DOR ABDOMINAL Flashcards
QUAL O EXAME MAIS UTILIZADO NA SUSPEITA DE ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA?
ANGIO-TC
(Não é padrão ouro, mas é o mais utilizado). Confirma diagnóstico mas não tem potencial terapêutico
PENSANDO EM COMPLICAÇÃO TARDIA DA PANCREATITE AGUDA, QUAL É A MAIS COMUM?
1: PSEUDOCISTO PANCREÁTICO (15% DOS CASOS)
2: ABCESSO PERIPANCREATICO (3 - 4% DOS CASOS)
3: TROMBOSE VENOSA ESPLÊNICA OU MESMO ANEURISMA DE ARTÉRIA ESPLÊNICA - MENOS DE 1%
SOBRE ABDOME AGUDO E SUA CLASSIFICAÇÃO, A CATEGORIA MAIS PREVALENTE DESSA SÍNDROME É:
A) INFLAMATÓRIO/ INFECCIOSO
B) OBSTRUTIVO
C) PERFURATIVO
D) VASCULAR
E) HEMORRÁGICO
A)
As causas de abdome agudo são divididas em cinco grandes grupos: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular e hemorrágico. Dentre estes grupos, o mais comum é o abdome agudo inflamatório. Em seguida, em ordem de acometimento, vem o abdome agudo obstrutivo, perfurativo, isquêmica e hemorrágico.
Dentro do grupo de inflamatório, destacam-se, em ordem decrescente de prevalência: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda e abscesso
DEFINA ABDOME AGUDO
abdome agudo é definido como uma condição clínica caracterizada por: dor abdominal aguda, não traumática, havendo necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos.
(V OU F)?
EM RELAÇÃO À PANCREATITE AGUDA, É CORRETO AFIRMAR:
O TRATAMENTO CIRÚRGICO ESTÁ INDICADO NOS CASOS DE NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA, ENQUANTO NOS CASOS DE NECROSE ESTÉREIS O TRATAMENTO PODE SER CONSERVADOR.
VERDADEIRO
A necrosectomia só é indicada na presença de INFECÇÃO DA NECROSE, tal qual o uso do antibiótico.
Mulher de 42 anos teve alta hospitalar há 5 semanas, após internamento por pancreatite aguda grave. Estava bem, clinicamente, quando voltou a apresentar dor abdominal, náuseas e vômitos, além de elevação das enzimas pancreáticas. Qual a complicação mais provável, nesse momento?
A) Pseudocisto pancreático.
B) Coleções necróticas agudas.
C) Trombose de veia esplênica.
D) Abcessos peripancreáticos agudos
A)
As principais complicações da pancreatite aguda podem ser divididas em locais e sistêmicas. As complicações sistêmicas (pulmonar, cardiovascular, renal, CIVD etc.) costumam ocorrer num primeiro momento e devem ser imediatamente tratadas, enquanto complicações locais podem se desenvolver dentro de semanas a meses e devem ser acompanhadas ao longo da internação.
Na pancreatite, o pâncreas inflamado pode ficar “babando” secreção para as suas imediações (coleção fluida aguda), ou mesmo para espaços mais distantes (ex.: pararrenal)| Isso ocorre principalmente na fase inicial das pancreatites graves. A maior parte é reabsorvida durante a evolução do quadro e, quando não regridem, levam à formação dos pseudocistos ou permeiam áreas de necrose. Em geral, podemos dizer que o pseudocisto é a coleção fluida aguda que persiste após a 4a-6a semana do início do quadro. Nesse intervalo, forma-se, em volta do líquido, uma “parede” não epitelizada com exuberante tecido de granulação e fibrose. Clinicamente, o paciente pode se apresentar de forma assintomática ou mesmo com quadro de dor abdominal, náuseas, vômitos, saciedade precoce e/ou perda de peso. Ao exame físico, ele pode ser palpado como uma massa no epigastro ou no hipocôndrio esquerdo. Laboratorialmente, costuma haver persistência dos níveis de amilase acima do tempo esperado. A USG de abdome superior é um bom método para diagnosticá-lo
Coleções necróticas agudas costumam estar presentes numa fase mais precoce da doença e indicam que houve grande destruição do parênquima pancreático. Enquanto a necrose é estéril, tudo bem. Teremos uma evolução complicada, mas nem tanto assim… O maior perigo é quando ocorre infecção da área necrótical Nestes casos, o paciente pode piorar seu estado clínico muito rapidamente e evoluir com disfunção orgânica devido à sepse grave. Letra B incorreta.
O abscesso pancreático (3-4%) nada mais é do que um pseudocisto infectado! Logo, esperamos encontrar febre, leucocitose, fleo adinâmico, massa palpável, níveis flutuantes de amilasemia e rápida deterioração, em um paciente que até então se mostrava em franca recuperação do quadro clínico. Letra C incorreta.
Em geral, a trombose de veia esplênica é uma complicação mais relacionada com a pancreatite crônica do que aguda. A obstrução da veia esplênica produz uma hipertensão portal do lado esquerdo com varizes gástricas na ausência de varizes esofágicas ou varizes gástricas desproporcionais às varizes esofágicas. Letra D incorreta.
NA TROMBOSE AGUDA DE VEIA PORTA OU DE VEIA MESENTERICA SUPERIOR, QUAL O TRATAMENTO?
A conduta mais importante é a anticoagulação e, quando possível, tratamento dos fatores predisponentes. O objetivo da anticoagulação é previnir a extensão do coagulo e permitir a recanalização da veia, de modo a evitar o desenvolvimento de isquemia intestinal e hipertensão portal. Devemos iniciar o tratamento com heparina de baixo peso molecular e trocar para um anticoagulante oral assim que o paciente esteja estável e quando não houver mais procedimentos invasivos planejados. O tratamento como um todo leva pelo menos 3 a 6 meses. E um detalhe importante: na trombose crônica de veia porta o papel da anticoagulação não é bem definido.
Outro detalhe importante: a trombólise não é recomendada, pois seus resultados e benefícios ainda são incertos (letras B e C incorretas). O padrão ouro é a anticoagulação. Uma alternativa seria a trombectomia cirúrgica, mas ela fica reservada para pacientes que serão submetidos a procedimento cirúrgico para isquemia intestinal (letras A e B incorretas).
Nestes casos, a trombectomia pode ser realizada durante a laparotomia. Caso não haja indicação cirúrgica por qualquer outro motivo, não faz sentido pensarmos em trombectomia cirúrgica ou laparotomia apenas pela trombose aguda de veia porta.
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE, SEGUNDOS OS CRITÉRIOS DE ATLANTA?
Pelos critérios de Atlanta revisados em 2012, para o diagnóstico de pancreatite aguda, precisamos de pelo menos dois de três critérios:
Dor abdominal típica;
Amilase / lipase › 3x a normalidade;
TC com contraste ou RM compatível.
Sendo assim, diante de uma clínica característica, avaliaremos amilase e lipase. Um aumento de pelo menos 3 vezes o valor de referência fecha o diagnóstico de pancreatite aguda. E relembrando um detalhe: a amilase costuma se elevar já no primeiro dia do quadro clínico, cerca de 2 a 12 horas após o início dos sintomas, se mantendo alta por 3 a 5 dias. A lipase, por sua vez, se eleva junto à amilase, porém permanece alta por mais tempo, de 7 a 10 dias.
Entretanto, muitas vezes ainda não temos o valor de lipase e a amilase tão aumentados assim. Então como podemos fechar o diagnóstico de pancreatite nestes casos? Nessas horas que vem a importância da TC.
A TC de abdome e pelve com contraste é utilizada tradicionalmente para avaliar a presença de complicações locorregionais num caso de pancreatite aguda, sendo indicada nos casos graves. Entretanto, ela também pode ser utilizada para diagnóstico, especialmente nos casos de dúvida diagnóstica.
QUAIS AS INDICAÇÕES DE REALIZAÇÃO DE TC NUM PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA?
As indicações de TC na pancreatite são:
Quando o diagnóstico clínico é duvidosos;
na presença de sinais clínicos de gravidade (febre › 39°C, leucocitose > 18.000);
RANSON ≥ 3 ou APACHE II ≥ 8; Pacientes com deterioração clínica à despeito do tratamento conservador inicial por 72 horas (sugestivo de complicação);
E deterioração aguda após melhora clínica inicial
A TC pode mostrar aumento focal ou difuso do pâncreas, borramento da gordura peripancreática e perirrenal, coleções líquidas peripancreáticas, pseudocistos e áreas não
captantes de contraste indicativas de necrose.
Um dos critérios mais utilizados na prática atual para avaliar gravidade na Pancreatite Aguda é o de Atlanta revisado em 2012. Ele divide a Pancreatite Aguda em 3 subtipos, dependendo de sua gravidade. Cite-os e caracterize-os.
Pancreatite aguda leve: ausência de falência orgânica, complicações locais ou sistêmicas;
Pancreatite aguda moderadamente grave: aquela em que há falência orgânica mas que melhora em 48 horas. Também classificamos assim quando há complicação local ou sistêmica, mas sem falência orgânica persistente;
Pancreatite aguda grave: com falência orgânica persistente (mais de 48 horas) ou em paciente com falência orgânica múltipla. Para isso, temos que ter um dos seguintes critérios:
Pa02/Fio2 ‹ 300, Creatinina › 1,9 mg/dL, ou PAS ‹ 90 mmHg apesar de ressuscitação volêmica
NA SUSPEITA DE COMPLICAÇÕES LOCAIS DA PANCREATITE AGUDA, QUANDO FAZER A TC PARA AVALIACAO?
A tomografia, quando indicada, deve ser realizada idealmente após 72-96h. Uma tomografia antes deste momento pode subestimar a gravidade do quadro. Lembre-se de que a necrose só se estabiliza após 72h.
EM RELAÇÃO A PANCREATITE AGUDA:
(V OU F) ?
A HIPOCALCEMIA É UM CRITÉRIO DE GRAVIDADE.
VERDADEIRO.
O CONSUMO DE CÁLCIO DEMONSTRA UM INDÍCIO DE FALÊNCIA ORGÂNICA, ALÉM DISSO, ENTRA NOS CRITÉRIOS DE RANSON DENTRO DAS PRIMEIRAS 48 HORAS (após 48h, não?)
EM RX SIMPLES DE ABDOME, A OBSERVAÇÃO MAIS ESPECÍFICA PARA COLITE ISQUÊMICA É A PRESENÇA DE?
SINAL DA IMPRESSÃO DO POLEGAR
Algum grau de espessamento e a presença de distensão podem estar presentes, mas não são tão específicos como o sinal das “impressões digitais (ou thumbprint ou impressão do polegar). Este sinal decorre da presença de áreas de necrose e isquemia, formando proeminências intraluminais.
QUAIS OS POSSÍVEIS ACHADOS EM UMA ULTRASSONOGRAFIA DE UM PACIENTE COM APENDICITE AGUDA?
A USG é o exame de escolha inicial em gestantes, crianças e mulheres com risco de gestação. Os achados são: espessamento da parede do apêndice, alterações periapendiculares como espessamento, presença de líquido, apêndice não compressível, com diâmetro › 6mm.
(V OU F)?
A apendicite aguda constitui a principal emergência não obstétrica na paciente grávida, e o principal motivo de cirurgia de emergência nesse grupo de pacientes.
VERDADEIRO.
PACIENTE, 65 ANO, REALIZA TC DE ABDOME COM ACHADOS DE DIVERTICULITE AGUDA DO SIGMOIDE ASSOCIADA A ABCESSO PERICOLÔNICO DE 7 CM DE DIÂMETRO. QUAL É O TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA INDICADO?
DRENAGEM PERCUTÂNEA DO ABCESSO GUIADA POR RADIOLOGIA
Sempre frente a um quadro de diverticulite aguda, devemos indicar a antibioticoterapia. No caso em específico, devido à presença de um abscesso › 4-6 cm, também indicamos a drenagem do abscesso.
(V OU F) ?
Um paciente masculino, branco, com 62 anos de idade, chega ao serviço de emergência com um quadro de dor abdominal de início agudo há 24 horas, temperatura de 37,4°C. Ao exame físico, encontra-se corado, hidratado. O exame local mostra um abdome plano, flácido com sinais de irritação peritoneal em fossa ilíaca esquerda. A tomografia do abdome mostra um espessamento da parede do sigmoide com borramento da gordura do mesocólon, sem evidências de abscessos. A melhor conduta é hidratação, antibioticoterapia, anti-inflamatórios não hormonais e observação em caráter ambulatorial.
VERDADEIRO
A TC foi realizada e identificou a presença de borramento da gordura do mesocólon, mas sem evidências de abscessos, ou seja, estamos diante de uma diverticulite Hinchey la.
Nestes casos, qual deve ser a conduta? Se estamos diante de uma diverticulite aguda, antibioticoterapia deve ser instaurada. Além disso, repare que o paciente apresenta sintomas mínimos e, por isso, podemos tentar o regime ambulatorial com analgesia, hidratação e cuidados dietéticos.
A colonoscopia não deve ser realizada em um primeiro momento, somente após 4-6 semanas da resolução do quadro inflamatório. A cirurgia imediata seria indicada nos casos de peritonite difusa, notadamente nas peritonites fecais.
(V OU F)?
EM RELAÇÃO À PANCREATITE AGUDA:
A lipase é um marcador mais específico que a amilase, pois esta pode estar elevada em inúmeras condições, como na úlcera péptica perfurada e na salpingite;
VERDADEIRO
(V OU F)?
EM RELAÇÃO À PANCREATITE AGUDA:
A dosagem sérica da amilase e lipase tem importante papel no esclarecimento diagnóstico da pancreatite aguda biliar e significante valor prognóstico do surto em relação à gravidade do episódio.
FALSO
incorreta: de fato, a amilase e a lipase apresentam valor no diagnóstico, mas não guardam relação com o prognóstico.
(V OU F)?
A ultrassonografia transparietal do abdome superior apresenta elevada acurácia para o diagnóstico de colelitíase, coledocolitíase e pancreatite aguda.
incorreta: a USG é o padrão-ouro para avaliarmos a colelitíase, mas não é um bom exame para a coledocolitíase e pancreatite aguda.
QUANDO REALIZAR A CPRE NUMA PANCREATITE AGUDA BILIAR ?
NOS QUADROS DE ICTERÍCIA PERSISTENTE OU COLANGITE
Uma paciente de 48 anos está internada em UTI há 2 semanas por pancreatite aguda pós-CPRE. O quadro clínico era estável, nas últimas 48 horas houve diminuição da diurese, frequência cardíaca persistentemente elevada, febre recorrente e hipotensão com necessidade de drogas vasoativas. A mudança terapêutica será estabelecida principalmente baseada em qual dos seguintes exames?
A) Lactato sérico e gasometria.
B) Hemograma e proteína C-reativa.
C) Tomografia abdominal com contraste.
D) Hemocultura e sensibilidade bacteriana.
C
Estamos diante de uma pancreatite aguda grave. Perceba que, após duas semanas, o quadro clínico degringolou, o que nos faz pensar em complicações infecciosas como a infecção de uma provável necrose pancreática. Como avaliar? O melhor exame para este momento (como o paciente se estabilizou com o uso de aminas vasoativas) é a tomografia. Ela permite a análise do parênquima pancreático, de complicações, entre outras alterações.
O QUE SÃO OS CRITÉRIOS DE BALTHAZAR E PARA QUE SERVEM?
OS CRITÉRIOS DE BALTHAZAR SERVEM PARA AVALIAR A GRAVIDADE DA PANCREATITE AGUDA A PARTIR DE ACHADOS TOMOGRÁFICOS (TC DE ABDOME).
partir da TC, observa-se inicialmente o grau de inflamação do tecido pancreático e a formação de coleções fluidas agudas, e pontua-se de acordo com esses achados. Soma-se ao valor obtido um escore baseado na quantidade de tecido necrótico pancreático presente. Os valores variam de zero a dez, sendo que são considerados graves os pacientes com escore > 6.
