Le processus de triage Flashcards
C’est quoi le triage?
- Évaluer et déterminer le niveau
de priorité - Communiquer avec le
patient/famille et les
professionnels de la santé - Vérifier les risques infectieux et
appliquer les procédures - Déterminer l’aire de traitement
et assurer la continuité des soins - Initier des interventions (p.ex.
mesures diagnostiques et
thérapeutiques et ordonnances
collectives) - Réévaluer
- Documenter +++
C’est quoi l’ETG
- Outil pour uniformiser le triage = fiabilité et validité
- Sécurité des patients (priorisation, réévaluation)
- Indicateurs de performance pour l’urgence et le personnel
- Indicateurs épidémiologiques
Canadian Triage and
Acuity Scale (CTAS)
Échelle canadienne de
triage et de gravité
(ETG)
Niveau 1 -
Réanimation Immédiat
Niveau 2 –
Très urgent
15 minutes
Niveau 3 –
Urgent 30 minutes
Niveau 4 –
Moins urgent
60 minutes
Niveau 5 –
Non urgent
120 minutes
Niveau 1=Réanimation
- Aucun temps d’attente
- Prise en charge
immédiate - Conditions qui menacent
la vie ou la survie d’un
membre
EXEMPLES
* Arrêt cardiorespiratoire
* Traumatisme majeur
* Inconscient
* Convulsions actives
Niveau 2 = Très urgent
- Conditions représentant
une menace potentielle
pour la vie, l’intégrité
d’un membre ou sa
fonction. - Notion d’instabilité
EXEMPLES
* Dyspnée modérée
* Douleur thoracique d’allure cardiaque
* Intoxication
* Patient immunosupprimé avec fièvre
* Céphalée subite sévère
Niveau 3= Urgent
- Conditions pouvant
s’aggraver, mais qui ne
manifestent pas
d’instabilité - Pouvant être associées à
un inconfort significatif
ou peut affecter la
capacité de fonctionner
EXEMPLES
* Dyspnée légère
* Saignement gastro-intestinal + SV normaux
* Douleur modérée loge rénale
* Dépression, pas de plan suicidaire
Niveau 4 = Moins urgent
- Conditions qui peuvent
nécessiter une intervention ou
des conseils dans un délai de 1-
2h - En relation avec l’âge du patient,
le degré de détresse ou le
potentiel de détérioration ou de
complications
EXEMPLES
* Infection urinaire
* Otalgies
* Lacérations
* Entorse
Niveau 5 = Non urgent
- Conditions pouvant être aiguës,
mais non urgentes, ou pouvant
relever d’un problème chronique
mais sans toutefois démontrer
de signes de détérioration. - Les interventions pourraient être
retardées ou même être
effectuées dans d’autres milieux
EXEMPLE
* Changement de pansement
* Demandes d’ordonnance/Rx
* Lacérations qui ne requièrent pas de suture
Raison de
consultation
- Est un des déterminants du niveau de
triage. - La raison de consultation guide
l’application de modificateurs spécifiques
objectifs de premier et de deuxième
ordre pouvant modifier le niveau de
triage
Sélection d’une raison de consultation
Plusieurs patients ont des raisons de
consultation multiples
* Sélectionnez une raison de
consultation qui permettra
l’attribution du niveau de gravité
approprié le plus élevé
Il est parfois difficile de comprendre
de quoi se plaint le patient
* Ceci fait partie de « l’art du triage »
* Interprétez les données présentées
de manière à faire la meilleure
estimation possible de la raison de
consultation selon le SIGDU
Choix de la raison de consultation (SIGDU)
Dicté par le patient
* « Quelle préoccupation vous
amène à l’urgence
aujourd’hui ? »
* « Quel trouble vous dérange le
plus? »
Dicté par l’infirmière
* « Le patient se plaint d’œdème
à la jambe et de douleur
modérée à la hanche, mais
l’infirmière note une dyspnée
modérée »
* Peut choisir dyspnée ou
douleur à un membre inférieur
Arrivée du patient!
Ambulant Ambulance
Évaluation visuelle
Évaluation brève
Raison de consultation/Prévention des infections
Évaluation complète
Signes vitaux– Paramètres physiologiques
Application des modificateurs de 1er ordre
Paramètres additionnels
Modificateurs de 1er ordre
Modificateurs spéciaux reliés à la raison de consultation
Application des modificateurs de 2e ordre
Application du niveau ÉTG
Désignation de l’aire de traitement
Application des protocoles diagnostiques et thérapeutiques
Réévaluation
Évaluation Visuelle
« Quick look ! »
* Durée de quelques secondes
* Évaluation visuelle de l’apparence générale
du patient dès son arrivée à l’urgence
* Évaluation ABCD
Évaluation visuelle pédiatrique
Aspect
Breathing
Circulation
Évaluation brève
- Moins de 2 minutes
- Mesures de dépistage et de protection
- Puis évaluation basée sur:
- ABCD ou triangle d’évaluation pédiatrique
- Raison de consultation
- Antécédents en lien avec la raison de consultation
Mesures de dépistage et de protection
- Questionnaire précis à
l’arrivée des patients - Découlera de procédures
selon l’établissement - Isolement
- Emplacement du patient
- Habillement du personnel
- Connaître les politiques
locales et provinciales
Prévention et contrôle
des infections (PCI)
Toux/dyspnée
Fièvre/frissons
SAG ?
Tout autre Sx Covid ?
Voyage = MRSI ?
Vomissements/diarrhées = Gastro ?
Diarrhées = C.diff ?
Fièvre, saignement = Ebola ?
Hospitalisation récente = BGN ?
Après l’évaluation brève :
- Prise en charge immédiate
- Prise en charge rapide
- Tour de rôle
Dépistage du risque suicidaire
Si dépistage positif
↓
Nécessite une
évaluation plus
approfondie
Évaluation complète
- Environ 5 minutes
- Évaluation détaillée nécessaire pour déterminer le degré de
priorité
*SOAPIE
Pour documenter adéquatement l’information recueillie
* Subjectif = (raison de consultation, PQRSTUAMPLE, CIAMPEDS)
* Objectif = (examen physique ciblé, SV, glycémie, poids)
* Analyse = (réflexion, jugement clinique)
* Plan = (niveau de priorité? aire de traitement? réorientation?)
* Intervention (ex: ordonnances collectives, protocole, pansement)
* Évaluation/réévaluation
Réévaluation
- Évaluation ciblée
- Évaluation complète
- Tous les patients (salle d’attente
et sur civière) - Documentation essentielle
Modificateurs de 1er ordre
- Détresse respiratoire = A et B
- Stabilité hémodynamique = C
- Niveau de conscience = D
- Température
- Échelle de douleur
- Troubles de la coagulation
- Mécanisme de blessure
Modificateurs respiratoires = AB
1
Sévère: Fatigue liée à un travail ventilatoire
laborieux, cyanose, phrases à un mot, incapacité
de parler, obstruction des voies aériennes
supérieures, léthargie ou confusion
<90% -
2
Modéré: Augmentation du travail ventilatoire ,
phrases complètes ou coupées, stridor important
ou qui s’aggrave, mais perméabilité des voies
aériennes préservées
<92% <40%
3
Léger / modéré: Dyspnée, tachypnée,
essoufflement à l’effort, pas d’augmentation du
travail ventilatoire évidente, capable de faire des
phrases complètes, stridor sans signe évident
d’obstruction.
92 - 94% 40 - 60%
Fréquence respiratoire
- Importance de mesurer la FR exacte
- Plus déterminant que FC et TA
- FR > 20 = signe de choc
Modificateurs hémodynamiques = C
1
Choc: Signes d’hypoperfusion grave des organes terminaux : pâleur
extrême, peau moite, diaphorèse, pouls faible ou filant, hypotension, syncope
posturale, tachycardie ou bradycardie importante, ventilation ou oxygénation
inefficace, altération de l’état de conscience. Peut aussi paraître rouge, fébrile,
toxique, comme s’il était en état de choc septique
2
Instabilité hémodynamique: Signes de perfusion limite : pâle, histoire de
diaphorèse, tachycardie inexpliquée, hypotension posturale identifiée à
l’histoire (sensation de faiblesse en s’assoyant ou en se levant) ou
hypotension soupçonnée (inférieure à une tension artérielle normale ou
prévue chez un patient donné).
3
Tension artérielle et pouls aux limites des valeurs normales en lien avec la
raison de consultation, surtout s’ils sont différents des valeurs habituelles pour
ce patient particulier.
Attention personnes âgées
- Particularités des signes vitaux
- FC au repos + TA ↑ graduellement en vieillissant
- HTA masque l’hypotension = choc
- Taux de mortalité ↑ si pouls >90 batt/min et TAS < 110
mmHg - Influence de la médication sur les SV (p.ex. bêtabloqueurs)
Manque de reconnaissance du choc au triage
État de conscience = D
1
Inconscient : incapable de protéger ses voies aériennes, réaction à la
douleur et aux bruits forts uniquement et ce, sans objet, convulsions
continues ou détérioration progressive du niveau de conscience
Échelle de Glasgow 3-9
2
Niveau de conscience altéré : réponse inappropriée aux stimuli verbaux;
perte du sens de l’orientation personne/espace/temps; déficience nouvelle
au niveau de la mémoire récente, comportement altéré
Échelle de Glasgow 10 – 13
3 Normal : d’autres modificateurs sont utilisés pour définir le niveau de
gravité selon l’ÉTG
Échelle de Glasgow 14-15
4
5
Modificateurs relatifs à la température (ADULTE)
Niveau
ETG Température >38 C ( âge ≥ 16 ans)
2 Immunosupprimé: patient avec neutropénie (ou suspicion de neutropénie),
en chimiothérapie ou qui prend des immunosuppresseurs, y compris des
stéroïdes.
2
Apparence septique: patient présente des signes d’infection, répond à 3
critères du SRIS:
◼(T ◦> 38◦C ou <36◦ C, Pls > 90 /min, tachypnée, resp. > 20/min.)
◼signes d’état hémodynamique altéré (hypoperfusion, hypotension,
défaillance d’organe, oligurie)
◼de détresse respiratoire modérée
◼un état de conscience altéré.
3
Mauvaise apparence: patient répond à moins de 3 critères du SRIS:
◼(T ◦> 38◦C ou <36◦ C, Pls > 90 /min, tachypnée, resp. > 20/min.)
◼a mauvaise mine (rougeur au visage, léthargique, anxieux ou agité).
4 Bonne apparence: la fièvre est le seul critère de SRIS; patient semble bien
Choc septique (rappel)
Reconnaitre les signes et Sx rapidement :
* Fièvre (ou pas)
* Altération état de conscience
* Tachypnée
* Tachycardie (ou pas)
* Hypotension artérielle
* (P.A.S. < 90mmHg ou P.A.M. < 65mmHg ), malgré réanimation
liquidienne
* (Oligurie)… ça peut être long à constater !
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
2 Sx ou +
Température > 38º C ou < 36º C
Rythme cardiaque > 90/min
Rythme respiratoire > 20/min
Globules blancs > 12000/mm3
Risque de SEPSIS
Modificateurs relatifs à la température (ENFANT)
Niveau
ETG Température >38,5 C (âge ≤ 16 ans)
2 Immunosupprimé (tous les âges)
2 < 3 mois, T < 36°C OU > 38°C
2 3-18 mois, T > 38,5°C semble mal en point
3 3-18 mois, T > 38,5°C semble bien se porter
3 > 18 mois, T > 38,5°C semble mal en point (FC et FR)
4 > 18 mois, T > 38,5°C semble bien se porter
Prise de température
Moins de 30 jours
ou
immunosuprimé
30 jours à 2 ans
2 ans à 5 ans
Plus de 5 ans
T° rectale à éviter
T° axillaire ou orale selon le cas
1er choix = T° rectale (définitif)
2e choix = T° axillaire (dépistage)
1er choix = T° rectale (définitif)
2e choix = T° axillaire
1er choix = T° orale (définitif)
2e choix = T° axillaire
Évaluer la douleur au triage
Centrale : Peut être associée à un état qui
menace la vie ou l’intégrité d’un membre
Périphérique : Peau, tissus mous, squelette
ou organes superficiels (moins dangereux
de passer à côté du Dx d’un état dangereux)
Aigu : Douleur apparue récemment (+
susceptible d’être dangereuse)
Chronique : douleur facilement
reconnaissable, continu ou récurrent et
qui se manifeste de la même manière
Sévérité de la douleur (ENFANT)
Sévère 8–10 Aigüe 2
Chronique 3
Modérée 4–7 Aigüe 3
Chronique 4
Légère 0–3 Aigüe 4
Chronique 5
Troubles de la coagulation - Définition
- Hémophilie
- Maladie de Von Willebrand
- Insuffisance hépatique
- Prise d’anticoagulant
*Tout en reconnaissant qu’il y a des risques variables entre ces patients selon la
gravité de la maladie et les niveaux de RIN/PTT
Saignements importants pouvant
entraîner la perte d’un
membre ou de la vie - 2
- Tête (intracrâniens) et cou
- Thorax, abdomen, pelvis, colonne
vertébrale - Hémorragie vaginale massive
- Muscle psoas-iliaque et hanche
- Loges musculaires
- Fractures ou luxations
- Lacérations profondes
- Tout épisode de saignement non
contrôlé
Saignements légers ou modérés - 3
- Nez (épistaxis)
- Bouche (y compris les gencives)
- Articulations (hémarthrose)
- Ménorragie
- Abrasions et lacérations
superficielles
Mécanisme de blessure
* Considérez la nature de la blessure = P2
- toute blessure pénétrante à la tête, au cou, au torse ou aux extrémités, au-dessus du coude ou du genou
- Fx du crâne ouverte ou fx de crâne enfoncée
- Instabilité ou déformation du gril costal (ex: volet costal)
- deux déformations (incluant un oedème) ou plus d’os longs proximaux (suspicion de fx)
- dlr pelvienne significative (suspicion de fx)
- extrémité écrasée, dégantée ou mutilée ou absence de pls
- amputation au dessus du poignet ou de la cheville
- paralysie (aigue chez le pt conscient)
Mécanisme de blessure (suite)
Cinétiques à risque
=
P2
- Jugement clinique
- Ajout des autres modificateurs de 1er ordre
tel que : SV, Douleur, site
Chutes:
- adultes : > six mètres (un étage correspond à 3 mètres)
- enfants: >3m ou de 2 à 3 fois la grandeur de l’enfant
Accidents de voiture à risque élevé:
- intrusion dans l’habitacle incluant le toit : > 30 cm dans l’espace du pt ou 45cm ailleurs dans l’habitacle
- éjection (partielle ou complète) de la voiture
- décès d’un occupant dans l’habitacle où se trouve le pt
- données de télésurveillance du véhicule permettant de soupçonner un risqu élevé de blessure
- piéton ou cycliste renversé ou écrasé par une voiture ou impact significatif (>30km/h)
- accident de motocyclette >30km/h
Certains modificateurs de 2ème ordre applicables aux adultes
Douleur au thorax, non angineuse Autre type de douleur thoracique
(déchirante)
2
Faiblesse des extrémités /symptômes AVC AVC au réveil ou à l’intérieur de la
fenêtre thérapeutique
2
En dehors de la fenêtre
thérapeutique ou résolu
3
Difficulté à avaler/dysphagie Salivation excessive ou stridor 2
Corps étranger possible 3
Blessure au membre supérieur ou blessure
au membre inférieur
Déformation évidente* 3
Trauma sans plainte particulière collet et/ou
matelas
Immobilisation de la colonne
prolongée
3
Modificateurs de 2e ordre
- Déshydratation
- Glycémie
- Hypertension
- Obstétrique
- Santé mentale
- Autres modificateurs
Sévérité de la déshydratation
Nausée & / ou
vomissements;
Diarrhée;
Faiblesse
généralisée
Déshydratation sévère: perte marquée de volume avec les signes
classiques de déshydratation et signes et symptômes de choc 1
Déshydratation modérée: muqueuses sèches, tachycardie, signe
du pli cutané (turgor) plus ou moins diminué et diurèse diminuée. 2
Déshydratation légère: signes vitaux stables avec des plaintes de
soif croissante et d’urine concentrée et histoire de prise de liquides
diminuée ou de pertes liquidiennes augmentées ou les deux.
3
Déshydratation potentielle: aucun symptôme de déshydratation,
mais plainte de perte de liquides continue ou de difficulté à tolérer les
liquides pris oralement.
4
Niveau de glycémie
Altération du niveau
de conscience;
Confusion;
Hyperglycémie;
Hypoglycémie
< 4 mmol/L Confusion, diaphorèse,
changements
comportementaux,
convulsions, *enfant < 1 an
2
Aucun 3
> 18 mmol/L Dyspnée, déshydratation,
faiblesse
2
Aucun 3
Hypertension **Symptômes en lien avec HTA (p.ex. céphalée, dyspnée)
TAS >220 ou
TAD >130
Avec tout autre symptôme 2
TAS >220 ou
TAD >130
Sans autre symptôme 3
TAS 200 - 220 ou
TAD 110 - 130
Avec tout autre symptôme 3
TAS 200 - 220 ou
TAD 110 – 130
Sans autre symptôme 4
5
Obstétrique > 20 sem. de grossesse
Complications liées à
la grossesse > 20
semaines
Présentation de parties fœtales, cordon
prolapsé
1
Saignement vaginal 1
Absence de mouvement fœtal / absence de
tonalité cardiaque fœtale
1
Travail actif (contractions ≤ 5 min) 2
Traumatisme contondant majeur 2
Céphalée +/- œdème +/- douleur épigastrique
+/- hypertension (> 160/100) +/- Sx d’AVC
2
Post accouchement (non assisté) 2
Travail actif (contractions >5 min) 3
Perte possible de liquide vaginal 3
Santé mentale
Insomnie:
Aigüe 4
Chronique 5
Comportement
violent/homicidaire:
Danger imminent pour lui-même ou pour les autres ou
projet spécifique
1
Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2
Idéations homicidaires / sans projet 3
Problème social:
Abus physique, mental, stress émotif élevé 3
Incapable de faire face, de gérer 4
État chronique, non urgent 5
Comportement bizarre:
Incontrôlé 1
Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2
Contrôlé 3
Comportement non- dangereux 4
État chronique, non urgent 5
Santé mentale
Dépression /
Suicidaire /
Automutilation:
A tenté de se suicider ou a un projet clair 2
Intention suicidaire active 2
Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2
Idéation suicidaire, sans projet 3
Déprimé, pas d’idéation suicidaire 4
Anxiété /
Crise situationnelle:
Anxiété sévère / agitation 2
Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2
Anxiété modérée / agitation 3
Anxiété légère / agitation 4
Hallucinations / Délire :
Psychose aigüe 2
Anxiété sévère / agitation 2
Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2
Anxiété modérée / agitation 3
Anxiété légère / agitation 4
Anxiété légère / agitation, hallucinations chroniques 5
Concept de fragilité
Identification des PA à risque
* Prédicteur de l’hospitalisation, la durée de
séjour, le déclin fonctionnel et le risque de
décès
* Plusieurs outils
* Triage Risk Screening Tool (TRST)
* Identification of Seniors at Risk (ISAR)
* Prisma 7
Fragilité selon ETG
- Dépendance dans les soins
- Fauteuil roulant
- Déficience cognitive
- Stade final d’une maladie
terminale - Émaciation
- Faiblesse générale
- > 80 ans*
