OCLUSÃO INTESTINAL Flashcards
Homem, 62 anos de idade, com dor abdominal em cólica, vômitos e distensão abdominal há 4 dias. Última evacuação há 5 dias e, desde então, não elimina gases. Ao exame físico: bom estado, desidratado, eupneico. Abdome: distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação profunda sem irritação peritoneal. Toque retal sem fezes na ampola. Exames laboratoriais: Hb = 10,9 g/dl; Ht = 38%; creatinina = 2,9 mg/dl; ureia = 110 mg/dl. Demais exames sem
alterações. Realizada a tomografia de abdome apresentada. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO AO NÍVEL DO SIGMOIDE
B) SÍNDROME DE OGILVIE
C) ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO AO NÍVEL DE DELGADO
C)
Vamos analisar a questão como um todo? Para facilitar, vamos listar todos os achados citados no enunciado dor abdominal; vômitos; distensão abdominal; parada de eliminação de gases e fezes; nega cirurgias prévias. Se combinarmos todos esses achados, podemos identificar um diagnóstico sindrômico para o caso: SÍNDROME DE ABDOME AGUDO (dor abdominal) do tipo OBSTRUTIVO. Qual seria o PRIMEIRO exame complementar a ser solicitado? Sem dúvidas, uma ROTINA DE ABDOME AGUDO, que consiste em uma radiografia de tórax, uma de abdome em ortostase e uma de abdome em decúbito. A primeira serve para identificar melhor um possível pneumoperitônio e as demais para identificar o nível da obstrução. Em obstruções intestinais ALTAS, temos distensão APENAS de alças de delgado e estômago. Em obstruções BAIXAS, temos distensão apenas do cólon se a válvula ileocecal estiver funcionante, e do cólon e delgado, se a válvula ileocecal estiver patente. No caso em questão, identificamos distensão apenas de alças de delgado, o que nos faz concluir se tratar de uma OBSTRUÇÃO INTESTINAL AO NÍVEL DE DELGADO. Logo, a melhor resposta seria a letra C, mas por que não poderia ser a letra B ou D? Vamos relembrar as definições de Ogilvie e íleo paralítico? A síndrome de Ogilvie, também chamada de PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL AGUDA, apresenta-se com distensão EXCLUSIVAMENTE DO CÓLON sem causa mecânica aparente e ocorre em pacientes hospitalizados. Sua fisiopatologia mais aceita tem relação com a excessiva supressão parassimpática, estimulação simpática ou ambas, que resultam em atonia do cólon. O íleo paralítico é uma condição que ocorre em todo o trato digestivo após procedimentos cirúrgicos que manipulam alças intestinais e habitualmente dura em torno de 24 a 72 horas. Como podemos ver, tais descrições não têm nenhuma relação com o caso do enunciado. Portanto, a melhor resposta continua sendo a letra C.
VISÃO DA RADIO: estamos diante de uma tomografia computadorizada de abdome com contraste (observe o conteúdo denso dos vasos sanguíneos, o contraste iodado). As duas primeiras imagens exibem cortes no plano axial e a terceira uma reconstrução no plano coronal. As alterações detectadas são as alças do delgado distendidas e preenchidas por líquido, destacadas em AMARELO, com formação de níveis hidroaéreos em diferentes alturas, sugerindo obstrução intestinal. Como saber que é uma alça de delgado? Note nas duas primeiras imagens a disposição mais central dos segmentos afetados e, além disso, a ausência das típicas haustrações (que são típicas do cólon), confirmando estarmos diante do intestino delgado. Adicionalmente, ainda vemos na primeira e terceira imagens o ceco com aspecto habitual, sem distensão, destacado em AZUL. Resposta: letra C.
MULHER 45 ANOS, SEM COMORBIDADES, APRESENTANDO DOR E DISTENSÃO ABDOMINAL HÁ 5 DIAS. APRESENTOU VÔMITOS FECALOIDES ONTEM.
Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, desidratada, descorada +/4+, eupneica, com frequência cardíaca de 90 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, O exame do abdome revelava distensão e dor difusa, mas sem sinais de peritonite. Não apresentava alterações na gasometria arterial nem leucocitose. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a descrição CORRETA dessa obstrução intestinal.
A) MECÂNICA BAIXA E NÃO COMPLICADA
B) MECÂNICA ALTA E NÃO COMPLICADA
C) FUNCIONAL ALTA E COMPLICADA
D) FUNCIONAL BAIXA E NÃO COMPLICADA
E) FUNCIONAL ALTA E NÃO COMPLICADA
A)
Estamos diante de uma mulher, 45 anos, que apresenta dor e distensão abdominal há cerca de cinco dias. Refere ainda presença de vômitos fecaloides há um dia. Ao exame, regular estado geral, desidratada, eupneica e estável hemodinamicamente. Abdome difusamente distendido e doloroso, porém sem sinais de peritonite. Sem dúvidas, trata-se de um quadro de obstrução intestinal. O grande dado que nos sugere o tipo de obstrução e a topografia acometida é a presença de vômitos fecaloides. Por já apresentar fezes em formação, a obstrução certamente é no final do cólon, portanto, a nossa grande hipótese é a presença de um FECALOMA. Lembre-se de que o fecaloma é a presença de uma massa fecal endurecida que não é expelida e promove uma obstrução MECÂNICA dos cólons. Obstrução funcional é justamente quando ocorre um quadro de obstrução intestinal sem a presença de nenhum fator obstrutivo, exemplos: íleo paralítico e pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie). Portanto, trata-se de uma obstrução mecânica, baixa e não complicada.
(V OU F)?
HOMEM DE 40 ANOS VEM APRESENTANDO HÁ 72 HORAS ABAULAMENTO EM REGIÃO INGUINAL ESQUERDA DOLOROSO E DISCRETA HIPEREMIA LOCAL, ALÉM DE ABDOME FLÁCIDO E INDOLOR. DIANTE DESSE CASO DEVE-SE PROGRAMAR CIRURGIA DE URGÊNCIA, POIS SE TRATA DE HÉRNIA INGUINAL ESQUERDA ENCARCERADA
VERDADEIRO
Abaulamento há 72 horas em região inguinal esquerda nos indica um encarceramento agudo, o que preocupa devido ao risco de estrangulamento. No caso, o abaulamento já é doloroso e com discreta hiperemia local.
Nessa situação, não devemos tentar a redução manual pelo risco de estrangulamento. O ideal é indicarmos a cirurgia de urgência através de uma inguinotomia para avaliação do conteúdo e correção do defeito herniário.
No idoso com hérnia umbilical encarcerada agudamente, irredutível, com dor, sem evidências clínicas ou laboratoriais de estrangulamento, a solicitação de tomografia de abdômen se justifica por
A) Possibilidade de sofrimento de alça.
B) Necessidade de avaliar o conteúdo do saco herniário.
C) Oportunidade de avaliar o tamanho do anel herniário.
D) Exclusão de outra doença na cavidade abdominal.
D
Ótima questão. A grande dúvida é: o que causou esta hérnia umbilical? OK, a fragilidade abdominal propiciou a herniado, mas o que levou ao aumento da pressão intra-abdominal?
Em um paciente idoso com hérnia encarcerada agudamente, temos que descartar outras causas que possam ter contribuído para o aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, temos a presença de tumores do trato gastrointestinal, que pela tomografia, de fato, podem ser excluídos. Outra causa muito comum de protrusão herniária umbilical é a presença de ascite que também pode ser descartada por este exame de imagem.
Possibilidade de sofrimento de alça - incorreta: a presença de sofrimento de alça intestinal e estrangulamento em uma hérnia umbilical é pouco provável. O mais comum é o encarceramento de gordura.
Necessidade de avaliar o conteúdo do saco herniário - incorreta: não há benefício em se observar qual o tipo de conteúdo, a conduta cirúrgica não mudará em função desse dado, portanto, saber o conteúdo herniário não justifica o emprego da tomografia. Oportunidade de avaliar o tamanho do anel herniário - incorreta: além de essa informação não ser tão relevante, conseguimos avaliar, muitas vezes, através do exame físico.
DESCREVA A CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIAS
Qual o conteúdo típico do saco hérniario da hérnia de Richter e o conteúdo típico do saco hérniario da hérnia de Littré?
A hérnia cujo conteúdo é o divertículo de Meckel denomina-se hérnia de Littré.
A hérnia cujo conteúdo é a borda antimesentérica da alça intestinal denomina-se hérnia de Richter.
A hérnia inguinal cujo conteúdo é o apêndice vermiforme denomina-se hérnia de Amyand. Quando a localização é femoral, denomina-se Garengeot
Como é conhecida a condição clínica caracterizada por abdome agudo oclusivo (náusea, vômito, dor e distensão abdominais, parada da eliminação de gases e fezes) em que radiografia simples do abdome mostra pneumobilia, alças intestinais distendidas, com padrão obstrutivo, e ausência de ar na ampola retal?
ILEO BILIAR
Diante de um caso de obstrução intestinal + pneumobilia, devemos pensar imediatamente no íleo biliar. Lembre-se de que o fleo biliar é a presença de uma obstrução intestinal ocasionada por um cálculo biliar que geralmente impacta no íleo terminal. Esse cálculo passa da vesícula biliar para o intestino através de uma fistula colecistoentérica, essa fistula surge no contexto de colecistite de repetição, e o ar do intestino passa para a vesícula, surgindo a presença de pneumobilia (ar nas vias biliares). O tratamento consiste na enterotomia com retirada do cálculo associada à colecistectomia.
Qual o nome do triângulo, estudado no tratamento das hérnias inguinais, que apresenta como limites: borda medial-lateral do reto abdominal, vasos epigástricos laterais inferiores e ligamento inguinal (trato iliopúbico) inferiormente?
TRIÂNGULO DE HESSELBACH
Questão sobre anatomia da região inguinal! O grande triângulo da região inguinal que serve como referência para determinarmos as principais hérnias dessa região é o triângulo de Hesselbach. Esse triângulo é delimitado pela borda lateral do músculo reto abdominal, vasos epigástricos inferiores e ligamento inguinal. Dentro dele se anunciam as hérnias diretas, por isso, ele também pode ser conhecido como triângulo das hérnias diretas. Acima dele, se anunciam as hérnias indiretas e abaixo dele, as hérnias femorais.
QUAL O TIPO CLÁSSICO DE HÉRNIA NA INFÂNCIA?
HERNIA INGUINAL INDIRETA
(V OU F)?
A HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA SEMPRE TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA E NA CORREÇÃO CIRÚRGICA, NAO É NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE REFORÇO NA PAREDE POSTERIOR
VERDADEIRO
Sobre as hérnias em crianças, vamos lembrar que o tipo clássico na infância são as inguinais INDIRETAS (defeito congênito) e que o risco de encarceramento é elevado, por isso a cirurgia sempre deve ser indicada. Como não há defeito da parede posterior, na população pediátrica, seu reforço não deve ser realizado rotineiramente.
Ou seja, não devemos aguardar a resolução espontânea tal qual nas hérnias umbilicais.
(V OU F)?
A HÉRNIA INGUINAL INDIRETA DERCORRE DA PERSISTÊNCIA DO CONDUTO PERITONIOVAGINAL
VERDADEIRO
PACIENTE COM SUSPEITA DE HÉRNIA INGUINAL. COMO REALIZAR O EXAME DESSE PACIENTE?
Introduzir o dedo no canal inguinal (a partir do anel inguinal externo) por invaginação da bolsa escrotal e solicitar que o paciente realize Valsalva, com detecção de abaulamento local.
Lembrando que se o abaulamento vier ao encontro da ponta do dedo = Hérnia Inguinal Indireta. Se tocar na polpa do dedo = Hérnia Inguinal Direta
(V OU F)?
A hernia femoral é mais comum em mulheres que em homens. Contudo, a hérnia inguinal continua sendo a hernia mais frequente em mulheres.
VERDADEIRO
as hérnias femorais são mais comuns em mulheres do que em homens (8 a 10 vezes mais) e geralmente a paciente é obesa e tem mais de 45 anos. Contudo, não podemos esquecer que a hérnia mais frequente no gênero feminino continua sendo a inguinal indireta.
(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:
A técnica de Lichtenstein é a melhor conduta.
FALSO
A técnica de Lichtenstein consiste em reparo anterior com uso de tela para o tratamento das hérnias inguinais, e não femorais.
(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:
A cirurgia de McVay, abordagem anterior sem tela, a técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) e a técnica de plugue de tela (mesh plug) são as opções disponíveis no tratamento da hérnia femoral.
VERDADEIRO
(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:
Quando encarcerada, o acesso deve ser por via inguinal e abdominal.
FALSO
Mesmo quando há encarceramento das hérnias inguinocrurais, o acesso ao conteúdo do saco herniário continua sendo através da região inguinal, e não inguinal e abdominal combinados
(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÁS HÉRNIAS FEMORAIS:
Quando operada de urgência, tem elevada mortalidade.
Independentemente
da
condição
apresentada, sempre que uma cirurgia for realizada na urgência, a taxa de morbimortalidade
será maior em
comparação com a cirurgia eletiva. Além disso, as hérnias femorais apresentam maior risco de encarceramento e
estrangulamento e, muitas vezes, sofrimento isquêmico avançado já se encontra presente no momento da abordagem cirúrgica. As hérnias femorais, portanto, devem ser operadas assim que diagnosticadas, uma vez que a taxa de morbimortalidade se torna expressiva na presença de complicações
NOMEIE AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS A SEGUIR:
1: vasos epigástricos inferiores;
2: ligamento inguinal: na verdade, na visão posterior pensamos em trato iliopúbico;
3: vasos espermáticos;
4: vasos ilíacos externos;
5: ducto deferente.
Em relação à hérnia umbilical na infância, vamos lembrar que ela é de origem congênita e que apresenta tendência ao fechamento espontâneo com até 4-6 anos, não sendo a cirurgia indicada de maneira rotineira.
Quais as principais indicações de cirurgia para correção de hérnia umbilical?
As principais indicações são:
defeito maior do que 2 cm; concomitância com hérnia inguinal; associação com DVP;
e não fechamento com até 4-6 anos.
QUAL A TÉCNICA DE CORREÇÃO DA HENRIA INGUINAL QUE USA COMO PREMISSA A SUTURA EM QUATRO CAMADAS?
SHOULDICE
Quando realizamos a sutura em quatro camadas para o reforço da parede posterior, estamos realizando a imbricação dos músculos da parede posterior, o que conhecemos como técnica de Shouldice.
(V OU F ?)
Vasos epigástricos inferiores, bainha do reto abdominal e ligamento inguinal formam os limites do triângulo de Hesselbach;
VERDADEIRO
(V OU F)?
Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach;
VERDADEIRO
(V OU F)?
O canal inguinal contém o cordão espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres;
VERDADEIRO
(V OU F)?
O cordão espermático é formado pela junção de fibras dos músculos cremaster e reto abdominal
FALSO
incorreta: o cordão espermático é composto de fibras do músculo cremastérico, artéria testicular e veias, além do ramo genital do nervo genitofemoral, ducto deferente, vasos cremastéricos, linfáticos e processo vaginal.
( V OU F)?
As hérnias inguinais diretas são consideradas hérnias adquiridas. Estão posicionadas medialmente aos vasos epigástricos inferiores.
VERDADEIRO
As hérnias inguinais diretas são adquiridas, sendo ocasionadas por fragilidade da parede posterior do canal inguinal. O saco herniário se localiza no triângulo de Hesselbach, limitado pelos vasos epigástricos inferiores, borda do reto abdominal e ligamento inguinal. Sendo assim, se a hérnia é encontrada medialmente aos vasos epigástricos, ela está no triângulo de Hesselbach e, portanto, é inguinal direta
(V OU F)?
As hérnias inguinais Indiretas são congênitas e ocorrem devido à persistência do conduto peritoneovaginal.
VERDADEIRO
As hérnias inguinais Indiretas são congênitas e ocorrem devido à persistência do conduto peritoneovaginal.
(V OU F)?
Hérnias femorais são as hérnias da parede abdominal mais frequentes em pacientes do sexo feminino.
FALSO
Embora a hérnia femoral seia 8 a 10 vezes mais comum no gênero feminino, ela é uma hérnia relativamente incomum. A hérnia mais frequente em mulheres é a inguinal indireta.
(V OU F)?
Hérnias incisionais podem surgir em decorrência de infecção de ferida operatória.
VERDADEIRO
As hérnias incisionais podem surgir por defeito técnico, infecção de ferida operatória, tosse pós-operatória excessiva, idade avançada etc.
Paciente masculino, 40 anos, com dor abdominal de forte intensidade há 24 horas, mais intensa em fossa ilíaca esquerda, acompanhada de distensão abdominal e vômitos fecaloides
Ao exame físico, o paciente se encontrava taquicárdico, com distensão abdominal importante, sem irritação peritoneal e observou-se presença de hérnia inguinal esquerda, irredutível às manobras, com dor importante à manipulação. O raio X de abdome evidenciou distensão de alças de intestino delgado, com a presença de níveis hidroaéreos. O exame laboratorial evidenciou leucocitose com desvio à esquerda. Durante a fase de hidratação e início de antibioticoterapia, o médico foi informado pelo enfermeiro que a hérnia havia reduzido de forma espontânea. Ao examinar o paciente, o médico confirma a redução espontânea do material herniado. Qual a melhor conduta diante dessa nova situação clínica?
A) Encaminhar o paciente para cirurgia de urgência, apesar da redução espontânea da hérnia.
B) Dar alta para domicílio e orientar procurar o serviço de cirurgia geral ambulatorialmente.
A)
Situação clássica. Temos um paciente com um abdome agudo obstrutivo por uma hérnia encarcerada que evolui com a redução espontânea. Nestes casos, como o tempo de encarceramento é de 24 horas, paciente já com sinais obstrutivos, devemos pensar sempre na possibilidade de estrangulamento e, como houve a redução espontânea, não podemos mais acessar através de uma inguinotomia, mas sim através de uma laparotomia. Este paciente necessita de cirurgia de urgência devido ao risco de uma hérnia estrangulada ter sido reduzida, complicar e perfurar.
Você está operando uma hérnia e no inventário constata: hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach. Na descrição cirúrgica, usando a classificação de Nyhus, como você classificaria esta hérnia?
TIPO IIIB
Segue adiante a classificação de Nyhus. Tipo l: hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até dois centímetros); tipo II hérnia indireta com anel inguinal interno alargado.
porém com parede posterior preservada; tipo III: defeito na parede posterior. Podendo ser dividida ainda em: IIIA, quando a hérnia é direta; e IlIB, quando é indireta (note que neste caso a hérnia não se anuncia através da parede posterior, ela é indireta, no entanto, durante o reparo, observa-se a destruição da parede posterior); e iIIC, quando ela é femoral; tipo
IV: hérnia recidivada (IVA, quando direta; IVB, quando indireta; IVC, quando femoral; e IVD, se mista).
QUAIS AS TRÊS PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL ?
Aderências secundárias a procedimentos prévios/neoplasia/hérnias.
Questão bem tranquila e que você não pode errar. Esta estatística acaba aparecendo com certa frequência. As três causas mais frequentes de obstrução intestinal são as bridas
(60%), neoplasias (20%) e hérnias (10%). Lembre-se também de que o principal sítio obstrutivo é o intestino delgado.
Dentre as hérnias de parede abdominal encontradas em pacientes do sexo feminino, a mais comum é a:
A) FEMORAL
B) PERINEAL
C) INGUINAL
D) DE SPIEGEL
C) INGUINAL
Muito cuidado com o jogo de palavras para não cair na “pegadinha”. As hérnias inguinais são as mais frequentes da prática, respondendo por 75% das hérnias da parede abdominal.
Elas são mais comuns em homens, isso é verdade, mas continuam sendo as hérnias mais prevalentes quando analisamos somente as mulheres! As hérias femorais respondem por menos de 5% das hérnias da região da virilha, são mesmo mais frequentes em mulheres obesas acima dos 45 anos, mas “perdem em prevalência para as hérnias inguinais quando avaliamos somente o grupo de pacientes do sexo feminino. A ideia é: quando olhamos somente para hérnias femorais, a maioria dos pacientes é mulher. Quando olhamos somente para mulheres, a maioria das hérnias é inguinal. A hérnia de Spiegel é pouco comum, ocorrendo entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar.
(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÀS TÉCNICAS DE CORREÇÃO DAS HÉRNIAS:
Na técnica de Shouldice não é utilizada prótese de polipropileno.
VERDADEIRO
As técnicas de Shouldice, Bassini e McVay são técnicas sem uso de próteses, também conhecidas como reparo tecidual exclusivo.
(V OU F)?
EM RELAÇÃO ÀS TÉCNICAS DE CORREÇÃO DAS HÉRNIAS:
A técnica de Stoppa é preferencialmente utilizada nas hérnias inguinais unilaterais.
FALSO
A técnica de Stoppa consiste na colocação de uma grande tela no espaço de Bogros (espaço pré-peritoneal retroinguinal) através de uma incisão semelhante suprapúbica transversa ou infraumbilical mediana e é preferencialmente utilizada nas hérnias inguinais bilaterais.
Homem de 46 anos vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, com lesão exclusiva de coluna torácica, evoluiu com deficit neurológico motor e sensitivo completo em nível de T11. Tratamento cirúrgico para retirada de fragmentos ósseos do canal medular. Encontra-se no 5° pós-operatório com distensão abdominal, sem evacuar e eliminar gases desde o procedimento. Ao exame físico, afebril, normotenso, eupneico, corado e hidratado.
Abdome com importante distensão, timpânico, sem irritação peritoneal. Toque retal com gás na ampola e sem fezes.
Exames laboratoriais: Hb = 9,7 g/dl;
leucócitos = 11,33 mil/mm3 (sem desvio);
PCR = 78. RX simples de abdome
apresentado. Qual o tratamento neste momento?
A) Colonoscopia.
B) Laparoscopia.
C) Lavagem intestinal.
D) Colectomia
A) Colonoscopia
Para chegarmos ao diagnóstico do quadro precisamos entender a evolução do caso.
Veja que é um paciente grave, vítima de ferimento de arma de fogo em medula a nível de T11. Mas o mais importante do caso não foi necessariamente isso, foi sua evolução. Ele foi submetido a um procedimento cirúrgico extenso e no 5° dia pós-operatório está com síndrome de obstrução intestinal: distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e gases. A radiografia de abdome demonstra que a obstrução é a nível colônico, sem distensão de delgado ou pneumoperitônio.
Nestes casos, o principal diagnóstico a ser lembrado é a pseudo-obstrução colônica aguda, também conhecida como síndrome de Ogilvie. Inúmeras são as situações associadas com seu desenvolvimento.
Dentre as mais importantes temos infecções (pneumonia, sepse), cirurgia de grande porte, doença renal, ventilação mecânica, doença neurológica, uso de medicamentos (opiáceos, derivados fenotiazínicos, bloqueadores de canal de cálcio), e distúrbios metabólicos (diabetes, hipocalemia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia).
Os exames de
demonstram
um
imagem
cólon
geralmente
dilatado
principalmente em ceco e cólon
ascendente, entretanto pode haver distensão até o reto. Na radiografia apresentada, é possível visualizar o cólon distendido em toda sua extensão.
A conduta será inicialmente excluir causas mecânicas desta síndrome de obstrução intestinal. Para isso pode ser utilizado o clister opaco - rotina de abdome agudo com injeção de contraste hidrossolúvel pelo reto. Não havendo obstrução mecânica e fechado
diagnóstico de Ogilvie
passaremos ao tratamento.
• tratamento envolverá medidas como suporte geral como dieta zero, cateter nasogástrico,
correção dos distúrbios
clínicos como hidroeletrolíticos e acidobásicos, retirada dos medicamentos
que
inibem a motilidade intestinal
(opióides, anti-histamínicos, fenotiazínicos),
estimulo
à
deambulação, bloqueio
simpático com anestesia peridural e neostigmina. O uso do bloqueio simpático e da neostigma se justificam pois há uma teoria de que a síndrome de Ogilvie é causada por uma ativação simpática, que atuaria inibindo a peristalse colônica. A neostigmina (dose 2,5 mg IV) é um
anticolinesterásico, que inibe a ação da anticolinesterase, possibilitando
maior
concentração de acetilcolina
nOs
receptores parassimpáticos, ativando as peristalses colônicas.
Nos pacientes com dilatação colônica ou cecal maior do que 11 a 13 cm, ou nos quais o tratamento de suporte e farmacológico não tenham sido suficientes, pode-se tentar a descompressão_por colonoscopia. As taxas de sucesso chegam a 69 a 90%, embora tenha recorrência de cerca de 40%.
O tratamento cirúrgico será indicado apenas para os casos de falha do
tratamento
conservador ou alguma
complicação como perfuração ou isquemia
de algum
segmento intestinal, que
indiquem tratamento cirúrgico. Na maior parte das vezes a indicação será de laparotomia com colectomia total ou subtotal. Uma alternativa naqueles casos refratários ao tratamento conservador mas sem perfuração
é a realização da
cecostomia. O ceco é a região mais frágil e mais suscetível a ruptura, então a cecostomia
seria uma forma de
descomprimir o cólon e desviar o trânsito intestinal.
Retornando ao caso apresentado, temos um caso de síndrome de Ogilvie sem sinais de complicação.
Repare que não há irritação peritoneal ou outros sinais de peritonite, nem pneumoperitônio, e o paciente está estável hemodinamicamente. O problema aqui é que a banca não deu opções de tratamento clínico como a neostigmina.
Então precisamos analisar as alternativas em busca da melhor opção dentre as alternativas.
Letra A: correta. A próxima etapa tratamento, depois do tratamento clínico e utilização da neostigmina, seria a descompressão colonoscópica.
Então
dentre as alternativas ela é a melhor opção.
Letras B e D: incorretas. A cirurgia na síndrome de Ogilvie é a exceção. Ela fica indicada apenas nos casos de falha completa do tratamento conservador ou alguma complicação como perfuração ou isquemia. Não é o caso.
Letra C: incorreta. Como o cólon já está distendido e suas paredes já estão tensas, é contraindicada a realização de lavagem intestinal.
A lavagem intestinal pode
aumentar ainda mais a pressão
intraluminal,
favorecendo ruptura e
perfuração colônica.
Logo, dentre as opções, a melhor alternativa é a letra A. Mas fica a ressalva de que a melhor conduta deveria ter sido o tratamento clínico antes de indicar a
descompressão aprendizado!
colonoscópica. Fica
O
Resposta: letra A.
PACIENTE COM SD DE ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO E A IMAGEM RADIOGRÁFICA A SEGUIR. QUAL A ALTERNATIVA CORRETA EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE E AO TRATAMENTO INICIAL A SER ADMINISTRADO?
A) Trata-se de volvo de sigmoide, e a conduta inicial deve ser a estabilização clínica, hidratação apropriada e descompressão não operatória
B) Trata-se de tumor de reto, devendo-se encaminhar imediatamente o paciente para o bloco cirúrgico para realização de retossigmoidectomia.
C) Trata-se de volvo de sigmoide, deve-se encaminhar imediatamente o paciente para o bloco cirúrgico para realização de retossigmoidectomia.
D)Trata-se de tumor de reto, devendo-se encaminhar imediatamente o paciente para o bloco cirúrgico para realização de colostomia em alça
A)
Apesar de o enunciado nos induzir a pensar em tumor de cólon para justificar a obstrução iftestinal, a radiografia de abdome não deixa dúvida: trata-se de um volvo de sigmoide! No exame, é possível perceber o sinal radiográfico típico desta condição, chamado de sinal do grão de café (ou do U invertido). Quando não há suspeita de gangrena ou peritonite (exatamente como no caso descrito), a primeira conduta é a resolução do volvo através da descompressão endoscópica. Esse procedimento pode ser feito através de um tubo retal, que é mantido por 1-2 dias, evitando recorrências, ou de uma endoscopia (retossigmoidoscopia ou colonoscopia). Após a resolução do quadro agudo, o paciente deve ser submetido a outro exame endoscópico para avaliação do cólon (pode haver neoplasia associada) e à sigmoidectomia eletiva com reconstrução primária do trânsito, de preferência na mesma internação. Só para complementar: indivíduos refratários à descompressão ou aqueles com suspeita de gangrena ou peritonite são submetidos imediatamente à cirurgia de Hartmann com reconstrução do trânsito em um segundo momento.
Paciente de 49 anos, do sexo feminino com queixa de dor e distensão abdominal, acompanhada de náuseas, vômitos e episódios de evacuações líquidas com sangue vivo. Realizou ultrassonografia abdominal e posteriormente tomografia com as imagens a seguir. Qual o diagnóstico e a conduta?
Intussuscepção e laparotomia com ressecção do segmento acometido.
Ótima questão para lembrarmos que a intussuscepção também pode acontecer no paciente adulto. Veja o quadro apresentado.
.Dor abdominal + distensão + náuseas e vômitos, pensamos em síndrome de obstrução intestinal. A presença de sangue vivo decorre da descamação da mucosa da alça invaginada.
Agora, vamos analisar as imagens.
Veja na USG a presença de vários círculos concêntricos, alternando entre eles a ecogenicidade! Isso demonstra uma alça intestinal uma dentro da outra, como se fosse um alvo. Na
TC, mais uma vez identificamos esta imagem concêntrica.
Logo, pensamos realmente em intussuscepção. E lembre-se de que, no adulto, a intussuscepção é secundária e, por isso, a conduta é cirúrgica.
Criança de 5 anos, queixa-se de vômitos 3 vezes ao dia há 3 dias, acompanhados de diarreia aquosa de médio volume, 5 vezes ao dia. Hoje a mãe notou que a criança está apática, com dor abdominal e diminuição das evacuações. Não está se alimentando adequadamente. Exame físico: regular estado geral, descorado +/4+, febril, hidratado. Aparelho respiratório sem alterações. Aparelho cardiovascular: 2 bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, FC: 130 bpm, PA: 90 x 50 mmHg, pulsos cheios, tempo de enchimento capilar: 2 segundos.
Abdome: distensão abdominal, com dor à palpação difusa e ruídos hidroaéreos diminuídos. Exames laboratoriais: Na: 135 mEq/L, K: 2,9 mEq/L, Ca iônico: 1,2 mg/dl Escala de Alvarado modificada: 3.
Qual a hipótese diagnóstica?
A) Constipação intestinal
B) lleo paralítico.
C) Apendicite aguda
D) Adenite mesentérica.
B)
A questão descreve uma criança com quadro inicialmente compatível com gastroenterite aguda (vômitos e diarreia há 3 dias) e que evolui com dor abdominal, constipação, distensão abdominal e redução dos ruídos hidroaéreos.
Nos exames laboratoriais, chama a atenção a presença de hipocalemia (K: 2,9 mEq/L), o que se explica pelo quadro de vômitos e diarreia intensos.
isso tudo pode provocar o quadro de uma obstrução intestinal de etiologia metabólica, conhecida como ÍLEO PARALÍTICO.
O íleo paralítico é uma condição na qual há uma paralisia motora funcional do trato digestivo secundária à falha neuromuscular envolvendo os plexos mioentérico (Auerbach) e submucoso (Meissner). O intestino não consegue transmitir ondas peristálticas, resultando em uma obstrução funcional e permitindo que líquido e gás se acumulem no intestino.
É o intestino delgado que é predominantemente afetado, mas o cólon e o estômago também podem estar envolvidos. A estase resultante leva ao acúmulo de líquido e gás dentro do intestino com distensão associada, vômitos; diminuição dos ruídos intestinais e constipação.
As principais causas de íleo paralítico são o pós-operatório, hipocalemia, hipoproteinemia, insuficiência renal ou se o intestino puder ficar muito distendido (LETRA B CORRETA).
Analisando as demais alternativas:
Letra A: incorreta. A constipação intestinal é um quadro crônico caracterizado por dificuldade em evacuação. O quadro do paciente é agudo.
Letra C: incorreta. A apendicite aguda é improvável, pois o escore de Alvarado modificado do paciente é de três pontos (ver esse escore em anexo). Para pensarmos em apendicite aguda, o escore deveria ser ≥ 4 pontos (probabilidade intermediária) ou z 7 pontos (probabilidade alta).
Letra D: incorreta. A adenite mesentérica é uma reação inflamatória reacional dos linfonodos presentes na região abdominal. Trata-se de um quadro predominante de dor abdominal e não costuma causar obstrução intestinal significativa.
Resposta: letra B.
A figura abaixo representa a visão laparoscópica intraperitoneal da região inguinal direita de um paciente masculino. Sobre as hérnias inguinais, assinale a correta
A) A região 1 é o sítio mais comum das hérnias inguinais indiretas, caracterizadas por persistência do conduto peritônio-vaginal.
B) A região 1 é o sítio mais comum das hérnias inguinais diretas, caracterizadas por fraqueza da parede abdominal, e situa-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores
C) A região 2 é o sítio mais comum das hérnias inguinais diretas, caracterizadas por fraqueza da parede abdominal, e situa-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores
D) A região 2 é o sítio mais comum das hérnias femorais, pois se situa abaixo do ligamento inguinal.
B)
Imagem clássica da visão posterior ou intra abdominal da região inguinocrural. Diante disso, vamos identificar as regiões enumeradas:
Região 1 - Está medial aos vasos epigástricos inferiores, ou seja, região do triângulo de Hessellbach, sítio da hérnias inguinais diretas na parte superior e femorais inferiormente (abaixo do ligamento inguinal).
Região 2 - Está lateral aos vasos epigástrico inferiores. Portanto, é o sítio das hérnias inguinais indiretas.
Resposta: letra B.
