Trauma Abdominal Flashcards
Quais são os órgãos mais lesionados no trauma fechado e no penetrante de abdômen ?
Trauma fechado: Baço (Batida na Barriga é no Baço)
Trauma penetrante:
- PAF: Intestino delgado
- PAB: Fígado (Facada é no Fígado)
Quais são os exames pedidos no trauma abdominal?
- TC com contraste
- Lavado peritoneal (LPD)
- USG (FAST)
- Videolaparoscopia
Pode fazer TC ou videolaparoscopia em trauma com instabilidade hemodinâmica ?
NÃO!
Qual é o melhor exame para investigar trauma abdominal em paciente estável hemodinâmicamente ?
-TC com contraste. Só pode fazer TC em pacientes estáveis!!! TC é boa para ver retroperitônio.
Quais locais que lesionaram no trauma de abdômen a TC não é boa para ver?
- lesão de diafragma
- lesão de víscera oca
Qual é o melhor exame para avaliar sangue na cavidade abdominal?
Lavado peritoneal (LPD)
Como faz o exame LPD ?
Faz-se uma incisão abaixo do umbigo, passando um cateter por essa incisão. Em seguida aspiramos o conteúdo que está na cavidade abdominal, e observamos o que irá aparecer na seringa aspirada. Se pelo ao menos 10mL de sangue ou restos alimentares surgirem, dizemos que é um lavado positivo. Caso não venha sangue ou resto alimentares iremos jogar solução cristaloide aquecida na cavidade abdominal: 1L nos adultos e 10mL/kg. Deixa por 5 minutos e depois aspira esse soro de volta para mandar pro laboratório. Se o resultado laboratorial vier hemácias >100mil, leucócitos >500, amilase>175 ou bile presente afirmamos que o lavado é positivo.
Em quem fazer o LPD aberto ?
- Grávida
- Fratura pélvica
Quais são os locais do corpo do paciente que passamos o FAST no trauma?
•Fazer um losango no abdômen do paciente:
- Subxifoide (ver o coração se há tamponamento pericárdico)
- Hepatorenal
- Espenorenal
- Supra-púbica
•FAST estendido (E-FAST):
-Tórax (ver a pleura para ver se tem pneumotórax ou hemotorax)
O que o FAST procura ?
Líquido (que no contesto de trauma é sangue ou urina)
Quais são os locais da USG do protocolo RUSHED
- No ângulo paraesternal (ver o coração em outro ângulo)
- Apical (vê o coração em outro ângulo)
- Subxifoide (nesse é para ver se a cava está colabando)
- Na linha Alba (vemos a aorta)
- E: gravidez ectopica
- D: ver panturrilha se tem TVP
Qual a indicação da videolaparoscopia?
Em lesões penetrantes na transição toracoabdominal. O paciente precisa estar estável!
O que é um abdome cirúrgico?
É quando o paciente precisa fazer laparotomia imediatamente (sem passar por nenhum exame de imagem antes)
O que é um abdome cirúrgico no trauma penetrante ?
Quando há presença de:
- Choque
- Peritonite
- Evisceração
O que é um abdome cirúrgico no trauma contuso?
Quando tem presença de:
- Peritonite
- Retropneumoperitônio
- Pneumoperitônio
Quando sei que tem peritonite ?
Quando tiver dor a descompressão brusca (sinal de Blumberg)
Qual condição clínica pode-se mascarar a peritonite ?
-Pacientes com rebaixamento do nível de consciência (ex: embriaguez, hálito etílico)
Abdome cirúrgico é igual a:
Laparotomia!
Quando saber que o paciente está com pneumoperitônio?
No RX de tórax vemos ar entre o diafragma e o fígado
Como saber que tem retropneumoperitônio ?
Fazer RX de dorso e notar ar ao redor dos rins ou dos músculos psoas
Saber a indicação de laparotomia é importante para prova?
MUITO!
Paciente vítima de PAB no abdômen anterior e ficou instável ou peritonite ou evisceração, o que fazer ?
LAPAROTOMIA
Lesão por arma branca (PAB) que não ocorreu choque, peritonite ou evisceração, ou seja, não é abdome cirúrgico, o que fazer?
Exploração digital da ferida
Se na exploração digital da ferida na PAB não houve perfuração do peritônio, o que fazer?
- Suturar a ferida
- Vê se precisa de anti-tetânica
- Alta hospitalar
Se a exploração digital na PAB tiver penetrado no peritônio ou for duvidoso (positivo), o que fazer?
Internar para observação por 24h:
- Exame físico seriado
- Hemograma de 8/8h
Se na observação de 24h em caso de PAB não houve alteração do exame físico e o hemograma de 8/8h veio normal, o que fazer ?
- Reiniciar dieta
- Alta hospitalar
Houve alteração no exame físico seriado (ex: peritonite, instabilidade hemodinâmica), o que fazer?
Laparotomia exploradora
Houve alteração no hemograma de 8/8h(leucocitose ou queda da hemoglobina >3g/dl), o que fazer ?
- Laparotomia
- Considerar TC/LPD
Penetração por arma de fogo (PAF) em abdome anterior, independentemente se está estável ou não, qual a conduta?
Laparotomia
Paciente vítima de PAB em abdome apresenta PA de 70:50 (instável) mas com a reposição volêmica a pressão volta ao normal. O que fazer diante deste paciente ?
Laparotomia. Mesmo tendo melhorado a pressão o paciente fez hipotensão por causa de sangramento intra abdominal.
Paciente sem abdome cirúrgico para trauma contuso (não há peritonite, retropneumoperitônio ou pneumoperitônio), o que fazer?
Saber se está estável ou não hemodinâmicamente
Se o paciente está estável no trauma contuso sem estar com abdome cirúrgico, o que fazer?
Fazer a TC de abdome com contraste. Porém, 30% dos pacientes que vão realizar a TC, instabilizam no meio do exame. Então, por segurança, podemos fazer um FAST para vê se tem muito sangue na cavidade abdominal e avisar a radiologia que tem sangue e que a TC seja feito rapidamente.
Qual o objetivo da TC de abdome com contrate no trauma contuso, que não há abdome cirúrgico e o paciente está estável ?
Avaliar grau de lesão para ver se precisa de cirurgia.
Paciente não é politrauma (somente história de trauma contuso no abdômen) e sem abdome cirúrgico mas com instabilidade hemodinâmica (PA baixa), o que fazer?
Laparotomia. Por que fazer Laparotomia? Pois sabemos que o sítio do sangramento é no abdômen e não em outra parte do corpo.
Paciente é politrauma (trauma contuso de abdome e outros traumas em outras parte do corpo), não é abdome cirúrgico mas tem instabilidade hemodinâmica, o que fazer ?
Fazer FAST/LPD abdominal
Se no FAST/LPD abdominal virem positivos (sangue no abdômen) no politrauma (trauma contuso abdominal e outros traumas) e com instabilidade, o que fazer?
Laparotomia
Se no FAST/LPD abdominal virem negativo (sem sangue no abdômen) no politrauma (trauma contuso abdominal e outros traumas) e com instabilidade, o que fazer?
Procurar no tórax, pelve e ossos longos presença de sangue. Isso se deve ao fato que o paciente é politrauma, não sabemos se a causa da instabilidade é no abdômen.
O que é conduta conservadora ?
- Observação detalhado por 24h
- Hospital terciário que consiga intervir rapidamente caso instabilize
- Cirurgião de plantão
- Presente TC e angiografia pra fazer angioembolização
Quando fazer uma conduta conservadora no trauma abdominal?
Exige:
- Não pode ser abdome cirúrgico (ausência de choque, peritonite, evisceração, retropneumoperitônio e pneumoperitônio)
- Estabilidade hemodinâmica
- Hospital terciário que consiga intervir rapidamente caso instabilize
- Cirurgião de plantão
- Presente TC e angiografia
Paciente com trauma penetrante em região toracoabdominal e estável hemodinâmicamente, o que fazer ?
Videolaparoscopia (laparoscopia)
A lesão diafragmática normalmente ocorre quando a lesão se localiza em qual região do corpo?
Na transição toracoabdominal
Onde fica localizado q transição toracoabdominal (quais são os limites)
- Na transição toracoabdominal anterior: o limite superior é a linha intermamilar e a inferior é o rebordo costal
- Nq transição toracoabdominal posterior: o limite superior é a ponta das escapulas e a inferior é o rebordo costal
Paciente com hérnia diafragmatica por trauma, o que fazer ?
Laparotomia
Órgão mais lesionado em trauma contuso de abdome ?
Baço
Qual sinal clínico da lesão de Baço?
Sinal de Kehr: dor referida no ombro ou subescapular esquerdo (significa sangue irritando o diafragma: hemoperitônio)
Quando fazer cirurgia (laparotomia exploradora) no trauma de Baço?
1) Quando maior ou igual a 4 (lembrar que baço tem 4 letras) o grau da lesão esplênica visto na TC
2) Instabilidade hemodinâmica com FAST/LPD +
3) Irritação peritoneal
4) Coagulopatia
O que seria uma conduta conservadora no trauma esplênico ?
Angiografia com angioembolização
Quando fazer conduta conservadora (angiografia com angioembolização) no trauma de baço ?
1) Quando não for indicado a Laparotomia
2) Estabilidade hemodinâmica
3) Lesão grau 1-3
4) Ausência de peritonite
Qual a descrição da lesão esplênica grau 4 ?
Laceração com desvascularização > 1/4 do baço
Qual a descrição da lesão esplênica grau 5?
Baço “pulverizado”, sangue vai para peritônio.
Lesão grave do hilo
Qual cirurgia fazer nos pacientes candidatos a cirurgia do trauma esplênico ?
-Esplenectomia total
Por dreno em paciente que fez esplenectomia ?
Só se tiver lesão de cauda de pâncreas
O que não podemos esquecer de fazer nos pacientes esplenectomizados (retiram o baço totalmente)?
Imunização para prevenção de infecções pneumocócica, meningocócica e por Haemophilus influenzae tipo B. Pois esses pacientes podem evoluir para sepse fulminante pós esplenectomia (principalmente crianças)
Qual o órgão mais lesado no trauma penetrante por PAB (faca)?
Fígado
Quando ter conduta conservadora no trauma hepático contuso ?
1) Pacientes com estabilidade hemodinâmica (mais importante)
2) Sem sinais de peritonite
3) Controlou o sangramento com angioembolização
Quando fazer cirurgia (laparotomia) no trauma contuso de fígado ?
1) Instabilidade hemodinâmica
2) Na TC apresenta com lesão grau 6(fígado tem 6 letras)
Qual cirurgia fazer no paciente que está indicado a cirurgia em trauma hepático contuso ?
Principalmente as lesões complexas fazemos:
-Ressecção segmentar
Qual manobra fazer se o sangramento hepático for difuso e não melhorar com medidas como tamponamento, compressão hemostático tópico ?
Manobra de Pringle (lembrar da batata enlatada pringle)
O que é a manobra de Pringle ?
Clampeamento com pinça vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e veia porta) para parar o sangramento
Qual tipo de lesão que ocorrer em um paciente que não melhorou o sangramento mesmo feito a manobra de Pringle?
- Lesão de Veia Cava Inferior (retro-hepática)
- Lesão de veias hepáticas
Quais tipos de lesão pode ocorrer no duodeno ?
1) Laceração (corte da víscera): por tiro
2) Contusão:guidom de bike ou coice de mula
Qual local fica a maior parte do duodeno ?
Retroperitônio
Qual a clínica da laceração (corte) duodenal ?
1) Retropneumoperitônio: como o duodeno está no retroperitônio, e a víscera foi cortada, ocorre acúmulo de ar no retroperitônio. Isso gera: -escoliose antálgica
- dor lombar irradiando até o testiculo ou grande lábios (como a dor da cólica renal) -crepitação ao toque retal.
Qual achado no RX temos no retropneumoperitonio da laceração duodenal ?
-Ar delineando os rins
Qual a conduta na laceração duodenal ?
Laparotomia (teve retropneumoperitônio é abdome cirúrgico)
O que ocorre no duodeno quando há trauma contuso ?
Hematoma da parede duodenal
Qual a clínica da contusão duodenal ?
1)Obstrução gástrica gerando náuseas e vômitos: devido a hematoma duodenal que obstrui a passagem da parede do duodeno
Como é a radiografia contrastada do trauma contuso de duodeno (hematoma duodenal)?
Mola em espiral ou empilhamento de moedas
Qual a situação clássica que ocorre trauma duodenal ?
Criança bate o guidom da bike no abdome levando a náusea e vômito
Qual o melhor exame para ver contusão duodenal ? E qual é característico em prova com sinal da mola em espiral?
1) Melhor: TC
2) Mola em espiral: raio x com contraste
Qual a conduta da contusão duodenal ?
1) Descompressão gástrica (cateter)
2) Nutrição parenteral total: demora 1-3 semanas para desobstruir o duodeno
O que fazer se não houver melhora da obstrução duodenal por trauma contuso no duodeno em 2 semanas ?
Laparotomia
O que sempre deve ser feito na lesão pancreática ?
Por dreno
Qual é a conduta perante uma lesão pancreática (independente do grau da lesão)?
Cirurgia
Se não tiver lesão no ducto pancreático, o que fazer ?
1) Reparo
2) Drenagem
Se tem lesão do ducto pancreático no corpo e cauda pancreática, o que fazer ?
1) Pancreatectomia distal (retira o corpo e cauda)
2) Dreno
Se tem lesão do ducto pancreático na cabeça pancreática, o que fazer ?
- Lesão simples: dreno + reparo
- Lesão grave ou junto com o duodeno: Duodenopancreatectomia + dreno
Qual o quadro clínico da lesão de intestino delgado ? (Cai muito em prova)
Sinal do cinto de segurança (equimose em faixa no local que o cinto fica)
Trauma de intestino delgado: sinal do cinto de segurança + líquido no abdômen é igual a:
Cirurgia
Qual o tipo de cirurgia na lesão pequena de intestino delgado ou grosso (lesão com < 50% da circunferência do delgado)?
Rafia primária
Qual a cirurgia na lesão do intestino delgado ou grosso grave (lesão com > 50% da circunferência do delgado)?
Ressecção + anastomose
Qual o segmento mais afetado no trauma do intestino grosso?
Transverso
Quando fazemos a ressecção + anastomose + colostomia na lesão de intestino grosso
1) Instabilidade hemodinâmica
2) >4-6 concentrados de hemácia
3) Cirurgia tardia (> 4-6h)
4) Contaminação fecal com peritonite
Quando fazer “controle de danos”(fecha o coto + compressa) no trauma de intestino grosso ?
Quando não dá tempo de fazer colostomia devido ao grave quadro de instabilidade hemodinâmica
Por que fazer a colostomia no trauma de intestino grosso ?
Por que no intestino grosso (diferente do delgado) há fezes mais consistentes que podem romper a rafia feita, sendo melhor fazer uma colostomia para proteger a sutura.
Se a lesão for em reto distal, o que fazer ?
Colostomia de proteção para sutura
Lesão de reto distal, nas faces lateral ou posterior o que deve ser feito ?
1) Colostomia de proteção
2) Drenagem pré-sacra (Dreno de Penrose)
Qual a conduta ética diante de um paciente que tem empalamento (objeto penetrado na região anal)
- Proteger o paciente de alvo de piada
- Saber se foi abuso sexual
Empalamento com abdome cirúrgico, o que fazer ?
Laparotomia
Conduta inicial diante de um empalamento sem abdome cirúrgico ?
Sedação e tentativa de retirada
Se não resolver a tentativa inicial de retirada por sedação do empalamento, o que fazer ?
Anestesia raquimedular para retirar
Se não resolver a raqui na tentativa de retirar no empalamento, o que fazer ?
Laparotomia
Se retirar só uma parte do objeto do empalamento, o que fazer ?
Laparotomia
Se não tiver TC disponível no trauma de lesões de órgãos abdominais, o que fazer ?
Laparotomia, pois não sei o grau da lesão
Qual a divisão anatômica da uretra masculina pegando a referência do diafragma urogenital ?
1) Uretra anterior: uretra peniana e bulbar
2) Uretra posterior: uretra prostático e membranoso
As lesões de pelve (fraturas instáveis e luxações) atingem mais qual porção da uretra masculina ?
Uretra posterior (prostática e membranosa)
A “queda a cavaleiro” lesiona mais qual parte da uretra masculina ?
Uretra anterior parte bulbar
Quais são os tipos de mecanismos de trauma que acometem mais a uretra peniana ?
- Trauma penetrante
- Mordedura
- Fratura de pênis (no ato sexual)
Quadro clínico do trauma de uretra ?
- Sangue no meato ou no introito vaginal
- Uretrorragia (saída de sangue pela uretra)
- Equimose perineal e de bolsa escrotal
- Globo vesical palpável (Bexigoma)
Como fazer o diagnóstico de trauma de uretra ?
Através da uretrografia retrógrada
O que fazer após identificar a lesão de uretra ?
1) NÃO pode passar cateter vesical
2) Cistostomia
Como é dividido a anatomia da bexiga pegando o peritônio como referência ?
- Bexiga intraperitoneal
- Bexiga extraperitoneal
Qual tipo de trauma contuso gera lesão na bexiga intraperitoneal (bexiga explode)?
-Bater com o carro com a bexiga cheia e o cinto aperta a bexiga (Ex: o bêbado com a bexiga cheia bate na árvore de carro): aumento súbito da pressão intra-peritoneal
Qual tipo de trauma contuso gera lesão na bexiga extraperitoneal?
Fraturas e luxações de pelve
Qual a clínica do trauma de bexiga ?
- Hematúria macroscópica
- Dor e distensão abdominal (Bexigoma)
- Incapacidade de urinar
- Fratura de pelve
Como fazer o diagnóstico de trauma de bexiga ?
Cistografia retrógrada
Na cistografia para diagnóstico de trauma de bexiga como é a imagem ?
Não notamos mais a forma da cúpula da bexiga, vemos o contraste subindo misturando com as alças intestinais
Conduta no trauma intra-peritoneal da bexiga ?
Laparotomia
Conduta perante a lesão de colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou aprisionamento ?
Laparotomia
Conduta no trauma de bexiga extraperitoneal ?
Cateterismo vesical por 14 dias
O que seria trauma vascular abdominal ? (Cai muito em prova)
São as lesões traumáticas dos grandes vasos localizados no retroperitônio(hematoma retroperitonial) e nos mesentérios (vasos mesentéricos)
Qual divisão anatômica do retroperitônio quanto a localização dos hematomas ? (Falar das zonas e quais estruturas vasculares estão presentes nessas zonas)
- Zona 1 (no meio): aorta e veia cava inferior
- Zona 2 (nas laterais): vasos renais e adrenais
- Zona 3 (região pélvica): vasos ilíacos devido a fratura pélvica
Conduta no trauma vascular abdominal contuso na zona 1, 2, e 3:
- Zona 1: explorar cirúrgicamente
- Zona 2: não explorar (exceto se tiver expandindo)
- Zona 3: não explorar (exceto se tiver expandindo ou exsanguinando)
Conduta no trauma vascular abdominal penetrante na zona 1, 2, e 3:
Zona 1, 2 e 3 = explorar sempre
Qual o valor normal da pressão intra-abdominal (PIA)?
5-7 mmHg
Qual o valor da PIA considerado de uma hipertensão intra-abdominal?
Maior ou igual a 12 mmHg
Quais são os níveis da hipertensão intra-abdominal (grau 1-4)
(NÃO PRECISA GRAVAR)
- Grau 1: 12-15 mmHg
- Grau 2: 16-20 “”
- Grau 3: 21-25 “”
- Geau 4: >25 “”
O que é uma Síndrome compartimental abdominal (SCA)?
PIA está acima de 20 mmHg (grau 3 e 4) acompanhado por disfunção de um ou mais órgãos (insuficiência respiratória, renal, cardiovascular, elevação da PIC, etc)
Quais são os fatores que principais que podem elevar a PIA e fazer uma SCA ?
- Devido a cirurgia abdominal prolongada ocorre edema das alças
- Ascite
- Hematomas volumosos
Alterações clássicas encontrada na síndrome compartimental abdominal?
Abdome tenso, insuficiência respiratória, insuficiência renal(oligúria), elevação da pressão intra craniana (PIC)
O que aumenta ou diminui no paciente com síndrome compartimental abdominal (SCA)?
(Alterações encontradas na SCA)
1) Aumenta: pressão intracraniana (PIC), pressão venosa central (PVC), pressão intra-pleural, resistência vascular periférica, frequência cardíaca, pressão da artéria pulmonar e pressão de pico.
2) Diminui: débito cardíaco, retorno venoso, complacência pulmonar, fluxo sanguíneo visceral e renal, filtração glomerular.
Qual a conduta na síndrome compartimental abdominal com grau 3?
Conduta conservadora:
- Posição supina
- Reposição volêmica cuidadosa
- Drenagem de coleções intra abdominais
- Paracentese
Se o paciente não melhorou da conduta da SCA grau 3 ou o abdome está tenso ou com insuficiência respiratória/renal ou TCE grave ou PIC elevada, o que fazer ?
Descompressão do abdome
Conduta da SCA com grau 4 ?
Descompressão
O que é uma descompressão na conduta da síndrome compartimental abdominal?
É abrir a cavidade abdominal e colocar a Bolsa de Bogotá
Para que serve a Cirurgia para Controle de Danos (CCD) no trauma abdominal?
Ela serve para evitar a tríade mortal
O que é a tríade mortal no trauma ?
Paciente politraumatizado que precisa de Laparotomia prolongada fica exposto ao centro cirúrgico, sendo exposto a hipotermia. A hipotermia leva a coagulopatia levando a sangramentos graves e fazendo uma acidose metabólica!
Tríade mortal: Hipotermia + coagulopatia + acidose metabólica
Como fazer uma cirurgia para controle de danos no trauma abdominal (evitar a tríade mortal)?
- Fazer uma Laparotomia inicialmente rápida: somente controlar o sangramento que o trauma proporcionou
- Em seguida o paciente é mandado para a UTI
- Por fim, fazer uma cirurgia mais complexa e planejada que a primeira com o paciente estabilizado vindo da UTI
