Trauma Flashcards
Historique de la traumatologie
- Apprentissages militaires
– Amélioration de la réanimation sur le terrain
– Transport plus efficace
– Traitement de plus en plus agressif
Qu’est-il arrivé en 1992?
- Le rapport « Chaque minute compte ! » a permis l’implantation
d’un système intégré de soins préhospitaliers où l’on tentait de
répondre aux besoins de la population en implantant une chaîne
de services axée sur: - l’accessibilité
- l’efficacité
- la qualité
- la continuité
SAAQ
- CST= continuum de services en traumatologie
- Modèle d’organisation des services de traumatologie
québécois mis en place par un partenariat MSSS/SAAQ - Chaîne composée de 14 maillons
- Approche intégrée en traumatologie.
– Prévention primaire (avant l’accident ou pré-impact)
– Prévention secondaire (au moment de l’accident ou impact)
– Prévention tertiaire (après l’accident ou post-impact)
Avant l’accident
- Prévention primaire
Prévention des accidents
Au moment de l’accident
- Prévention secondaire
Prévention des blessures
Préhospitalier
- prévention tertiaires
Préhospitaliers (les premiers intervenants, l’appel d’urgence et centres 911) - Prévention tertiaire
après l’accident
les centres de communication santé - Prévention tertiaires après l’accident
Premiers répondants, services policiers et unités de désincarcération - Prévention tertaire après l’accident
les services ambulanciers
Après l’accident
prévention tertiaire après l’accident
- hospitalier, les services de stabilisation médicale
- les centres primaires de traumatologie
- les centres secondaires de traumatologie
- les centres tertiaires de traumatologie
Centres hospitaliers
Stabilisation:
Salle d’urgence avec médecin d’urgence, sans chirurgie/anesthésie.
Peut être un CLSC ou une urgence.
Interventions possibles:
* Évaluation sommaire
* Stabilisation de l’ABC sur la civière de l’ambulance
Départ rapide (cible de 30 minutes) vers le centre de traumatologie désigné avec la même équipe ambulancière, avec
accompagnement approprié
Niveau primaire:
Service d’urgence
Chirurgie et anesthésie sur place dans les 30 minutes
Niveau secondaire:
Service d’urgence
Chirurgie, orthopédie, anesthésie et soins intensifs sur place dans les 30 minutes
Niveau secondaire
régional:
Service d’urgence
Chirurgie, orthopédie, anesthésie, soins intensifs et neurochirurgie sur place dans les 30 minutes
Niveau tertiaire:
Service d’urgence
Toutes les spécialités qui touchent la traumatologie (par exemple neurochirurgie, chirurgie thoracique, etc.)
« Golden hour »
0 minutes:
* Arrivée du polytraumatisé dans la salle de réanimation à
l’urgence
<10 minutes :
* Réanimation initiale (installation de solutés, administration
de produits sanguins, intubation endotrachéale, etc.)
<30 minutes:
* Bilan lésionnel du polytraumatisé (résultats de laboratoire,
EDU, Rx poumons, Rx bassin, préparation pour CT-Scan PRN)
<60 minutes:
* Décision définitive sur l’orientation du patient (SOP, USI,
unité de soin)
Réadaptation
11: centres d’expertise pour clientèle spécifiques en traumatologie
12: les établissement de réadaptation offrant des services à l’interne
13: établissement de réadaptation offrant des services à l’externe
14: services de maintient dans le milieu de vie
Formation en traumatologie
- ATLS
(personnel médical) - PHTLS, BTLS
(préhospitalier) - TNCC, EPICC-Trauma
(personnel infirmer) - Approche systématique et
structurée (Ci-ABCDE)
– Évaluer
– Interpréter les données et
identifier les priorités
– Intervenir
– Collaborer
– Préparer et transférer rapidement
et sécuritairement le patient vers
un autre service ou centre
hospitalier
Traumatologie
- Blessures causées par une forme
d’énergie - Mécanique (mouvement)
- Thermique
- Électrique
- Chimique
- Ionisante (radique)
- Sévérité des blessures dépendent de:
– Quantité et vitesse d’énergie
– Surface et temps de contact sur la région où l’énergie est déployée
– Des propriétés des tissus et des organes sur lesquels l’énergie est
déployée
Types de force énergétique
- Tension / étirement
- Compression/écrasement
- Flexion (bending)
- Cisaillement (shear)
- Torsion/rotation
- Combinaison de forces
(Combined loading)
Tension / étirement
- Forces appliquées de manière opposée
- Étirement jusqu’à déchirure ou rupture
Compression / écrasement
- Compression directe ou indirecte
- Compression des tissus ou d’un organe
- Médullaire: chute sur pied ou sur la tête (ex: plongeon)
Hyperflexion (bending), Hyperextension (bending)
- Médullaire: plus souvent C5-C6
- Impact frontal (décélération soudaine)
- Principalement impact arrière
Compression d’un côté et une tension du côté opposé
Cisaillement (shear)
- Frottement
Torsion / rotation
- Rotation excessive
Lois de la physique
Énergie cinétique
Rien de se perd, rien ne se crée
* L’énergie cinétique = ½ (masse) X (vitesse2)
* Chaque fois que l’on double la vitesse, l’énergie de l’impact est
quadruplée !!
Énergie externe
Accélération
* Apparition soudaine et rapide du
mouvement
Décélération
* Énergie interrompue par un arrêt
soudain
Types de traumatisme - Pénétrant
- Peau perforée
- Atteinte sous-jacente
Types de traumatisme -
Contondant (fermé)
- Pas de perforation de la peau
- Dommages internes
- Difficile à évaluer
Trauma pénétrant
- Blessures influencées par:
– Objet (arme blanche, arme à feu)
– Atteinte des organes creux ou denses
– Diamètre
– Longueur de l’objet
– Angle
– Vitesse de pénétration
– Distance du projectile
Cavitation
- Provoquée par un objet à haute vélocité (p.ex. balle)
- Cavité temporaire: Cavité diminue mais dommage persiste
- Cavité permanente: Cavité demeure après le passage de l’objet
- Plus de dommage aux organes solides/denses (ex: foie ou rate) que les
organes creux (ex: poumons, estomac)
Trauma pénétrant
toute blessure pénétrante à la tête, au cou, au torse ou aux extrémités, au-dessus du coude ou du genou
Trauma contondant
Chutes
Accélération + décélération
Important de documenter:
* Hauteur de la chute
* Type de surface (p.ex. béton, gazon)
* Point d’impact (p.ex. tête)
Trauma piéton – triade du piéton
- Impact initial
– Pare-chocs frappe les MI et la région pelvienne - Impact sur le capot et le pare-brise
– Piéton est projeté et heurte le capot et le pare-
brise du véhicule
– Traumatismes au niveau crânien et thoracique - Impact sur la chaussée
– Piéton tombe du véhicule et frappe le sol
– Lésions crâniennes, cervicales et des extrémités
associées
Trauma de véhicule motorisé
Accélération-décélération
Trauma auto
Impact frontal
- Mouvements possibles chez l’occupant :
– Sous le tableau de bord
– Par-dessus le tableau de bord
– Éjection de l’occupant
Trauma auto
Impact arrière
- Accélération soudaine de l’occupant
- Corps projeté vers l’avant
Trauma auto
Impact latéral
- Dépend de la position du patient par rapport à l’impact
- Le transfert d’énergie sur l’occupant est plus grand
- Mouvement de balancier des organes – force de cisaillement
- Fx clavicule, côtes, rupture traumatique de l’aorte
- Fx bassin / fémur par compression
- Lésions abdominales: foie vs rate
Trauma auto
Impact angulaire ou rotatoire
- Combinaison des blessures associées
aux impacts latéraux et frontaux
Trauma auto
Capotage
- Perte de contrôle avec tonneaux
- Lésions graves pouvant résulter
de plusieurs ou tous les
mécanismes de blessures
précédents
Trauma auto
Moyens de protection:
* Ballons
* Ceintures
* Rideaux latéraux
* Appui-tête
Trauma moto
Impact
frontal/éjection
- Décélération à la suite d’une collision frontale
- Impact du guidon sur le thorax et l’abdomen
- Fx ouvertes bilatérales des fémurs suite à
l’éjection et impact sur le guidon - Impact au sol augmente les risques de TCC et trauma
thoracique
Trauma moto
Impact latéral/éjection
H = Mécanisme de blessures
Histoire provenant des paramédics:
M: Mécanisme des blessures
I: Injury (Blessures)
S: Signes et symptômes
T: Traitement
Messages clés
* Comprendre cinétique => anticiper blessures
–Forme d’énergie
–Types de force énergétique
–Énergie externe
–Type de traumatismes
Prise en charge du polytraumatisé
Évaluation – Intervention – Réévaluation
- Évaluation primaire (Ci-ABCDE-FG)
- Consiste à identifier et traiter les blessures « mortelles »
- Si problème, NE PAS passer au niveau suivant → Régler le problème
- POP 30 minutes (Problèmes – Objectifs – Plan)
- Évaluation secondaire (HI)
- Identifier TOUTES les blessures
- Déterminer les priorités et interventions
- POP 60 minutes (Problèmes – Objectifs – Plan)
3
ENA (2024); EPICC-Trauma (2016)
Avant l’arrivée du patient – 4P
- Préparation
- Activer l’équipe
- Préparer la salle
- Protection individuelle (ÉPI)
- Pré-triage
- Numéro dossier / RAMQ
- DSQ
- Priorités
- Qui fait quoi?
- Quelles sont les priorités?
Évaluation primaire
Ci-Repriorisation PRN (saignement majeur ou arrêt cardiaque?)
A -Voies aériennes, état d’éveil et immobilisation cervicale
B -Besoin respiratoire
C -Circulation & Contrôle des hémorragies
D -Désordre neurologique
E -Exposition & Contrôle de l’environnement
F -Signes vitaux complets & présence de la famille
G-Gestion des procédures associées (LMNOP)
G-Évaluation et interventions
- L–Labos pertinents
- M–Moniteur cardiaque/ECG
- N–Tube naso ou orogastrique PRN
- O–Oxygénation
- Sevrer l’O2 selon la saturométrie pulsée
- Capnographie si intubé ou selon la situation
- P–Évaluation et gestion de la douleur
- PQRST
- Soulagement pharmacologique et non pharmacologique
G - Laboratoire
- Groupe sanguin
- Hb, Ht
- Bilan électrolytique
- Bilan biochimique
- Lactate sérique
- Gaz artériel / veineux
- Tests de coagulation
- Test de grossesse
- Test toxicologique
Radiographie
- Rx poumons
- Détecter ou confirmer une blessure qui peut tuer!
- Confirmer l’emplacement du tube endotrachéal,
drain thoracique ou tube gastrique - Rx bassin:
- Peut être retardé si bassin est stable ou si un scan
abdominal / pelvien sera demandé
Transfert interhospitalier
- Considérer transfert si patient dépasse les capacités du milieu
- Points majeurs:
- Communication directe avec md receveur
- Stabiliser patient avant départ (évaluation primaire)
- Intubation PRN
- Drain si pneumothorax
- Prévoir accompagnement
Évaluation secondaire
H-Histoire & Évaluation de la tête aux pieds
I-Inspection la surface postérieure
H-Histoire du patient
Rapport préhospitalier MIST
* M: Mécanisme
* I: Injuries (blessures)
* S: Signes et symptômes
* T : Traitements sur les lieux
Renseignements généraux
* S: Symptômes associés
* A: Allergies et vaccins
* M: Médication
* P: Passé médical
* L: Last meal (dernier repas)
* E: Évènement
H-Évaluation tête aux pieds
- Apparence générale
- Tête/visage/cou
- Thorax
- Abdomen
- Bassin et organes génitaux
- Membres supérieurs et inférieurs
- Inspecter
- Ausculter
- Palper
Inspection
Partout
Acronyme LACE*
L: Lacérations
A: Abrasions/avulsions
C: Contusion
E: Ecchymose/œdème
Déformation
Asymétrie
Corps étrangers
Écoulement (ex: LCR,
sang)
Auscultation
Poumons
Cœur
Abdomen
Palpation
Partout
Douleur/sensibilité
Crépitements osseux
Dépression
Emphysème s/c
Rigidité (ex: abdomen)
Instabilité
I-Inspection postérieure
- Mobilisation en bloc
- Maintenir alignement vertébral
- Inspection et palpation
- Colonne vertébrale
- Surface postérieure (tête, jambes)
- Toucher rectal / Température rectale si
non fait - Inspecter
- Ausculter
- Palper
Examens et interventions supplémentaires
- Autres radiographies
- Échographie d’urgence (ÉCMU, EDU, FAST)
- Lavage péritonéal diagnostique (LPD)
- Tomographie (CT scan)
- Angiographie
- IRM
Examens et interventions supplémentaires
- Analyses de laboratoire additionnelles
- Soins des plaies
- Attelle, traction
- Prophylaxie antitétanique (d2t5)
- Administration de médicaments
- Préparation pour l’admission, la chirurgie ou le transfert
- Support psychologique
Sonde vésicale
Indications
* Rétention ou obstruction urinaire
* Hypotension ou hypovolémie
* I/E strict
* Trauma majeur
* Chirurgie urgente
* Procédure urologique
* Irrigation vésicale
* Confort
Contre-indications
* Sang au méat urinaire
* Ecchymose a/n périnée
* Ecchymose a/n du scrotum
* Prostate haute ou non-palpable
Réévaluation constante
- ABCDE
- Signes vitaux
- Douleur
- Blessures identifiées et
interventions
Intubation à séquence rapide (ISR)
- Agent d’induction puissant
- Suivi d’un curare d’action rapide
- Induit l’inconscience et la paralysie pour intubation
- Repose sur le principe que le patient n’est pas NPO →
risque d’aspiration accru
Considérer l’intubation endotrachéale (exemples)
Problème de A
* Glasgow<8 ou AVPU
* Incapacité à maintenir les voies aériennes ouvertes (ex: présence COP, incapacité d’avaler, blessures
maxillo-faciales, trachéales ou au cou)
Problème de B:
* Apnée
* Ventilation inefficace
* Insuffisance respiratoire
Anticipation
* Besoin de sédation profonde
* Signe de brûlure par inhalation
* Transfert
Étapes de l’ISR1-2-3-4
- Préparation
- Préoxygénation
- Optimisation Physiologique1-3 (*Prétraitement2-4)
- Paralysie et induction
- Positionnement
- Passage du tube endotrachéal (TET) avec Preuve de
positionnement - Gestion Post-intubation
- Préparation
- Évaluation du niveau de difficulté
- Plan B
- Matériel nécessaire (capnographe,
laryngoscope, lame, tube endotrachéal, succion,
médication, etc.) - SV q 5min + monitoring cardiaque
- 2 IV
- Position du patient (ombilic de la
personne qui intubera)
- Préoxygénation
- Permet la tolérance d’une plus
longue période d’apnée avec
SpO2 > 90% - Préoxygénation de 3 min est
suffisant
Respiration spontanée et collaboratif
* Masque réservoir à flush-flow rate (plus haut
débit possible)
Respiration absente ou bradypnée
* Ventilation ballon-masque
* Assistance respiratoire « synchrone »
* Flush-flow rate
Respiration spontanée mais agité
* Envisager intubation différée « Deleayed
Sequence intubation (DSI) »
* Administration de kétamine
* Permet préoxygénation efficace
Hypoxie malgré O2 (ex: SDRA, pneumonie)
* PEEP pour favoriser recrutement alvéolaire
* Bipap ou lunette nasale haut débit (Optiflow,
Airvo)
- Optimiser positionnement (attention si trauma)
- Assurer perméabilité des voies aériennes (CNP ou COP)
- Mettre en place l’oxygénation passive pour la période d’apnée => LN 15L/min
- Optimisation Physiologique2
(*Prétraitement3)
Identifier et atténuer les complications de l’ISR AVANT
* Prévenir et traiter l’hypoxie2
* Voir préoxygénation (O2 flush-flow rate, BIPAP avec PEEP/lunette nasale haut débit si
hypoxie réfractaire)
* Prévenir et traiter l’hypotension2
* Selon la cause: bolus ou produits sanguins
* Vasopresseurs (ex: norépinéphrine (levophed), néosynéphrine (Phényléphrine) PRN2,4
* Traiter le pneumothorax2
Identifier et atténuer les complications de l’ISR AVANT
* Administrer Fentanyl PRN2-3
* Diminuer les effets de l’intubation sur le SNS
* Éviter ↑ FC et ↑PA (et possible ↑ PIC)
* Exemple: HPIC, dissection aortique, ischémie cardiaque
* Administrer Lidocaïne PRN1-3-4
* ↓les risques de ↑ PIC provoqué par l’intubation
- Paralysie et induction
Administration IV directe et rapide de la médication
1. Agent sédatif (induction / sédation)
2. Bloquant neuromusculaire (paralysie / curare)
Agent sédatif (induction)
Étomidate (Amidate )
* Populaire à l’urgence
* Début rapide
* Préserve stabilité
hémodynamique
* Empêche l’élévation de la PIC
Kétamine (Kétalar )
* Dissociatif
* Préserve la fonction
respiratoire
* Propriété analgésique
* Début d’action rapide
* Hallucinations possible et
réaction d’émergence
Midazolam (Versed )
* Benzodiazépine
* Inconscience / amnésie
* Diminution de PAM
* *Attention chez pt hypotensif
ou hypovolémique
* Aucune propriété analgésique
Diprivan (Propofol )
* Anesthésique, sédatif,
hypnotique
* Aucune propriété analgésique
* Hypotensif
* Courte action
Bloquant neuromusculaire:
Succinylcholine (Anectine )
* Relaxant musculaire dépolarisant
* Se lie aux récepteurs cholinergiques
* Fasciculation puis paralysie
* Action rapide (45 secondes)
* Courte durée (6-10 minutes)
* Libération de K+ et Ca2+ / Risque de rhabdomyolyse
* Contre-indications : brûlures, traumatismes par écrasement,
hyperkaliémie, maladies neuromusculaires, hyperthermie maligne
Rocuronium (Zémuron )
* Agent non dépolarisant
* Antagoniste à la fixation de l’acétylcholine
* Empêche la fasciculation
* Délai paralysie (60 sec)
* Durée prolongée (45-60 min)
* Quand la succinylcholine est contre indiquée
* Durée d’action désirée plus longue (ex.: COVID)
* Contre-indication: Intubation difficile envisagée
Période d’apnée
*Oxygénation apnéique
*Canule nasale à 15L/min (voir préoxygénation)
* Surveillance ABCDE
* Exceptionnellement ventilation au ballon-masque si période
d’apnée non tolérée (ex: acidose diabétique, hypoxémie
importante)
- Protection et Positionnement
Si absence de trauma
* Tête 30˚ / Sniffing position
* Larynx plus haut que estomac
Si trauma
* Maintenir immobilisation
Positionnement - Visualisation du larynx
- Passage du TET avec preuves
Vérifier si patient curarisé avant de visualiser le larynx
* Absence de réflexe ciliaire
* pas de résistance lors de l’ouverture de la bouche
* Succinylcholine: 45 secondes
* Rocuronium: 60 secondes
* But = visualisation directe de l’ouverture glottique
* Vidéolaryngoscope
* Placement du TET entre les cordes vocales
* Retrait du guide
* Gonflement du ballonnet Détecteur de CO2 expiré (ETCO2) **
* Soulèvement du thorax
* Amélioration de la coloration du patient
* Auscultation des bruits respiratoires (présence)
* Auscultation des bruits épigastriques (absence)
- Gestion post intubation
- Fixation du TET
- Positionnement du TET (en cm aux lèvres)
- Pression du ballonnet (manomètre)
- Radiographie pulmonaire
- Sédation, analgésie, curares
- Ventilation mécanique
- Surveillance hémodynamique
- TNG ou TOG
- Hypotension post intubation
- Retour veineux diminué →Pression intrathoracique causée par VM
- Effets persistants de l’agent sédatif
- Cause cardiaque
- Traitement
- Cristalloïde (LR ou NS)
- Vasopresseur (Levophed (norépinéphrine) ou Phenyléphrine
(néosynéphrine)
DOPE
- D=Déplacement
- O=Obstruction
- P=Pneumothorax
- E=Équipement
Plan B
- Dispositif supraglottique (I-GEL, Masque laryngé)
- Dispositif rétroglottique (Combitube, KING LT)
- Ventilation pression positive
- Bougie
- Vidéolaryngoscope
- Cricothyroïdotomie à l’aiguille
- Cricothyroïdotomie d’urgence
Messages-clé
* 7 P
* 1.Préparation
* 2.Préoxygénation
* 3.Optimisation Physiologique1-3 (*Prétraitement2-4)
* 4.Paralysie et induction
* 5.Protection et Positionnement
* 6.Passage du tube endotrachéal (TET) avec Preuve de positionnement
* 7.Gestion Post-intubation
* Plan B
* Surveillance post-intubation
