Grands Brulés Flashcards
Cristalloïdes ou NaCl
0.9% ?
Différences entre les produits
NaCl 0.9 % = + Cl-, Na+
LR ou Plasmalyte = + similaire plasma humain
Mécanisme sous-jacent
Cristalloïdes ions Cl- remplacés par « buffers »
LR = Lactate de Na+ = métabolisé en HCO3-
NS = + Cl- = + acidose métabolique hyperCl-
Outcomes
Incertitude mortalité1-2
Incertitude IRA, équipe d’intervention rapide1-2
Reanimation liquidienne: combien de mL?
Sepsis
◦ Ajuster selon réponse physiologique
◦ Pédiatrie1
◦ Avec hypoTA -> 40 mL/kg bolus pendant 1ère heure
◦ Sans hypoTA -> fluides de maintenance
◦ Adultes2
◦ HypoTA -> 30 mL/kg bolus
Grand brûlé
◦ Règle de Parkland
◦ Adultes 4 mL/kg/%
◦ Pédiatrie 3 mL/kg/%
Contexte post-op3
o Restrictif > Libéral ?
Choc hémorragique
◦ Minimiser cristalloïdes
◦ Transfusion balancées 1:1:1
Surcharge liquidienne
Fonction pulmonaire
◦ Œdème pulmonaire = travail respiratoire, oxygénation
Fonction GI
◦ Pression intra abdominale = risques insuffisance respiratoire, IRA, congestion hépatique
◦ Œdème intestins = translocation bactérienne, motilité
Fonction cardiaque
o Œdème myocarde = dysfonction myocardique (troubles de conduction et de contractilité)
Fonction neurologique
o Délirium en post-op de chirurgie cardiaque
Fluid responsiveness
Qu’est qu’un patient qui « répond au volume »
+ 10-15 % volume d’éjection systolique
Qui « répond au volume »
~ 50% des patients instables
Comment estimer?
Passive leg raise
« challenge volémique » ~ 250 ml LR
Mauvais indicateurs
La TVC1
Le diamètre des veines caves2
Indicateur physiologique indépendant
Conclusion : réanimation liquidienne
Privilégier les solutions balancées
Ajuster en fonction des paramètres physiologiques
Limiter le volume total
Il n’y a pas de solution magique
Un brulé c’est avant tout un trauma!
CiABCDE
Problème AB
Œdème airway:
Exposition à la chaleur
Brûlure par inhalation
Atteinte mécanique : Brûlure circonférentielle thoracique et au cou
Atteinte pulmonaire:
Inhalation produit combustion
Dommage muqueuse des bronchioles
↑ perméabilité capillaire
↓ surfactant - affaissement alvéoles
Bronchospasme
Complications secondaires
Hypoxie:
Inhalation CO
Inhalation substances toxiques (ex: cyanure)
Asphyxie:
Environnement pauvre en O2
Espace clos
A- évaluation
AVPU
Brûlures au visage, cheveux, cils, poils du nez, sourcils
Suie / œdème au visage
Sécrétions noircies
Toux / Voix rauque
Stridor
Difficulté à avaler
B- évaluation
Expansion thoracique
Respiration (rythme, fréquence, amplitude)
Auscultation
Saturométrie – Attention!
Brûlures circonférentielles du thorax et du cou
AB- interventions
Collier cervical
Intubation prophylaxie (TET + gros)
Si œdème laryngé et TET impossible → Crico vs trachéo
Oxygène pour saturation 94-98% sauf si suspicion intoxication monoxyde de carbone
Escarotomie (obstruction mécanique)
Critères d’intubation
AEC
Symptômes respiratoires
Toux ++, stridor, wheezing, voix rauque
Expectorations carbonisées ou débris
Insuffisance/détresse respiratoire
Hypoxie/hypercapnie
Taux élevé monoxyde de carbone ou cyanure
Brûlures
Visage ou circonférentielle au cou
Poils du nez brûlés ou inflammation nasale
Phlyctènes ou œdème à l’oropharynx
Intoxication monoxyde de carbone
Attention saturation normale
Symtômes communs
Céphalée
No/Vo
Étourdissement, faiblesse, confusion
Toux, dyspnée
Toxicité sévère
Convulsions, syncope, AEC, coma
Acidose (r/a hypoxie cellulaire)
IM, lésion myocardique, arythmies ventriculaires, OAP
Dosage sanguin:
HbCo/ CoHb
Élévation du Co, HbCo 10-50%
Traitements:
Oxygène haut débit
Chambre hyperbare
Intoxication cyanure
Incendies domestiques ou incendies de véhicules = causes les plus fréquentes d’intoxication au cyanure
Cyanure libéré lors de la combustion de produits:
Laine, soie, polyuréthane (isolation/rembourrage), polyacrylonitriles (plastiques), résines de mélamine (articles ménagers) et caoutchouc synthétique
Sx intoxication cyanure
Neuro: Céphalée, anxiété, confusion, vertige, coma, convulsions
Cardiovasculaire:
Initial = tachycardie + HTA
Tardif = bradycardie + hypoTA + blocs ± arythmies ventriculaires
Respiratoire :
Initial = tachypnée
Tardif = bradypnée + OAP
Gastrointestinal : Vo, dlr abdominale
Peau: Flushing (coloration rouge cerise), cyanose, dermatite
Rénal : IRA, rhabdomyolyse
Hépatique: nécrose hépatique
Intoxication au cyanure - dosage sanguin, traitements -
Concentration niveau cyanure = long avant d’avoir les résultats
Traitements:
Cyanokit - administré rapidement selon histoire et présentation clinique
Intoxication au cyanure - Interventions
Administration immédiate du Cyanokit™️ (Hydroxocobalamine)
Dose adulte: 5 g IV en 15 minutes, max 10g
Dose pédiatrique: 70mg/kg
Se combine avec le cyanide et forme le cyanocobalamine qui est excrété par les reins
Cyanokit effets secondaires
Coloration rouge de la peau, muqueuses et urine
Physiopathologie C
Surface corporelle atteinte > 20%
> 10% chez le pédiatrique
Dommages tissulaires = mécanismes inflammatoires
↑ perméabilité des capillaires
↑ Fuite du plasma vers 3ème espace
↓ Volume intravasculaire
Plasma traverse les cellules lésées, mais pas les globules rouges!
↑ Viscosité du sang (i.e. hémoconcentration)
↑ Vasodilatation = ↓ résistances vasculaires systémiques
↑ Agrégation plaquettaire
En plus…les liquides administrés (ex: LR) migrent des veines vers les tissus
Phénomène peut durer 6-12h après brûlures.
Œdème peut durer plus longtemps
Signes de bas débit cardiaque
Diminution PA, SVO2, PVC
Diurèse < 0,5 ml/kg/h (ou approximativement 30-50 ml/h)
Perturbation du bilan électrolytique
Acidose métabolique
Hyperlactatémie
Vasoconstriction périphérique = Froideur/pâleur, ↓ retour capillaire
C- circulation
Évaluation:
Pouls
PA + PAM
Signes de choc
Saignement
Interventions:
2 x IV – large calibre
IO/voie centrale PRN
Éviter les extrémités brûlées si possible
Réanimation liquidienne
Solutés LR chauds
Formule de Parkland
Patients >20% surface corporelle
Réanimation liquidienne
Avant de calculer le % de surface corporelle brûlée, débuter une perfusion de Lactate Ringer à:
14 ans et plus: 500ml/h
6 à 13 ans: 250ml/h
5 ans et moins: 125ml/h
Chez l’enfant: ne pas oublier d’ajouter une solution D5%NaCl 0.9comme soluté de maintien
D- désordre neurologique
AVPU
Glasgow
Pupilles
Glycémie
Risque d’hypoglycémie, surtout chez l’enfant
E- exposition et environnement
F- famille et SV
Réchauffer la salle
Prévenir l’hypothermie
Retirer tous les vêtements, bijoux et effets personnels
Prendre la température (i.e. sonde thermique)
SV complets et surveillance étroite
Famille
Couvrir temporairement les plaies / brûlures avec pansements secs
G- gestion des procédures associées
L-Labos
Routine (Fsc, Coag, E+, etc…)
Gaz artériel
Carboxyhémoglobine (hbCO)
Lactate
CK
M-Monitoring ❤️
N-TNG
Sonde
Débit urinaire horaire
Couleur de l’urine
O- Saturométrie / capnographie
P- Douleur
Analgésie IV
Sédation IV PRN
Évaluation secondaire- H: histoire
Mécanisme brûlure
Attention peut être nocif pour l’équipe (ex: produits chimiques)
Lieu de l’accident
Intox (CO, cyanure, endroit fermé)
Possibilité autres traumatismes
Violence ou abus
Autres interventions
Enlever vêtements, bijoux, etc. si non fait.
Si brûlure superficielle < 10%
Refroidissement 3 à 5 minutes avec compresses de NS
Danger hypothermie si > 10% brûlure
Pansement temporaire
Couvrir brûlures temporairement avec drap stérile ou compresses sèches
Élever les extrémités brûlées (sauf si compartiment)
Tétanos
Poids du patient à l’arrivée
Rhabdomyolyse
Rhabdomyolyse :
Lyse des cellules musculaires et libération de CK et myoglobine dans la circulation
Myoglobiurie :
Présence de myoglobine dans l’urine
Manifestations cliniques
Myalgie
Faiblesse musculaire
Myoglobinurie → IRA
Débalancement électrolytique → Dysrythmies
Acidose métabolique
↑ CK sérique
Traitement
Réanimation liquidienne
Hémofiltration (CVVH)/dialyse
Explosion
L’énergie (lumière, chaleur, son, pression) est déployée rapidement
Combinaison de traumatisme contondant et pénétrant
Peut inclure contact avec produit chimique ou radioactif
Phase primaire (changement de pression)
Ex: barotraumatisme pulmonaire, rupture tympan, saignement abdo, rupture globe oculaire
Phase secondaire(débris/projectiles/fragments)
Traumatismes pénétrants et non pénétrants
Phase tertiaire(projection/propulsion du corps sur surface)
Ex: fractures, amputations traumatiques, TCC, trauma pénétrants/contondants
Phase quaternaire (chaleur ou fumée)
Ex: brûlures, problèmes respiratoires
Phase quinaire (agents chimiques, biologiques ou radioactifs)
Selon l’agent
Exemple de transfert USI
Ventilation mécanique
Blessure par inhalation
Intoxication sévère monoxyde carbone ou cyanure
Monitoring hémodynamique
Choc hypovolémique et réanimation liquidienne
Coagulopathie
SDMO
Escarrotomies
Broncoscopie
Évaluation de l’ampleur des brûlures par inhalation
Nettoyage broncho-alvéolaire
Cultures PRN
Analgésie et sédation
Asynchronisme & inconfort
Curares PRN
Signes vitaux
Mesure fréquente de la PA = vasopresseurs PRN
Surveillance saturation, ajustement FiO2
Soins de plaies
Attention
Déperdition chaleur par plaie = augmenter température, interventions rapides
Douleur +++ = prémédication
Soins de plaie
Technique stérile en tout temps
Irrigation avec solutions chaudes
Débridement PRN
Antiseptique PRN
Pansement
Selon type de plaie, écoulement, etc.
Formule de Parkland
Brûlures 2e et 3e degré seulement
Lactate Ringer chaud
4ml x % SCTB x poids (kg)
1/2
- Premier
8 heures post brûlure - 16 heures suivantes
Autres soins spécifiques aux grands brûlés
Gestion de la douleur
Soins de plaies
Débridement
Greffes cutanées
ATB topiques
Réadaptation
Exercices passifs et actifs
Orthèses/attelles
Support nutritionnel
Brûlures circonférentielles et fasciotomie
Définition :
Incision chirurgicale jusqu’aux fascias
Fait en SOP
Brûlures circonférentielles et escarrotomie
Objectifs :
Réduire la compression
Rétablir la circulation
Messages clés
Un brûlé est un trauma avant tout – Ci-ABCDE…
Évaluer la profondeur et l’étendue des brûlures
Réanimation liquidienne selon la formule de Parkland
Brûlures particulières (électrique, chimiques, explosions)
Critères de transfert
Anticiper et traiter les complications:
- Intox CO et cyanure
- Compartiment
- Rhabdomyolyse
