OCLUSÃO INTESTINAL

Question 1

Homem, 62 anos de idade, com dor abdominal em cólica, vômitos e distensão abdominal há 4 dias. Última evacuação há 5 dias e, desde então, não elimina gases. Ao exame físico: bom estado, desidratado, eupneico. Abdome: distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação profunda sem irritação peritoneal. Toque retal sem fezes na ampola. Exames laboratoriais: Hb = 10,9 g/dl; Ht = 38%; creatinina = 2,9 mg/dl; ureia = 110 mg/dl. Demais exames sem
alterações. Realizada a tomografia de abdome apresentada. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

A) ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO AO NÍVEL DO SIGMOIDE

B) SÍNDROME DE OGILVIE

C) ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO AO NÍVEL DE DELGADO

Answer 1

C)

Vamos analisar a questão como um todo? Para facilitar, vamos listar todos os achados citados no enunciado dor abdominal; vômitos; distensão abdominal; parada de eliminação de gases e fezes; nega cirurgias prévias. Se combinarmos todos esses achados, podemos identificar um diagnóstico sindrômico para o caso: SÍNDROME DE ABDOME AGUDO (dor abdominal) do tipo OBSTRUTIVO. Qual seria o PRIMEIRO exame complementar a ser solicitado? Sem dúvidas, uma ROTINA DE ABDOME AGUDO, que consiste em uma radiografia de tórax, uma de abdome em ortostase e uma de abdome em decúbito. A primeira serve para identificar melhor um possível pneumoperitônio e as demais para identificar o nível da obstrução. Em obstruções intestinais ALTAS, temos distensão APENAS de alças de delgado e estômago. Em obstruções BAIXAS, temos distensão apenas do cólon se a válvula ileocecal estiver funcionante, e do cólon e delgado, se a válvula ileocecal estiver patente. No caso em questão, identificamos distensão apenas de alças de delgado, o que nos faz concluir se tratar de uma OBSTRUÇÃO INTESTINAL AO NÍVEL DE DELGADO. Logo, a melhor resposta seria a letra C, mas por que não poderia ser a letra B ou D? Vamos relembrar as definições de Ogilvie e íleo paralítico? A síndrome de Ogilvie, também chamada de PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL AGUDA, apresenta-se com distensão EXCLUSIVAMENTE DO CÓLON sem causa mecânica aparente e ocorre em pacientes hospitalizados. Sua fisiopatologia mais aceita tem relação com a excessiva supressão parassimpática, estimulação simpática ou ambas, que resultam em atonia do cólon. O íleo paralítico é uma condição que ocorre em todo o trato digestivo após procedimentos cirúrgicos que manipulam alças intestinais e habitualmente dura em torno de 24 a 72 horas. Como podemos ver, tais descrições não têm nenhuma relação com o caso do enunciado. Portanto, a melhor resposta continua sendo a letra C.
VISÃO DA RADIO: estamos diante de uma tomografia computadorizada de abdome com contraste (observe o conteúdo denso dos vasos sanguíneos, o contraste iodado). As duas primeiras imagens exibem cortes no plano axial e a terceira uma reconstrução no plano coronal. As alterações detectadas são as alças do delgado distendidas e preenchidas por líquido, destacadas em AMARELO, com formação de níveis hidroaéreos em diferentes alturas, sugerindo obstrução intestinal. Como saber que é uma alça de delgado? Note nas duas primeiras imagens a disposição mais central dos segmentos afetados e, além disso, a ausência das típicas haustrações (que são típicas do cólon), confirmando estarmos diante do intestino delgado. Adicionalmente, ainda vemos na primeira e terceira imagens o ceco com aspecto habitual, sem distensão, destacado em AZUL. Resposta: letra C.

Question 2

MULHER 45 ANOS, SEM COMORBIDADES, APRESENTANDO DOR E DISTENSÃO ABDOMINAL HÁ 5 DIAS. APRESENTOU VÔMITOS FECALOIDES ONTEM.
Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, desidratada, descorada +/4+, eupneica, com frequência cardíaca de 90 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, O exame do abdome revelava distensão e dor difusa, mas sem sinais de peritonite. Não apresentava alterações na gasometria arterial nem leucocitose. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a descrição CORRETA dessa obstrução intestinal.

A) MECÂNICA BAIXA E NÃO COMPLICADA

B) MECÂNICA ALTA E NÃO COMPLICADA

C) FUNCIONAL ALTA E COMPLICADA

D) FUNCIONAL BAIXA E NÃO COMPLICADA

E) FUNCIONAL ALTA E NÃO COMPLICADA

Answer 2

A)

Estamos diante de uma mulher, 45 anos, que apresenta dor e distensão abdominal há cerca de cinco dias. Refere ainda presença de vômitos fecaloides há um dia. Ao exame, regular estado geral, desidratada, eupneica e estável hemodinamicamente. Abdome difusamente distendido e doloroso, porém sem sinais de peritonite. Sem dúvidas, trata-se de um quadro de obstrução intestinal. O grande dado que nos sugere o tipo de obstrução e a topografia acometida é a presença de vômitos fecaloides. Por já apresentar fezes em formação, a obstrução certamente é no final do cólon, portanto, a nossa grande hipótese é a presença de um FECALOMA. Lembre-se de que o fecaloma é a presença de uma massa fecal endurecida que não é expelida e promove uma obstrução MECÂNICA dos cólons. Obstrução funcional é justamente quando ocorre um quadro de obstrução intestinal sem a presença de nenhum fator obstrutivo, exemplos: íleo paralítico e pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie). Portanto, trata-se de uma obstrução mecânica, baixa e não complicada.

Question 3

(V OU F)?
HOMEM DE 40 ANOS VEM APRESENTANDO HÁ 72 HORAS ABAULAMENTO EM REGIÃO INGUINAL ESQUERDA DOLOROSO E DISCRETA HIPEREMIA LOCAL, ALÉM DE ABDOME FLÁCIDO E INDOLOR. DIANTE DESSE CASO DEVE-SE PROGRAMAR CIRURGIA DE URGÊNCIA, POIS SE TRATA DE HÉRNIA INGUINAL ESQUERDA ENCARCERADA

Answer 3

VERDADEIRO

Abaulamento há 72 horas em região inguinal esquerda nos indica um encarceramento agudo, o que preocupa devido ao risco de estrangulamento. No caso, o abaulamento já é doloroso e com discreta hiperemia local.
Nessa situação, não devemos tentar a redução manual pelo risco de estrangulamento. O ideal é indicarmos a cirurgia de urgência através de uma inguinotomia para avaliação do conteúdo e correção do defeito herniário.

Question 4

No idoso com hérnia umbilical encarcerada agudamente, irredutível, com dor, sem evidências clínicas ou laboratoriais de estrangulamento, a solicitação de tomografia de abdômen se justifica por

A) Possibilidade de sofrimento de alça.

B) Necessidade de avaliar o conteúdo do saco herniário.

C) Oportunidade de avaliar o tamanho do anel herniário.

D) Exclusão de outra doença na cavidade abdominal.

Answer 4

D

Ótima questão. A grande dúvida é: o que causou esta hérnia umbilical? OK, a fragilidade abdominal propiciou a herniado, mas o que levou ao aumento da pressão intra-abdominal?
Em um paciente idoso com hérnia encarcerada agudamente, temos que descartar outras causas que possam ter contribuído para o aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, temos a presença de tumores do trato gastrointestinal, que pela tomografia, de fato, podem ser excluídos. Outra causa muito comum de protrusão herniária umbilical é a presença de ascite que também pode ser descartada por este exame de imagem.
Possibilidade de sofrimento de alça - incorreta: a presença de sofrimento de alça intestinal e estrangulamento em uma hérnia umbilical é pouco provável. O mais comum é o encarceramento de gordura.
Necessidade de avaliar o conteúdo do saco herniário - incorreta: não há benefício em se observar qual o tipo de conteúdo, a conduta cirúrgica não mudará em função desse dado, portanto, saber o conteúdo herniário não justifica o emprego da tomografia. Oportunidade de avaliar o tamanho do anel herniário - incorreta: além de essa informação não ser tão relevante, conseguimos avaliar, muitas vezes, através do exame físico.

Question 5

DESCREVA A CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIAS

Answer 5

Question 6

Qual o conteúdo típico do saco hérniario da hérnia de Richter e o conteúdo típico do saco hérniario da hérnia de Littré?

Answer 6

A hérnia cujo conteúdo é o divertículo de Meckel denomina-se hérnia de Littré.
A hérnia cujo conteúdo é a borda antimesentérica da alça intestinal denomina-se hérnia de Richter.

A hérnia inguinal cujo conteúdo é o apêndice vermiforme denomina-se hérnia de Amyand. Quando a localização é femoral, denomina-se Garengeot

Question 7

Como é conhecida a condição clínica caracterizada por abdome agudo oclusivo (náusea, vômito, dor e distensão abdominais, parada da eliminação de gases e fezes) em que radiografia simples do abdome mostra pneumobilia, alças intestinais distendidas, com padrão obstrutivo, e ausência de ar na ampola retal?

Answer 7

ILEO BILIAR

Diante de um caso de obstrução intestinal + pneumobilia, devemos pensar imediatamente no íleo biliar. Lembre-se de que o fleo biliar é a presença de uma obstrução intestinal ocasionada por um cálculo biliar que geralmente impacta no íleo terminal. Esse cálculo passa da vesícula biliar para o intestino através de uma fistula colecistoentérica, essa fistula surge no contexto de colecistite de repetição, e o ar do intestino passa para a vesícula, surgindo a presença de pneumobilia (ar nas vias biliares). O tratamento consiste na enterotomia com retirada do cálculo associada à colecistectomia.

Question 8

Qual o nome do triângulo, estudado no tratamento das hérnias inguinais, que apresenta como limites: borda medial-lateral do reto abdominal, vasos epigástricos laterais inferiores e ligamento inguinal (trato iliopúbico) inferiormente?

Answer 8

TRIÂNGULO DE HESSELBACH

Questão sobre anatomia da região inguinal! O grande triângulo da região inguinal que serve como referência para determinarmos as principais hérnias dessa região é o triângulo de Hesselbach. Esse triângulo é delimitado pela borda lateral do músculo reto abdominal, vasos epigástricos inferiores e ligamento inguinal. Dentro dele se anunciam as hérnias diretas, por isso, ele também pode ser conhecido como triângulo das hérnias diretas. Acima dele, se anunciam as hérnias indiretas e abaixo dele, as hérnias femorais.

Question 9

QUAL O TIPO CLÁSSICO DE HÉRNIA NA INFÂNCIA?

Answer 9

HERNIA INGUINAL INDIRETA

Question 10

(V OU F)?
A HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA SEMPRE TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA E NA CORREÇÃO CIRÚRGICA, NAO É NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE REFORÇO NA PAREDE POSTERIOR

Answer 10

VERDADEIRO

Sobre as hérnias em crianças, vamos lembrar que o tipo clássico na infância são as inguinais INDIRETAS (defeito congênito) e que o risco de encarceramento é elevado, por isso a cirurgia sempre deve ser indicada. Como não há defeito da parede posterior, na população pediátrica, seu reforço não deve ser realizado rotineiramente.
Ou seja, não devemos aguardar a resolução espontânea tal qual nas hérnias umbilicais.

Question 11

(V OU F)?
A HÉRNIA INGUINAL INDIRETA DERCORRE DA PERSISTÊNCIA DO CONDUTO PERITONIOVAGINAL

Answer 11

VERDADEIRO

Question 12

PACIENTE COM SUSPEITA DE HÉRNIA INGUINAL. COMO REALIZAR O EXAME DESSE PACIENTE?

Answer 12

Introduzir o dedo no canal inguinal (a partir do anel inguinal externo) por invaginação da bolsa escrotal e solicitar que o paciente realize Valsalva, com detecção de abaulamento local.

Lembrando que se o abaulamento vier ao encontro da ponta do dedo = Hérnia Inguinal Indireta. Se tocar na polpa do dedo = Hérnia Inguinal Direta

Question 13

(V OU F)?
A hernia femoral é mais comum em mulheres que em homens. Contudo, a hérnia inguinal continua sendo a hernia mais frequente em mulheres.

Answer 13

VERDADEIRO

as hérnias femorais são mais comuns em mulheres do que em homens (8 a 10 vezes mais) e geralmente a paciente é obesa e tem mais de 45 anos. Contudo, não podemos esquecer que a hérnia mais frequente no gênero feminino continua sendo a inguinal indireta.

Question 14

(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:

A técnica de Lichtenstein é a melhor conduta.

Answer 14

FALSO

A técnica de Lichtenstein consiste em reparo anterior com uso de tela para o tratamento das hérnias inguinais, e não femorais.

Question 15

(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:

A cirurgia de McVay, abordagem anterior sem tela, a técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) e a técnica de plugue de tela (mesh plug) são as opções disponíveis no tratamento da hérnia femoral.

Answer 15

VERDADEIRO

Question 16

(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:

Quando encarcerada, o acesso deve ser por via inguinal e abdominal.

Answer 16

FALSO

Mesmo quando há encarceramento das hérnias inguinocrurais, o acesso ao conteúdo do saco herniário continua sendo através da região inguinal, e não inguinal e abdominal combinados

Question 17

(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:

Quando operada de urgência, tem elevada mortalidade.

Answer 17

Independentemente
da
condição
apresentada, sempre que uma cirurgia for realizada na urgência, a taxa de morbimortalidade
será maior em
comparação com a cirurgia eletiva. Além disso, as hérnias femorais apresentam maior risco de encarceramento e
estrangulamento e, muitas vezes, sofrimento isquêmico avançado já se encontra presente no momento da abordagem cirúrgica. As hérnias femorais, portanto, devem ser operadas assim que diagnosticadas, uma vez que a taxa de morbimortalidade se torna expressiva na presença de complicações

Question 18

NOMEIE AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS A SEGUIR:

Answer 18

1: vasos epigástricos inferiores;
2: ligamento inguinal: na verdade, na visão posterior pensamos em trato iliopúbico;
3: vasos espermáticos;
4: vasos ilíacos externos;
5: ducto deferente.

Question 19

Em relação à hérnia umbilical na infância, vamos lembrar que ela é de origem congênita e que apresenta tendência ao fechamento espontâneo com até 4-6 anos, não sendo a cirurgia indicada de maneira rotineira.
Quais as principais indicações de cirurgia para correção de hérnia umbilical?

Answer 19

As principais indicações são:
defeito maior do que 2 cm; concomitância com hérnia inguinal; associação com DVP;
e não fechamento com até 4-6 anos.

Question 20

QUAL A TÉCNICA DE CORREÇÃO DA HENRIA INGUINAL QUE USA COMO PREMISSA A SUTURA EM QUATRO CAMADAS?

Answer 20

SHOULDICE

Quando realizamos a sutura em quatro camadas para o reforço da parede posterior, estamos realizando a imbricação dos músculos da parede posterior, o que conhecemos como técnica de Shouldice.

Question 21

(V OU F ?)

Vasos epigástricos inferiores, bainha do reto abdominal e ligamento inguinal formam os limites do triângulo de Hesselbach;

Answer 21

VERDADEIRO

Question 22

(V OU F)?

Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach;

Answer 22

VERDADEIRO

Question 23

(V OU F)?

O canal inguinal contém o cordão espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres;

Answer 23

VERDADEIRO

Question 24

(V OU F)?

O cordão espermático é formado pela junção de fibras dos músculos cremaster e reto abdominal

Answer 24

FALSO

incorreta: o cordão espermático é composto de fibras do músculo cremastérico, artéria testicular e veias, além do ramo genital do nervo genitofemoral, ducto deferente, vasos cremastéricos, linfáticos e processo vaginal.

Question 25

( V OU F)? As hérnias inguinais diretas são consideradas hérnias adquiridas. Estão posicionadas medialmente aos vasos epigástricos inferiores.

Answer 25

VERDADEIRO As hérnias inguinais diretas são adquiridas, sendo ocasionadas por fragilidade da parede posterior do canal inguinal. O saco herniário se localiza no triângulo de Hesselbach, limitado pelos vasos epigástricos inferiores, borda do reto abdominal e ligamento inguinal. Sendo assim, se a hérnia é encontrada medialmente aos vasos epigástricos, ela está no triângulo de Hesselbach e, portanto, é inguinal direta

Question 26

(V OU F)? As hérnias inguinais Indiretas são congênitas e ocorrem devido à persistência do conduto peritoneovaginal.

Answer 26

VERDADEIRO As hérnias inguinais Indiretas são congênitas e ocorrem devido à persistência do conduto peritoneovaginal.

Question 27

(V OU F)? Hérnias femorais são as hérnias da parede abdominal mais frequentes em pacientes do sexo feminino.

Answer 27

FALSO Embora a hérnia femoral seia 8 a 10 vezes mais comum no gênero feminino, ela é uma hérnia relativamente incomum. A hérnia mais frequente em mulheres é a inguinal indireta.

Question 28

(V OU F)? Hérnias incisionais podem surgir em decorrência de infecção de ferida operatória.

Answer 28

VERDADEIRO As hérnias incisionais podem surgir por defeito técnico, infecção de ferida operatória, tosse pós-operatória excessiva, idade avançada etc.

Question 29

Paciente masculino, 40 anos, com dor abdominal de forte intensidade há 24 horas, mais intensa em fossa ilíaca esquerda, acompanhada de distensão abdominal e vômitos fecaloides Ao exame físico, o paciente se encontrava taquicárdico, com distensão abdominal importante, sem irritação peritoneal e observou-se presença de hérnia inguinal esquerda, irredutível às manobras, com dor importante à manipulação. O raio X de abdome evidenciou distensão de alças de intestino delgado, com a presença de níveis hidroaéreos. O exame laboratorial evidenciou leucocitose com desvio à esquerda. Durante a fase de hidratação e início de antibioticoterapia, o médico foi informado pelo enfermeiro que a hérnia havia reduzido de forma espontânea. Ao examinar o paciente, o médico confirma a redução espontânea do material herniado. Qual a melhor conduta diante dessa nova situação clínica? A) Encaminhar o paciente para cirurgia de urgência, apesar da redução espontânea da hérnia. B) Dar alta para domicílio e orientar procurar o serviço de cirurgia geral ambulatorialmente.

Answer 29

A) Situação clássica. Temos um paciente com um abdome agudo obstrutivo por uma hérnia encarcerada que evolui com a redução espontânea. Nestes casos, como o tempo de encarceramento é de 24 horas, paciente já com sinais obstrutivos, devemos pensar sempre na possibilidade de estrangulamento e, como houve a redução espontânea, não podemos mais acessar através de uma inguinotomia, mas sim através de uma laparotomia. Este paciente necessita de cirurgia de urgência devido ao risco de uma hérnia estrangulada ter sido reduzida, complicar e perfurar.

Question 30

Você está operando uma hérnia e no inventário constata: hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach. Na descrição cirúrgica, usando a classificação de Nyhus, como você classificaria esta hérnia?

Answer 30

TIPO IIIB Segue adiante a classificação de Nyhus. Tipo l: hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até dois centímetros); tipo II hérnia indireta com anel inguinal interno alargado. porém com parede posterior preservada; tipo III: defeito na parede posterior. Podendo ser dividida ainda em: IIIA, quando a hérnia é direta; e IlIB, quando é indireta (note que neste caso a hérnia não se anuncia através da parede posterior, ela é indireta, no entanto, durante o reparo, observa-se a destruição da parede posterior); e iIIC, quando ela é femoral; tipo IV: hérnia recidivada (IVA, quando direta; IVB, quando indireta; IVC, quando femoral; e IVD, se mista).

Question 31

QUAIS AS TRÊS PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL ?

Answer 31

Aderências secundárias a procedimentos prévios/neoplasia/hérnias. Questão bem tranquila e que você não pode errar. Esta estatística acaba aparecendo com certa frequência. As três causas mais frequentes de obstrução intestinal são as bridas (60%), neoplasias (20%) e hérnias (10%). Lembre-se também de que o principal sítio obstrutivo é o intestino delgado.

Question 32

Dentre as hérnias de parede abdominal encontradas em pacientes do sexo feminino, a mais comum é a: A) FEMORAL B) PERINEAL C) INGUINAL D) DE SPIEGEL

Answer 32

C) INGUINAL Muito cuidado com o jogo de palavras para não cair na "pegadinha". As hérnias inguinais são as mais frequentes da prática, respondendo por 75% das hérnias da parede abdominal. Elas são mais comuns em homens, isso é verdade, mas continuam sendo as hérnias mais prevalentes quando analisamos somente as mulheres! As hérias femorais respondem por menos de 5% das hérnias da região da virilha, são mesmo mais frequentes em mulheres obesas acima dos 45 anos, mas "perdem em prevalência para as hérnias inguinais quando avaliamos somente o grupo de pacientes do sexo feminino. A ideia é: quando olhamos somente para hérnias femorais, a maioria dos pacientes é mulher. Quando olhamos somente para mulheres, a maioria das hérnias é inguinal. A hérnia de Spiegel é pouco comum, ocorrendo entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar.

Question 33

(V OU F)? EM RELAÇÃO ÀS TÉCNICAS DE CORREÇÃO DAS HÉRNIAS: Na técnica de Shouldice não é utilizada prótese de polipropileno.

Answer 33

VERDADEIRO As técnicas de Shouldice, Bassini e McVay são técnicas sem uso de próteses, também conhecidas como reparo tecidual exclusivo.

Question 34

(V OU F)? EM RELAÇÃO ÀS TÉCNICAS DE CORREÇÃO DAS HÉRNIAS: A técnica de Stoppa é preferencialmente utilizada nas hérnias inguinais unilaterais.

Answer 34

FALSO A técnica de Stoppa consiste na colocação de uma grande tela no espaço de Bogros (espaço pré-peritoneal retroinguinal) através de uma incisão semelhante suprapúbica transversa ou infraumbilical mediana e é preferencialmente utilizada nas hérnias inguinais bilaterais.

Question 35

(V OU F)? EM RELAÇÃO ÀS TÉCNICAS DE CORREÇÃO DAS HÉRNIAS: Na técnica de Lichtenstein a prótese de polipropileno é fixada no ligamento de Cooper.

Answer 35

FALSO Na técnica de Lichtenstein, técnica sem tensão mais utilizada na abordagem anterior das hérnias inguinais, a tela de polipropileno é fixada no ligamento inguinal.

Question 36

(V OU F)? AS HÉRNIAS INGUINAIS SÃO MAIS COMUNS NO LADO ESQUERDO

Answer 36

FALSO. As hérnias são mais comuns do lado direito. A própria presença do sigmoide do lado esquerdo acaba tamponando a região e dificultando a formação herniária. Além disso, o fechamento do conduto peritônio vaginal é mais tardio do lado direito, o que aumenta as chances de hérnias deste lado.

Question 37

(V OU F)? As hérnias inguinais diretas ocorrem laterais aos vasos epigástricos inferiores.

Answer 37

FALSO as diretas são mediais aos vasos epigástricos inferiores.

Question 38

(V OU F)? A hérnia estrangulada é aquela que não consegue ser reduzida de volta ao seu local de origem, sem comprometimento vascular.

Answer 38

FALSO O estrangulamento é o sofrimento isquêmico. Esta é a definição para encarceramento.

Question 39

(V OU F) ? Levando em consideração a classificação de Nyhus das hérnias inguinais: Na população pediátrica, as hérnias são do tipo l.

Answer 39

VERDADEIRO Na população pediátrica, as hérnias são exclusivamente congênitas, ou seja, inguinais indiretas, tipo I de Nyhus

Question 40

(V OU F) ? Levando em consideração a classificação de Nyhus das hérnias inguinais: Hérnias inguinais associadas com defeito da parede posterior são classificadas como tipo III.

Answer 40

VERDADEIRO Nas hémias do tipo III, temos obrigatoriamente defeito na parede posterior, nesse grupo se encontram as hérnias inguinais diretas (IIA), as hérnias indiretas com destruição da fascia transversalis (II6) e as hérnias femorais (IIIC)

Question 41

(V OU F) ? Levando em consideração a classificação de Nyhus das hérnias inguinais: Hérnias femorais são classificadas como tipo IV.

Answer 41

FALSO Classificamos a hérnia recidivada como tipo IV, independentemente de ser inguinal ou femoral

Question 42

(V OU F) ? Levando em consideração a classificação de Nyhus das hérnias inguinais: Hérnia inguinal associada à dilatação do ânulo inguinal interno, porém com parede posterior íntegra, é classificada como tipo II.

Answer 42

VERDADEIRO A hérnia inguinal indireta com anel profundo alargado, porém com parede posterior íntegra é classificada como tipo II

Question 43

As hérnias tipo IVC (classificação de Nyhus) serão mais bem tratadas pela técnica: A) Chester B. McVay. B) Irving Lichtenstein. C) Edoardo Bassini. D) TAPP. E) Shouldice

Answer 43

D)

Question 44

Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou a UPA com relato de que há dois dias apresenta vômitos, inicialmente claros e, posteriormente, com conteúdo fecaloide, redução na eliminação de fezes e fatos, associada à dor abdominal em cólica difusa no abdome. Ao exame da admissão, se observava cicatriz mediana de cirurgia anterior por ferimento por arma branca há dez anos, distensão abdominal importante e aparentemente sem hérnias de parede abdominal. Foram realizadas radiografias simpies de abdome e tórax e o paciente foi regulado para um serviço de emergência cirúrgica, onde foi feita a opção por tratamento conservador com medidas de suporte e descompressão gástrica. Atualmente está com 48 horas de tratamento conservador com o mesmo quadro clínico de entrada (não houve piora ou melhora). Qual deve ser a próxima conduta? A) MANTER CONFUTA CONSERVADORA POR MAIS 48 HORAS B) SOLICITA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME C) INDICAR ABORDAGEM CIRÚRGICA (LAPAROTOMIA EXPLORADORA)

Answer 44

C) Paciente de 42 anos dá entrada na unidade de pronto atendimento com abdome agudo obstrutivo - há cólica difusa, vômitos fecaloides e redução da eliminação de fezes e flatos - por prováveis bridas intestinais, tendo em vista a história de cirurgia abdominal. O diagnóstico clinicorradiológico da obstrução foi firmado, tendo em vista a conduta adotada pelo serviço de referência, ou seja, não há necessidade de ampliar a avaliação radiológica (B e C erradas). Por mais que o tratamento conservador seja opção inicial em casos como este e que a resolução ocorra na maioria das vezes, neste caso, apesar das medidas instauradas o paciente não apresenta melhora, isso demonstra a não resolução do quadro, o que indica a abordagem cirúrgica.

Question 45

Homem de 46 anos vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, com lesão exclusiva de coluna torácica, evoluiu com deficit neurológico motor e sensitivo completo em nível de T11. Tratamento cirúrgico para retirada de fragmentos ósseos do canal medular. Encontra-se no 5° pós-operatório com distensão abdominal, sem evacuar e eliminar gases desde o procedimento. Ao exame físico, afebril, normotenso, eupneico, corado e hidratado. Abdome com importante distensão, timpânico, sem irritação peritoneal. Toque retal com gás na ampola e sem fezes. Exames laboratoriais: Hb = 9,7 g/dl; leucócitos = 11,33 mil/mm3 (sem desvio); PCR = 78. RX simples de abdome apresentado. Qual o tratamento neste momento? A) Colonoscopia. B) Laparoscopia. C) Lavagem intestinal. D) Colectomia

Answer 45

A) Colonoscopia Para chegarmos ao diagnóstico do quadro precisamos entender a evolução do caso. Veja que é um paciente grave, vítima de ferimento de arma de fogo em medula a nível de T11. Mas o mais importante do caso não foi necessariamente isso, foi sua evolução. Ele foi submetido a um procedimento cirúrgico extenso e no 5° dia pós-operatório está com síndrome de obstrução intestinal: distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e gases. A radiografia de abdome demonstra que a obstrução é a nível colônico, sem distensão de delgado ou pneumoperitônio. Nestes casos, o principal diagnóstico a ser lembrado é a pseudo-obstrução colônica aguda, também conhecida como síndrome de Ogilvie. Inúmeras são as situações associadas com seu desenvolvimento. Dentre as mais importantes temos infecções (pneumonia, sepse), cirurgia de grande porte, doença renal, ventilação mecânica, doença neurológica, uso de medicamentos (opiáceos, derivados fenotiazínicos, bloqueadores de canal de cálcio), e distúrbios metabólicos (diabetes, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). Os exames de demonstram um imagem cólon geralmente dilatado principalmente em ceco e cólon ascendente, entretanto pode haver distensão até o reto. Na radiografia apresentada, é possível visualizar o cólon distendido em toda sua extensão. A conduta será inicialmente excluir causas mecânicas desta síndrome de obstrução intestinal. Para isso pode ser utilizado o clister opaco - rotina de abdome agudo com injeção de contraste hidrossolúvel pelo reto. Não havendo obstrução mecânica e fechado diagnóstico de Ogilvie passaremos ao tratamento. • tratamento envolverá medidas como suporte geral como dieta zero, cateter nasogástrico, correção dos distúrbios clínicos como hidroeletrolíticos e acidobásicos, retirada dos medicamentos que inibem a motilidade intestinal (opióides, anti-histamínicos, fenotiazínicos), estimulo à deambulação, bloqueio simpático com anestesia peridural e neostigmina. O uso do bloqueio simpático e da neostigma se justificam pois há uma teoria de que a síndrome de Ogilvie é causada por uma ativação simpática, que atuaria inibindo a peristalse colônica. A neostigmina (dose 2,5 mg IV) é um anticolinesterásico, que inibe a ação da anticolinesterase, possibilitando maior concentração de acetilcolina nOs receptores parassimpáticos, ativando as peristalses colônicas. Nos pacientes com dilatação colônica ou cecal maior do que 11 a 13 cm, ou nos quais o tratamento de suporte e farmacológico não tenham sido suficientes, pode-se tentar a descompressão_por colonoscopia. As taxas de sucesso chegam a 69 a 90%, embora tenha recorrência de cerca de 40%. O tratamento cirúrgico será indicado apenas para os casos de falha do tratamento conservador ou alguma complicação como perfuração ou isquemia de algum segmento intestinal, que indiquem tratamento cirúrgico. Na maior parte das vezes a indicação será de laparotomia com colectomia total ou subtotal. Uma alternativa naqueles casos refratários ao tratamento conservador mas sem perfuração é a realização da cecostomia. O ceco é a região mais frágil e mais suscetível a ruptura, então a cecostomia seria uma forma de descomprimir o cólon e desviar o trânsito intestinal. Retornando ao caso apresentado, temos um caso de síndrome de Ogilvie sem sinais de complicação. Repare que não há irritação peritoneal ou outros sinais de peritonite, nem pneumoperitônio, e o paciente está estável hemodinamicamente. O problema aqui é que a banca não deu opções de tratamento clínico como a neostigmina. Então precisamos analisar as alternativas em busca da melhor opção dentre as alternativas. Letra A: correta. A próxima etapa tratamento, depois do tratamento clínico e utilização da neostigmina, seria a descompressão colonoscópica. Então dentre as alternativas ela é a melhor opção. Letras B e D: incorretas. A cirurgia na síndrome de Ogilvie é a exceção. Ela fica indicada apenas nos casos de falha completa do tratamento conservador ou alguma complicação como perfuração ou isquemia. Não é o caso. Letra C: incorreta. Como o cólon já está distendido e suas paredes já estão tensas, é contraindicada a realização de lavagem intestinal. A lavagem intestinal pode aumentar ainda mais a pressão intraluminal, favorecendo ruptura e perfuração colônica. Logo, dentre as opções, a melhor alternativa é a letra A. Mas fica a ressalva de que a melhor conduta deveria ter sido o tratamento clínico antes de indicar a descompressão aprendizado! colonoscópica. Fica O Resposta: letra A.

Question 46

Paciente, 34 anos, com quadro de dor abdominal em cólica associada a vômitos frequentes. História de cirurgia para trauma abdominal por arma de fogo há 6 anos. No RX de abdome apresenta imagem em pilhas de moeda e distensão de alças de delgado. Qual distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico que está MAIS frequentemente associado ao abdome agudo obstrutivo desse caso clínico?

Answer 46

ALCALOSE HIPOCALEMICA HIPOCLOREMICA enunciado nos apresenta um paciente com um quadro de obstrução intestinal alta, por bridas. Nesses casos, o paciente evolui com vômitos precoces, perde muita quantidade de HCl gástrico. Com isso, o paciente pode desencadear uma alcalose hipoclorêmica. Na tentativa de compensar a alcalose, acaba-se perdendo potássio.

Question 47

Homem de 73 anos, com insuficiência cardíaca, submetido à gastrectomia subtotal por neoplasia maligna evolui no quarto dia pós-operatório com distensão abdominal importante, sem dor, mas com dilatação muito importante do ceco e cólon ascendente evidenciada na radiografia de abdome. Na avaliação laboratorial, há hipocalemia e hipomagnesemia. Qual é o diagnóstico mais provável? A) Íleo paralítico B) Pseudo-obstrução colônica aguda

Answer 47

B) ÍLEO PARALÍTICO DILATA TODAS AS ALÇAS (A DISTENSÃO É PREDOMINANTEMENTE DE DELGADO E O CÓLON PODE ESTAR ENVOLVIDO), MAS NÃO APENAS O CECO E COLON. JÁ A SD DE OGILVIE É PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLONICA AGUDA (SÓ COLON). A questão apresenta um paciente idoso, em pós-operatório de gastrectomia subtotal, apresentando distensão abdominal e dilatação importante do ceco e cólon ascendente. Os exames laboratoriais evidenciam hipomagnesemia e hipocalemia, fatores de risco associados à ocorrência de fleo metabólico. Pois bem, vamos relembrar alguns conceitos. O fleo metabólico é uma condição comum em grandes cirurgias, associada à supressão do sistema nervoso parassimpático, associando-se a distúrbios hidroeletrolíticos, que ocasiona redução da motilidade intestinal. Resulta clinicamente com redução ou parada na eliminação de gases ou fezes e é um quadro, em geral, benigno. No entanto, tal alteração é fator de risco para ocorrência de um quadro mais grave, em que há distensão abdominal importante com distensão colônica, exatamente como apresentado pelo nosso paciente. Essa condição é a síndrome de Ogilvie, ou pseudo-obstrução intestinal aguda, que pode cursar inclusive com perfuração colônica. A colonoscopia é um método de avaliação e terapêutico, uma vez que é capaz de solucionar a obstrução funcional do intestino.

Question 48

(V OU F)? Não há necessidade absoluta de diferenciação pré-operatória entre hérnias direta e indireta, já que o reforço da parede é praticamente o mesmo.

Answer 48

VERDADEIRO CORRETA: independentemente do tipo de hérnia inguinal, se direta ou indireta, atualmente, sempre realizamos o reforço da parede posterior.

Question 49

Homem, 65a, procura o pronto-socorro referindo parada de eliminação de flatos e fezes, aumento do abdome e náuseas há cinco dias. Nega febre e vômitos. Antecedentes pessoais: tabagismo de 1 maço/dia/50 anos e hipertensão arterial. Exame físico: bom estado geral, desidratado +/4+, descorado +/4+, FR = 18 irpm, acianótico. Abdome: distendido e hipertimpânico globalmente. Radiografia do abdome: distensão desde o ceco até o cólon descendente, ausências de pregas coniventes e de ar em ampola retal. O diagnóstico é: A) Obstrução do intestino delgado. B) Suboclusão em alça fechada. C) Câncer obstrutivo de sigmoide, com válvula ileocecal continente. D) Megacólon tóxico.

Answer 49

C) Estamos diante de um quadro de obstrução intestinal, repare na presença de parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal e náuseas. A radiografia demonstra distensão colônica do ceco até o cólon descendente. Ou seja, o delgado não está distendido e isto se deve à presença de uma válvula ileocecal competente. Como a distensão chega até o cólon descendente, a obstrução deve ser distal a este segmento e, provavelmente, a nível de sigmoide.

Question 50

Paciente de 36 anos com quadro de dor abdominal em cólica, distensão, vômitos, náuseas e parada de eliminação de gases e fezes dá entrada no pronto-socorro com quadro de 24 horas de evolução. Em relação ao diagnóstico e tratamento deste paciente, análise a assertiva a seguir: Quanto mais fecaloide é o aspecto dos vômitos, mais distal deve ser a obstrução.

Answer 50

VERDADEIRO Um paciente com vômito fecaloide aumenta, e muito, a probabilidade pré-teste de se tratar de uma obstrução baixa. Aquelas obstruções mais altas se apresentam .com vômitos precoces

Question 51

Paciente de 36 anos com quadro de dor abdominal em cólica, distensão, vômitos, náuseas e parada de eliminação de gases e fezes dá entrada no pronto-socorro com quadro de 24 horas de evolução. Em relação ao diagnóstico e tratamento deste paciente, análise a assertiva a seguir: A ultrassonografia de abdome é o exame complementar mais indicado para avaliação inicial deste paciente.

Answer 51

FALSO USG será pouco proveitosa aqui. Exames mais indicados seriam a rotina radiológica de abdome agudo e a tomografia

Question 52

Paciente de 36 anos com quadro de dor abdominal em cólica, distensão, vômitos, náuseas e parada de eliminação de gases e fezes dá entrada no pronto-socorro com quadro de 24 horas de evolução. Em relação ao diagnóstico e tratamento deste paciente, análise a assertiva a seguir: A conduta inicial para este paciente envolve a hidratação com solução cristaloide e passagem de sonda nasogástrica.

Answer 52

VERDADEIRO A conduta inicial para o caso é: hidratação com cristaloide, passagem da SNG, dieta zero e analgesia

Question 53

Homem, 50 anos, chega na emergência com queixa de dor e distensão abdominal, vômitos e sem evacuar há três dias. O exame físico revela abdome distendido, timpânico e doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Apresenta-se estável hemodinamicamente. Em relação ao quadro clínico, analise: A radiografia de abdome agudo é o melhor exame para fazer o diagnóstico diferencial.

Answer 53

FALSO Apesar de a radiografia ser um exame barato, rápido e disponível, a questão pergunta qual o MELHOR exame para DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Além de ser o exame padrão-ouro para o abdome agudo obstrutivo, a tomografia é útil no diagnóstico diferencial e/ou etiológico, pois permite visualizar o ponto de obstrução bem como na maioria das vezes massas, invaginações etc. Já a radiografia simples de abdome só dará na grande maioria dos casos o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo (distensão intestinal). Então grave, a grande função da rotina de abdome agudo é indicar o sítio obstrutivo e não a causa específica.

Question 54

Homem, 50 anos, chega na emergência com queixa de dor e distensão abdominal, vômitos e sem evacuar há três dias. O exame físico revela abdome distendido, timpânico e doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Apresenta-se estável hemodinamicamente. Em relação ao quadro clínico, analise: Peritonite é uma das complicações na evolução desse quadro.

Answer 54

VERDADEIRO A peritonite pode ocorrer no abdome agudo obstrutivo devido à isquemia seguida de perfuração de alça intestinal ou por translocação bacteriana.

Question 55

PACIENTE COM SD DE ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO E A IMAGEM RADIOGRÁFICA A SEGUIR. QUAL A ALTERNATIVA CORRETA EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE E AO TRATAMENTO INICIAL A SER ADMINISTRADO? A) Trata-se de volvo de sigmoide, e a conduta inicial deve ser a estabilização clínica, hidratação apropriada e descompressão não operatória B) Trata-se de tumor de reto, devendo-se encaminhar imediatamente o paciente para o bloco cirúrgico para realização de retossigmoidectomia. C) Trata-se de volvo de sigmoide, deve-se encaminhar imediatamente o paciente para o bloco cirúrgico para realização de retossigmoidectomia. D)Trata-se de tumor de reto, devendo-se encaminhar imediatamente o paciente para o bloco cirúrgico para realização de colostomia em alça

Answer 55

A) Apesar de o enunciado nos induzir a pensar em tumor de cólon para justificar a obstrução iftestinal, a radiografia de abdome não deixa dúvida: trata-se de um volvo de sigmoide! No exame, é possível perceber o sinal radiográfico típico desta condição, chamado de sinal do grão de café (ou do U invertido). Quando não há suspeita de gangrena ou peritonite (exatamente como no caso descrito), a primeira conduta é a resolução do volvo através da descompressão endoscópica. Esse procedimento pode ser feito através de um tubo retal, que é mantido por 1-2 dias, evitando recorrências, ou de uma endoscopia (retossigmoidoscopia ou colonoscopia). Após a resolução do quadro agudo, o paciente deve ser submetido a outro exame endoscópico para avaliação do cólon (pode haver neoplasia associada) e à sigmoidectomia eletiva com reconstrução primária do trânsito, de preferência na mesma internação. Só para complementar: indivíduos refratários à descompressão ou aqueles com suspeita de gangrena ou peritonite são submetidos imediatamente à cirurgia de Hartmann com reconstrução do trânsito em um segundo momento.

Question 56

Paciente de 49 anos, do sexo feminino com queixa de dor e distensão abdominal, acompanhada de náuseas, vômitos e episódios de evacuações líquidas com sangue vivo. Realizou ultrassonografia abdominal e posteriormente tomografia com as imagens a seguir. Qual o diagnóstico e a conduta?

Answer 56

Intussuscepção e laparotomia com ressecção do segmento acometido. Ótima questão para lembrarmos que a intussuscepção também pode acontecer no paciente adulto. Veja o quadro apresentado. .Dor abdominal + distensão + náuseas e vômitos, pensamos em síndrome de obstrução intestinal. A presença de sangue vivo decorre da descamação da mucosa da alça invaginada. Agora, vamos analisar as imagens. Veja na USG a presença de vários círculos concêntricos, alternando entre eles a ecogenicidade! Isso demonstra uma alça intestinal uma dentro da outra, como se fosse um alvo. Na TC, mais uma vez identificamos esta imagem concêntrica. Logo, pensamos realmente em intussuscepção. E lembre-se de que, no adulto, a intussuscepção é secundária e, por isso, a conduta é cirúrgica.

Question 57

Os limites superior, medial e inferior do triângulo de Hesselbach na região inguinal são: A) Arco aponeurótico do transverso, ligamento lacunar e ligamento inguinal. B) Vasos epigástricos inferiores, borda lateral da bainha do reto abdominal e ligamento inguinal. C) Arco aponeurótico do transverso, borda lateral da bainha do reto abdominal e ligamento inguinal. D) Vasos epigástricos superiores, borda medial da bainha do reto abdominal e ligamento inguinal.

Answer 57

B)

Question 58

A TRÍADE DE RIEGLER É COMPOSTA POR?

Answer 58

CÁLCULO ECTÓPICO; AEROBILIA; OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO

Question 59

(V OU F)? Em paciente com suspeita de obstrução intestinal: Na obstrução intestinal mecânica, a mudança da característica da dor abdominal (de cólica para dor contínua) sugere complicação com sofrimento de alça intestinal.

Answer 59

VERDADEIRO A mudança no padrão da dor, de intermitente para contínua, sugere peritonite associada à perfuração

Question 60

(V OU F)? Em paciente com suspeita de obstrução intestinal: Na obstrução intestinal funcional geralmente o peristaltismo se apresenta diminuído, enquanto na obstrução intestinal mecânica há, no início do quadro, a chamada peristalse de luta.

Answer 60

VERDADEIRO A obstrução funcional decorre justamente de uma ausência ou insuficiência da peristalse, ao passo que nas obstruções mecânicas a peristalse inicialmente aumenta para tentar vencer a obstrução

Question 61

(V OU F)? Em paciente com suspeita de obstrução intestinal: A obstrução intestinal por cálculo biliar impactado na válvula ileocecal, após fístula colecistoduodenal, caracteriza a síndrome de Bouveret.

Answer 61

FALSO A síndrome de Bouveret é caracterizada pela obstrução do piloro por um cálculo biliar que migrou através de fístula colecistogástrica.

Question 62

(V OU F)? Em paciente com suspeita de obstrução intestinal: Vômitos com características fecaloides também podem ocorrer nas obstruções intestinais altas.

Answer 62

VERDADEIRO Vômitos fecaloides são clássicos de obstruções baixas, mas podem ocorrer nas obstruções altas caso o material expelido tenha ficado estagnado muito tempo

Question 63

O local onde mais frequentemente ocorre laceração, sofrimento vascular e eventual perfuração em doente com neoplasia obstrutiva de sigmoide e válvula ileocecal continente é: A) Cólon ascendente B) Cólon descendente. C) Cólon transverso D) Ceco. E) Ângulo esplênico

Answer 63

D) Se há uma obstrução neoplásica de sigmoide com válvula ileocecal competente, temos o que conhecemos como "obstrução em alça fechada". Nesses casos as pressões intraluminais podem atingir níveis altíssimos, com risco maior de ruptura. O ceco é o local do intestino grosso de maior diâmetro e, portanto, mais sujeito à ruptura. Vamos lembrar da lei de Laplace: ela afirma que a pressão intraluminal se distribui de forma heterogênea pela parede, tu seja, a tensão parietal será maior nas regiões com maior diámetro. O cólon é o local do intestino mais complacente e, por isso, com os maiores diâmetros. O maior diâmetro de todo o cólon é visto no ceco, local de maior risco para sofrimento vascular e ruptura. O risco aumenta consideravelmente para aquelas dilatações › 12 cm.

Question 64

Criança de 5 anos, queixa-se de vômitos 3 vezes ao dia há 3 dias, acompanhados de diarreia aquosa de médio volume, 5 vezes ao dia. Hoje a mãe notou que a criança está apática, com dor abdominal e diminuição das evacuações. Não está se alimentando adequadamente. Exame físico: regular estado geral, descorado +/4+, febril, hidratado. Aparelho respiratório sem alterações. Aparelho cardiovascular: 2 bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, FC: 130 bpm, PA: 90 x 50 mmHg, pulsos cheios, tempo de enchimento capilar: 2 segundos. Abdome: distensão abdominal, com dor à palpação difusa e ruídos hidroaéreos diminuídos. Exames laboratoriais: Na: 135 mEq/L, K: 2,9 mEq/L, Ca iônico: 1,2 mg/dl Escala de Alvarado modificada: 3. Qual a hipótese diagnóstica? A) Constipação intestinal B) lleo paralítico. C) Apendicite aguda D) Adenite mesentérica.

Answer 64

B) A questão descreve uma criança com quadro inicialmente compatível com gastroenterite aguda (vômitos e diarreia há 3 dias) e que evolui com dor abdominal, constipação, distensão abdominal e redução dos ruídos hidroaéreos. Nos exames laboratoriais, chama a atenção a presença de hipocalemia (K: 2,9 mEq/L), o que se explica pelo quadro de vômitos e diarreia intensos. isso tudo pode provocar o quadro de uma obstrução intestinal de etiologia metabólica, conhecida como ÍLEO PARALÍTICO. O íleo paralítico é uma condição na qual há uma paralisia motora funcional do trato digestivo secundária à falha neuromuscular envolvendo os plexos mioentérico (Auerbach) e submucoso (Meissner). O intestino não consegue transmitir ondas peristálticas, resultando em uma obstrução funcional e permitindo que líquido e gás se acumulem no intestino. É o intestino delgado que é predominantemente afetado, mas o cólon e o estômago também podem estar envolvidos. A estase resultante leva ao acúmulo de líquido e gás dentro do intestino com distensão associada, vômitos; diminuição dos ruídos intestinais e constipação. As principais causas de íleo paralítico são o pós-operatório, hipocalemia, hipoproteinemia, insuficiência renal ou se o intestino puder ficar muito distendido (LETRA B CORRETA). Analisando as demais alternativas: Letra A: incorreta. A constipação intestinal é um quadro crônico caracterizado por dificuldade em evacuação. O quadro do paciente é agudo. Letra C: incorreta. A apendicite aguda é improvável, pois o escore de Alvarado modificado do paciente é de três pontos (ver esse escore em anexo). Para pensarmos em apendicite aguda, o escore deveria ser ≥ 4 pontos (probabilidade intermediária) ou z 7 pontos (probabilidade alta). Letra D: incorreta. A adenite mesentérica é uma reação inflamatória reacional dos linfonodos presentes na região abdominal. Trata-se de um quadro predominante de dor abdominal e não costuma causar obstrução intestinal significativa. Resposta: letra B.

Question 65

(V OU F)? Em relação às hérnias inguinocrurais em adultos, julgue o itens a seguir: O tratamento cirúrgico é indicado para homens sintomáticos com hérnia inguinocrural.

Answer 65

O tratamento cirúrgico é indicado para homens sintomáticos com hérnia inguinocrural. R: CERTO. Isso porque apenas no homem adulto é recomendado o tratamento conservador (watchful waiting), desde que a hérnia seja ASSINTOMÁTICA. Em mulheres, crianças ou hérnias inguinais sintomáticas, o risco de encarceramento é maior, estando indicada a intervenção cirúrgica.

Question 66

(V OU F)? Em relação às hérnias inguinocrurais em adultos, julgue o itens a seguir: O tratamento cirúrgico é indicado para mulheres não gestantes com hérnia inguinocrural, seja ela sintomática ou assintomática.

Answer 66

VERDADEIRO R: CERTO. Nas gestantes, devemos realizar a cirurgia apenas em caso de urgência, deixando o tratamento cirúrgico para depois da conclusão da gestação.

Question 67

(V OU F)? Em relação às hérnias inguinocrurais em adultos, julgue o itens a seguir: O diagnóstico da hérnia inguinocrural deve ser feito pelo exame clínico

Answer 67

VERDADEIRO A utilização de exames complementares está indicada apenas para casos duvidosos (exame físico vago)

Question 68

(V OU F)? Em relação às hérnias inguinocrurais em adultos, julgue o itens a seguir: O ultrassom deve ser o exame inicial em casos em que a história clínica é condizente com hérnia e o seu exame físico é vago.

Answer 68

Exatamente como mencionado acima. No caso, a ultrassonografia será o exame de imagem mais indicado por ser dinâmico e possibilitar a realização de manobras durante a sua confecção.

Question 69

(V OU F)? Em relação às hérnias inguinocrurais em adultos, julgue o itens a seguir: Os diagnósticos diferenciais incluem linfonodomegalia, hérnia incisional, hidrocele e pubeite

Answer 69

VERDADEIRO Qualquer abaulamento na região inguinoescrotal entra como diagnóstico diferencial de hérnia inguinal.

Question 70

Um homem de 35 anos de idade, com antecedente de hérnia incisional há 2 anos, decorrente de laparotomia mediana por ferimento de arma branca, vai ao pronto-socorro com queixa de um dia de dor abdominal, náuseas, vômitos e abaulamento irredutível no local da incisão abdominal. O abdome está distendido e é difusamente doloroso. Os ruídos hidroaéreos estão aumentados e têm timbre alterado. Não tem sinais de peritonite. A área da hérnia está hiperemiada. Entre as opções a seguir, a melhor conduta para este paciente, além de jejum, hidratação venosa e sonda gástrica aberta deve ser A) Tratamento inicial com antibioticoterapia e observação. B) Cirurgia de urgência, corrigindo a hérnia com tela absorvível. C) Cirurgia de urgência, corrigindo a hérnia com tela de polipropileno D) Redução manual da hérnia e observação.

Answer 70

C) diante de um paciente com queixa de dor abdominal em topografia da hérnia incisional associada a náuseas e vômitos. Ao exame, observa-se HIPEREMIA e abaulamento irredutível no local da hérnia. A questão deseja saber qual deve ser a conduta para este paciente. Repare que estamos diante de uma hérnia incisional encarcerada e, provavelmente, ESTRANGULADA, pelos sinais flogísticos locais! Nesses casos, não importa se a hérnia é inguinal ou incisional, a nossa conduta é a EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA de URGÊNCIA para averiguar a viabilidade do conteúdo herniário, e não tentar a redução manual (letra D: incorreta). Além disso, para evitar recidivas, devemos utilizar uma tela durante o fechamento da parede abdominal. Mas qual tela escolher? O material empregado dependerá da localização da tela. Quando não houver contato direto entre as vísceras e a tela, telas macroporosas de POLIPROPILENO (as mesmas utilizadas na correção de hérnias inguins) podem ser empregadas. Contudo, quando existe a possibilidade de contato, as mesmas devem ser evitadas pelo risco inaceitável de fistula enterocutânea. Nesses casos, telas não aderentes (ex.: PTFE) ou BIOLÓGICAS (ex.: Surgisis®, derivada de intestino suíno) devem ser empregadas.

Question 71

A figura abaixo representa a visão laparoscópica intraperitoneal da região inguinal direita de um paciente masculino. Sobre as hérnias inguinais, assinale a correta A) A região 1 é o sítio mais comum das hérnias inguinais indiretas, caracterizadas por persistência do conduto peritônio-vaginal. B) A região 1 é o sítio mais comum das hérnias inguinais diretas, caracterizadas por fraqueza da parede abdominal, e situa-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores C) A região 2 é o sítio mais comum das hérnias inguinais diretas, caracterizadas por fraqueza da parede abdominal, e situa-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores D) A região 2 é o sítio mais comum das hérnias femorais, pois se situa abaixo do ligamento inguinal.

Answer 71

B) Imagem clássica da visão posterior ou intra abdominal da região inguinocrural. Diante disso, vamos identificar as regiões enumeradas: Região 1 - Está medial aos vasos epigástricos inferiores, ou seja, região do triângulo de Hessellbach, sítio da hérnias inguinais diretas na parte superior e femorais inferiormente (abaixo do ligamento inguinal). Região 2 - Está lateral aos vasos epigástrico inferiores. Portanto, é o sítio das hérnias inguinais indiretas. Resposta: letra B.

Question 72

Uma mulher de 65 anos de idade compareceu ao pronto-socorro devido à dor abdominal iniciada havia dois dias, associada a náuseas, vômitos e parada na eliminação de gases e fezes. No exame físico, constatou-se que a paciente se apresentava consciente, eupneica, desidratada +/4+, corada, com frequência cardíaca de 100 bpm, pressão arterial de 120 mmHg × 70 mmlg e com um abdome distendido, doloroso e sem sinais de peritonite. Havia uma incisão mediana infraumbilical, que, segundo a paciente, resultava de uma histerectomia por miomatose uterina feita havia dez anos. Foi realizada uma tomografia de abdome sem contraste, que apontou distensão abdominal às custas de obstrução de intestino delgado (não havendo distensão colônica), sem causa definida pelo exame. O exame não indicou presença de líquido livre, pneumatose intestinal ou pneumoperitônio. Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser adotada nesse caso hipotético. A) passagem de sonda nasogástrica, hidratação e observação B) tomografia de abdome com contraste endovenoso C) laparotomia exploradora

Answer 72

A) A questão descreve o caso de uma paciente com histórico de abordagem cirúrgica abdominal, apresentando clínica sugestiva de obstrução intestinal alta. A principal hipótese diagnóstica é obstrução intestinal por brida/aderência, sendo este um dos fatores de risco mais importantes para esta afecção. A TC de abdome é o exame de imagem capaz de diagnosticar o local de obstrução, a gravidade (parcial x completa), a etiologia e a presença de complicações, como isquemia, necrose ou perfuração. O contraste endovenoso otimiza as informações fornecidas pelo exame não contrastado, porém não é imprescindível para a avaliação das variáveis citadas A ultrassonografia é limitada pela má visualização em condições de dilatação de alças intestinais, além de ser inferior a TC na determinação da localização e complicações secundárias à obstrução. A colonoscopia é um exame que avalia o intestino grosso e a parte final do intestino delgado, não tendo indicação neste contexto. Na maioria dos casos, o manejo não cirúrgico é bem sucedido, sendo feito através de descompressão intestinal com sonda nasogástrica aberta, dieta zero, fluidoterapia e monitorização, sendo a cirurgia reservada para aqueles com complicações ou persistência/piora do quadro após 3 a 5 dias de manejo conservador. Resposta: letra A.

Question 73

(V OU F)? EM RELAÇÃO ÀS PATOLOGIAS HERNIÁRIAS DE LOCALIZAÇÃO INGUINOCRURAL: As técnicas laparoscópicas necessitam obrigatoriamente do uso de próteses.

Answer 73

VERDADEIRO Correta: a abordagem laparoscópica é uma abordagem posterior e livre de tensão. Independente da técnica utilizada, seja TEP ou TAPP, a tela é imperativa.

Question 74

(V OU F)? EM RELAÇÃO ÀS PATOLOGIAS HERNIÁRIAS DE LOCALIZAÇÃO INGUINOCRURAL: Nos casos de encarceramento, a abordagem inicial é preferencialmente por laparotomia.

Answer 74

FALSO No encarceramento devemos avaliar se existe o risco de estrangulamento. Não existindo podemos tentar a redução do conteúdo. Nos casos refratários ou com suspeita de estrangulamento, a abordagem inicial deve ser feita através de uma inguinotomia. A excessão é na ocorrência de redução espontânea do conteúdo.

Question 75

(V OU F)? EM RELAÇÃO ÀS PATOLOGIAS HERNIÁRIAS DE LOCALIZAÇÃO INGUINOCRURAL: A técnica de Lichtenstein permite a correção das hérnias inguinais e crurais, com mínimo dano tecidual e sem tensão.

Answer 75

FALSO a técnica de Lichtenstein é a técnica anterior de escolha para as hérnias inguinais. No entanto, como a tela é fixada ao longo do ligamento inguinal, o canal femoral não é tamponado e esta técnica não pode ser utilizada para tal correção. Nas hérnias femorais pensamos na técnica do plug femoral ou de MeVay.

Question 76

(V OU F)? Em relação à correção cirúrgica das hérnias, existem duas situações especiais onde a técnica por vídeo é formalmente recomendado: recidiva herniária onde a primeira abordagem foi por via aberta, e nas hérnias bilaterais.

Answer 76

VERDADEIRO Na primeira, a via posterior acaba evitando os tecidos com fibrose já manipulados pela cirurgia aberta. Na segunda situação, a videolaparoscopia tem a grande vantagem de abordar os canais inguinais pelo mesmo acesso. Entretanto, as sociedades Americana e Europeia de hérnia, recomendam que nas mulheres, a via preferencial deve ser a laparoscópica, já que nas mulheres existe um risco aumentado de hérnia femoral, então é mais prudente avaliar todo o canal inguinal pela via posterior.

Question 77

Um paciente do sexo masculino de 32 anos percebeu um abaulamento em região inguinal à direita, mais evidente ao esforço físico, com desconforto local eventual, sem sinais flogísticos. Com base no caso descrito e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir: O reparo de McVay é particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas, porque ele proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de malha.

Answer 77

VERDADEIRO EXISTEM TRÊS FORMAS DE SE REPARAR HÉRNIA FEMORAL: MCVAY, PLUG FEMORAL OU VIDEOLAPAROSCOPIA. A HÉRNIA FEMORAL SE ANUNCIA ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL, ATRAVÉS DO CANAL FEMORAL. ENTÃO NÃO DÁ PRA FAZER, POR EXEMPLO, TÉCNICA DE LICHTESTEIN. TÉCNICA DE MCVAY: VOCE PEGA O TENDÃO CONJUNTO E LEVA ATE LÁ EM BAIXO NO LIMITE INFERIOR DO CANAL FEMORAL, NO LIGAMENTO DE COOPER. AÍ VOCE TAMPONA O CANAL FEMORAL. TÉCNICA DE PLUG FEMORAL: VOCE CORTA UM CONEZINHO DE TELA E COLCOA LÁ COMO SE FOSSSE UM CHUMAÇO DENTRO, BLOQUEANDO AQUELA REGIÃO. TÉCNICA VIDEOLAPAROSCOPICA: ABORDAGEM POSTERIOR EM QUE VOCE USA TELA E TAMPONA AQUELA REGIÃO. SE VOCÊ TEM UMA HENRIA QUE SUSPEITA DE ESTRANGULAMENTO, SE POSSÍVEL, VOCÊ EVITA UTILIZAÇÃO DE TELA. SE TIVER UMA FRANÇA CONTAMINAÇÃO: NECROSE DE ALÇA, PUS, aí não uso tela de jeito nenhum. SE VOCÊ TEM SINAL DE ESTRANGULAMENTO, MCVAY É A ESCOLHA.

Question 78

A hérnia inguinal indireta desce obliquamente, do anel inguinal interno para o anel inguinal externo. Sua origem é lateral aos vasos epigástricos inferiores.

Answer 78

VERDADEIRO A hérnia inguinal Indireta está localizada lateralmente aos vasos epigástricos Inferiores e se Insinua pelo anel Inguinal interno, A sua descida é oblíqua como relatado na alternativa, Par melhor entendimento, Imagine como se fosse um "tobodgua" que ver de superior para inferior, lateral para medial e posterior para anterior.

Question 79

A maioria das hérnias abdominais são inguinais, indiretas a direita e em homens.

Answer 79

VERDADEIRO As hérnias inguinais indiretas são as mais prevalentes. A maloria ocorre em homens e à direita. Isso é o que dizem as principais referências bibllográficas (Sabiston e Schwartz's).

Question 80

A técnica cirúrgica sem uso de tela inorgânica deve ser evitada, a não ser em casos de hérnias estranguladas com ressecção intestinal associada.

Answer 80

VERDADEIRO O procedimento preconizado atualmente é a hernioplastia inguinal com uso de tela (Lichenstein - técnica tension free). Podemos evitar o uso destes materials em casos de hémias estranguladas com necessidade de ressecção Intestinal, tendo em vista a maior chance de Infeccão de telas.

Question 81

A técnica livre de tensão com uso de tela inorgânica (Lichtenstein trás os melhores resultados no que diz respeito à recidiva, quando comparada às técnicas de reparo tecidual.

Answer 81

VERDADEIRO Quando comparamos reparos teciduals (sem tela) com reparos livres de tensão com tela, observamos que os casos com uso de tela costumam Apresentar menores índices de recidiva

Question 82

Quais os limites do canal femoral?

Answer 82

Os limites deste canal femoral são: o assoalho (posterior) do canal é formado pelo ligamento pectíneo (Cooper) e o teto (anterior) pelo ligamento inguinal ou trato iliopúbico. A parede é limitada medialmente pelo ligamento lacunar e lateralmente pela veia femoral A bainha femoral possui três compartimentos: um lateral, por onde passa a artéria femoral um intermediário, por onde passa a veia femoral; e um compartimento medial, que corresponde ao canal femoral Por ele passam vasos linfáticos e ali ficam localizados alguns linfonodos (ex.: linfonodo de Cloquet, linfonodo de Rosenmüller).

Question 83

Com relação às hérnias incomuns da parede abdominal anterior, analise: A maioria das hérnias de Spiegel é de pequeno tamanho (1 a 2 cm de diâmetro) e se desenvolve durante a quarta até a sétima década de vida.

Answer 83

VERDADEIRO Específica, dificil. A definição de uma hérnia de Spiegel é simples. São hérnias que ocorrem no espaço entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (linha de Spiegel), geralmente abaixo ou sobre a linha arqueada de Douglas. Na maior parte dos casos, os defeitos são pequenos e se desenvolvem durante a quarta e sétima décadas de vida. O grande problema é que, por ter uma formação interparietal (dentro da própria parede), o diagnóstico clínico pode ser difícil, notadamente nos pacientes obesos. Normalmente necessitamos de exames de imagem, como a USG e a TC, para estabelecer o diagnóstico.

Question 84

Com relação às hérnias incomuns da parede abdominal anterior, analise: O paciente com hérnia lombar pode apresentar evidência de compressão neurológica, que causa dor na face anteromedial da coxa (sinal de Howship-Romberg).

Answer 84

FALSO A descrição do sinal de Howship-Romberg está correta. No entanto a compressão ocorre nas hérnias obturadoras (um tipo de hérnia do assoalho pélvico), não nas lombares.

Question 85

Com relação às hérnias incomuns da parede abdominal anterior, analise: As hérnias obturatórias através do triângulo lombar inferior (triângulo de Grynfeltt) são as mais comuns.

Answer 85

FALSO Hérnia de Grymfelt e Petit: são hérnias lombares. A primeira se forma no triângulo lombar superior e a segunda no inferior. Hérnia obturadora é do assoalho pélvico!

Question 86

Com relação às hérnias incomuns da parede abdominal anterior, analise: A hérnia isquiática é uma causa frequente de neuralgia clática.

Answer 86

FALSO A hérnia Isquiática ocorre devido a protrusão de conteúdo através orifício isquiático maior ou menor. Elas podem ser congênitas ou adquiridas, sendo mais comum as adquiridas e decorrem da perda de tonicidade da musculatura do assoalho pélvico. Muitas vezes ela é assintomática e o diagnóstico suspeitado frente a um estrangulamento e dor na região glútea.

Question 87

Sobre as Hérnias inguinais: I) Homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres; II) Hérnia inguinal indireta é a mais comum, independente do sexo; III) As hérnias diretas são muito incomuns em mulheres; IV) Nos homens as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1;

Answer 87

V V V V Afirmativa l: correta, A doença heriária é mais comum no sexo masculino, Acredita-se que os homens são 25 vezes mais acometidos por esta condição. Afirmativa II: correta, As hérnias inguinals são as mais comuns e representam cerca de 75-80% das hérnias. Elas podem ser de dois tipos: indireta e direta. A INDIRETA é o tipo mais comum, representando cerca de 2/3 das hérnias inguinais, independentemente do sexo. Afirmativa Ill correta Diferentemente das hérnias indiretas, nas hérnias diretas o defeito vai ser adquirido, O problema aqui é o enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal. Agora, fique atento a um detalhe: tanto em homens quanto em mulheres a hérnia inguinal indireta é a mais comum e, em mulheres, o tipo diceto {Incomum. No entanto, existem dois tipos de hérnias que são mals comuns no sexo feminino, as femorais e as umbilicais. As proporções são de 10:1 e 2:1, respectivamente Afirmativa IV: correta Como vimos na alternativa il, além das hérnias indiretas serem mais comuns, nos homens elas predominam numa razão 2:1 sobre as diretas.