Trauma - Abordagem Inicial e Trauma torácico Flashcards
Qual a faixa etária que mais morre por trauma ?
Até 44 anos
Definição de politraumatizado
São aqueles que apresentam lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura de ossos longos e etc); é necessário que pelo ao menos uma ou mais dessas lesões represente risco de morte.
Descreva os 3 períodos ou picos da morte pelo trauma (distribuição trimodal)
Pico 1) -morte em segundos a minutos
- causas: lesões gravíssimas(lacerações na aorta, traumatismo cardíaco, etc)
- Tratamento: não há tratamento que impeça a morte, mas a única forma de reduzir mortalidade é a prevenção (radar na estrada, airbag, lei seca, sinalização na estrada)
Pico 2) -morte em minutos a até 24h
- causas: lesões passíveis de tratamento (lesões que gerem hemorragia como fratura pélvica, laceração hepática, ruptura esplênica, hematoma epidural)
- Tratamento: sistema de saúde funcionando + profissional de saúde treinado com PHTLS/ATLS
Pico 3) -morre depois de 24h
- causas: morre por complicações do trauma (sepse, TEP e etc)
- tratamento: sistema de saúde funcionando + bons médicos e equipe de saúde
Ha uma abordagem sistemática no trauma, sendo chamado de avaliação inicial, que inclui as seguintes etapas:
1) Preparação
2) Triagem
3) Exame primário
4) Reanimação
5) Medidas auxiliares ao exame primário
6) Exame secundário
7) Medidas auxiliares ao exame secundário
8) Reavaliação e monitorização contínua
9) Cuidados definitivos
Fale sobre cada etapa da avaliação inicial
1)Preparação: há o ambiente pré-hospitalar e o hospitalar: o pré-hospitalar precisa comunicar a transferência para o hospital e a segurança de cena (sinalizar a via pública). O hospitalar deve conter uma sala adequada de reanimação (tubo, material cirúrgico…) e a segurança de cena (colocar o EPI).
2)Triagem: podemos ter uma situação com múltiplas vítimas com hospital disponível para atender (os pacientes mais graves serão atendidos primeiros). Já uma situação de desastre onde o hospital não daria conta de atender (as vítimas com maior chance de sobreviver são atendidas primeiro)
3)Exame primário: intra-hospitalar(ATLS) =ABCDE ; pré-hospitalar(PHTLS) = XABCDE
O restante está dentro do exame primário
Qual a primeira a coisa a se fazer na abordagem inicial do trauma?
Segurança do cenário:
- Pré-hospitalar: sinalizar via pública
- Intra-hospitalar: usar EPI
Qual o objetivo da avaliação primária (exame primário)?
Identificação e tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida.
O que seria o “X” no exame primário do pré-hospitalar ?
Antes de entrar no ABCDE no pré-hospitalar iremos avaliar e tratar o X, que nada mais é que a EXSANGUINAÇÃO.
Viu que se formos primeiro no A (via areia e coluna), deixamos um importante passo que levaria a morte da pessoa primeiro, que é a exasanguinação (hemorragia externa grave ameaçadora à vida).
É tratado com a contenção do sangramento (torniquetes).
Quais são os mnemônicos da avaliação primária no pré-hospitalar e no intra-hospitalar?
- Intra-hospitalar: ABCDE do ATLS
* Pré-hospitalar: XABCDE do PHTLS
O que seria esse mnemônico ABCDE ?
É uma ordem de gravidade, que se não for tratado primeiro, o paciente tem maior chance de vir ao óbito.
No pré- hospitalar o que mais mata é o X (hemorragia externa grave).
Já no intra-hospitalar o que mais mata é o A (vias aéreas obstruída e restrição incorreta da coluna cervical).
A)Vias areas e coluna cervical B)Respiração e ventilação C)Circulação e controle de hemorragia D)Estado neurológico E)Exposição e previnir hipotermia
Qual significado mais detalhado do ABCDE
A (airway): Avaliação e manutenção das vias aéreas com restrição de movimentos da coluna cervical
B (breathing): Respiração e ventilação
C (circulation):Circulação com controle de hemorragia
D (disability):Incapacidade, estado neurológico
E (exposition): exposição e controle do ambiente (prevenção da hipotermia)
Pode pedir raio X no exame primário ?
Sim! Desde que não atrapalhe o ABCDE
Pode fazer Tomografia computadorizada (TC) em paciente instável hemodinâmicamente?
NÃO!
No “A” o que fazer na parte de coluna cervical ?
1) Colar cervical + prancha longa rígida (principal)
2) Se não houver colar ou prancha fazer a estabilização manual
Como sei que a via aérea (VA) está pervia?
Fonação preservada: pedir para o paciente falar o nome dele completo por exemplo
Quais as manifestações de obstrução de VA?
Agitação, letargia, roncos, ruídos, estridor, silencia no auscuta, paciente não consegue falar
Em vítimas com rebaixamento do nível de consciência (risco de queda de língua), a patência da VA deve ser estabelecido por quais técnicas manuais ?
- Elevação do queixo (chinlift): não fazer em pacientes com risco de lesão medular
- Tração da mandíbula (jaw-thrust)
O que procurar na inspeção da VA para manter a patência e qual a conduta
Procurar presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo de sangue ou saliva. Deve-se aspirar qualquer coisa que possa obstruir a via aérea
Quais condições a VA pode estar obstruída ?
Presença de vômitos, sangue próximo a cavidade oral ou nasal, corpo estranho na VA, rebaixamento do nível de consciência (ECG < ou igual a 8)
O que fazer quando paciente politrauma está vomitando na prancha rígida?
Lateralizar a prancha e aspirar a VA
Quais são os tipos de VA artificial e explique cada um
1) Definitiva: aquela que é capaz de PROTEGER a VA, pois há um balonete insuflado na traqueia. Ex: IOT, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia( procedimento eletivo)
2) Temporária: fica de forma temporária e NÃO PROTEGE VA. Usamos temporária quando não conseguimos usar a definitiva. Ex: cricotireoidostomia por punção e máscara laringea.
Quais são as indicações de uma VA definitiva ?
- apneia
- perda da proteção da VA (queda de língua, sangue ou vômitos na VA)
- comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais)
- TCE necessitando de hiperventilação com ECG < ou igual a 8
- incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara
Qual a forma preferencial de se obter um acesso definitivo para VA?
IOT
Como confirmar que o tubo orotraqueal está bem colocado na IOT?
- auscutar o pulmão
- capnografia
- RX tórax
Contraindicações para IOT
- Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muito sangue na VA)
- Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
- Incapacidade de visualização das cordas vocais
- Pneumotórax hipertensivo
O que fazer se eu não consigo ou não posso fazer IOT ?
Fazer cricotireoidostomia cirúrgica
Em qual idade é contra indicado crico cirúrgica ?
Menores de 12 anos
Se for menor de 12 anos não podendo entubar o que fazer?
Crico por punção
Se eu não sei fazer crico cirúrgica, o que fazer ?
Crico por punção
A traqueostomia é procedimento eletivo ? Quando indicar traqueostomia de emergência ?
Sim! Indicar quando houver laceração ou fratura de laringe
Clínica da laceração ou fratura de laringe
Rouquidão , enfisema subcutâneo e fratura palpável
Qual a relação inspiração:expiração na crico por punção ?
1:4
No “B” o que deve sempre ser feito ?
1) Fornecer oxigênio (pelo ao menos 11L/min)
2) Exame físico completo respiratório
3) Oxímetro
4) ECG continuo e RX tórax
Quais são as 3 principais doenças que podem alterar o “B” (ventilação e respiração)?
1) Pneumotórax hipertensivo (principal que cai em prova e o mais grave)
2) Hemotórax
3) Pneumotórax aberto
Fisiopato do pneumotórax hipertensivo
Trauma contuso ou penetrante: o tórax tem acúmulo constante de ar nas pleuras .
O trauma contuso (principal) gera lesão em saco de papel.
Esse ar tem fluxo unidirecional empurrando as estruturas tórax contra lateral
Clínica do pneumotórax hipertensivo
Dispneia, desvio de traqueia, turgência jugular, timpanismo a percussão, auscuta com MV abolido e choque obstrutivo (hipotensão)
Pode usar IOT em paciente com pneumotórax hipertensivo?
NÃO! Pois vai acumular mais ar nas pleuras
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo
Somente clínico!
Não fazer RX tórax pois o paciente está morrendo!
Conduta imediata e definitiva do pneumotórax hipertensivo
1) Imediato: toracocentese de alívio (crianças:2 espaço intercostal(EIC), linha hemiclavicular; adulto: 4/5 EIC, anterior a linha média).
2) Definitivo: toracostomia com dreno selo d’água
Paciente com pneumotórax hipertensivo que não melhora mesmo depois de fazer toracostomia (não expansão do pulmão e borbulhamento constante no frasco de drenagem), devemos suspeitar de qual hipótese ?
Ruptura brônquica
Todo pneumotórax deve ser drenado ?
Não, se for um pneumotórax simples e pequeno (20-30% do tórax) não precisa drenar. Mas se o pneumotórax tiver potencial de aumentar (transporte aéreo e na ventilação mecânica) ou virar um pneumotórax hipertensivo deve-se drenar.
Como um pneumotórax simples e pequeno (20-30% do tórax) podem aumentar de tamanho ?
- transporte aéreo
- ventilação mecânica
Se drenou o tórax no pneumotórax e não melhorou, no que pensar ?
- Técnica errada de drenagem
- lesão grave de VA no bronquio fonte
Qual diagnóstico de lesão grave no bronquio fonte e qual tratamento imediato e definitivo?
Diagnóstico: broncoscopia
Conduta imediata: IOT seletiva ou colocar mais 1 dreno
Conduta definitiva: toracotomia
O FAST vê sangue em retroperitônio? Principalmente nas fraturas pélvicas
Não!
Qual a clínica da síndrome de embolia gordurosa (acomete pessoas que fazem fratura de osso longo)
- Rebaixamento do nível de consciência
- Insuficiência respiratória
- Petéquias em conjuntiva e tórax
Fisiopatologia do pneumotórax aberto?
Trauma penetrante onde o orifício é 2/3 maior do que o diâmetro da traqueia, fazendo com que o ar entre no orifício e não na traqueia.
Clínica do pneumotórax aberto
- dispneia
- não há hipotensão e nem desvio do mediastino
Qual a conduta imediata do pneumotórax aberto ?
Curativo em 3 pontas
Qual a conduta definitiva do pneumotórax aberto ?
Drenagem em selo d’água
Qual a fisiopatologia do hemotorax?
Ocorre normalmente em trauma penetrante (atinge vasos hilares ou sistêmicos). O sangramento costuma ser auto limitado. É caracterizado por acúmulo >1,5L de sangue no tórax.
Clínica do hemotórax?
- Jugular colabada (devido ao choque hemorrágico)
- Maciço à percussão
- Auscuta: MV abolido
- Hipotensão
Raio x no hemotorax ?
Presença da parábola de Damoiseau (no hemopnuemotórax não há essa parábola)
Qual a conduta do hemotorax?
Toracostomia com dreno em selo d’água.
E se a drenagem imediata do hemotorax for maior que 1,5L de sangue ou drenagem de 200mL/h durante 2-4 horas ou necessidade persistente de transfusão, qual a conduta ? (Hemotorax que não para de sangrar)
Toracotomia
A princípio, todo politraumatizado em choque é portador, até que se prove ao contrário, de que tipo de choque ?
Hemorrágico
Qual a conduta inicial frente a um paciente com hemorragia?
1) 2 acessos periféricos IV
2) Cristalóide aquecido (37-40 C): 1 litro em adultos e 20 mL/kg em criança (ressuscitação controlada)
Se depois que administrar o volume de 1 litro aquecido, na hemorragia, não houver melhora dos sinais vitais, o que fazer ?
Transfusão maciça + ácido tranexâmico 1g IV(até 3 horas pós trauma) + 1g de ácido tranexâmico ao longo de 8 horas.
Quais são os focos de sangramento no politrauma ?
1) Intra-abdominal (mais comum)
2) Tórax (hemotorax)
3) Fratura de pelve
4) Fratura de ossos longos
Na ausência de acesso periférico na hemorragia, o que fazer ?
Punção em acesso central
Dificuldade em acesso periférico em criança, o que fazer ?
Pegar acesso intra-ósseo
Se a intra-ósseo não pegar na criança, o que fazer ?
Acesso central
Qual a primeira medida no pré hospitalar de um paciente com hemorragia externa grave (exsanguinação)?
Controle da perda sanguínea através:
- Compressa da ferida e posterior emprego de curativos compressivos.
- Uso de torniquetes (hemorragia de extremidades)
Frente uma fratura de pelve, o que deve ser feito inicialmente ?
Passar um lençol na altura do trocanter maior, em cada lado, circundando a vítima, e por fim amarrado.
Fale dos grau de choque hemorrágicos do ATLS, diferenciando cada um.
1) Choque grau 1:só história de perda, paciente está normal
2) Choque grau 2: presença de taquicardia (FC>100)
3) Choque grau 3: presença de taquicardia (FC>120) e hipotensão
4) Choque grau 4: “regra dos 4”: FC >140, FR>40, perda >40% de sangue e hipotensão
Tratamento dos 4 graus de choque hemorrágico
- Grau 1 e 2: soro fisiológico
- Grau 3: transfusão com tipagem sanguínea
- Grau 4: transfusão com O negativo
Qual o melhor parâmetro para saber se foi boa a reposição volêmica ?
Diurese (através do cateterismo vesical)
Qual o alvo que está boa a reposição volêmica na diurese ?
- Adulto: 0,5mL/kg/h
- Criança: 1 mL/kg/h
Quais são as contraindicações para cateterismo vesical ?
- Sangue no meato
- Hematoma perineal ou escrotal
- Fratura pélvica
- Retenção urinária (bexigoma)
Como saber se o paciente está melhorando do tratamento para hemorragia ?
Pelos sinais vitais voltando ao normal
Paciente com possível lesão de uretra antes de fazer o cateter vesical investigar pela uretrografia retrógrada. O que fazer se tiver lesão de uretra ?
Cistostomia
Quais são as patologias no “C” que sangra e não vemos ?
- Fratura de pelve
- Tamponamento cardíaco
- Toracotomia
Qual o tipo de fratura pélvica que a hemorragia é mais intensa ?
Compressão antero-posterior ou em livro aberto
Quais vasos são atingidos na fratura pélvica de livro aberto ?
- plexo venoso posterior
- artéria ilíaca interna
Tratamento inicial da fratura em livro aberto ?
Passar o lençol da pelve na altura do trocanter maior.
Tratamento definitivo para a fratura em livro aberto ?
Fixador externo
Qual outro tipo de tratamento para fratura de pelve ?
REBOA (oclusão da aorta na zona 3 envovascular)
Em qual local o sangue se acumula no fratura em livro aberto ?
Retroperitônio
Como saber se o sangue está vindo do intraperitonio (baço ou fígado) ou do retroperitonio (sangue pélvico)?
Fazer o FAST. O FAST + quer dizer que o sangue vem do intra-peritonio. Se for negativo, provável ser do retroperitonio.
O que fazer se o sangue vier do retroperitonio?
Tamponamento pre-peritoneal (tratar o sangramento venoso)
Se fizer o tamponamento pré peritoneal e não tiver melhora, pensar no que e o que fazer ?
O sangramento é da artéria ilíaca interna.
Para tratar o sangramento arterial deve-se fazer a angiografia para realizar a angioembolização.
Fisiopatologia do tamponamento cardíaco ?
Trauma penetrante (mais comum) ou fechado. Ocorre trauma penetrante por PAB ou PAF no coração que irá sair sangue do ventrículo esquerdo para o saco pericárdico.
Quantos mL de sangue são necessários para causar um tamponamento cardíaco traumático ?
100-200 mL de sangue
Qual a clínica do tamponamento cardíaco?
- Tríade de Beck: abafamento de bulhas + estase jugular + hipotensão.
- Pulso paradoxal: diminuição de > 10 mmHg na PA na inspiração.
- Sinal de Kussmaul: aumento da turgência jugular na inspiração.
Qual o diagnóstico para tamponamento cardíaco ?
Clínica + FAST
Conduta temporária do tamponamento cardíaco ?
Pericardiocentese
Quanto tirar de sangue na pericardiocentese no tratamento temporário do tamponamento cardíaco ?
10-20 mL
Qual o tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco ?
Toracotomia
Para que serve a Toracotomia ?
- tratar tamponamento cardíaco
- clampear uma aorta
- massagem cardíaca
O que avaliar no “D” do ATLS ?
Exame físico neurológico focado:
- Escala de coma de Glasgow
- Pupila
- Extremidades (motricidade: ver movimentação dos membros e sensibilidade: dormência, dor)
O que avaliar no “E” do ATLS?
- Tirar roupa do paciente para examinar todo o corpo
- Previnir hipotermia
Fisiopato do tórax instável
Para ocorrer é preciso de 2 arcos costais fraturados de forma consecutiva, sendo que cada arco costal tem que estar fraturado em pelo ao menos 2 locais.
Clínica do tórax instável
- Respiração paradoxal: o tórax retrai na inspiração
- Dor torácica: o paciente sente tanta dor que ele tem dificuldade para respirar podendo levar a insuficiência respiratória
Qual a causa da insuficiência respiratória no tórax instável ? (Importante)
- Contusão pulmonar: devido ao próprio trauma que lesou o pulmão
- Dor torácica: paciente respira e sente dor e ele pode parar de respirar devido a intensa dor
Tratamento do tórax instável
1) Analgesia (principal)
2) Oxigênio complementar
3) Fisioterapia respiratória
Tratamento da contusão pulmonar
1) O mesmo do tórax instável
2) Se hipoxemia grave (PaO2<65 ou saturação <90%): considerar IOT + ventilação mecânica
Fisiopato da contusão miocárdica
É uma contusão (“pancada”) no músculo cardíaco, ocorrendo mais em pessoas em acidentes automobilísticos, que colidem o peito no volante.
Qual o local mais atingido no coração na contusão miocárdica ?
Ventrículo direito
Clínica da contusão miocárdica
- Insuficiência cardíaca de VD: pois a contusão corre mais em VD
- Taquiarritmia e bloqueio de ramo direito (BRD)
Diagnóstico de contusão cardíaca
Clínica + ECO
Tratamento de contusão miocárdica
Monitorização por 24h
Paciente chega politraumatizado com: pneumotórax, TCE, lesão pélvica em livro aberto, lesão aortica com um hematoma, choque hemorrágico. Qual dessas patologias devem ser tratada primeiro e qual deve ser deixada por último ?
1) deve-se seguir a ordem ABCDE: então nesse caso é o pneumotórax hipertensivo que deve ser tratado primeiro (“B”)
2) Por último sempre deve deixar a lesão aórtica com hematoma!
Qual a fisiopato da lesão na aorta ?
A aorta tem 3 locais de fixação: coração, ligamento arterioso e diafragma. Quando o paciente bate de carro, o coração leva a aorta junto, o diafragma vai e leva à aorta, porém, o ligamento arterioso está preso, isso irá “rasgar” a aorta ao nível do ligamento arterioso. Em 25% dos casos ocorre um hematoma no local da laceração, tamponando a saída de sangue (salvando o paciente). O restante acaba indo a óbito no local do acidente devido a intensa hemorragia.
Qual a clínica da lesão de aorta?
- Pulso normal em MMSS
- Pulso diminuídos em MMII
Quais são os principais achados radiológicos no trauma de aorta?
1) Mediastino alargado maior que 8 cm (principal)
2) Perda do contorno aórtico
3) Desvio do tubo orotraqueal e traqueia para a direita
4) Desvio da sonda nasogástrica para a direita
Diagnóstico da lesão de aorta
-Clinica + imagem
Qual o exame de imagem que cai mais em prova na lesão aortica ? Qual o mais usado ? E qual o padrão ouro ?
- Mais cai em provas: raio X de tórax
- Mais usado: AngioTC tórax
- Padrão ouro: aortografia
Qual a conduta imediata e definitiva na lesão de aorta ?
1) Iniciar beta-bloqueador se possível
2) Depois que estabilizar as outras doenças, fazemos o tratamento definitivo: Toracotomia e endovascular
