TRAUMA Flashcards
Na fratura de bacia com lesão de uretra, de acordo com a cinemática do trauma, lesa-se mais comumente a uretra anterior ou posterior?
URETRA POSTERIOR.
URETRA POSTERIOR (COMPREENDE URETRA PROSTÁTICA E URETRA MEMBRANOSA). ESTA RELACIONADO COM FRATURA DE BACIA/PELVE.
URETRA ANTERIOR (COMPREENDE URETRA BULBAR E URETRA PENIANA). A LESÃO DA URETRA BULBAR ESTA RELACIONADA COM QUEDA A CAVALHEIRO. JÁ URETRA PENIANA COM TRAUMA DURANTE ATO SEXUAL.
Em caso de suspeita de lesão de uretra, não se deve sondar o paciente.
VERDADEIRO
Um escolar de oito anos de idade foi vítima de acidente bicicleta ônibus e recebeu o primeiro atendimento rapidamente e adequadamente no local do trauma. Foi levado ao serviço de emergência com Glasgow 8, já intubado, em ventilação mecânica, com expansibilidade simétrica e bilateral. Enquanto aguardava tomografia de crânio, evoluiu com FC de 66 bom, PA de 170 × 100 mmHg, dilatação pupilar e postura flexora. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a medida que não deve ser considerada no momento.
A) Hiperventilação.
B) Administração de FiOz a 100%.
C) Manitol
D) Solução salina hipertônica a 3%.
E) Metilprednisolona.
E)
Você está diante de um paciente vítima de trauma com TCE grave (Glasgow ≤ 8) que já apresenta sinais de Hipertensão Intracraniana (HIC). Repare que ele evoluiu com hipertensão arterial e bradicardia. Provavelmente, se já não estivesse em ventilação mecânica, apresentaria também irregularidade do ritmo respiratório, fechando assim a tríade de Cushing (resposta autonômica, proveniente da compressão do hipotálamo). Além disso, a postura flexora sinaliza uma piora ainda mais acentuada do Glasgow e a dilatação pupilar, principalmente quando assimétrica, está relacionada a hérnia de uncus e compressão do núcleo do nervo oculomotor (III par craniano). Frente a essa situação devemos iniciar medidas clínicas para controle da HIC com o objetivo de restabelecer a perfusão cerebral normal (PPC), nesse caso, reduzindo a Pressão Intracranina (PIC). Veja quais seriam essas medidas, segundo o ATLS 10a edição:
elevação da cabeceira do leito 30-450;
osmoterapia, com manitol ou salina hipertônica 3% 25-100 mg até de 4/4h (mantendo osmolaridade sérica ‹ 320 mOsm/L);
hiperventilação transitória com FiO2 a 100%, mantendo PaCO2 entre 30-35mmHg (causa vasoconstrição das artérias cerebrais e reduz a PIC);
sedação, com midazolam, propofol ou opioides (agitação pode aumentar a PIC).
O uso de corticoides só é indicado em casos de HIC por abscesso ou tumores de SNC, não sendo preconizados para o trauma, uma vez que não melhoram o prognóstico e podem agravar alterações nutricionais e metabólicas.
Principais condutas num TCE que gera hipertensão intracraniana:
Previnir a hipóxia, prevenir a hipotensão e tentar manter a pressão intracraniana abaixo de 20mmHg (alvo inicial).
Então num paciente com HIC, o que você deve fazer é “NÃO ATRAPALHAR”:
- ELEVA CABECEIRA DO PCT A 30° (a não ser que esteja com choque)
- EVITAR A HIPERTERMIA (não é pra induzir hipotermia, você basicamente evita a febre)
- Analgesia e sedação
- ventila de forma adequada
Obs: hipertensão intracraniana se dá quando você tem uma PIC acima de 20mmHg por pelo menos 5 minutos e necessita de tratamento.
Obs2: a hipertensão intracraniana refratária é quando tem 01 ep de PIC acima de 25mmHg e que essa pressão não melhora ou persistência de HIC com tratamento conservador.
Quando há HIC REFRATÁRIA que você começa a lançar mão de algumas formas de tratamento, como:
- hiperventilacao (manter pco2 de 30 a 35)
- terapia hiperosmolar: pode ser feito tanto com solução salina hipertônico a 3% (0,1 a 1ml/kg/hora) ou com o manitol (0,25 a 1 g/kg)
- dose alta de sedação (normalmente com barbitúrico)
- eventualmente até mesmo uma craniectomia descompressiva
Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio, assinale a alternativa CORRETA:
A) Hematoma em zona 1 nunca deve ser explorado.
B) Hematoma em zona 3 sempre deve ser explorado.
C) Hematomas em zona 2 nunca devem ser explorados.
D) Zonas 1 e 3 sempre explorar pelo risco iminente de hemorragia grave.
E) Hematomas em zona 1 sempre devem ser explorados.
E)
HEMATOMA RETROPERITONEAL
TEM 03 zonas retroperitoneais:
ZONA 1 = AORTA E CAVA
ZONA 2 = RINS E ADRENAIS
ZONA 3 = VASCULATURA PÉLVICA
TRAUMA PENETRANTE EM QUALQUER UMA DESSAS ZONAS PROVOCANDO HEMATOMA = indicação de exploração dESSE hematoma retroperitoneal
TRAUMA CONTUSO NAS ZONAS RETROPERITONEAIS:
ZONA 1 = INDICACAO DE EXPLORAÇÃO
- PRIMEIRA CONCLUSÃO: HEMATOMA RETROPERITONEAL EM ZONA 1 ESTÁ SEMPRE INDICADA A EXPLORAÇÃO. SEJA CONTUSO, SEJA PENETRANTE.
ZONA 2 E ZONA 3
* Em princípio não explora
* Exceto se hematoma estiver expandindo OU paciente exsanguinando = AÍ EXPLORA
Um paciente vítima de ferimento cortocontuso por arma branca em região lombar direita alta será melhor avaliado quanto à possibilidade de lesões viscerais por meio de:
A) Lavagem peritoneal diagnóstica.
B) Tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso e via oral
C) Ultrassonografia abdominal
D) Laparoscopia diagnóstica.
B)
PARA ACERTAR ESSA QUESTÃO, NÃO PODE CONFUNDIR LESÃO EM REGIÃO LOMBAR DIREITA ALTA COM LESÃO EM TRANSIÇÃO TORACO-ABDOMINAL POSTERIOR (em que você suspeita de lesão em diafragma).
Ferimento cortocontuso (trauma penetrante por ama branca) em região lombar direita sem ser um abdome cirúrgico = TC. Não tem aquela exploração de ferida digital como se faz no abdome anterior.
VAMOS LEMBRAR ONDE FICA A TRANSIÇÃO TORACO-ABDOMINAL PARA NÃO CONFUNDIR NA PROVA:
➡️TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL ANTERIOR: DA LINHA MAMILAR ATÉ O REBORDO COSTAL
➡️ TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL POSTERIOR = DA PONTA DA ESCÁPULA ATÉ O REBORDO COSTAL
A REGIÃO LOMBAR FICA MAIS EMBAIXO.
Aqui, se fosse em transição TORACOABDOMINAL seria laparoscopia.
Paciente masculino, 30 anos, chega ao pronto-socorro vítima de trauma abdominal fechado após agressão física. Queixa-se de dor abdominal. Encontra-se estável hemodinamicamente. Em relação a este caso, assinale:
A saída imediata de sangue rutilante após passagem de sonda nasogástrica aventa a possibilidade de perfuração gástrica que pode ser tratada por
via endoscópica.
FALSO
A presença de saída de sangue em sonda nasogástrica em pacientes vítimas de trauma abdominal constitui uma indicação formal de laparotomia exploradora.
Homem, 59 anos de idade, foi vítima de atropelamento por automóvel com velocidade estimada em 40 km/h. Admitido no serviço com: A via aérea pérvia, saturação de 97% ar ambiente; B: ausculta e expansibilidade pulmonar simétricas; C: FC = 80 bpm; PA = 110 x 70 mmHg; D: Glasgow de 15. Sem alterações de pupilas; E: dor abdominal na fossa ilíaca direita e suprapúbica. Presença de hematúria. Dor na região coxofemoral direita com deformidade do membro inferior direito. Realizada tomografia do abdome com os seguintes achados: Qual é a melhor conduta no trauma abdominal?
A) Cistoscopia.
B) Laparoscopia.
C) Embolização.
D) Sondagem vesical.
B)
Temos uma vítima de atropelamento, que dá entrada no pronto-socorro com via aérea pérvia, saturando bem em ar ambiente, hemodinamicamente estável e lúcida, pois sua pontuação na escala de coma de Glasgow é máxima. De objetivo, observamos a presença de hematúria, além de dor suprapúbica e em fossa ilíaca direita. O enunciado nos fornece imagens tomográficas. Vamos lál
Bom, essa é uma questão que envolve conhecimento sobre traumatismo da via urinária e interpretação de imagem radiológica. Para nossa sorte, parte das imagens não nos traz dificuldade. A imagem A revela uma Tomografia Computadorizada (TC) contrastada, em corte axial, no nível da pelve; a imagem B, uma TC em corte axial, próxima ao nível da transição toracoabdominal, na qual identificamos claramente o parênquima hepático; e a imagem C, que corresponde a uma TC de corpo inteiro, no plano coronal
Normalmente, quando nos defrontamos com a associação hematúria e trauma, a primeira lesão que nos vem à mente é o trauma renal.. Mas não há comprometimento renal na imagem e, além disso, a dor suprapúbica nos afasta um pouco dessa hipótese. Analisando as imagens, percebemos em A e em C que existe luxação da cabeça femoral, deslocada lateral e superiormente (setas azuis). Na imagem C notamos também uma deformidade pélvica… E então, já chegaram ao diagnóstico? Pessoal, sabemos que o trauma pélvico pode complicar com instabilidade hemodinâmica (o que não é o caso aqui), com trauma de uretra ou com lesão da bexiga. Além disso, o trauma direto em andar inferior de abdome, com a bexiga repleta, pode determinar a ruptura intraperitoneal do órgão. Qual a evidência radiológica desta última complicação? Na imagem A, observamos áreas hipodensas (em cinza escuro) correspondentes a líquido (urina), indicadas pelas setas amarelas, delineando áreas lineares hiperdensas, que representam as alças intestinais. No nível desse corte tomográfico, as alterações encontradas correspondem a lesão intraperitoneal da bexiga. A realização de cistografia retrógrada (ou uretrocistografia retrógrada), com extravasamento do contraste no nível da bexiga, confirmaria o diagnóstico, mas não há essa opção; a cistoscopia não se encontra indicada nesse contexto. A angioembolização é um procedimento para deter o sangramento proveniente de fraturas pélvicas em pacientes que permanecem instáveis hemodinamicamente, com suspeita de lesão arterial. Nesse paciente, não devemos passar uma sonda vesical sem antes afastarmos lesão de uretra através de uma uretrocistografia retrógrada. Nos traumas contusos desse tipo a lesão intraperitoneal da bexiga pode vir acompanhada de envolvimento de outros órgãos abdominais. Para a abordagem da lesão vesical somada a um inventário da cavidade peritoneal, o mais acertado é a realização de uma laparoscopia ou mesmo de uma laparotomia. Sendo assim, a opção B é a correta.
A fratura de bacia com instabilidade hemodinâmica deve ser tratada inicialmente com:
Cinta ou enfaixamento pélvico.
Na maioria das vezes essa fratura de pelve é decorrente de uma sangramento VENOSO. INICIALMENTE o que você faz é amarrar a pelve com lençol (a nível do trocanter maior de fêmur).
Um paciente de 45 anos, vitima de queda de andaime, é atendido no serviço de urgência. A tomografia de corpo inteiro mostra trauma esplênico, com extravasamento de contraste na fase arterial (blush). O paciente não tem outras lesões, a não ser fratura fechada de ambos os antebraços, com boa perfusão e pulsos distais normais. Glasgow 15, pulso: 102 bpm.
PA: 100 x 75 mmHg saturação de oxigênio em ar ambiente: 95%, tempo de enchimento capilar: 3 segundos. Recebeu já 1 litro de soro fisiológico acuecido. Intervenção indicada, em havendo disponibilidade de todos os recursos:
A) Embolização por arteriografia (radiologia intervencionista).
B) Laparoscopia para avaliar melhor o sangramento esplênico e possível hemostasia.
C) Esplenectomia por laparotomia.
D) Observação em unidade de terapia intensiva, com controle seriado de hemoglobina.
E) Sutura esplênica por laparotomia (operação com conservação do baço).
A)
Paciente, vítima de trauma esplênico contuso, apresenta extravasamento de contraste na fase arterial. De acordo com a 10a edição do ATLS, a reposição de volume inicial deve ser de um litro de soro aquecido. O paciente já foi submetido à reposição volêmica e mesmo assim se mantém taquicárdico. Provavelmente, ainda mais por se tratar de um sangramento arterial, o sangramento deve continuar ativo. Como o hospital apresenta todos os recursos, a melhor conduta é encaminhar o paciente para realização de embolização por arteriografia. A questão peca em não indicar mais sinais tomográficos para definirmos o grau da lesão esplênica, mas o extravasamento de contraste (“blush”) nos sugere uma lesão grau III ou no máximo grau IV, nas lesões grau V teria um extravasamento de contraste muito mais exuberante. De todo modo, mesmo sendo uma lesão grau IV, a embolização ainda pode ser tentada como terapia inicial.
Um paciente de 32 anos de idade foi vítima de ferimento por faca em décimo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média, durante um assalto. Na admissão, estava hemodinamicamente normal, conversando e sem outras queixas. Realizou radiografia de tórax sem alterações e ultrassom FAST negativo. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o(s) próximo(s) passo(s) no tratamento do paciente.
A) Suturar a lesão e fazer vacinação antitetânica.
B) Observação clínica por doze horas e solicitar nova radiografia de tórax.
C)Realizar uma cirurgia de videolaparoscopia para melhor avaliação do diafragma
D) Exploração digital do ferimento para avaliar penetração no abdome.
E) Realizar ecocardiografia, devido ao risco e lesão cardíaca oculta.
C)
Uma questão muito bem-feita. Temos uma vítima de uma ferida por arma branca na altura do décimo espaço intercostal esquerdo, no nível da linha axilar média. Na admissão, o paciente se encontrava hemodinamicamente estável, com exame clínico normal, e apresentava uma radiografia de tórax, além de um FAST, sem alterações.
Avaliando com calma esses dados, percebemos que a região acometida corresponde à transição toracoabdominal. Nesse contexto, pode ter acontecido uma tesão pleuropulmonar. uma lesão intra-abdominal ainda não manifesta e, principalmente, uma lesão em diafragma ainda não revelada (por uma hérnia diafragmática). Bom, uma radiografia de tórax normal, pelo menos, já descarta uma possível lesão à pleura e ao parênquima pulmonar esquerdo. Sendo assim, para descartarmos uma possível lesão a estruturas intra-abdominais (mais difícil com um FAST normal) e, principalmente, um comprometimento do diafragma, o correto é a realização de uma videolaparoscopia diagnóstical Durante o procedimento, caso exista a lesão no diafragma, o cirurgião realiza a ráfia.
Lembrando que a transição toracoabdominal tem como limite superior uma linha que passa na altura dos mamilos, anteriormente, e se continua posteriormente por sobre a ponta das escápulas; o limite inferior corresponde às margens costais inferiores.
O que pode limitar ou contraindicar a utilização da ultrassonografia na sala de atendimento inicial ao traumatizado?
O FAST, a ultrassonografia do trauma, vem sendo cada vez mais utilizada. Os focos tradicionalmente investigados são: saco pericárdico; espaços hepato e esplenorrenais; pelve (fundo de saco); e, se utilizarmos o protocolo estendido, o eFAST, avaliamos também o espação pleural.
Agora, o que pode limitar o seu uso? Tudo o que atrapalhe a proximidade entre a ultrassonografia e as estruturas, em destaque temos a obesidade, tecidos, curativos ocluindo grandes ferimentos e presença de enfisema subcutâneo extenso.
Analisando as alternativas, aquela que pode limitar é a que está representada na letra E, enfisema subcutâneo.
Homem, 22 anos, previamente hígido sofre acidente automobilístico. Chega à emergência em choque hipovolêmico sendo submetido à ressuscitação volêmica e recebendo várias unidades de concentrado de hemácia. Levado à sala de operação, quando durante a cirurgia encontrou-se extensa lesão hepática. Realizada manobra de Pringle, que não foi suficiente para diminuir o sangramento. A conduta mais adequada para esse paciente, neste momento, é:
A) Controlar danos com compressas e transferir para UTI.
B) Solicitar um bisturi ultrassônico para a hemostasia e terminar a cirurgia.
C) Clampear a aorta e aguardar melhora da coagulação.
D) Transfundir fatores de coagulação e terminar a cirurgia
A)
Temos uma vítima de contusão abdominal e em choque hipovolêmico. Até segunda ordem, a origem deste choque é a hemorragia, não concordam? Pe’- bem, o paciente foi submetido à laparotomia, que identificou um sangramento hepático; muitas vezes lesões graus III e IV (na escala da AAST) são responsáveis por perdas sanguíneas significativas, como a descrita no enunciado.
A conduta inicial foi corretíssima, ou seja, a realização da manobra de Pringle. Neste procedimento, o cirurgião clampeia as estruturas do ligamento hepatoduodenal (veia porta, artéria hepática e colédoco). Caso a perda sanguínea melhore, provavelmente um ramo intra-hepático da veia porta ou um ramo intra-hepático da artéria hepática foram envolvidos. Por outro lado, se a hemorragia continuar, o sangramento é proveniente da veia hepática ou da veia cava retro-hepática, condiçes mais preocupantes
Nesse contexto, com a hemorragia ainda não totalmente controlada, a abordagem do órgão demandaria um tempo maior, sobretudo porque as lesões presentes são de difícil acesso. Um tempo cirúrgico prolongado agravaria ainda mais a tríade letal de (1) acidose láctica, devido ao choque; (2) hipotermia, que se agrava com o “abdome aberto em centro cirúrgico; e (3) coagulopatia, ocasionada por consumo de fatores de coagulação, que são ativados para deter a hemorragia, e pela agregação plaquetária defeituosa, resultado da hipotermia.
Assim, a medida correta consiste em tamponar o sangramento hepático utilizando compressas, deixar o abdome em peritoneostomia e enviar o paciente de forma imediata para a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI. Na UTI, as alterações da coagulação serão corrigidas, assim como a hipovolemia e a queda na temperatura corpórea. Em um segundo momento, já com o paciente “equilibrado do ponto de vista clínico, se realiza o procedimento cirúrgico definitivo. Acabamos de descrever a cirurgia para o controle do dano… Dessa forma, a opção correta é a A.
Como vimos, não será um bisturi ultrassônico que vai resolver um sangramento dessa localização; nosso paciente necessitará de transfusão de fatores de coagulação, mas estes não serão capazes de interromper o sangramento de forma consistente; é necessário o tamponamento! Clampear a aorta é um absurdo total; além de não conter o sangramento, este procedimento levaria à insuficiência renal aguda e à interrupção de fluxo sanguíneo para artéria mesentérica inferior e membros inferiores.
Em relação à hipotensão permissiva no paciente vítima de trauma com choque hemorrágico, é CORRETO afirmar:
Infusão excessiva de cristaloides pode estar associada à hipotermia, diluição de fatores de coagulação e deslocamento de coágulos. O ATLS
recomenda infusão inicial de 1 litro de cristaloide
VERDADEIRO
A) Correta. Conceito extremamente atual! A última edição do ATLS (10a edição) traz que a quantidade adequada na reposição deve ser de um litro de cristaloide. A infusão excessiva, além de estar associada à hipotermia e à diluição dos fatores de coagulação, está associada a um aumento na taxa de ressangramento nos pacientes vítimas de trauma penetrante.
Em relação à hipotensão permissiva no paciente vítima de trauma com choque hemorrágico, é CORRETO afirmar:
A hipotensão permissiva está em desuso devido aos maus resultados, principalmente em pacientes com ferimentos penetrantes de tronco.
Incorreta. Como vimos acima, é exatamente o contrário do que traz esta alternativa. A hipotensão permissiva é também um conceito importante no contexto atual, especialmente nos pacientes vítimas de trauma penetrante.
Em relação à hipotensão permissiva no paciente vítima de trauma com choque hemorrágico, é CORRETO afirmar:
Quando utilizada a hipotensão permissiva, resultados melhores foram obtidos em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
FALSO
Nos pacientes vítimas de TCE, quanto maior a pressão arterial média, maior a pressão de perfusão cerebral. Neste caso, o uso da hipotensão permissiva, portanto, não é recomendado. Em politraumas associados ao TCE, o uso da hipotensão permissiva deve ser avaliado cuidadosamente.
Em relação à hipotensão permissiva no paciente vítima de trauma com choque hemorrágico, é CORRETO afirmar:
Pacientes idosos necessitam níveis pressóricos mais baixos para perfusão cerebral e coronariana, sendo nesses pacientes que se desenvolveu o
conceito.
FALSO
Em pacientes idosos, devido à presença de doença aterosclerótica, os níveis pressóricos devem ser mais altos para melhorar a perfusão cerebral e coronariana.
Em relação à hipotensão permissiva no paciente vítima de trauma com choque hemorrágico, é CORRETO afirmar:
O ringer lactato no conceito de hipotensão permissiva é mais efetivo como reposição que o soro fisiológico.
FALSO
Tanto o Ringer lactato quanto o soro fisiológico apresentam resultados semelhantes no contexto da hipotensão permissiva.
O correto tratamento do trauma abdominal penetrante é essencial para aumentar a chance de sobrevivência do paciente. Segundo o Consenso do Colégio Brasileiro de Cirurgia:
A) O lavado peritoneal deve ser o método preferencial para o diagnóstico de penetração na cavidade peritoneal.
B) Está recomendado o uso de antibióticos para pacientes em tratamento conservador.
C) Está recomendado o uso de hipotensão permissiva.
D) O exame físico seriado isoladamente não é confiável para a indicação de laparotomia exploradora.
C)
Em relação ao trauma abdominal penetrante, vamos avaliar as alternativas.
A - incorreta: o método preferencial (ou seja, o que se faz inicialmente) acaba sendo a exploração digital. O LPD identifica a presença de sangue na cavidade e é mais utilizado no trauma contuso.
B - incorreta: se não houver sinais de infecção, a profilaxia com antibiótico não está indicada.
C - correta: este é um conceito mais atual sobre o paciente vítima de trauma. Não devemos elevar de maneira demasiada a PA do paciente. Buscamos níveis pressóricos que garantem uma perfusão, mas sem aumentar o risco de sangramento.
D - incorreta: o exame físico, quando confiável, pode demonstrar a presença de abdome cirúrgico.
Paciente vítima de ferimento por arma de fogo no abdome dá entrada no PS com intubação orotraqueal e ventilação mecânica e os seguintes dados vitais: pulso: 126 bpm, PA: 90 x
60 mmHg, FR: 26 irpm, temp.: 35,2°C. Em relação a este caso clínico, analise:
A hipotermia é prejudicial neste paciente pois causa coagulopatia devendo ser corrigida com aquecimento ativo.
VERDADEIRO
A tríade letal que devemos evitar em todo paciente vítima de trauma é a hipotermia, acidose e coagulopatia. A hipotermia e acidose induzem ainda mais a coagulopatia.
Paciente vítima de ferimento por arma de fogo no abdome dá entrada no PS com intubação orotraqueal e ventilação mecânica e os seguintes dados vitais: pulso: 126 bpm, PA: 90 x
60 mmHg, FR: 26 irpm, temp.: 35,2°C. Em relação a este caso clínico, analise:
Uma gasometria arterial deste paciente mostraria uma acidose metabólica que pode ser corrigida com a modificação dos parâmetros da ventilação mecánica.
FALSO
A correção deve ser com reposição volêmica ou hemoderivados. Melhorando a perfusão, melhora a acidose metabólica.
Paciente vítima de ferimento por arma de fogo no abdome dá entrada no PS com intubação orotraqueal e ventilação mecânica e os seguintes dados vitais: pulso: 126 bpm, PA: 90 x
60 mmHg, FR: 26 irpm, temp.: 35,2°C. Em relação a este caso clínico, analise:
A hipotermia apresentada pelo paciente deve ser mantida com o objetivo de proporcionar uma neuroproteção adequada.
FALSO
A tríade letal que devemos evitar em todo paciente vítima de trauma é a hipotermia, acidose e coagulopatia. A hipotermia e acidose induzem ainda mais a coagulopatia. Então ela deve ser evitada.
Dois métodos para avaliação de uma via aérea difícil são LEMON e Cormack-Lehane.
VERDADEIRO
A alternativa que contém dois métodos para avaliação de via aérea difícil é a letra B. Vamos recapitular cada um deles.
LEMON: é um método que segue as próprias iniciais da palavra LEMON.
L - Look: olhar se existem lesões, trauma e mesmo o tamanho da língua.
E - Evaluate: avaliar a regra 3-3-2 (pelo menos 3 dedos de distância entre os incisivos, 3 dedos entre o mento e o hioide e 2 dedos entre a cartilagem tireóidea e a base da língua).
M - Mallampati.
O - Obstruction: presença de sinais de obstrução.
N - Neck mobility: avaliar a mobilidade cervical.
CORMACK-LEHANE: é um método para descrever o grau de visualização da glote sob laringoscopia direta.
Grau l: abertura integral da glote.
Grau Il: abertura parcial da glote.
Grau IIl: apenas epiglote.
Grau IV: nem glote nem epiglote visíveis.
Mulher de 35 anos foi atendida pelo SAMU, 20 minutos após colisão do seu carro contra uma árvore, com sinais de má perfusão tecidual e abertura do anel pélvico. A equipe de atendimento pré-hospitalar instalou cinta estabilizadora pélvica e administrou 2 litros de solução fisiológica. A doente foi admitida no centro de trauma apres tando: saturação 02 = 92%; frequência respiratória = 29 rpm; frequência cardíaca = 130 bpm; pressão arterial = 80 × 50 mmlg. Escala de coma = Glasgow de 14. Ultrassom FAST negativo. Em relação ao quadro hemodinâmico, qual a conduta inicial mais adequada?
A) Administrar mais 1 litro de solução cristaloide aquecida e encaminhar doente ao centro cirúrgico.
B) Acionar o protocolo de transfusão maciça e encaminhar a doente para tomografia de corpo todo sem membros.
C) Administrar mais 1 litro de solução cristaloide aquecida e acionar o protocolo de transfusão maciça.
D) Acionar o protocolo de transfusão maciça e administrar o primeiro grama de ácido tranexâmico.
D)
Temos uma vítima de lesões multissistêmicas decorrentes de acidente com auto, que apresenta má perfusão tecidual e abertura do anel pélvico. No atendimento pré-hospitalar, sua pelve foi estabilizada e foram infundidos dois litros de solução cristaloide. Apesar dessa primeira abordagem, a paciente é admitida no centro de trauma instável hemodinamicamente (PA = 80 × 50 mmHg), com Frequência Respiratória (FR) = 29 irpm e Frequência Cardíaca (FC) = 130 bpm. Está alerta, com escala de coma de Glasgow = 14 pontos. O FAST negativo descarta o abdome como fonte de sangramento; dessa forma, devemos creditar essa hemorragia às fraturas pélvicas. Quais seriam nossos próximos passos? Bom, se analisássemos o caso apenas com base na tabela do ATLS, 10a edição, sobre sinais e sintomas de hemorragia por classe, essa doente poderia ser classificada como classe III, necessitando de cristaloides e hemoderivados e, caso não houvesse resposta, transfusão maciça. Agora, se analisarmos através do escore ABC (Assessment of Blood Consumption), escore ≥ 2 pontos, prediz a necessidade de transfusão maciça. O ABC escore inclui: PA sistólica ‹ 90 mmHg, FC › 120 bpm, FAST positivo e presença de lesão penetrante. Nossa paciente apresenta 2 pontos no ABC escore. Ou seja, devemos indicar o Protocolo de Transfusão Maciça (PTM). O ácido tranexâmico (droga antifibrinolitica) deve ser administrado nesses casos como um adjunto ao PTM; o ideal é sua infusão pré-hospitalar (1 g em 10min), mas ele pode ser administrado até as primeiras 3h, e a segunda dose, de 1 g infundida em 8h. Sendo assim, a opção correta é a letra D.
Em que situação está indicada a laparotomia (toracotomia?) de reanimação?
SABISTON: paciente vitima de trauma penetrante
ACLS: trauma penetrante ou trauma contuso
GRAVAR ASSIM PARA A PROVA:
Toda vez que tiver um paciente com trauma de tórax e esse paciente evoluir com PCR. E é uma PCR pós trauma de tórax que você vivência, você vê acontecer na sua frente. Porque paciente tem que apresentar ainda alguns sinais de vida - não pode ter muito tempo de PCR.
Condutor de moto estava sem capacete, quando sofreu um acidente. Populares o levaram até um grande hospital, onde foi diretamente encaminhado à sala de trauma. Ao exame clínico: abria os olhos ao ser chamado pelo nome, balbuciava palavras incompreensíveis e reagia localizando a dor; sinais vitais: FC = 106 bpm;
PA = 100 x 80 mmHg; FR = 17 irpm; apresentava laceração em região parietoccipital esquerda, anisocoria, murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos
adventícios, escoriações nos membros superiores, restante do exame físico sem alterações. Após o primeiro atendimento, foi realizada tomografia computadorizada de crânio, que evidenciou hematoma em forma de lua crescente, acompanhando a tábua e o parênquima encefálico lateralmente. O diagnóstico tomográfico mais provável de ser encontrado no exame desse paciente é de hematoma:
A) Epidural
B) Subdural
B)
enunciado descreve uma vítima de acidente com moto que apresenta Traumatismo Cranioencefálico (TCE). Em sua escala de coma de Glasgow, a vítima: abre os olhos a sons (3 pontos); balbucia palavras incompreensíveis (2 pontos); e localiza a dor (5 pontos). Um total de 10 pontos (TCE moderado), inicialmente. No exame físico, observamos laceração em região parietoccipital esquerda e anisocoria. Tomografia Computadorizada (TC) de crânio revelou hematoma em forma de lua crescente. Em outras palavras, um hematoma que acompanha a convexidade do encéfalo. Sendo assim, o diagnóstico é de hematoma subdural. O sangramento para o espaço subdural acontece por lesão de veias ponte.
Vamos aproveitar para recordarmos um dos principais diagnósticos diferenciais, que é o hematoma epidural… Nesses casos, encontraríamos uma lesão no nível do osso temporal (onde “passa” a artéria meníngea média), o paciente poderia evoluir com intervalo lúcido (que está presente em quase todas as questões de prova) e a TC de crânio revelaria uma imagem hiperdensa, de aspecto lenticular. Dessa forma, a opção correta é a B.
Quais as indicações de traqueostomia de urgência?
Paciente deu entrada no pronto-socorro de olhos abertos e apresentando retirada dos membros aos estímulos dolorosos. Quando questionado, respondeu de forma confusa às perguntas. Qual a pontuação obtida na escala de coma de Glasgow deste paciente?
12
Homem, 18 anos de idade, previamente hígido, chega ao PS com queixa de falta de ar iniciada há 1 hora. Exame físico: Escala de Coma de Glasgow = 14, pupilas isocóricas fotorreagentes, FR = 30 irpm, SpOz = 70%, ausculta respiratória abolida em hemitórax direito, PA= 80/40 mmHg, FC = 133 bpm, tempo de enchimento
capilar = 4 segundos, ausculta cardíaca sem alterações. Qual é o achado esperado na ultrassonografia à beira leito?
A) Sinal do código de barras em hemitórax direito.
B) Sobrecarga de câmaras direitas.
C) Linhas B em todo hemitórax direito.
D) Líquido no espaço pericárdico.
A)
Paciente jovem, sem comorbidades, abre quadro de dispneia súbita, com sinais de instabilidade hemodinâmica, caracterizada por taquipneia, hipoxemia, hipotensão, taquicardia e tempo de enchimento capilar aumentado.
A grande pista para acertar a questão é a descrição de AUSCULTA RESPIRATÓRIA ABOLIDA NO HEMITÓRAX DIREITO, que sugere o diagnóstico de
PNEUMOTÓRAX, mais especificamente um pneumotórax espontâneo, que é aquele que ocorre na ausência de um fator externo como trauma. Essa condicão é mais comum em homens jovens - outra pista do enunciado.
Na ultrassonografia à beira de leito, o achado diagnóstico de pneumotórax é o sinal do código de barras, também conhecido como sinal da estratosfera (LETRA A CORRETA). Ele é visualizado no modo M da ultrassonografia e se forma devido à perda do contato normal entre a pleura parietal e a visceral, pela interposição de ar entre elas.
As linhas B patológicas são um achado que representam espessamento do septo alveolar e/ou congestão pulmonar (LETRA C INCORRETA).
Não há indícios de sobrecarga de câmaras direita, como por exemplo turgência jugular, hepatomegalia ou edema de membros inferiores (LETRA B INCORRETA).
A ausculta cardíaca está normal, o que afasta o diagnóstico de um tamponamento cardíaco maciço, que até justificaria a instabilidade hemodinâmica, mas não a ausculta pulmonar abolida (LETRA D INCORRETÀ).
Estamos diante de um paciente com quadro de dispneia aguda, taquipneia, dessaturação e instabilidade hemodinâmica. Além disso, apresenta ausculta respiratória abolida em hemitórax direito. Diante deste quadro, devemos suspeitar de pneumotórax.
Primeiro, vamos aprender alguns conceitos básicos, necessários para o entendimento da questão. A ultrassonografia (USG) possui alguns modos, entre eles o B e o M. A USG tradicional é realizada pelo modo B (brilho), no qual a imagem é formada pela reflexão do som e exibida em 2D. Já o modo M (movimento), é a representação do movimento do tecido/estrutura analisada (eixo vertical) no decorrer do tempo (eixo horizontal).
Agora, vamos analisar as alternativas.
Alternativa “A”: correta. A presença de ar entre os folhetos pleurais (pneumotórax) impede o adequado deslizamento pleural; assim, a pleura visceral, que se movimenta, não estará mais acessível. Na ultrassonografia modo M, observaremos o “sinal da estratosfera” ou “código de barras”, que confirma a ausência de
deslizamento pleural - observe esse sinal na imagem 2 (seta = linha pleural).
O que são as linhas B patológicas vistas na USG de tórax e o que elas representam?
As linhas B são linhas hiperecogênicas (brancas), que partem perpendicularmente da pleura em direção ao pulmão, se assemelhando a “caudas de cometa”. Mais de três linhas B por campo, representam presença de líquido intersticial, presentes no edema pulmonar, por exemplo - veja as linhas B (MARCADAS EM VERMELHO) na imagem 3.
O tipo de hematoma intracraniano na imagem abaixo é:
Paciente Vitima de TCE foi submetida à tomografia de crânio evidenciando uma imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral, ou seja, uma imagem em crescente. Isso nos faz pensar obrigatoriamente em um hematoma subdural! Resposta: Subdural agudo. VISÃO DA RÁDIO: Tomografia computadorizada de crânio, corte axial, sem contraste. À esquerda existe hematoma intracraniano (MARCADO EM VERMELHO). Para reconhecermos que se trata de um hematoma subdural precisamos avaliar o formato: é em crescente! Para dizermos que é agudo, o fundamental é observar que é hiperdenso, é branco! A banca colocou no gabarito oficial que não aceitaria como resposta subdural crônico. Entenda: com o passar do tempo a hemoglobina vai sendo degradada, por isso sua densidade vai diminuindo. No caso crônico, o hematoma é hipodenso. Para complementar o contexto de trauma, note a presença de um hematoma extracraniano (MARCADO EM VERDE), chamado de subgaleal.
Um paciente, vítima de ferimento penetrante por arma branca em zona II cervical, foi levado ao pronto-socorro por transeuntes. A avaliação primária era a seguinte: vias aéreas pérvias; murmúrio vesicular
presente bilateralmente;
frequência cardíaca de 95 batimentos por minuto, tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos, pulso cheio; pupilas isocóricas e fotorreagentes, escala de coma
de Glasgow 15; ferimento em zona II cervical à direita de aproximadamente 2,0 cm, sem sangramento ativo, sem outros ferimentos. Não havia saída de ar do ferimento. Considerando esse caso clínico, assinale a alternativa correta, com relação à melhor conduta referente ao quadro clínico apresentado por esse paciente.
A) O paciente deve ser submetido a exploração digital do ferimento;
caso o músculo platisma tenha sido penetrado, o paciente deve ser submetido a endoscopia digestiva e ultrassom Doppler dos vasos cervicais, para avaliação de potenciais lesões relacionadas ao ferimento.
B) Mesmo estável hemodinamicamente, o paciente deve ser submetido a cervicotomia
exploradora mandatória, uma vez que o ferimento se encontra em zona lI cervical.
C) Na suspeita de penetração do músculo platisma, o paciente, uma vez estável e sem sinais de sangramento em atividade, deve ser submetido a exames de endoscopia digestiva alta, broncoscopia e arteriografia dos vasos cervicais, para descartar potenciais lesões relacionadas ao ferimento.
D) O paciente deve ser submetido a exploração digital do ferimento e, caso o músculo platisma tenha sido penetrado, está indicada
a cervicotomia exploradora.
C)
Antes de partimos para
caso
propriamente dito, relembre as zonas cervicais:
- Zona I: da fúrcula esternal até a cartilagem cricoide;
- Zona II: da cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula;
- Zona III: entre o ângulo da mandíbula até a base do crânio.
Tradicionalmente, as lesões nas zonas l e III deveriam ser avaliadas por métodos complementares, enquanto as lesões na zona II requeriam cirurgia imediata. No entanto, esta conduta vem sofrendo alterações e atualmente temos:
1- Pacientes instáveis ou com sangramento ativo, ou hematoma em expansão, ou que apresentem lesão aerodigestiva óbvia exploração cirúrgica.
2- Paciente estável e sem outra indicação cirúrgica = avaliação complementar antes de uma possível intervenção cirúrgica: os principais exames incluem Tomografia
Computadorizada (TC), Angiografia Por
Tomografia Computadorizada (Angio-TC),
ultrassom-Doppler,
arteriografia por
subtração
digital,
laringoscopia,
broncofibroscopia,
Endoscopia Digestiva
Alta (EDA) e esofagografia.
Repare que o paciente não apresenta nenhum sinal de lesão óbvia (hematoma, saída de ar, enfisema, saída de saliva) e está estável. Desta forma, não vamos indicar a cirurgia de imediato. Logo, a melhor conduta é investigar se a lesão afetou traquéia, esôfago e grandes vasos com a realização de exames complementares como broncoscopia,
endoscopia
angiotomografia
cervical para
e
melhor
avaliação e planejamento da conduta definitiva.
Menino, 9a, é trazido à Unidade de Emergência após ter sofrido queda da bicicleta há duas horas. Exame físico: fácies dolorosa; palidez cutânea; FC=104bpm;
FR=22irpm; PA=109x82mmHg; pulsos cheios. Abdome: doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. O MECANISMO DE TRAUMA E O EXAME FÍSICO ESTÃO RELACIONADOS À LESÃO DE QUAL ÓRGÃO?
Pâncreas e/ou duodeno
Estamos diante de um criança vítima de trauma abdominal que está hemodinamicamente estável e apresenta equimose em abdome superior. A grande chave para responder essa questão é a cinemática do trauma. Trauma abdominal contuso por colisão de bicicleta sugere fortemente lesão duodenal por causa da colisão do abdome superior contra o guidão. A lesão de duodeno em adultos tem maior prevalência por trauma perfurocortante, porém nas crianças a principal causa é o trauma abdominal fechado. Importante frisar que é um mecanismo específico para trauma de duodeno, pois ele está retroperitoneal e sofre esmagamento contra a coluna vertebral. Outras partes do intestino geralmente não são acometidas nesse trauma habitualmente, mas este tipo de trauma também pode promover lesão pancreática, justamente por estar intimamente relacionado ao duodeno. Resposta: “Pâncreas e/ou duodeno”
Obs: de maneira geral o baço é o orgão mais lesado em trauma abdominal fechado. Porém, nessa questão especificamente, a imagem fornecida mostra a marca do guidão da bicicleta em mesogastro, quase em HCD. Lembre-se que o baço fica no
HCE! Dessa forma, pela topografia, o orgão atingido ou será pâncreas, ou duodeno.
Pela cinemática do trauma também - colisão de bicicleta (abdome superior bate em guidão) sugere fortemente lesão duodenal.
Homem de 35 anos de idade, vítima de colisão moto × auto, chega ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, com colar cervical. Dados no local: FC: 95 bpm, PA: 150 x 80 mmHg, Glasgow 14. Intervalo de tempo até o hospital: cerca de uma hora. Na chegada, a via aérea está pérvia e o colar cervical bem ajustado.
SatO2: 94%. A expansibilidade torácica é normal bilateralmente e o murmúrio vesicular presente e simétrico. Frequência cardíaca: 92 bpm, PA: 170 x 90 mmHg. O abdome é flácido e indolor. A pelve é estável. Toque retal: sem alterações. Glasgow: 8; pupilas: fotorreagentes, sendo a pupila direita maior que a esquerda. O paciente foi intubado e fez a tomografia de crânio ilustrada a seguir. No atendimento inicial deste paciente:
Tratar com hipotensão permissiva, para diminuir o risco de expansão do hematoma cerebral.
FALSO
Não podemos lançar mão da hipotensão permissiva em pacientes com lesões neurológicas graves, pois a hipoperfusão no tecido nervo pode acarretar sequelas irreversíveis. A PAs deve ser › 100mmHg em pacientes de 50-59 anos ou › 110 mmHg em indivídulos entre 15-49 anos ou › 70 anos.
Homem de 35 anos de idade, vítima de colisão moto × auto, chega ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, com colar cervical. Dados no local: FC: 95 bpm, PA: 150 x 80 mmHg, Glasgow 14. Intervalo de tempo até o hospital: cerca de uma hora. Na chegada, a via aérea está pérvia e o colar cervical bem ajustado.
SatO2: 94%. A expansibilidade torácica é normal bilateralmente e o murmúrio vesicular presente e simétrico. Frequência cardíaca: 92 bpm, PA: 170 x 90 mmHg. O abdome é flácido e indolor. A pelve é estável. Toque retal: sem alterações. Glasgow: 8; pupilas: fotorreagentes, sendo a pupila direita maior que a esquerda. O paciente foi intubado e fez a tomografia de crânio ilustrada a seguir. No atendimento inicial deste paciente:
Evitar hipercapnia, por seu efeito de vasodilatação cerebral.
A normocapnia é preferível na maioria dos doentes. A hiperventilação reduz a PaCO2 e produz vasoconstrição cerebral. A hiperventilação agressiva e prolongada pode resultar em isquemia no cérebro já lesionado. A hipercarbia, por outro lado, promoverá vasodilatação e aumentará a pressão intracraniana, devendo ser evitada.
Quando eu posso retirar o colar cervical sem necessidade de raio-x de cervical?
Quando retirar o colar cervical?
Algumas regras são utilizadas para facilitar a decisão clínica sobre retirar ou não o colar sem a necessidade de exames de imagens. Em especial destacamos os critérios NEXUS.
De acordo com o mneumônico NEXUS, o paciente pode retirar o colar cervical se não apresentar nenhum dos seguintes:
N- Neuro deficit
E- EtOH (alcohol)/intoxication
X- eXtreme distracting injury (es)
U- Unable to provide history (altered level of consciousness)
S- Spinal tenderness (midline)
★
Repare que o paciente em questão apresenta fratura exposta em membro inferior, ou seja, ele apresenta a letra “X” do NEXUS. Nesse caso podemos retirar o colar cervical somente após a realização de exame de imagem que exclua lesão cervicali
O achado radiológico mais sugestivo de lesão traumática de aorta é:
A) derrame extrapleural apical
B) pneumomediastino
C) pneumotórax à esquerda
D) hemotórax à direita
A)
RESUMO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO:
