Lesion Vascular Flashcards
Paciente femenina de 30 años de edad recibe un impacto de bala en su miembro inferior izquierdo. Al llegar a urgencias se encuentra estable hemodinámicamente y sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia un orificio de ingreso del proyectil en la región inguinal y de salida en la región posterior del muslo, el sangrado es escaso, los pulsos distales están ausentes, hay dolor y frialdad de la extremidad. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar un Angiotac.
B. Realizar una arteriografía.
C. Realizar exploración vascular urgente.
D. Realizar ecografía Doppler del miembro afectado.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma vascular de extremidades – Reconocer indicaciones de manejo quirúrgico.
Argumento: El trauma vascular de las extremidades representa entre el 45% al 80% de los traumas vasculares en la población civil. En la población adulta es frecuente que esta condición se presente en los miembros inferiores asociándose a fracturas o lesiones de tejidos blandos. El mecanismo de lesión varia según la región donde se presente: en países como el nuestro es más frecuente el mecanismo de lesión penetrante donde las heridas por arma corto punzante y arma de fuego representan la mayoría de los casos. En el abordaje de este paciente, la determinación de la estabilidad hemodinámica debe ser pilar inicial fundamental, no solo para definir la capacidad de recuperación de la extremidad, sino también para definir la estrategia de tratamiento y predecir resultados. Aquellos pacientes que se encuentren inestables hemodinámicamente, con sospecha de lesión vascular en las extremidades, requieren ser llevados de forma inmediata a quirófano para realizar exploración vascular. Sin embargo, en aquellos pacientes que se encuentren estables (Como en este caso), un examen físico completo es fundamental en donde se buscaran signos de certeza de lesión vascular (Sangrado activo, hematoma grande, creciente o pulsátil, ausencia de pulsos distales, soplos o frémitos sobre el área del trauma, signos o síntomas de isquemia regional) y signos de duda de lesión vascular (Sangrado previo que cedió, Hematoma pequeño no expansivo sin frémito o soplo, lesión nerviosa, pulsos distales disminuidos, hipotensión de causa no clara, trayecto de vasos sanguíneos). Los signos de certeza de lesión vascular determinan, de forma confiable, la lesión vascular por lo que estos pacientes deben ser llevados de forma inmediata a una exploración quirúrgica sin ser sometidos a ayudas diagnosticas (Respuesta correcta C). Los signos de dudas son más subjetivos y no tienen el mismo riesgo de lesión vascular, por lo que en estos pacientes se pueden utilizar imágenes como ayuda diagnostica: ecografía Doppler, angiotomografía, resonancia magnética, arteriografía.
Lecturas recomendadas:
- Sepúlveda B, Trauma Vascular de Extremidades. Medellín: XXI Curso de actualización para médicos generales. La visión del residente. 2021
- Serna A, Chinkovsky R. Trauma Vascular Periférico: “El tiempo es oro”. Medellín: Actualización en Cirugía General. Universidad de Antioquia. 2021
Paciente femenina de 30 años presentó una lesión cortopunzante en brazo derecho. Refiere haber tenido sangrado abundante, sin embargo, actualmente no se encuentra sangrando. Se encuentra estable. Al examen físico no hay hematomas, no se ausculta soplo ni se palpa thrill. La extremidad no se encuentra pálida ni fría. La paciente niega parestesias, pero sus pulsos distales se encuentran disminuidos. ¿Cuál es el manejo correcto?
A. Exploración vascular urgente.
B. Observación clínica.
C. Realizar angioTAC.
D. Suturar herida y alta médica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma vascular de extremidades – Manejo.
Argumento: Este tema ha sido ampliamente preguntado en los exámenes de residencia, fue preguntado en el examen UdeA 2023, y su enfoque suele basarse en el reconocimiento de signos de certeza y de duda de trauma vascular y cual es el manejo a seguir con respecto a este. Por ello, tenga en cuenta que todo paciente inestable hemodinámicamente debe ser llevado a quirófano. Aquellos pacientes estables, como este caso, debemos basarnos en el la anamnesis y examen físico para determinar signos de certeza y signos de duda, que permitan establecer conductas apropiadas.
Los signos de certeza de lesión vascular: Sangrado activo, Hematoma grande, creciente o pulsátil, ausencia de pulsos distales, soplos o frémitos sobre el área de trauma y signos o síntomas de isquemia regional; determinan de forma confiable una lesión vascular y tales pacientes deben ser llevados inmediatamente a quirófano para realizar exploración quirúrgica sin ser sometidos a ayudas diagnosticas. La excepción a esta regla son aquellos pacientes con lesiones en diferentes niveles de la extremidad o aquellos con enfermedades que disminuyen la distensibilidad del vaso sanguíneo; en estos casos, se hace necesario la realización de imágenes para planificación quirúrgica.
Los signos de duda: sangrado previo importante que cedió (Como esta paciente), hematoma pequeño no expansivo sin frémito o soplo, lesión de nervio, pulsos distales disminuidos (Como esta paciente), hipotensión de causa no clara y en trayecto de vasos sanguíneos; son más subjetivos y no tienen el mismo riesgo de lesión vascular, por lo tanto, se encuentran indicadas las ayudas diagnosticas sin indicación de ser llevado de forma inmediata a cirugía. Dentro de las imágenes diagnósticas se tienen las siguientes opciones: ecografía Doppler, angiotomografía, resonancia magnética y arteriografía. La angiotomografía es la principal herramienta para la valoración de lesiones vasculares y debe ser la primera elección siempre que se encuentra disponible.
Lecturas recomendadas:
- Sépulveda B. Trauma Vascular de extremidades. XXI Curso de Actualización para médicos generales. La visión del residente. 2021.
