución asociado a sensación ‘’quemante’’ en epigastrio y distensión abdominal. Tiene antecedente de migraña y síndrome de intestino irritable. Examen físico: signos vitales estables, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin hallazgos relevantes a la exploración. Analítica: prueba de antígeno fecal para H. pylori (-), Hb 12.1 g/dL, leucocitos 4600, plaquetas
¿Cuál sería la conducta a seguir en esta paciente?
A. Iniciar Metoclopramida
B. Iniciar amitriptilina
C. Iniciar omeprazol
D. Realizar endoscopia digestiva alta
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Dispepsia - ¿Qué hacer ante resultados negativos en los estudios diagnósticos para H. pylori?
Argumento: Todo paciente con dispepsia y con diagnóstico de infección por H. pylori deben recibir terapia de erradicación. Si los estudios diagnósticos para H. pylori son negativos (como en este caso), está indicada la terapia empírica con un inhibidor de la bomba de protones (IBP).
La dispepsia es un síntoma común, que afecta a alrededor del 20% de la población general en todo el mundo; es más común en mujeres, personas que fuman y personas que utilizan AINEs. Dada la corta edad de este paciente, la ausencia de antecedentes familiares relevantes, los resultados negativos para H. pylori y los síntomas que presenta, la conducta más costo-efectivo es iniciar ensayo con IBP. Esta práctica ha sido recomendada conjuntamente por el Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Canadiense de Gastroenterología en sus directrices sobre dispepsia. Esta recomendación nace de los resultados de seis ECA en los que se evaluó a un total de 2709 pacientes con dispepsia y se comparó el grupo que recibía tratamiento con IBP con el placebo o con terapia antiácida. Estos ECA mostraron persistencia de los síntomas de dispepsia en el 50% del grupo de IBP en comparación con el 73% del grupo placebo/antiácido.
Las directrices desaconsejan el uso rutinario de la endoscopia digestiva alta en pacientes menores de 60 años con dispepsia, incluso en la mayoría de los pacientes con síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia y vómitos), ya que estos síntomas predicen mal una patología orgánica, como malignidad, úlcera péptica o esofagitis. La endoscopia puede considerarse en pacientes jóvenes con mayor riesgo de malignidad, como los que presentan rasgos de alarma múltiples o graves, los que han emigrado de regiones con alta prevalencia de malignidad (Asia y Sudamérica); o los que tienen antecedentes familiares de malignidad gástrica.
Lectura recomendada:
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, et al. ACG and CAG clinical guideline: management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017;112:988-1013.
Varón de 75 años, quien acude a su consulta por presentar intolerancia a la vía oral y perdida de peso (18 kg) durante el ultimo semestre. Tiene antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico desde hace años en manejo con omeprazol 20 mg/día. Al examen físico presenta signos vitales estables, está caquéctico, sin hallazgos relevantes durante la exploración. El esofagograma reporta: esófago dilatado con aspecto de ‘’pico de pájaro’’. La endoscopia alta muestra restos alimentarios y liquido retenido en esófago proximal e interrumpiéndose la evaluación de la porción distal por intolerancia del paciente.
¿Cuál sería la conducta a seguir en este caso?
A. Realizar TAC de tórax y abdomen
B. Realizar prueba de pH esofágico
C. Programar para miotomía laparoscópica
D. Iniciar metoclopramida y reevaluar por consulta externa en 1 mes
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Pseudoacalasia - ¿Cuándo sospecharla y cómo abordarla?
Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas propios de una pseudoacalasia. La acalasia clásica se caracteriza por una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis. La prueba diagnóstica inicial es la esofagografía con bario, que muestra dilatación del esófago con estrechamiento en la unión gastroesofágica (lo que se conoce como el signo de “aspecto de pico de pájaro”). En la acalasia clásica, la endoscopia digestiva alta revela retención de alimentos y saliva/liquidos, ausencia de signos de obstrucción mecánica o masa, y “opresión” en la unión gastroesofágica al avanzar el endoscopio hasta el estómago. En la acalasia clásica, la manometría esofágica muestra una relajación incompleta del EEI y aperistalsis. El diagnóstico de acalasia se apoya en la manometría de alta resolución. Es necesario resaltar que estos hallazgos también pueden observarse en la pseudoacalasia.
La pseudoacalasia es el resultado de la infiltración de un tumor maligno o de otras causas secundarias que provocan daños en el plexo mientérico; puede presentarse de forma similar a la acalasia y tener hallazgos similares en la manometría. Las causas malignas de pseudoacalasia incluyen carcinoma gástrico, cáncer de esófago, carcinoma de pulmón, linfoma y carcinoma pancreático. Tres características clínicas sugieren el cáncer como causa de pseudoacalasia: corta duración de la disfagia (<1 año), pérdida de peso (>6,8 kg) y edad superior a 55 años. La presencia de cualquiera de estas características debe sugerirnos malignidad, aunque tienen una precisión predictiva baja. Dada la edad de este paciente, la corta duración de los síntomas y la rápida pérdida de peso, es probable que se trate de una neoplasia maligna, por lo que debe evaluarse más a fondo con TAC toracoabdominal.
Lectura recomendada:
1. Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G, et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus. 2018;31
