PERIOPERATÓRIO Flashcards
Homem, 64 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e infarto do miocárdio sem supradesivelamento de ST há dois anos, tratado, à época, com angioplastia com stent farmacológico da coronária direita. Pratica atividade física regular aeróbica intensa, quatro vezes na semana, sem limitação e sem sintomas cardiovasculares. Atualmente faz uso regular de AAS 100 mg/dia, valsartana 160 mg/dia, metoprolol 50 mg/dia e rosuvastatina 20 mg/dia. Agenda consulta para avaliação pré-operatória de herniorrafia inguinal. Exame
físico: PA = 120 x 70 mmHg; FC = 64 bpm e restante do exame clínico normal. Hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos e glicemia normais. O eletrocardiograma de repouso está ilustrado a seguir. Assinale a alternativa CORRETA em relação ao cuidado pré-operatório deste paciente.
Paciente com história de doença isquêmica coronariana (infarto prévio) tratada com angioplastia e, no momento, assintomático, com capacidade funcional › 4 METs uma vez que pratica atividade física aeróbica intensa com frequência e sem sintomas cardiovasculares. Logo, sua coronariopatia prece sob controle e o ECG de 12 derivações realizado não apresenta alterações. Assim, não há necessidade de solicitar avaliação adicional, uma vez que o estresse cirúrgico-anestésico demanda gasto energético em torno de 4 METS - inferior àquele atingido pelo paciente no seu dia-a-dia. Quanto às medicações de uso crônico, sabemos que drogas anti-hipertensivas não devem ser suspensas até para evitar elevação pressórica no momento do ato cirúrgico. Da mesma maneira, a estatina precisa ser mantida naqueles que já faziam uso anterior. Quanto ao AAS, em tese é suspenso cerca de 7 dias antes da cirurgia, com exceção nos casos que fazem uso dessa antigregação como profilaxia secundária, em que a manutenção do fármaco traz um benefício maior que o possível risco de sangrar um pouco mais na cirurgia. Desta forma, a orientação para o caso é a manutenção de todas as medicações. Resposta certa: LETRA B.
feminina, 82 anos, apresenta queda de própria altura, refere dor em região trocantérica direita. Em atendimento, é diagnosticada com fratura, sendo submetida à correção ortopédica com implante de órtese. Após alguns dias da cirungia, passa a desenvolver dor local, hiperemia de sítio cirúrgico e febre. Dentre os seguintes, o tratamento indicado para este
caso é:
A) Antibioticoterapia.
B) Remoção cirúrgica da órtese e antibioticoterapia.
C) Substituição da órtese e antibioticoterapia prolongada.
D) Substituição da órtese.
C)
Prótese em cirurgia ortopédica = faz atb profilático por que prótese (lembrar que é em caso de protesto ou incisão óssea que faz antibioticoprofilaxia).
Assunto que sempre causa polêmica devido as diferentes condutas adotadas na prática por cada instituição. Contudo, segundo a literatura não há discussão. Quando um paciente apresentar infecção de sítio cirúrgico (ISC) com uso orteses, principalmente ortopédicos, indica-se limpeza, desbridamento, substituição da órtese e antibioticoterapia prolongada. Já tentou-se manter a prótese e realizar apenas limpeza e antibioticoterapia e, em uma série de 450 pacientes, observou-se 42% de falha no tratamento,
Paciente idoso, hipertenso, ex-fumante, submetido à colecistectomia convencional eletiva, evoluiu com febre de 38,50 no 1° pós-operatório. No exame fisico, apresenta FC: 96 bpm, PA: 140x90, FR: 22 Sato2: 97%, abdome com leve dor em incisão cirúrgica. A causa mais provável é:
A) Flebite
B) Abscesso intracavitário.
C) Infecção urinária.
D) Pneumonia hospitalar.
E) Atelectasia
E)
A febre é uma das principals complicações do período pós-operatório, sendo reportada em 2/3 dos pacientes. Desses.
aproximadamente 1/3 dos casos é de causa infecciosa Os sítios mais comuns são: ferida, urina, acessos vasculares e pulmões. No entanto, cuidado. A definição das principais hipóteses é feita analisando o tempo de pós-operatório e os sintomas apresentados pelo paciente. Nos primeiros 2 a 3 dias (48 a 72 horas), a principal etiologia é a etelectasla, causade pela dor e hipoventilação que ocorrem nos primeiros dias de cirurgia Caso a febre perdure por mais de 5 a 8 dias, devemos realizar a investigação de acordo com os sintomas apresentados pelo paciente. Os principais focos que devem ser investigados e suas respectivas condições são:
Pulmões: pneumonia;
Ferida cirárgica: Infecção superficial e profunda;
Urina: Infecção urinária (relacionada a cateter vesical › 2 dias);
Fezes; diarreia e colite pseudomembranosa (Clostridium difficile);
Membros inferiores: TVP e TEP;
Medicamentos: reação a drogas
Homem de 31 anos, previamente hígido, vítima de ferimento por arma branca, foi submetido à laparotomia mediana que evidenciou lesão perfurante em cólon transverso proximal Realizada rafia no cólon, lavagem da cavidade e fechamento da parede abdominal com sutura contínua. Teve boa evolução até o 7º dia de pós-operatório quando, ao levantar-se, apresentou subitamente saída de grande quantidade de líquido claro, cor salmão, pela incisão cirúrgica. Nesse caso, qual é o provável diagnóstico e a melhor abordagem?
A) Infecção de ferida operatória - Ábertura de alguns pontos na pele para lavagem da ferida e início de antibioticoterapia.
B) Infecção de ferida operatória - Abertura de alguns pontos na pele para lavagem da ferida
C) Seroma de subcutâneo - Abertura de alguns pontos na pele e curativos absortivos e oclusivos.
D) Deiscência de ferida operatória - Exploração digital da ferida, proteção das alças e ressutura da parede abdominal
E) Deiscência da rafia de cólon com fistula para a ferida - Laparotomia para lavagem da cavidade e confecção de colostomia
D)
Estamos diante de um paciente que vinha apresentando boa evolução até o 7° dia de pós-operatório quando, ao levantar-se, apresentou subitamente saída de grande quantidade de líquido claro, cor salmão, pela incisão cirúrgica. Neste contexto, a grande hipótese é a deiscência da aponeurose ou deiscência da ferida operatória. A infecção de sítio cirúrgico se apresentaria com dor, hiperemia local, saída de secreção purulenta e febre (letras A e B: incorretas). O seroma seria um acúmulo gradativo, desde os primeiros dias de pós-operatório, de secreção serohemática formando um abaulamento na ferida (letra C.
incorreta). A deiscência da rafia do cólon levaria ao derramamento de fezes na cavidade, ou seja, dor abdominal intensa, peritonite difusa e febre (letra D: incorreta). Portanto, como vimos, a principal hipôtese é a deiscência de ferida operatória e a conduta deve ser exploração digital da ferida, proteção das alças e ressutura da parede abdominal.
Mulher, 43 anos de idade, foi admitida no serviço de emergência devido a dor no hipocôndrio direito. Ao exame físico, apresentava sinal de Murphy positivo. Tem hipertensão arterial e diabete melito controlados com medicamentos. Realizados exames bioquímicos que evidenciaram leucograma de 14.373/mm’ e PC de 45 mg/L. O ultrassom evidenciou espessamento e delaminação da parede da vesícula biliar, com cálculo impactado no infundíbulo. Fol submetida a colecistectomia laparoscópica, que evidenciou intenso processo inflamatório perivesicular. Realizada punção da vesícula, com saída da bile escura. Neste cenário, qual o tempo de antibiótico preconizado?
A) Até 24 horas.
B) 72 horas
C) 5 dias.
D) 7 dias.
A)
Para começo de conversa, como essa cirurgia deve ser classificada? Limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada? Vamos relembrar esse conceito?
Limpa: ausência de inflamação e/ou invasão dos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário.
Potencialmente contaminada: ausência de evidências de contaminação e/ou inflamação e/ou invasão CONTROLADA E SEM QUEBRA DA TÉCNICA dos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário.
Contaminada: feridas traumáticas recentes (até seis horas), inflamação aguda NÃO PURULENTA e/ou invasão NÃO CONTROLADA e com QUEBRA DA TÉCNICA dos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário. Extravasamento do conteúdo visceral.
Infectada: feridas traumáticas com mais de seis horas, sinais de sepse e/ou secreção purulenta.
No caso, temos um quadro de colecistite aguda com sinais de inflamação aguda (leucocitose, PCR45 e intenso processo inflamatório perivesicular), porém sem evidências de
INFECÇÃO (punção da vesícula com saída de bile escura/sem pus). Dessa forma, devemos classificar a cirurgia como CONTAMINADA e, portanto, com indicação de antibiótico
PROFILÁTICO. O mesmo deve ser iniciado de 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica e interrompido ao final do procedimento, podendo ser mantido por até 24 horas de acordo com a preferência da equipe.
CARACTERIZE OS CONCEITOS A SEGUIR:
Cirurgia Limpa;
Cirurgia potencialmente contaminada;
Cirurgia contaminada;
Cirurgia infectada (suja);
Mulher, 47 anos de idade, foi submetida a laparotomia exploradora devido a obstrução intestinal por tumor no cólon direito. Foi realizada colectomia direita com ileostomia terminal
Tem diabete melito, hipertensão arterial não controlada e é tabagista. No 4° pós-operatório, apresentou saída de líquido sero-hemático pela ferida operatória. Hoje, encontra-se no 7° pós-operatório e a imagem da ferida está representada pela imagem a seguir. Nesta paciente, quais são os fatores de risco para esta complicação?
A) Cirurgia de urgência, ileostomia, hipertensão arterial.
B) Cirurgia de urgência, doença neoplásica, tabagismo.
C) Diabete melito, hipertensão arterial, tabagismo.
D) Ileostomia, doença neoplásica, diabete melito.
B)
Para quem achou a imagem confusa, estamos diante de uma clássica EVENTRAÇÃO. Ou seja, uma deiscência da aponeurose abdominal contida apenas pelos pontos da pele. Se alguns desses pontos se romperem, teremos uma EVISCERAÇÃO.
E quais são os principais fatores de risco para essa complicação?
Cirurgias de urgência/emergência; infecção; idade avançada; seroma e hematoma; pressão intra-abdominal elevada, obesidade, tabagismo; uso crônico de corticosteroides; deiscêncla prévia; desnutrição (hipoalbuminemia); icterícia; doença neoplásica; exposição a radiação; diabetes mellitus; uremia; imunossupressão; deficiência de vitamina C e zinco; e
erro técnico no fechamento. Obs.: o ideal é que a sutura seja contínua, distando 1 cm por ponto e realizada com fio monofilamentar e inabsorvível (polipropileno) ou absorvível de longa duração (polidioxanona).
Como podemos ver, a hipertensão arterial e a presença de ileostomia NÃO são considerados fatores de risco para a delscência da ferida operatória
Homem, 55 anos de idade, ASA I, está no 2° PO de hernioplastia inguinal bilateral, realizada sob raquianestesia em punção lombar, com bupivacaína e morfina. Apresenta náuseas, prurido no abdome e membros inferiores, intensa cefaleia occipital e temporal, irradiando para a região cervical, com piora na posição sentada ou ortostática. Sinais vitais: PA = 130 ×
90 mmHg e FC = 100 bpm. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A) Tampão sanguíneo peridural e opioide.
B)Corticoide e dipirona.
C) Hidratação e dipirona.
D) Metoclopramida e opioide.
C)
Estamos diante de um caso clássico de cefaleia pós-punção.
A cefaleia pós-punção ou pós-raqui acontece devido à perda continuada de líquido cefalorraquiano pelo sítio da raquianestesia. Ela depende da perda lenta e continuada de liquor pelo sítio de punção, superando a quantidade de liquor produzida, causando desidratação liquórica. O encéfalo costuma ter o liquor como proteção contra os acidentes naturais da base craniana. Com a perda ou redução do volume liquórico, há aumento da fricção do encéfalo e das meninges com a base craniana, provocando dor. A característica mais comum desta dor é exatamente a descrita no caso clínico apresentado: piora sentado ou em ortostase, mas melhora em decúbito dorsal.
Qual o tratamento para a cefaleia pós-punção? Em geral, é um processo autolimitado e a fístula gerada fechará naturalmente, sendo necessário apenas hidratação. Mas o paciente está com dor, então não podemos esquecer também de analgesia. Analgésicos com cafeína são bem indicados devido a sua ação vasoconstritora.
Vamos às alternativas.
Letra A: incorreta. O tampão sanguíneo é uma conduta em casos refratários ao tratamento inicial para pacientes com cefaleia pós-punção. E o controle álgico deve sempre ter início com analgesia sem opioides. Em geral, não são necessários analgésicos mais fortes.
Letra B: incorreta. O corticoide não é necessário. Apenas hidratação e analgesia resolvem a maior parte dos casos.
Letra C: correta.
Letra D: incorreta. Antieméticos são bem indicados de forma geral, pois o paciente queixa-se também de náuseas. Mas a analgesia com opioides não está correta e a alternativa também não citou a hidratação como conduta mais adequada
Lactente, 18m, sofreu trauma na face. Exame físico: escala de coma de Glasgow = 15; face: ferimento cortocontuso perilabial. A conduta é de sutura simples. A DROGA INDICADA PARA SEDOANALGESIA PARA O PROCEDIMENTO É:
A) Midazolam.
B) Cetamina.
C) Meperidina.
D) Propofol
B)
A questão quer saber qual o anestésico ideal para realização de um procedimento de sutura simples no lábio com SEDOANALGESIA, isto é, estamos buscando aqui uma droga que, ao mesmo tempo, promova efeito de sedação (redução do estado de consciência) e analgesia (alívio da dor). Vamos analisar as assertivas.
A) Incorreta. O midazolam é um agente benzodiazepínico e, como todas dessa classe, exerce efeito sedativo, porém sem efeito analgésico.
B) Correta. A cetamina é uma excelente escolha no caso, pois é capaz de fornecer sedoanalgesia de curta duração e sem comprometimento hemodinâmico. Ela produz uma anestesia chamada de dissociativa, ou seja, o estímulo da dor chega ao sistema nervoso central (ao tálamo), mas não é percebido pelo córtex.
C) Incorreta. A meperidina é um agente opioide que oferece efeito sedativo, mas sem indução de sedação.
D) Incorreta. Embora o propofol seja uma droga com propriedades sedativas e analgésicas, além de ter um rápido efeito de ação, é um medicamento mais associado à hipotensão arterial e depressão respiratória, sendo, por isso, uma droga menos usada para procedimentos simples.
Um paciente em pós-operatório de gastrectomia parcial, com reconstrução a Billroth, sem intercorrências, evoluiu no 2° dia com dispneia e sudorese. Ao RX de tórax, observou-se hemitórax direito opaco, com redução volumétrica do pulmão direito e mediastino desviado para o lado direito, cúpula diafragmática e seios costofrênicos livres. A área cardíaca estava normal. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável é:
Atelectasia
Após uma apendicectomia realizada por vídeo, com presença de peritonite generalizada, o paciente vinha com boa evolução, aceitando dieta líquida, caminhando, em uso de ceftriaxona e metronidazol, sem febre ou dor abdominal. Porém, no sétimo dia pós-operatório, teve piora da dor em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal, e o dreno passou a apresentar aspecto seroso. Nos exames, teve aumento de leucócitos de 13 mil para 16 mil e de proteína C-reativa de 13 para 18 nas últimas 24 horas. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
A) Laparotomia.
B) Laparoscopia.
C) Mudança de antibiótico e observação por 48 horas.
D) Ultrassonografia.
E) Tomografia
E)
Estamos diante de um paciente que foi submetido a uma apendicectomia com peritonite generalizada e, no sétimo dia de pós-operatório, apresentou dor em fossa ilíaca direita, leucocitose e elevação do PCR. Neste contexto, a nossa grande hipótese é a de um abscesso intracavitário. O melhor exame para evidenciar este tipo de complicação ou mesmo afastar outras complicações intra-abdominais é a tomografia de abdome. Lembre-se de que este exame é excelente para avaliar com precisão coleções, líquidos ou ar dentro da cavidade peritoneal Outro ponto fortemente favorável à escolha deste exame é que ele não é um exame “operador-dependente*.
ATENÇÃO:
A partir de qual tamanho do abscesso deve se ter abordagem com drenagem?
Abscessos de até 4 cm podem ser tratados de maneira conservadora com antibioticoterapia e acima de 4 cm devem ser drenados através de punção percutânea guiada por USG ou TC. Casos de peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica devem ser tratados por via cirúrgical
Um paciente de 68 anos de idade, em pré-operatório para uma colecistectomia eletiva por vídeo e portador de diversas morbidades, faz uso de várias medicações: atenolot bromoprida; pantoprazol; levotiroxina; AS infantil; clopidogrel; clonazepam; e semaglutida. Nesse caso hipotético, considerando-se a cirurgia eletiva e que ele esteja compensado das
doenças mencionadas no pré-operatório, quais medicações devem ser suspensas?
CLOPIDOGREL
SEMAGLUTIDA
AAS (?) - DEPENDE. O enunciado não foi claro.
Atenolol: betabloqueadores não devem ser suspensos de rotina para cirurgias não cardíacas.
Bromoprida, pantoprazol e clonazepam: não há motivo para suspender - medicações de uso crônico sem impacto direto na cirurgia
Levotiroxina: hormônios tireoidianos devem ser mantidos em procedimentos/internações.
AAS e clopidogrel: POLÊMICO! Ambos podem ser suspensos, mas, em pacientes com elevado risco cardiovascular, preconiza-se a manutenção do AAS. Dessa forma, considerando que o paciente esteja compensado das doenças de base, porém seja um doente de alto risco cardiovascular (pela necessidade de dupla antiagregação), as recomendações mais recentes são de manter o AAS e suspender o clopidogrel 5-7 dias antes do procedimento.
O problema é que o enunciado não foi claro quanto ao motivo da dupla antiagregação, o que acabou deixando o conceito mal definido. Dessa forma, não temos como definir se o
AAS deve ser mantido ou suspenso por 10 dias.
Semaglutida (Ozempic®): deve ser suspenso pelo maior risco de gastroparesia.
Mulher de 56 anos chegou ao hospital com dor no hipocôndrio D, náuseas, febre de 37,8°C e icterícia ++/4+. A suspeita clínica foi de colecistite aguda. Essa paciente fol submetida a colecistectomia aberta devido a colecistite aguda. Não havia material de videocirurgia no hospital. A colangiografia peroperatória foi normal. No quinto dia do pós-operatório, a paciente apresentou dor, febre, taquicardia e sinais flogísticos intensos na ferida operatória. Como o diagnóstico foi de abscesso de ferida operatória, a conduta imediata a ser tomada é:
A) Laparotomia
B) Calor local
C) Drenagem
D) Analgesia
C)
As infecções do sítio cirúrgico podem acontecer em qualquer localização do trajeto cirúrgico e podem ser divididas em incisionais superficiais (pele e subcutâneo), profundas (fáscia e músculo), e relacionadas ao espaço orgânico (intra-abdominais, empiema, mediastinite). Podem acontecer em até 30 dias após o procedimento comum ou até um ano após implante de corpo estranho (próteses, telas). São, em geral, causadas por Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativos, enterococos e E. coli. Em geral, manifestam-se
no 5° ou 6° dia de pós-operatório com sinais inflamatórios na ferida, com eventual formação de abscesso, assim como o caso apresentado na questão. A conduta deve ser revisão do sítio cirúrgico com limpeza, desbridamento se necessário, e drenagem do abscesso. Detalhe: a antibioticoterapia está indicada em casos de celulite e/ou febre.
Vamos analisar as alternativas.
Letra A: incorreta. A laparotomia seria indicada se houvesse sinais de infecção intra-abdominal, que não é o caso. A princípio, trata-se de abscesso superficial, que deve ser tratado com drenagem.
Letra B: incorreta. O calor pode até ser aplicado como analgesia, mas não é a melhor conduta.
Letra C: correta.
Letra D: incorreta. Sempre deve ser realizada analgesia visando controle da dor, mas apenas analgesia não resolverá o abscesso. Deve ser indicada a drenagem.
Mulher jovem com síndrome do anticorpo fosfolipídeo e lúpus eritematoso sistêmico, mas com clearance de creatinina normal, está em uso regular de dabigatran. Necessita realizar cirurgia de hérnia inguinal eletiva. Nesse caso, o inibidor da trombina deve ser suspenso para cirurgia com antecedência de:
A) 7 dias.
B) 3 a 5 dias.
C) 12 a 6 horas.
D) 24 a 48 horas
D)
O tempo ideal de suspensão dos novos anticoagulantes antes de um procedimento cirúrgico é: dabigatran (inibidor direto da trombina): 24-48 horas antes da cirurgia (se CICr › 50);
72-120 horas antes da cirurgia (se CICr ‹ 50); rivaroxaban (inibidor do fator Xa): 24 horas antes da cirurgia; apixaban (inibidor do fator Xa): 24-48 horas antes da cirurgia; edoxaban (inibidor do fator Xa): 48-72 horas antes da cirurgia.
Paciente de 35 anos vai na UBS e tem um diagnóstico de apendicite aguda. O paciente é usuário de AAS 500 mg por dia há 3 anos. Qual a conduta mais adequada?
A) Antibioticoterapia e cirurgia em 7 dias.
B) Cirurgia imediata.
C) Internar para observar e cirurgia em 7 dias.
D) Suspender AAS e cirurgia em 24h.
B)
Diante de um paciente com apendicite aguda, independentemente da medicação que ele utiliza, qual deve ser a conduta? Sem dúvidas, cirurgia, o mais precoce possível Devemos suspender o AAS 7-10 dias antes de um procedimento eletivo, não no contexto de um procedimento de urgência. Nesta situação, o cirurgião deve ter um cuidado redobrado em relação à hemostasia deste paciente. Portanto, a melhor conduta é a realização de cirurgia imediata. Lembre-se de que a via preferencial é a via videolaparoscópica, até mesmo porque esta abordagem minimiza os sangramentos provenientes da incisão na parede abdominal.
ALÉM DISSO, O AAS SÓ SUSPENDE SE VOCÊ CONFIRMAR QUE O USO NAO É POR CORONARIOPATIA. SE TIVER CORONARIOPATIA, NAO SUSPENDE.
