Réanimation cardiaque avancée aux soins intensifs et choc cardiogénique Flashcards
- Phase de stabilisation initiale (Algorithme soins post-arrêt cardiaque
chez l’adulte)
RCS obtenu : Une reprise de la circulation spontanée (RCS) a été constatée.
Prise en charge des voies aériennes :
Placement précoce d’un tube endotrachéal.
Prise en charge des paramètres respiratoires :
Objectif : SpO₂ entre 92-98 %. Débuter avec 10 ventilations/min. Maintenir une PaCO₂ entre 35-45 mmHg.
Prise en charge des paramètres hémodynamiques :
Objectif : Tension artérielle systolique > 90 mmHg et moyenne > 65 mmHg.
Obtenez un ECG à 12 dérivations :
Pour détecter une éventuelle ischémie ou un STEMI.
- Suite de la prise en charge et interventions urgentes (Algorithme soins post-arrêt cardiaque
chez l’adulte)
Si une intervention cardiaque urgente est requise (ex. STEMI, choc cardiogénique) :
Envisagez une assistance circulatoire mécanique ou d'autres traitements avancés.
Obéit aux directives ?
Non :
GCT (Gestion ciblée de la température) : commencer la thermorégulation entre 32-36 °C.
Obtenez un scanner (TDM) cérébral.
Surveillance EEG et soins intensifs.
Oui :
Continuez les soins intensifs.
- Évaluation des étiologies réversibles (Algorithme soins post-arrêt cardiaque
chez l’adulte)
Traitez rapidement les causes sous-jacentes.
Faites appel à des spécialistes pour une prise en charge continue.
- Méthodes des H et des T (Algorithme soins post-arrêt cardiaque
chez l’adulte)
Causes potentiellement réversibles :
Hypovolémie, Hypoxie, Ion hydrogène (acidose), Hypo-/hyperkaliémie, Hypothermie. Pneumothorax sous tension, Tamponnade cardiaque, Toxines, Thrombose pulmonaire ou coronaire.
Ventilation/oxygénation (Méthodes des H et des T)
Évitez une ventilation excessive.
Commencez avec 10 respirations/min et ajustez pour un PETCO₂ de 35-40 mmHg.
Si possible, ajustez la FiO₂ au minimum nécessaire pour maintenir une SpO₂ entre 92 % et 98 %.
Bolus IV (Méthodes des H et des T)
1-2 L de solution saline normale ou de lactate de Ringer.
Si vous induisez une hypothermie, vous pouvez utiliser un fluide à 4 °C.
Infusions IV (Méthodes des H et des T)
Épinéphrine : 2-10 mcg par minute
Dopamine : 5-20 mcg/kg par minute
Norépinéphrine : 0.1-0.5 mcg/kg par minute
(pour un adulte de 70 kg : 7-35 mcg par minute)
Causes réversibles (Reversible causes)
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypo-/Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Tamponade, cardiac
Toxins
Thrombosis, pulmonary
Thrombosis, coronary
Hypothermie thérapeutique
Hypothermie thérapeutique
Refroidir les patients atteints de coma après une réanimation cardiaque à une température de
32 ° C à 36 ° C pendant un période d’environ 24h
Maintenir une température entre 32 et 37,5 après un retour à la circulation spontanée pour les
personnes ne répondant pas aux ordres simples après un arrêt cardiaque
11
Perman et al. et AHA (2024)
Effets thérapeutiques - Hypothermie thérapeutique
Diminution du métabolisme cérébral
Prévention des séquelles neurologiques: ↓
* Inflammation
* Apoptose
* Neuroexcitation
* Stress oxydatif
* Activité épileptique
Lignes directrices (2020) - Hypothermie thérapeutique
*Patients inconscients après un arrêt cardiaque = gestion ciblée de la température
*Refroidissement x 24h entre 32ºC - 36ºC
*Attendre 72h après le retour à la normothermie avant d’établir un pronostic neurologique
Critères d’exclusion absolus - Hypothermie thérapeutique
◦ Conscient
◦ Coma pour autres causes que ACR
◦ Hémorragie active
◦ Pas de code, pas de RCR
Critères d’exclusion relatifs - Hypothermie thérapeutique
◦ Chirurgie < 14 jours
◦ Sepsis
◦ Certaines coagulopathies
◦ Femmes enceintes
Protocole - Hypothermie thérapeutique
Initiation:
* Arriver à la
température
cible le +
rapidement
possible (3-4h
après initiation)
Maintien
* Ajuster pour
température
visée entre
32ºC - 36ºC x
au moins 24h
* Viser PAM ≥ 80
Réchauffement
* 24-36h post
initiation du
refroidissement
* Réchauffer
tranquillement
* Ajuster pour ↑
0,3-0,5°C/h
(pour 8-12h)
* Éviter la fièvre
Méthodes de refroidissement
REFROIDISSEMENT EXTERNE
◦ Sac de glace
◦ Couverture refroidissante ou dispositif/surface
d’échange de chaleur
◦ Casque refroidissant
REFROIDISSEMENT INTERNE
◦ Dispositif avec cathéter
◦ Infusion de solutés froids
Résumé des interventions infirmières - Initiation
- Refroidir à 36oC à l’aide de sacs de
glace, de couvertures refroidissantes ou de
solutés refroidis, le + rapidement possible - Débuter une perfusion de sédation à titrer
selon le SAS/RASS visé - Débuter une perfusion d’analgésique ou une
analgésie s/c à titrer selon le CPOT visé - Installer une sonde de température en
continu et documenter les valeurs
étroitement - Surveiller l’apparition de frissons
Contrôler les frissons à l’aide de Demerol
ou de curares - Surveiller l’apparition d’engelures
- Surveiller les SV et le rythme cardiaque.
PAM visée ≥ 80
Résumé des interventions infirmières - Maintien
- Intervenir pour maintenir le seuil visé
(retirer les sacs de glace, conserver
les couvertures refroidissantes, bolus froids prn) - Titrer la perfusion de sédation selon le SAS/RASS
visé - Titrer la perfusion d’analgésique ou donner une
analgésie s/c selon le CPOT visé - Surveiller la température en continu et
documenter les valeurs étroitement - Surveiller l’apparition de frissons
Contrôler les frissons à l’aide de Demerol
ou de curares - Surveiller l’apparition d’engelures
- Surveiller les SV et le rythme cardiaque.
PAM visée ≥ 80
Résumé des interventions infirmières - Réchauffement
- Réchauffer à 0.3-
0.5 degré à l’heure - Cesser la perfusion selon
les directives - Cesser la perfusion selon
les directives - Prévenir la fièvre
- Cesser la perfusion selon
les directives - Surveiller les SV et le
rythme cardiaque
Complications - Hypothermie thérapeutique
- Inconfort,
douleur - Hypoxémie
- Déséquilibre
acido-
basique - Arythmies
- Hypotension
- Saignement
- ↓
péristaltisme - ↓
métabolisme
mx - Hyper
glycémie - « cold
diuresis » - Engelures
- Infection
- ↑ Na
- ↓ K, PO4, Ca,
Mg - ↑K
(réchauffe-
ment)
Surveillances infirmières - Hypothermie thérapeutique
- Niveau de
sédation et
douleur q 2h - SN q 2 h
- Soins à
l’intubé - SpO2
≥94% - ETCO2 35-
40 - Gaz
artériels - Monitorage
rythme
cardiaque, ECG - SV (PAM ≥ 80)
- Recherche de
saignements et
surveiller les
bilans de
coagulation - Décompte
des selles - Auscultation
abdo - NPO
- Glycémie c
apillaire q
3h - I/E
- Attention à
l’élimination
de la
médication - Mobilisation
q 2h - Inspection
peau q 2h - Signes
infection - Température
en continu - Contrôler les
E+
Autre - Effets
prolongés de
la
médication
(effets
secondaires,
durée
d’action)
Choc cardiogénique
Définition: absence de consensus dans la littérature
* Critères hémodynamiques
◦ Hypotension
PAS< 90 mmHg pendant plus de 30 minutes qui nécessite des vasopresseurs
◦ Index cardiaque
< 2,2 l/min/m²
* Signes cliniques
◦ Congestion pulmonaire
◦ Signes de bas débit / hypoperfusion: oligurie, vasoconstriction
périphérique, altération état mental
* Cause cardiogénique
Causes - Choc cardiogénique
Myocardiques
◦ Infarctus du myocarde
◦ Dépression myocardique (ex.
stunning)
◦ Insuffisance cardiaque
décompensée
Valvulaires
◦ Sténose, régurgitation, défaillance
valve métallique
Obstructives
◦ Tamponnade cardiaque
◦ Pneumothorax sous tension
◦ Embolies pulmonaires
Arythmiques
◦ Bradycardie ou tachyarythmie
Monitoring hémodynamique
- Canule artérielle
- Pression veineuse centrale (PVC) – Voie centrale
- Cathéter de l’artère pulmonaire – Swan-Ganz
Indications - Cathéter de
l’artère
pulmonaire
(Swan-Ganz)
CARDIAQUES
◦ Infarctus avec instabilité
hémodynamique
◦ Insuffisance cardiaque
◦ Choc cardiogénique
◦ Régurgitation mitrale ou tricuspidienne
◦ Rupture du septum, du muscle papillaire
◦ Tamponnade
◦ Chirurgie cardiaque
RESPIRATOIRES
◦ Insuffisance
respiratoire aiguë avec
MPOC sévère
◦ Cœur pulmonaire et
pneumonie
◦ SDRA
◦ Embolie pulmonaire
◦ Hypertension
pulmonaire
Autres
◦ Femme enceinte avec
prééclampsie sévère et HTA réfractaire, OAP et oligurie
◦ Trauma majeur et brûlés
◦ Transplantés hépatiques
Utilités - Cathéter de
l’artère
pulmonaire
(Swan-Ganz)
Objectifs
* Surveillance, monitoring
* Évaluer l’effet des thérapies
Permet de mesurer divers paramètres hémodynamiques:
* Pression veineuse centrale (PVC)
* Pression de l’artère pulmonaire (PAP)
* Pression des capillaires bloqués (PCP) ou pression artérielle d’occlusion (PAPO)
* Débit cardiaque (DC)/ Index cardiaque (IC)
* Volume d’éjection systolique (VES)
* Résistance vasculaire systémique (RVS)
* Résistance vasculaire pulmonaire (RVP)
Installation
COMPLICATIONS - SWAN
◦ Pneumothorax
◦ Infection, sepsis
◦ Arythmies ventriculaires
◦ Mauvais positionnement
◦ Dommages valvulaires
◦ Hémorragie, hématome
◦ Tamponnade: rupture du péricarde, du
ventricule
◦ Pseudoanévrisme
◦ Embolie gazeuse
◦ Rupture de l’artère pulmonaire
◦ Tromboembolie
Pression veineuse centrale (PVC) - SWAN
La pression veineuse centrale (PVC) est une mesure de la pression exercée par le sang dans l’oreillette droite ou dans la veine cave supérieure, à proximité du cœur. Elle reflète principalement le retour veineux au cœur et la fonction cardiaque droite. Elle est généralement exprimée en millimètres de mercure (mmHg) ou en centimètres d’eau (cmH₂O).
3-8
Pression de l’artère pulmonaire (PAP)
Indicateur de la postcharge droite
Normales: 15-25 /8-15
Mesure du débit cardiaque
Thermodilution:
* Moniteur capte la variation de la
température = une courbe au
moniteur
Pression artérielle pulmonaire obstruée (PAPO)
~ 1,5 mL d’air
Synonymes :
* Wedge
* Pulmonary wedge pressure (PWP)
* Pulmonary capillary pressure (PCP)
Phénomène de la chambre unique
* Lorsque toutes les valves sont ouvertes
* Peu fiable avec des troubles pulmonaires ou de
valve mitrale
Indicateurs de la précharge
DROITE
Pression oreillette droite
ou
Pression veineuse centrale (PVC)
Normales : 3-8 mmHg
GAUCHE
Pression des capillaires pulmonaires
bloqués
(PCP ou Wedge ou PAPO)
Normales : 6-12 mmHg
Indicateurs de la postcharge
DROITE
Résistance vasculaire
pulmonaire (RVP)
RVP = PAPm-PAPOm x 80
DC
Normales : 100-250 dynes-
sec/cm 5
GAUCHE
Résistance vasculaire
systémique (RVS)
RVS= PAM - PVC
DC
Normales: 800-1200 dynes-
sec/cm 5
Saturation du
sang veineux
mixte en oxygène
SvO2 et ScvO2
La saturation veineuse mixte en oxygène (SvO₂) et la saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO₂) sont des paramètres hémodynamiques utilisés pour évaluer l’équilibre entre l’apport en oxygène (O₂) et sa consommation par les tissus. Ces mesures sont particulièrement utiles en soins intensifs ou en contexte de choc.
- Hb
- Consommation en O2 (VO2)
- DC (FCxVES)
- SaO2
Normales: 60-80
< 60%
↓ apport O2
↓ DC
↓ Hb
↑ métabolisme ou
consommation O2
> 80%
↓ métabolisme
Tissus incapables d’utiliser O2
Surveillances infirmières - Swan
*Lors de l’installation: RC, FC et PA
*Par la suite:
* RAZ du capteur
* Mise à niveau à l’axe phlébostatique
* Sac à pression à 300 mm de Hg
* Vérifier perméabilité, présence de bulles d’air
* Vérifier aspect de la courbe, test d’onde carrée
* Alarmes en continu
* Mesurer et documenter q h + prn PAP
* Courbe de PAP en continu au moniteur
* Gaine protectrice verrouillée
* Avoir la mesure à l’insertion au Kardex et réévaluer q 8 h (se
fier aux marques noires sur le cathéter)
Si courbe amortie ou
un seul chiffre de PA:
* Seringue PAPO:
ballonnet gonflé?
* Déplacement du
cathéter?
Évaluer la condition en absence de CAP
AUTRES APPAREILLAGES FRÉQUENTS
* CVC
* Canule artérielle
* Capnographe
AUTRES MESURES PHYSIOLOGIQUES
* Gaz artériels: PaO2, SaO2
* Svc02
* ETCO2
* Lactates
* FSC: HB
* NT-pro BNP
* Troponines
Approches thérapeutiques
- Trouver et
éradiquer la
cause - Rétablir la
précharge/volémie - Rétablir la postcharge/
le tonus vasculaire - Améliorer la
contractilité
Approches thérapeutiques
Rétablir la précharge
(réanimation liquidienne)
- Rétablir la postcharge (RVS)
- Vasopresseurs
- Vasodilatateurs
- Améliorer la contractilité
- Inotropes +
- Dispositifs d’assistance
circulatoires mécaniques - ECMO
- Transplantation
- Trouver et éradiquer la cause
- Myocardique
- Valvulaire
- Obstructive
- Arythmique
- Contrôler la fréquence et le
rythme cardiaque - Maximiser la ventilation et
l’oxygénation (ventilation
mécanique) - Corriger les désordres
électrolytiques/acido-basiques
Améliorer le tonus vasculaire
Vasopresseurs
* Titrer pour PAM > 65
* 1er choix : Norépinéphrine (LévophedMD)
* 2e choix si hypoPA persistante: Vasopressine
Levophed:
- Vasopresseur
- Stimulation des récepteurs a
Vasopressine
- Vasopresseur
- Stimulation des récepteurs v1
- Stimulation de la réabsorption de l’eau
Améliorer la contractilité
Inotropes positifs
Support ventriculaire
Milrinone :
- Inhibiteur phosphodiestérase
- Augmente disponibilité calcium
réticulum sarcoplasmique (muscle
cardiaque)
Dobutamine :Sympathomimétique β > α
Épinéphrine : Sympathomimétique β > α
Ballon intra-
aortique
(BIA) - Indications
- Choc cardiogénique
- Infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque gauche
- Angine instable réfractaire
- Support pré, per et post pontage aorto-coronarien ou angiographie
- Pont en attendant transplantation cardiaque
- Choc septique
- Patient à haut risque lors d’une chirurgie non cardiaque
Contre-
indications - (BIA)
- Anévrisme thoracique ou
abdominal - Insuffisance de la valve
aortique
Dispositif - BIA
- Électrodes ou canule artérielle
- Cathéter
- Sous anticoagulation
Principes thérapeutiques - BIA
DIASTOLE :
augmentation perfusion coronarienne et
Pression diastolique
SYSTOLE:
diminution postcharge gauche et augmentation vidange VG
Problèmes et surveillances - BIA
Problèmes:
* Synchronisation (asynchronisme)
* Cathéter coudé
*Gonfle trop vite
*Gonfle trop tard
*Dégonfle trop vite
*Dégonfle trop tard
Surveillances:
→Courbes sur la console
→PA (instabilité)
→PDA
→Tête de lit inférieure à 30 degrés
Problèmes et surveillances - BIA
PROBLÈMES
* Mauvais placement ou
déplacement du ballon
* Cérébral
* Membre supérieur gauche
* Rénal
* Intestinal
* Rupture du ballon
SURVEILLANCES
→ Pansement, cathéter immobilité
→ Altération état de conscience, confusion ou déficit neuro unilatéral
→ CCMS-PRO
→ I/E
→ Bruits intestinaux, NoVo, dlr abdo, diarrhée
→ Sang dans la lumière du ballon ou changement de couleur de
tubulure
→ Écouter alarmes
→ Courbe, PDA assistée
Complications - BIA
COMPLICATIONS
* Thrombose cérébrale
* Rupture de l’aorte
* Embolie gazeuse
* Saignement
* Hématome du site d’insertion
* Infection
* Thrombose du site et ischémie MI
* Associées à immobilité
SURVEILLANCES
→ SN + PERRLA
→ AVPU, SV, abdomen, signe de Turner
→ Fonction respiratoire
→ Site, signes de saignement par système,
tachycardie/hypotension, FSC, coag
→ Site
→ Site
→ CCMS PRO, TRC
→ Plaies de pression, délirium
Rapportez les éléments de surveillances du BIA dans chaque système.
- État de
conscience - SN
- ICDSC et
fonctionnement
cognitif - Sommeil
- Douleur, confort
- FR, SpO2
- Difficultés
respiratoires - Rythme cardiaque
- FC
- ECG
- PA
- DRS
- DC ou IC
- Saignements (site,
plaquettes, pansement) - CCMS, TRC
- Synchronisation
- PDA
- Péristaltisme
- I/E
- Site d’insertion
- Sites à risque de
plaies de
pression - Tête de lit 30
degrés,
membres non
fléchis
Sevrage et retrait - BIA
SIGNES QUE PRÊT
* État hémodynamique optimal
* Pas de DRS
* FC < 110/min
* PAM > 70
* PAPO < 18
* IC > 2,4
* SVO2 entre 60 et 80
MÉTHODE
* Changer le ratio de gonflement 2:1 et surveiller
pour 6h
* Cesser héparine
SURVEILLANCES POST-RETRAIT
* Site: hématome, saignement
* SV
* CCMS du membre décanulé
Extracorporal
membrane
oxygenation
(ECMO)
- Membrane permettant l’oxygénation ou l’élimination du CO2
- Supporte les poumons ou le cœur et les poumons pour maintenir les
fonctions vitales
Types, selon indications - ECMO véno-veineux (VV)
- Permet aux poumons de se reposer
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
- Oxygénation du sang avant son entrée dans la circulation pulmonaire
- Aucun support hémodynamique
Types, selon indications - ECMO véno-artériel (VA)
- Remplace poumons et cœur:
- Arrêt cardiorespiratoire
- Choc cardiogénique
- Pont en attendant une transplantation ou un dispositif ventriculaire
- Réanimation cardiovasculaire
- Support hémodynamique et pulmonaire
Soins et surveillances - ECMO
- État de conscience
- SN + PERRLA q2-4h
- Dlr, analgésie, sédation
- Fonction respiratoire
- Auscultation
- Gaz artériels
- ETCO2
- FC, RC, PA
- CCMS PRO + TRC q 1h
- Accès q 2h (saignement)
- Signes de saignement
(anticoagulation) - PA, FC, etc.
- FSC, coag
- Hématome
- Condition cardiaque
(jugulaires, SVO2, etc.) - ECMO (membrane pour
dépôt de fibrine, air, etc.
pour aviser prn) - Auscultation
- Site (signe infection)
- Œdème + poids
- Mobiliser q2h (sauf
contre-indiqué) - Température corporelle
- Plaie de pression
- Surveillance diurèse ou
dialysat
Surveillances infirmières choc
cardiogénique
- SV en continu
- FC, RC, PA, SpO2
- Température en continu/q 4h
- Débit urinaire q h
- PVC en continu/ q h
- ScvO2 / SvO2 q 4h
Labos: - FSC, bilan rénal et
électrolytes q8h - Lactates, gaz artériels q4h
- Débit cardiaque q4h
Interventions infirmières choc
cardiogénique
- Évaluer la réponse aux traitements
- Administrer et titrer judicieusement la médication
- Interpréter adéquatement tous les paramètres hémodynamiques
- Minimiser les demandes/consommation en O2 (DO2/VO2)
- Effectuer la gestion de la douleur et du confort
- Approche famille
