SD DISPÉPTICA

Question 1

PACIENTE COM DRGE QUE COMPLICA COM ESÔFAGO DE BARRET. QUAL A CONDUTA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
1) APENAS METAPLASIA
2) DISPLASIA DE DE BAIXO GRAU
3) DISPLASIA SE ALTO GRAU
4) ADENOCARCINOMA IN SITU

Answer 1

1) IBP POR 08 SEMANAS + EDA A CADA 3-5 ANOS
2) IBP POR 8 SEMANAS + ABLAÇÃO ENDOSCÓPICA (OU EDA DE 12/12 MESES)
3) IBP POR 8 SEMANAS + ABLAÇÃO ENDOSCÓPICA
4) IBP POR 8 SEMANAS + ABLAÇÃO ENDOSCÓPICA (OU ATÉ ESOFAGECTOMIA)

Question 2

DESCREVA, DE FORMA SIMPLES, AS TÉCNICAS CIRÚRGICAS A SEGUIR:
A) RECONSTRUÇÃO A BILLROTH 1
B) RECONSTRUÇÃO A BILLROTH 2
C) RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX

Answer 2

A) GASTRODUODENOSTOMIA (ou GASTRODUODENOANASTOMOSE)

B) FECHA O COTO DO DUODENO, LEVA ALÇA DE JEJUNO - FAZ UMA GASTROENTEROANASTOMOSE

C) GASTROENTEROANASTOMOSE + ENTERO-ENTEROANASTOMOSE

Question 3

PACIENTE DE 60 ANOS, COM DOR ABDOMINAL SÚBITA INTENSA, TABAGISTA E USUÁRIO DE AAS. NO EXAME FÍSICO, APRESENTA HIPERTIMPANISMO À PALPAÇÃO DE REGIÃO HEPÁTICA. QUAL O PROVÁVEL DIAGNÓSTICO?

Answer 3

PERFURAÇÃO VISCERAL - PROVAVELMENTE UMA ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA

Question 4

PACIENTE APRESENTANDO HIPERTIMPANISMO À PALPAÇÃO DE REGIÃO HEPÁTICA. QUAL O NOME DO SINAL CLÍNICO POSITIVO NESSE CASO?

Answer 4

SINAL DE JOBERT

Question 5

DESCREVA OS SINAIS SEMIOLÓGICOS A SEGUIR:
A) CULLEN
B) MURPHY
C) AARON
D) KEHR

Answer 5

O sinal de Cullen, característico da pancreatite aguda, caracteriza a presença de equimoses em região periumbilical.
O sinal de Murphy, característico da colecistite aguda, caracteriza a presença de dor e parada súbita da inspiração à palpação do ponto cístico.
O sinal de Aaron, característico da apendicite aguda, caracteriza a presença de dor epigástrico à palpação de fossa ilíaca direita ou ponto de McBurney.
O sinal de Kehr caracteriza uma dor em região de ombro, em decorrência da irritação do diafragma. Esse sinal está presente em diversas moléstias abdominais.

Question 6

QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE DRGE?

Answer 6

pHmetria de 24 horas ou pHmetria esofágica ou monitoramento ambulatorial do pH esofágico

(Nomes diferentes para a mesma coisa)

Question 7

A PHMETRIA É UM EXAME DISPENDIOSO E DESCONFORTÁVEL, POIS O PACIENTE PRECISA FICAR COM UM CATETER NASOESOFAGICO POR 24 HORAS. ENTÃO NEM TODOS OS CASOS DE DRGE PRECISAM FSZER ESSE EXAME. EM QUE CASOS ESTÁ INDICADA A SUA REALIZAÇÃO?

Answer 7

SINTOMAS TÍPICOS E ATÍPICOS REFRATSRIOS AO TRATAMENTO COM IBP POR 2-3 MESES;

CONFIRMAÇÃO DE DIAGNÓSTICO ANTES DE FAZER CIRURGIA (SE NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO);

REAVALIAÇÃO DE PACIENTES SINTOMÁTICOS MESMO APÓS CIRURGIA

Question 8

QUANDO ESTÁ INDICADA A EDA EM PACIENTES COM DISPEPSIA?

Answer 8

PACIENTES > 40 ANOS* (OU)
PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME (OU)
REFRATARIEDADE AO TTO CLÍNICO

*alguns autores falam que acima de 60

Question 9

QUAIS SÃO OS SINAIS DE ALARME NA SINDROME DISPÉPTICA?

Answer 9

PERDA DE PESO NÃO INTENCIONAL;
ODINOFAGIA;
DISFAGIA;
ANEMIA;

Question 10

QUAIS AS COMPLICAÇÕES DA DRGE?

Answer 10

ESOFAGITE;
ÚLCERA;
ESTENOSE PEPTICA;
ESÔFAGO DE BARRET

OBS: as complicações são encontradas em 50% dos pacientes com DRGE que fazem EDA

Question 11

PACIENTE COM DISPEPSIA HÁ 01 ANO, REALIZA RADIOGRAFIA E ENCONTRA IMAGEM A SEGUIR. QUAL O DIAGNÓSTICO? EXPLIQUE A IMAGEM

Answer 11

HERNIA GÁSTRICA HIATAL

Notamos
imagem retrocardíaca (delineada pela linha azul), com alargamento da silhueta cardíaca pelo afastamento da borda direita para uma posição mais à direita do que o habitual. A silhueta cardíaca está alargada, mas isso não necessariamente significa que o coração está aumentado! Temos que lembrar que, na radiografia, as estruturas ficam sobrepostas.

Notamos também um nível hidroaéreo (seta vermelha), causado pela presença de líquido e ar dentro da mesma estrutura, que se separam quando a imagem é adquirida em ortostase (com o paciente em pé). Uma estrutura que contém líquido e ar nos faz pensar em algum componente do aparelho digestivo, como o estômago. O estômago deveria estar no abdome, mas esta no tórax, portanto, deslocado de sua posição habitual.. Juntando todos os dados da imagem mais a clínica, concluímos que o diagnóstico é de hérnia gástrica hiatal.

Question 12

DESCREVA A CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DE JOHNSON PARA ÚLCERAS GÁSTRICAS

Answer 12

Question 13

COMO É FEITO O TRATAMENTO PARA GASTRITE COM POSITIVIDADE PARA H PYLORI?

Answer 13

CLARITROMICINA 500mg VO 12/12
AMOXICILINA 1G VO 12/12 H
OMEPRAZOL (OU OUTRO IBP) 20 mg VO 12/12H
TRATAMENTO POR 14 DIAS - com EXCESSÃO DO ONEPRAZOL QUE CONTINUA ATÉ UM MÊS

Question 14

QUAL A PRINCIPAL RAZÃO PARA BUSCAR ERRADICAR H PYLORI NA DUP ?

Answer 14

EVITAR RECORRÊNCIA

Question 15

CARACTERIZE A SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Answer 15

DOENÇA ULCEROSA PEPTICA GRAVE SECUNDATIA À HIPERSECREÇÃO GÁSTRICA DE ÁCIDO, DECORRENTE DE UM GASTRINOMA (TUMOR ENDÓCRINO PRODUTOR DE GASTRINA)

Question 16

QUAL A QUEIXA MAIS COMUM EM PACIENTES COM DRGE?

Answer 16

PIROSE

Question 17

( V OU F):
PRESENÇA DO ESÔFAGO DE BARRET COM DISPLASIA É INDICAÇÃO PARA ESOFAGECTOMIA MINIMAMENTE INVASIVA

Answer 17

FALSO.

a presença de displasia, seja de baixo ou alto grau, é tratada preferencialmente
com
ressecção
endoscópica. A esofagectomia é indicada
caso a ressecção endoscópica não possa ser realizada…

Question 18

(V OU F)?

O esôfago de Barrett é definido como a presença de metaplasia intestinal na mucosa esofágica.

Answer 18

Verdadeira: o termo “esôfago de Barrett” se refere à lesão histológica da mucosa do esôfago distal
caracterizada como
metaplasia intestinal, ou seja, “troca” do epitélio escamoso estratificado normal por um epitélio pseudoestratificado glandular (rico em células caliciformes de padrão intestinal.

Question 19

(V OU F)?
Esofagite erosiva ocorre em todos os pacientes com doença do refluxo gastroesofágico.

Answer 19

Falsa: erosões esofágicas só são observadas em cerca de 40% dos pacientes com sintomas de DRGE submetidos a uma EDA. Este é justamente o motivo de a EDA não ser considerada um bom exame para o diagnóstico de DRGE.

Question 20

QUAIS AS INDICAÇÕES PARA A PESQUISA E ERRADICAÇÃO DO H PYLORI?

Answer 20

Existem 3 indicações clássicas para erradicarmos o H. pylori:
1- Dispepsia;
2- Doença ulcerosa péptica (ativa ou
cicatrizada);
3- Linfoma MALT.
Além dessas indicações, os consensos indicam a erradicação para
- Lesões pré-neoplásicas (gastrite atrófica
e metaplasia intestinal);
- História de CA gástrico em parente de 10 grau;
- Pacientes que tiveram tumores gástricos tratados por endoscopia ou gastrectomia parcial;
- Grupos de risco: apesar da intensa discussão, acredita-se que para pessoas do grupo de risco seja vantajoso rastrear e tratar o H. pylori! Este grupo é composto por parentes de 1° grau de pessoas com câncer gástrico e imigrantes provenientes de região endêmica;
- Anemia ferropriva inexplicada;
- Deficiência de vitamina B12:
- Portadores de púrpura trombocitopênica
idiopática;
- Usuários crônicos de AINE ou AAS,
principalmente naqueles pacientes de alto risco (> 65 anos, história de hemorragia digestiva DUP e usuários de anticoagulantes).

Question 21

PARA OS PACIENTES EM USO DE IBP PARA TRATAMENTO DE DRGE, QUE NÃO APRESENTAREM RESPOSTA SATISFATÓRIA AO TRATAMENTO POR 8 SEMANAS, QUAL SERIA A PRÓXIMA CONDUTA?

Answer 21

Nos pacientes que não apresentarem resposta totalmente satisfatória ao IBP em oito semanas (20% dos casos) deveremos dobrar a dose e usar por mais oito semanas.

Question 22

A SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE É UMA COMPLICAÇÃO QUE PODE OCORRER EM QUE TIPO DE GASTRECTOMIA ?

Answer 22

GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO A BILLROTH II

Question 23

EXPLIQUE A SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

Answer 23

A alça aferente (que recebe secreção
biliopancreática) é obstruída por trânsito intestinal, gerando dor pós-prandial, vômito em jato que alivia a dor.

Question 24

DIFERENCIE A SD DA ALÇA AFERENTE DA GASTRITE ALCALINA

Answer 24

A GASTRITE ALCALINA É UMA INFLANCAO DA MUSOCSA GÁSTRICA DECORRENTE DO RETORNO DA BILE. Na gastrite alcalina por refluxo biliar ocorre dor constante e os vômitos biliosos não aliviam a dor (DIFERENTE DA SD DA ALÇA AFERENTE EM QUE OS VÔMITOS ALIVIAM A DOR PORQUE INTERROMPEM A OBSTRUÇÃO)

Question 25

A OBESIDADE É FATOR DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE DRGE. AS CAUSAS DE ESTÁ DOENÇA SER AGRAVADA EM PACIENTES COM OBESIDADE, DEVE-SE:

Answer 25

A obesidade é um fator de risco significativo no desenvolvimento da DRGE, pois o paciente obeso, quando comparado ao não obeso, tem aumento da pressão intra-abdominal, hipotonia do Esfíncter
Esofagiano Inferior (EEI) e episódios mais frequentes de relaxamento do EEI.

Question 26

PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE DRGE, QUANDO ESTÁ INDICADA A EDA?

Answer 26

A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) está indicada nas situações em que houver possibilidade de complicações associadas à
DRGE (esofagite, estenose, esôfago de
Barrett, neoplasia), ou quando existe outra causa possível para a origem dos sintomas, ou seja, quando houver sinais de alarme e/ou na ausência de resposta clínica ao tratamento coinibidor da bomba de prótons na presença de sintomas típicos ou atípicos.

Question 27

(V OU F)?
A EDA TEM ALTA SENSIBILIDADE PARA O DIAGNÓSTICO DE DRGE

Answer 27

EDA tem sensibilidade baixa para o diagnóstico de DRGE, em torno de 50% (pacientes com esofagite de refluxo), ou seja, é totalmente possível que um paciente com DRGE apresente EDA normal, até porque a doença no estágio inicial (sem complicações) pode ainda nem apresentar alterações na mucosa.

Question 28

EXPLIQUE O ESÔFAGO DE BARRET

Answer 28

O esôfago de Barrett corresponde a um processo de metaplasia que o epitélio escamoso estratificado esofágico sofre, se transformando em epitélio colunar contendo células intestinais. A importância dessa lesão está no fato de ser uma lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago
- AE (10% dos pacientes com EB
desenvolverão AE).

Question 29

A patogenia que causa a DRGE envolve basicamente alterações que permitem a passagem do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago, causando alterações clínicas e/ou endoscópicas. Explique-as:

Answer 29

(1) Relaxamentos transitórios frequentes do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI), não
associadas à deglutição, e prolongados.
Mecanismo mais comum!
(2) EEI com tônus basal muito baixo.
(3) Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato), como
fator contribuinte e não determinante.

Question 30

DE ONDE VÊM OS 3 ESTÍMULOS PARA A SECREÇÃO ÁCIDA DO ESTÔMAGO?

Answer 30

Existem basicamente três estímulos para a secreção de ácido pelo estômago:
acetilcolina (via nervo vago);
gastrina e
histamina.

Question 31

A cirurgia para úlcera duodenal é raramente feita nos dias atuais. Pacientes com úlcera crônica que não respondem ao tratamento com inibidores de bomba de prótons e são H. pylori negativo, são candidatos ao tratamento cirúrgico. DESCREVA SOBRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DA ÚLCERA DUODENAL.

Answer 31

Associar a antrectomia
à vagotomia troncular (que secciona o vago inteiramente, desnervando o estômago e várias outras vísceras) reduz a secreção ácida em duas frentes, eliminando os estímulos da acetilcolina (nervo vago) e da gastrina (células G do antro). Assim, essa é a cirurgia com menor taxa de recidiva da úlcera (cerca de 1%). Por outro lado, é uma cirurgia mais complexa, estando associada
a maior morbimortalidade e
mais complicações no pós-operatório. Vamos relembrar:
Vagotomia seletiva - pouco utilizada
atualmente, corta apenas a inervação gástrica, mantendo a de outras vísceras abdominais.
Vagotomia superseletiva - mais recidivante, mas é a de menor
morbimortalidade e incidência de
complicações.
Vagotomia troncular com piloroplastia - é a cirurgia “coluna do meio”, por isso é a mais utilizada.

Question 32

EXPLIQUE COMO O H PILORY E OS AINES ATUAM FAVORECENDO A DUP

Answer 32

o H. pylori atua de duas maneiras na gênese das úlceras:
inicialmente, aumentando a acidez e em um segundo momento alterando a defesa da mucosa gástrica. Já os AINE, atuam alterando a defesa da mucosa.

Question 33

Um homem de 47 anos faz seguimento ambulatorial por queixa de refluxo gastroesofágico. Em endoscopia solicitada após exacert ção dos sintomas dispépticos, notou-se que a mucosa do esôfago distal, junto à transição com o estômago, tem cor de salmão, numa extensão de 2 cm. A biópsia mostrou esôfago de Barrett, sem displasia. A opçao de tratamento mais indicada neste momento é

A) Cirurgia de Nissen.

B) Bromoprida, 10 mg, três vezes ao dia, antes das refeições.

C) Omeprazol, 20 mg, duas vezes ao dia

D) Cirurgia de Heller-Pinotti.

Answer 33

C)

O esôfago de Barret é a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo células inte-tinais (metaplasia intestinal), em qualquer extensão do órgão. Corresponde ao grau V da classificação da Savary-Miller e é importante fator de risco para adenocarcinoma de esôfago ou de Transição Esofagogástrica (TEG). A questão nos solicita o tratamento mais indicado NESTE MOMENTO.
Repare que estamos nos estágios mais iniciais: metaplasia, mas ainda sem displasia. De acordo com as referências mais atuais temos: PARA TODOS OS PACIENTES, IBP. Isso não se discute. Agora, de acordo com o grau da lesão o seguimento será diferente. Veja: apenas metaplasia, sem displasia: acompanhar com nova EDA (biópsias seriadas) a cada 3-5 anos;
displasia de baixo grau: ablação endoscópica; displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: ablação endoscópica (ou até esofagectomia); adenocarcinoma invasivo:
esofagectomia (ressecção cirúrgica com margem) linfadenectomia.
Melhor resposta: omeprazol, 20 mg, duas vezes ao dia.
A bromoprida já foi, historicamente, uma opção, mas atualmente ela não é considerada uma droga de primeira linha nem para a DRGE, quem dirá para Barrett.
Em relação às opções cirúrgicas, vamos lembrar que Heller é um tipo de cardiomiotomia, utilizada no tratamento da acalásia e a cirurgia de Nissen é uma técnica de fundoplicatura, mas, como vimos, as referências mais atuais indicam o manejo clinicoendoscópico preferencialmente.

Question 34

DESCREVA A CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA DE JOHNSON PARA ÚLCERAS GÁSTRICAS

Answer 34