CIRURGIA UROLOGICA Flashcards
Paciente de 25 anos assintomático apresentou achado incidental em TC de custo renal simples de 1 cm, classificado em BOSNIAK 1.
QUAL A CONDUTA?
ALTA COL ORIENTAÇÕES!
Lesão sólida no rim, a conduta vai ser SEMPRE NEFRECTOMIA - seja parcial ou total.
LESÃO CÍSTICA NO RIM: classificar o cisto de acordo com a CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK.
➡️BOSNIAK 1:
💥 CISTOS SIMPLES. Conteúdo hipossensibilidade homogêneo, com baixa densidade. Contornos regulares. Sem calcificação, sem espessamento parietal, sem septação, sem realce pelo contraste
💥risco de malignidade é praticamente 0
💥 CONDUTA: ALTA! Não há necessidade nem de tratamento nem de acompanhamento
Bosniak II (Cistos minimamente complicados) - Finas septações (‹ 1 mm), pequenas calcificações lineares, parietais ou septais, cistos hiperdensos (> 20 UH) menores que 3 cm, sem realce pelo contraste. O risco de malignidade é próximo a zero, também não havendo necessidade de prosseguimento na investigação;
Bosniak IIF (Cistos minimamente complicados que requerem seguimento) - Maior número de septações finas, septos ou paredes minimamente espessados, porém regulares, calcificações espessas ou nodulares, cistos hiperdensos intrarrenais >=3 cm. Risco de malignidade de 5%, com recomendação de reavaliação em seis meses e seguimento anual;
Bosniak III (Cistos indeterminados) - Espessamento parietal ou septações espessas e irregulares, com realce pelo contraste, com ou sem calcificações que podem ser periféricas ou difusas. O risco de malignidade é consideravelmente mais alto, de 45-60%, sendo a conduta proposta a exploração cirúrgica;
Bosniak IV (Neoplasia cística) - Espessamento parietal ou septal grosseiro nodular, tecido sólido junto às paredes ou aos septos. Risco de malignidade entre 90 e 100%, sendo recomendada exploração cirúrgica;
Homem de 66 anos se queixa de jato urinário fraco, intermitente, esforço miccional e gotejamento terminal prolongado.
Nega comorbidades ou uso de medicamentos. O exame da próstata revela o órgão simétrico, de consistência normal, sem nódulos, dimensões normais e bordas regulares e bem definidas. PSA: 2,2mg/dL. US pélvica masculina: próstata de dimensões normais, 27g homogênea. Elevação do assoalho vesical logo acima da próstata. Assinale a alternativa que
apresenta a conduta MAIS adequada nesse caso.
A) Prescrever Tansulosina
B) Prescrever doxasozina e finasterida
C) Indicar ressecção transuretral de próstata
A)
Temos um paciente idoso apresentando sintomas do trato urinário Inferior obstrutivos (jato urinário fraco, intermitente, esforço miccional e gotejamento terminal prolongado), os quais são compatíveis com o diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB). Tal diagnóstico é corroborado pela presença de um órgão simétrico, de consistência normal, sem nódulos, dimensões normais, bordas regulares e bem definidas, além de um PSA s 4 mg/dl, o que afasta a possibilidade de um adenocarcinoma de próstata. Percebam ainda que a US pélvica masculina apresenta uma próstata de dimensões “normais”, homogênea e com peso “normal” (entre 20-30g). Entretanto, devemos lembrar que o processo de obstrução uretral pode ser decorrente de um efeito mecânico secundário ao crescimento prostático exagerado e/ou um efeito funcional (“dinâmico”).
relacionado à contração das fibras musculares do estroma prostático. Estas fibras, ricas em receptores alfa-1 adrenérgicos, tendem a se contrair por influência do sistema nervoso simpático, aumentando o grau de obstrução uretral. Este último mecanismo explica os quadros de prostatismo em pacientes com próstatas pouco volumosas, bem como a rápida variação dos sintomas observada em alguns pacientes. Logo, o volume prostático não tem, necessariamente, relação com a intensidade da obstrução urinária e com o grau de desconforto dos sintomas. Glândulas pequenas podem causar obstruções, enquanto próstatas volumosas podem ser oligossintomáticas. Por fim, destaca-se que um nível de PSA s 4 mg/d fala contra a possibilidade de neoplasia de próstata, entretanto, níveis acima de 1,6 ng/ml estão relacionados à malor risco de progressão da HPB. Com base nestes conceitos, qual seria a conduta mais adequada para o paciente em questão? Vamos analisar cada uma das alternativas:
Letra A: correta. Como já referido, os sintomas resultam da obstrução uretral mecânica imposta pelo crescimento glandular e/ou da oclusão funcional da uretra, relacionada à contração da musculatura lisa no colo vesical e estroma prostático. Assim, os pacientes com obstrução mecânica (próstatas volumosas podem ser tratados com drogas antiandrogênicas (ex finasterida) que promovem atrofia do epitélio, e os casos de oclusão funcional (próstatas de qualquer volume) podem ser tratados com bloqueadores alfa-adrenérgicos (ex: tansulosina), que diminuem o tônus prostático e a resistência do colo vesical. Logo, percebam que o nosso paciente apresenta uma “oclusão funcional”, estando indicado o uso de um bloqueador alfa-adrenérgico (ex: tansulosina) e não uma droga antiandrogênica (ex: finasterida).
Letra B: incorreta. Conforme vimos na alternativa A, a princípio, a finasterida não estaria indicada aqui. Além disso, quando se compara a tansulosina com a doxazosina, a tansulosina seria a droga de escolha, visto que é um moderno bloqueador alfa-adrenérgico de meia-vida longa e SELETIVO para o receptor alfa-1a (específico do tecido prostático). A doxazosina, por sua vez, é um bloqueador alfa-adrenérgico não seletivo, bloqueando também os receptores alfa-1b (específicos dos vasos sanguíneos) e, devido a isso, apresenta maior incidência de efeitos adversos cardiovasculares (ex: hipotensão postural).
Letra C: incorreta, O paciente não apresenta nenhuma indicação absoluta de abordagem intervencionista da HPB, que são as seguintes: retenção urinária aguda (refratária à tentativa de retirada do cateter vesical ou recidivante): ITU de repetição.
hematuria macroscópica persistente; litlase vesical, insuficiência renal; diverticulos vesicais grandes. Os indivíduos que não obtém melhora com a terapia farmacológica também devem ser avaliados para a intervenção cirúrgica.
