Concepts transversaux Flashcards
M. Bilodeau vous dit être fatigué et ne pas dormir beaucoup depuis qu’il est hospitalisé à l’USI. Qu’est-ce qui peut expliquer son manque de sommeil? (Aborder les causes du manque de sommeil et les obstacles au sommeil réparateur à l’USI).
Lors du coma ou de l’altération de conscience, le sommeil n’est pas réparateur pour le cerveau puisqu’il sont dans le stade 1, (sommeil léger de transition) duquel il peut être tiré par un léger contact ou par la mention de son nom à voix basse.
À l‘USI, le stress de l’environnement notamment il y a beaucoup de bruits d’équipements médicaux, de personnes qui parlent etc. ce qui fait que c’est difficile d‘avoir une bonne qualité de sommeil (heures suffisantes et sommeil réparateur)
l’incapacité de trouver une position confortable due à des malaises musculaires et articulaires liés à l’alitement et aux interventions, processus douloureux, sepsis sévère
P.101-102
Dans la révision de ses tendances de SV, vous constatez que M. Bilodeau présente des variations du RC de la FC et du RR et de la FR pendant la nuit. Comment cela s’explique-t-il? (Aborder ce qu’il se passe lors du sommeil lent et paradoxal et les modifications des SV associées.)
Lors du sommeil lent = système nerveux parasympathique prend le dessus = mode détente (toutes les constantes vitales sont au ralenti)
Lors du sommeil paradoxal = système nerveux sympathique, période avant le réveille = lesS.V. deviennent plus irréguliers avec des épisodes d’augmentation de la FC et des fluctuations du RC et de la FR, liés à l’activité cérébrale intense et aux rêves.
Qu’est-ce qui, dans la situation de M. Bilodeau, pourrait être fait par vous et vos collègues infirmières pour améliorer son sommeil? (Aborder des moyens non pharmacologiques).
Diminuer le son des alarmes au minimum
Fermer les lumières
Regrouper les soins le plus possible pour éviter de le réveiller inutilement
Soulager sa douleur/anxiété
Mettre de la musique ou son de la nature
Présence de proche au chevet
Bouchons d’oreille, masque pour les yeux
Période de repos obligatoire en PM
Ouvrir les rideaux le jour, fermer les rideaux la nuit
Modifier la fréquence des évaluations prn
Vous réfléchissez au sommeil de votre autre patiente. Qu’est-ce qui, dans la situation de Mme Gervais, pourrait influencer son sommeil? (Tirer de sa situation et de vos lectures, les éléments spécifiques à sa situation)
Admise il y a 24h pour sepsis sur une pneumonie d’aspiration secondaire à une dysphagie, séquelle d’un AVC, il y a 6 mois.
Antécédents: MVAS, dyslipidémie.
Au rapport:
Intubée à l’urgence sur détresse respiratoire.
4L de NaCl 0,9% reçu.
Protocole d’analgésie et de sédation (fentanyl, propofol), un vasopresseur (levophed) et du NaCl 0 9% via un cathéter veineux central en jugulaire droite.
Moniteur cardiaque: Tachycardie sinusale à 122/min
Canule artérielle pour PAM à 65
TNG: 15 mL vert
Sonde urinaire: 20 mL/8h
Qu’est-ce qui peut expliquer l’apparition de la malnutrition chez ce patient et comment l’USI contribue-t-il à amplifier la malnutrition? (Aborder les causes générales de la malnutrition, les facteurs contributifs à l’USI et les obstacles à un apport alimentaire adéquat à l’USI).
Restriction alimentaire/NPO
Interventions médicales, ventimasques, intubations, sédation
Instabilité du patient, ne reconnait pas signe de faim
Soins centrés sur les urgences et non sur les besoins physiologiques du patient
Fatigue excessive, troubles neurologiques, manque de temps
Retard dans l’évaluation nutritionnelle, raison de l’instabilité clinique du patient
Absence de communication avec les professionnels
Dépistage nutritionnel au moment de l’admission
L’infirmière qui possède à l’admission remplit l’Outil canadien de dépistage nutritionnel (OCDN)
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids sans avoir essayé de perdre ce poids?
- Depuis plus d’une semaine, mangez-vous moins que d’habitude?
Classe A: soins nutritionnels standard
Classe B: soins nutritionnels avancés
Classe C: soins nutritionnels spécialisés
Expliquer à M. Bilodeau l’importance de s’alimenter. (Aborder les impacts de la malnutrition sur l’organisme).
Il y a plusieurs impacts de la malnutrition sur l’organisme:
Affecte la capacité fonctionnelle et cognitive, l’efficacité du système immunitaire.
Par un apport alimentaire insuffisant, les protéines dans l’organisme sont dégradées pour fabriquer du glucose, ce qui nuit au processus de cicatrisation et de rétablissement (processus de guérison).
Provoque un stress dans votre corps; ce qui augmente votre consommation d’oxygène et votre dépense énergétique. Le stress physiologique est tellement grand pour compenser le manque de nutriments que le corps n’est pas en mesure de se concentrer sur les besoins imposés par l’état critique actuel (ex: rétablissement de la chirurgie)
La carence en vitamine D et en calcium peut favoriser la fragilité osseuse et donc aggraver son ostéoporose : augmente le risque de fracture.
Il y a diminution de la masse musculaire, par le manque de nutriment protéino-énergétique, ce qui mène à un état de faiblesse physique générale, ce qui peut venir à des problèmes d’équilibre et de mobilisations (chutes).
La malnutrition chez la personne hospitalisée est associée à plusieurs cas de déhiscence de plaies, de lésions de pression, de sepsis, d’IRA, d’infection, d’insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique, de prolongation de l’hospitalisation et de décès.
Il peut y avoir un impact sur la santé mentale de la personne agée. Les nutriments comme les acides gras oméga-3 et les vitamines du groupe B, qui sont associé à l’humeur et réduit la dépression.
p.120
Expliquez l’importance de favoriser la nutrition entérale dite précoce. (Aborder les indications, les avantages de celle-ci et pourquoi la privilégier à la nutrition parentérale.)
Vous vous rendez maintenant au chevet de Mme Gervais. L’intensiviste vous avise au passage qu’il désire débuter l’alimentation entérale précoce
-Prévenir dénutrition
-Contribue garder fonction du tractus gastro-intestinal (diminuer risque ischémie: translocation bactérienne)
-Diminuer le risque d’infection, effets indésirablessecondaires à la vitesse d’absorption, hyperglycémie, carence vit/minéraux, thrombose (comparativement à entérale)
-p.122-123
Dlr - Facteurs de risque
Anxiété et dépression
Jeune âge
Femme
Comorbidités
Histoire de chirurgie
Dlr pré procédure
Causes:
Maladie et cancer
Chirurgie, trauma
Appareillage: tube endotrachéal, cathéters et sondes
Procédures
Installation cathéters iv, CVC et artériel
Prises de sang
Retrait drain thoracique et de plaie
Mobilisation: tourner, repositionner
Aspiration des sécrétions trachéales
Soins buccaux
Changement de pansement
Exercices respiratoires
Installation TNG
Extubation
Conséquences:
Multisystémiques
Chronicisation
Dlr sévère per-procédure: tachy, brady, HTA, hypotension, désaturation, asynchronie avec respirateur
Dlr - Recommandations actuelles
Évaluer et bien soulager la douleur avant d’augmenter la sédation
Évaluer q 2 h (iv)
Maintenir un niveau de sédation léger (analgosédation)
+ recommandations minimales OIIQ ( avant, au pic d’action, etc.)
Vous n’êtes pas capable de localiser et quantifier la douleur de Mme Gervais. Que pourriez-vous faire pour faciliter l’évaluation de sa douleur? (Aborder tous les obstacles à l’évaluation de la dlr par l’infirmière à l’USI, ceux présents chez Mme Gervais et les moyens pour les contourner).
Utiliser un autre outil afin d’évaluer la douleur de la patiente:
l’échelle des visages
analogue
Échelle comportementale
CPOT: visage, mouvements corporels, interaction avec le respirateur, tension musculaire
Obstacles: AEC, Délirium, handicap, séquelles AVC (trouble parole), neuropathie, dlr distrayante, barrière de langue,
Mme Gervais: pers. Inconsciente (intubée), absence de communication et donc impossibilité de faire l’auto-évaluation (manière la plus fiable de l’évaluer).
Utiliser un autre outil d’évaluation adapté à la situation et la personne. Utiliser la même pour un temps afin d’établir l’efficacité de l’outil et évaluer adéquatement le soulagement de la douleur (comparaison).
Dlr - Outils disponibles
Utiliser ces outils dans l’ordre même si intubé:
PQRSTU
Échelle numérique
Échelle descriptive
Échelle visuelle analogue Échelle de visages
Échelle comportementalede la douleur (pt incapable de répondre)
BPS (étage)
CPOT
Échelle comporte-mentale de la douleur
Patients incapables de communiquer :
Intubation endotrachéale
Altération de l’état de conscience
Sédation
Utilisation de paramètres:
Expression faciale
Comportement
CPOT:
Critical Care Pain Observation Tool
30 minutes plus tard, M. Bilodeau se dit souffrant. Il se dit bourré de pilules, ne veut pas devenir dépendant et voudrait trouver des alternatives pour soulager sa douleur. Qu’avez-vous à lui proposer? (Aborder les méthodes non pharmacologiques pour soulager la dlr.)
Diminuer les stimulis: lumière tamiser, diminution des bruits
Favoriser le repos
Exercice de respirations
Méditations
Positionnement adapté
Glace
Musicothérapie
Massage
p.65-69
Qu’est-ce qui pourrait expliquer cette agitation nouvelle et comment allez-vous intervenir? (Aborder les causes de l’agitation, pourquoi évaluer la douleur en présence d’agitation et les interventions pour la soulager.)
10 minutes plus tard. Mme Gervais est agitée.
Signe de douleur selon l’échelle de CPOT, donc pour cette raison nous voulons évaluer sa douleur afin de diminuer son agitation: Expression faciale, interaction avec le respirateur et tensions musculaires
Signe de délirium causé par : Choc / Déshydratation, RX (propofol et fentanyl), Alitement, Hospitalisation, Douleur, plaie de pression
Vérifier si intubation toujours tolérée et son niveau de sédation
Donc trouver la cause et la soulager
Évaluer la présence d’anxiété, être présent, rassurer la patiente.
p. 174
Qu’allez-vous faire si la patiente présente de la sursédation? (Aborder la définition de la sursédation, les causes et les conséquences de la sursédation.) p.176
On entreprend une surveillance étroite et ajustons le débit de la sédation pour atteindre le seuil voulu.
Une ventilation mécanique et un soutien des fonctions cardiovasculaire pourraient être entrepris le cas échéant.
Définition: État dans lequel une personne recevant une dose excessive d’un sédatif entrainant somnolence excessive, diminution de la vigilence, problème respiratoire,altération de l’état de conscience.
Causes d’une sursédation: Intéractions médicamenteuses, trop haute dose de sédatif
Conséquences d’une sursédation:
Dépression respi
Hypotension
Bradycardie
Hypoxie
Risque d’aspiration
Alteration de l’état de conscience ad coma
Complications lié à immobilité
Agitation: interventions prioritaires
Trouver la cause :
Évaluer la douleur et augmenter l’analgésie
Vérifier si les besoins de base sont comblés (diurèse, selle, sommeil, etc.)
Vérifier la présence de troubles physiologiques (ex.: sevrage)
Rassurer et augmenter la sédation
Favoriser la présence de la famille
Agitation: sédation
Augmenter la sédation lorsque:
Non souffrant, mais anxieux
SAS ou RASS visé n’est pas atteint
Doit être curarisé (molécule paralysante)
État hémodynamique le permet
Délirium - Facteurs de risque à l’USI
Âge
Sévérité de la maladie
Troubles cognitifs
Dépression
Pneumonie
AVC
Ajout de médicaments
Changement de chambre
Contentions
Insomnie
Cathéter urinaire
Ventilation mécanique
Délirium : Conséquences
Interférence avec l’évaluation du patient (douleur, besoin)
Détresse psychologique
ICDSC
Intensive Care Delirium Screening Checklist
CAM-ICU
Confusion assessment method-intensive care unit
Quelles sont les évaluations, les traitements et interventions préventives pour l’agitation et le délirium? À quelle fréquence allez-vous effectuer vos évaluations et surveillances?
Intervention préventive :
évaluation des besoins de bases (nutrition, hydratation, élimination)
Rassurer le patient
Favoriser la présence des proches
Éviter les éléments stressants
Retirer tousles matériels de soins non nécessaires (ex: tubulure, PIV..)
Utilisation de moyens de repères (horloges, calendrier…)
Mesures de remplacement (distraction, déplacement, activités de concentration, relation d’aide, écoute active)
Ouvrir les rideaux, fenêtres, mobiliser, etc.
Évaluation : à faire au 8h
CAM –ICU
RADAR
-ICDSC (intensive care delirium screening checklist)
Traitement:
Traiter la cause (exemple: si infection urinaire, nous devons traiter avec des antibiotiques)
Barrières à la mobilisation précoce à l’USI
Culture de l’USI
Tube endotrachéal
Sédation
Multiples appareillages (solutés, sonde, drains, etc.)
Faible priorité/Perçue comme une hausse de la charge de travail
Pauvre communication interdisciplinaire
Manque de ressources
Formation limitée
Nommez les stresseurs possibles de votre patient hospitalisé à l’USI. La conjointe de M. Bilodeau vient vous parler au poste.Elle le trouve très anxieux, plus anxieux qu’à sonhabitude. Elle vous questionne sur les causes de l’anxiétéet les moyens pour la diminuer, puisqu’elle n’est pascapable de le rassurer toute seule et cela l’inquiète.
Peur de la mort
Incertitude quant au pronostic
Changements de rôles
Perturbation de l’image de soi
Isolement social
ModifAVQ
Soucis financiers
Nouvel environnement (être dans un nouveau milieu de soins intensifs)
Que pouvez-vous faire pour la rassurer? (Aborder les interventions qui permettent de soutenir la famille et ses proches?)
Vous percevez autant, sinon plus d’anxiété chez Mme Bilodeau que chez M. Bilodeau.
Réponse: Offrir une écoute active, reflets de sentiments, faire verbaliser sur les préoccupations, faire preuve de transparence, impliquer dans les décisions lorsque possible, expliquer la situation avec un vocabulaire adapté
(voir Brien, encadré 4.5)
Interventions familiales
Reconnaître l’existence de la famille : présentations, relation de confiance
Reconnaître l’expérience de la famille : écoute active, légitimer, empathie
Donner de l’information/renseigner
Heures de visite, un membre de la famille pivot
État du patient
Ressources disponibles
Reconnaître l’expertise : impliquer dans les soins et les décisions, souligner les forces
Explorer la signification de la maladie, les perceptions et les croyances
Explorer les émotions
Reconnaître le besoin d’espoir : rassurer, normaliser
Utiliser une métaphore
Présenter une opinion partagée
Souligner les forces et les ressources des membres de la famille
Encourager à s’accorder du répit
Politique de visites
Visites restreintes dans les milieux
CACCN recommande heures de visites flexibles :
↓anxiété et agitation (rassurant)
↑satisfaction et qualité des soins
↓durée de séjour à l’USI
Qu’est-ce qui pourrait influencer les apprentissages de M. Bilodeau et de sa conjointe dans un contexte de soins intensifs et comment allez-vous évaluer leurs apprentissages? (Aborder les facteurs psychologiques et environnementaux qui influencent l’apprentissage ainsi que les stratégies favorisant l’enseignement et les moyens pour évaluer les apprentissages.)
Vous devez faire l’enseignement sur la mobilisation sécuritaire en postopératoire de M. Bilodeau, puisqu’il ne semble pas comprendre qu’il ne doit pas croiser les genoux, malgré plusieurs tentatives de lui expliquer. Vous en profitez tandis que sa conjointe est présente.
Quels sont les facteurs psychologiques qui influencent l’apprentissage? (p. 56-57)
Les peurs
Les facteurs environnementaux qui influencent l’apprentissage? (p. 57)
Envirobruyant
Envirointimidant
Expérience dans le milieu (perception du milieu)
Quelles sont les stratégies favorisant l’enseignement et les moyens pour s’assurer que la personne a bien compris l’enseignement (évaluer les apprentissages)? (p.69, 73)
Stratégies:
Discussion
Démonstration et pratique
Utilisation des médias (vidéo, documents écrits)
Sites web
Moyens:
Questionnement
Démonstration par l’apprenant
Qu’est-ce qui, dans la situation peut générer de l’anxiété à M. Bilodeau et comment pouvez-vous mieux le préparer à son transfert ? (Aborder les particularités des soins intensifs, les besoins d’apprentissage lors du transfert et les informations à fournir.)
3h plus tard, M. Bilodeau doit transférer à l’étage. Il se dit anxieux de changer d’unité.
(p. 66, 75)
Source d’anxiété puisque habitué aux dispositifs de monitorage, surveillance rapprochée info abondante reçue . Développement de sentiment de sécurité puisque besoins répondus rapidement vu le ratioinfpt. Peur queinfunité ne pourvoira pas aussi bien à ses besoins. Pour offrir certain contrôle sur la situation, important de préparer pt et famille au transfert.
Accent sur aspect positif du départ
Moment du transfert
Raison du transfert
Fonctionnement de la nouvelle unité
Nom de l’inf
Dispo desinf
Heures de visites
Patients : anxiété aux soins intensifs
Évaluer et soulager les symptômes
Axer la communication sur la compassion et la sollicitude
Préserver la dignité humaine
Agir avec compassion
Soutenir le patient en phase d’adaptation
Aider à la maitrise de la situation
Respecter les approches complémentaire et parallèle privilégiés par le patient
Créer un environnement propice au rétablissement
Centrer le soin sur le patient/famille
Recourir à des ressources spirituelles
Maladie mentale post-soins intensifs
33% patients présentent anxiété et dépression
19% patients présentent syndrome de stress post-traumatique (SSPT)
22% plus de risque de suicide/ 15% fois plus de mutilations si USI et:
VM
Hémofiltration
Antécédents dépression, anxiété et SSPT
Syndrome post-soins intensif (PICS)
Les avancées médicales contribuent à améliorer le taux de survie des patients aux soins intensifs. Les survivants développent dessymptômes invalidants suite à leur hospitalisation.
Le syndrome post-soins intensifs englobe les différentes symptômespsychologiques, physiques, cognitifs et sociaux que vivent les patients ayant séjournés aux SI
La prévalence du PICS: 50% des survivants souffrent d’au moins un symptôme pendant quelques mois à quelques années
PICS-F
Familles de patients hospitalisés à l’USI peuvent vivre un PIC:
PICS-Family (PICS-F) fait référence aux conséquences psychologiques et sociales vécues par les familles des patients hospitalisés au SI
Facteurs de risque:
Mauvaise communication avec l’équipe
Avoir le rôle de la prise de décision
Faible niveau d’éducation
Être cher qui meurent ou qui a failli mourir
Prévention PICS et PICS-F
Awakening (using light or minimal sedation);
Breathing (spontaneous breathing trials);
Coordination of care and communication among various disciplines;
Delirium monitoring, assessment, and management;
Early ambulation in the ICU.”
Family engagementand empowerment
Good nutrition and goodsleep
Handout materials for the patient and family
Vous vous préparez pour votre rencontre familiale. Comment allez-vous structurer votre rencontre? (Aborder la préparation, votre rôle pendant et après la rencontre).
Préparation
Pendant la rencontre
Après la rencontre
Préparation
* Réviser dossier
* Décider du moment
- Choisir lieu
Pendant la rencontre
* Présentation des objectifs
* Tour de table de présentation
* Présenter objectifs et durée
* Explorer attentes, préoccupations, questions, émotions, sentiments
* Analyse de la situation
* Dresser le portrait évolutif
* Vérifier compréhension
* Discuter dx et pronostic
* Observer interactions et langage n-verbal
* Prise de décision partagée
* Revoir principes de substitue de jugement: que souhaiterait la personne
* Répondre aux questions
* Soutenir dans la décision
* Espoir réaliste
* Rassurer
* Encourager expressions des émotions
* Conclusion
* Résumer le plan
* Offrir occasion dernières questions
* Convenir personne ressource et modalités de comm
Documentation prn
Après
* Ouverture
* Retour, écoute et dispo
* Compléter ou corriger info
* Ajuster PTI
* Promouvoir visite
* Préparer au décès, enseignement
Rencontres familiales: VALUE
Proactives, régulières
Formelles et informelles
Axées sur l’écoute et les émotions
V = Valoriser la participation de la famille aux discussions (value family contributions to discussion)
A = Reconnaître les émotions
(Acknowledge family emotions)
L = Écoute
(Listen)
U = Comprendre le patient comme humain
(Understand the patient as a human)
E = Répondre aux questions de la famille
(Elicit questions from family)
Expliquez l’approche palliative intégrée. (Aborder l’approche traditionnelle et intégrée pour les comparer) ainsi que les barrières à l’intégration de l’approche palliative en soins intensifs (aborder les visées thérapeutiques et les facteurs de difficulté)Lors de son AVC, il y a 6 mois, Mme Gervais avait été hospitalisée 6semaines. Elle vit une diminution de son état général depuis et elle aprésenté plusieurs complications pendant sa première journéed’hospitalisation. Une rencontre familiale est prévue aujourd’hui afin dediscuter de l’approche palliative intégrée et du niveau de soins.
p.191
La conception dite traditionnelle suggère que les soinspallsoient entrepris lorsque les traitements curatifs ont été épuisés ou sont inefficaces.. Curatif etpallaitf= mutuellement exclusifs
Or, puisque la majorité des décès à l’USI survientqqh suivant la décision médicale d’arrêter lestx, cela ne laisse pas de temps au pt et à sa famille de bénéficier d’une préparation et d’un accompagnement individualisé.
Approcheintégérepropose une vision holistique de la personne complémentaire à l’approche curative. Voir dessin
(p. 192)
La majorité des pats sont caractérisés selon 4 visées thérapeutiques à l’admission:
Curatif
osciller entre curatif et soins de confort
procéder à une transition de curatif vers soins de confort
Soins de conforts dès l’admission
Barrières: p.196, tableau
Facteurs r/`intervenants et organisation
Culture curative orientée vers sauver le pt
Incertitude pronostique
Optimisme médical
Faible implication de l’infdans le processus décisionnel (rencontres familiales)
Manque decommet de collabo inter et intra professionnelle
Manque expérience et formation
Manque de ressources et de temps
Enviromal adapté (manque intimité)
Facteurs r/à pt et proches
Volontés du pt peu connues
Absence dedireectivesmédicales anticipées
Incapacité de prendre une décision
Ambiguïté des rôles des décideurs substituts
Incompréhension et inacceptation du dx
Conflits entre les membres de la famille sur les attentes et objectifs de soins
Désaccord pt, proche et équipe
Directives médicales anticipées
“L’expressiondesvolontésenprévisiondel’inaptitudeà consentirà dessoinsquidécoulentde laLoi concernant les soins de fin de vie”
Quelles sont les manifestations de la dyspnée et quelle est l’approche thérapeutique pour l’atténuer? (Aborder les signes objectifs, les approches thérapeutiques et le protocole de détresse)
Après la rencontre familiale, il est décidé que Mme Gervais n’aurait plus de code ni intubation. Après quelques jours, elle est extubée et son sepsis est résolu. C’est alors qu’elle fait un second AVC. Une deuxième rencontre a lieu et la décision de la mettre en soins de confort est prise. Vous faites votre tournée initiale ce jour-là et vous voulez vous assurer de son confort. Elle vous apparaît dyspnéique.
Soulagement des symptômes en fin de vie
Dyspnée et détresse respiratoire
Cachexie
Fatigue
Anxiété, détresse émotionnelle, spirituelle, etc.
Nausées et vomissements
Délirium, agitation
