CIRURGIA PEDIATRICA Flashcards
Escolar de sete anos apresenta dor súbita e significativa em testículo esquerdo. No seu exame físico, observamos um testículo endurecido, com hiperemia da pele e reflexo cremastérico duvidoso.
Quais as principais hipóteses diagnóstica?
TORÇÃO TESTICULAR E ORQUIEPIDIDIMITE
Bom, estamos lidando com um quadro de escroto agudo, que tem como principais causas a torção testicular, uma emergência cirúrgica, e a orquiepididimite. Lembrando que, na torção testicular, o testículo e o cordão espermático (responsável pela vascularização do órgão) sofrem um ou mais giros no eixo vertical, o que leva ao comprometimento vascular do órgão. Além da dor intensa e súbita, com aumento de volume e hiperemia, observamos ausência ou diminuição importante do reflexo cremastérico e sinal de Prehn negativo (não há melhora da dor com a elevação testicular pelo examinador). Na orquiepididimite, o sinal de Prehn é positivo e o reflexo cremastérico se encontra presente. Reparem que nosso paciente apresenta um reflexo duvidoso, o que não nos ajuda muito…
O EXAME de escolha para confirmarmos ou afastarmos a torção testicular é a ultrassonografia com Doppler. Na presença de torção, o exame detecta ausência de fluxo no cordão espermático envolvido; em casos de orquiepididimite, podemos observar até aumento do fluxo local.
Menino, 47 dias de vida, é trazido a consulta por quadros de vômitos de cor esbranquiçada, logo após as mamadas. Aleitamento materno exclusivo. Mãe refere que, desde o nascimento, mantém o mesmo peso. Exame físico: regular estado geral, mucosas secas, irritado, choroso.
QUAL A PRINCIPAL SUSPEITA DIAGNÓSTICA E O DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO ESPERADO NA GASOMETRIA?
ESTENOSE HIPERTROFICA DO PILORO;
ALCALOSE METABÓLICA
Temos um lactente com 47 dias de vida que apresenta vômitos de cor esbranquiçada logo após as mamadas; apresenta-se em regular estado geral, irritadiço e com mucosas secas.
Pessoal, vômitos, logo após as mamadas, sem bile e esbranquiçado (provavelmente leite não digerido ou parcialmente coagulado), devem nos chamar a atenção para o diagnóstico de estenose hipertrófica do piloro. Nesta condição, a clínica não se desenvolve logo após o nascimento, com as manifestações ocorrendo geralmente entre a segunda e oitava semanas de vida. Como a obstrução é no piloro e a bile é “despejada” no lúmen intestinal no duodeno, os vômitos são não biliosos.
O diagnóstico é clínico, com o exame físico demonstrando uma massa em epigástrio ou quadrante superior direito, que representa um piloro espessado (oliva pilórica). Se a palpação for inconclusiva, a ultrassonografia deve ser realizada. Os vômitos repetidos levam a criança à desidratação, com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
Gestante de 24 semanas vem para consulta de rotina pré-natal. A ultrassonografia morfológica evidenciou feto feminino, único, artéria umbilical única e polidrâmnio, sem visibilização de bolha gástrica. O diagnóstico é:
ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA
A Ultrassonografia (USG) morfológica, em uma gestante de 24 semanas, evidenciou polidrâmnio e a bolha gástrica do feto não foi identificada
Bom, com esses achados, a nossa hipótese diagnóstica é de atresia de esôfago. Só para recordarmos, os achados na USG pré-natal, na presença de atresia esofágica, incluem polidrâmnio, dilatação do coto superior do esôfago e ausência de conteúdo gástrico. Embora a atresia do esôfago com fístula distal entre a traqueia e o estômago seja a variedade mais comum, a ausência de visibilização da bolha gástrica nos indica uma atresia pura, sem fístula, ou seja, sem comunicação da traqueia com o estômago. Essa variedade representa, em algumas séries, 7% dos casos.
Características do exame físico que falam a favor de torção testicular:
testículo elevado em relação ao órgão contralateral (sinal de Brunzel), em posição horizontalizada (sinal de Angel), reflexo cremastérico (elevação do testículo após estimulação da face interna da coxa) reduzido ou abolido e sinal de Prehn negativo (a dor não melhora com a elevação manual do testículo acometido).
Lactente de 45 dias de vida, termo, peso atual = 4,5 kg, é trazido ao pronto-socorro com piora importante do estado geral, acompanhada de vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes há 6 horas. Ao exame clínico, está em mau estado geral, descorado 3+/4+, com abdome muito distendido, tenso e doloroso. Ao toque retal, há saída de pequen quantidade de sangue. Qual o diagnóstico mais provável?
A) enterite necróticas
B) Volvo do intestino médio
C) Divertículo de Meckel hemorrágico
D) Estenose hipertrófica do piloro
B)
Temos um lactente com 45 dias de vida apresentando quadro de obstrução intestinal, com vômitos biliosos, piora importante do estado geral e abdome tenso e doloroso a palpação. Há pequena quantidade de sangue ao toque retal. Qual o diagnóstico mais provável?
O volvo do intestino médio acontece geralmente em crianças com má rotação intestinal incompleta. Nesse contexto, todo o Intestino médio, composto de duodeno, jejuno, fleo.
ceco e grande parte do cólon, é sustentado por um estreito pedículo, representado pela artéria mesentérica superior. No volvo, o intestino médio gira, em sentido horário, 360° em torno da artéria mesentérica superior. O quadro clínico é composto pela tríade de vômitos biliosos, eliminação de sangue pelo ânus e massa palpável, que não, se encontra presente em todos os pacientes. Os vômitos biliosos ocorrem devido à obstrução duodenal, que está localizada logo abaixo da papila, o sangramento é derivado da estase venosa no nível da mucosa, e a massa palpável é decorrente do edema intestinal e aumento de sua consistência. Devido às características de obstrução alta (com vômitos billosos) e a gravidade do quadro clínico, o volvo do intestino médio seria a melhor hipótese para o nosso paciente. Embora seja uma doença, na maior parte das vezes, do recém-nascido, essa criança.com
45 dias de vida não nos afasta de forma alguma desse diagnóstico. A radiografia simples revela quadro de obstrução alta e ausência de ar em toda a região ocupada pelas alças
Intestinais que sofreram torção. A conduta envolve administração de solução expansora e/ou sangue para melhorar as condições do paciente, segulda de laparotomia exploradora em que se avalia principalmente o grau de sofrimento vascular das alças. Uma questão difícil, sem dúvida alguma - opção B correta.
As manifestações da estenose hipertrófica do piloro ocorrem ao nascimento, sendo mais encontradas entre a segunda e oitava semanas de vida: nessa condição, a obstrução está
• no nível do piloro, portanto, uma obstrução no trato de saída gástrico. Dessa forma, os vômitos são não biliosos e o abdome é escavado. A Enterocolite Necrosante (EN) acontece com maior frequência em recém-nascidos de baixo peso (entre o 4° e o 10° dia de vida), com 90% dos pacientes apresentando peso ‹ 2,5 kg e período de gestação inferior a 38 semanas. Nos países em desenvolvimento, a EN pode ser observada também em lactentes desnutridos, o que não é o nosso caso aqui. O divertículo de Meckel é resultado da persistência do ducto onfalomesentérico, estando localizado a 20 cm da válvula ileocecal É a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal. A manifestação mais comum é a intensa enterorragia em crianças com menos de 5 anos de idade. Mais raramente, há obstrução intestinal, porém de localização mais baixa
Um menino de três anos é trazido pela mãe para consulta, Ela relata ter notado uma massa no flanco direito do filho durante o banho. A criança encontra-se em bom estado geral e interage com o examinador. Chama atenção no exame físico uma pressão arterial de 160 × 100 mmHg e pupilas desproporcionalmente grandes em comparação ao tecido iriano, bilateralmente. O diagnóstico mais provável neste caso é:
A) TUMOR DE WILMS
B) NEUROBLASTOMA
A)
Sempre que encontrarmos uma criança apresentando uma massa abdominal palpável, devemos pensar em dois diagnósticos diferenciais: neuroblastoma e nefroblastoma (tumor de Wilms). Como o próprio nome diz, neuroblastoma é uma neoplasia embrionária originada do sistema nervoso simpático periférico, cujas células derivam da crista neural. Por esse motivo, pode desenvolver-se em qualquer ponto do sistema nervoso simpático, mas cerca de metade dos casos surge na adrenal. A massa costuma ter consistência dura, contornos irregulares e atravessar a linha média. Além disso, no momento do diagnóstico, tipicamente, são descritas manifestações sistêmicas associadas.
Por outro lado, o nefroblastoma (tumor de Wilms) é um tumor originado a partir dos tecidos embrionários do rim e contém três elementos básicos: blastoma; epitélio; e estroma.
Pode localizar-se em qualquer parte do rim e dissemina-se para o seio renal, linfáticos intrarrenais e vasos sanguíneos. As metástases acometem pulmões, linfonodos regionais e fígado. É a segunda neoplasia sólida abdominal mais comum da infância, ficando atrás apenas do neuroblastoma. A massa, neste caso, também tem consistência firma, mas possui contornos regulares e não costuma atravessar a linha média. Uma dica importante para a prova é que a massa costuma ser assintomática, sendo comumente percebida pela mãe durante o banho da criança. Além disso, a hipertensão, como descrito no enunciado, e a hematúria também são achados possíveis no momento do diagnóstico.
Sobre a estenose hipertrófica do piloro:
o US abdominal apresenta alta sensibilidade diagnóstica.
VERDADEIRO
ultrassonografia de abdome superior é o exame indicado para a confirmação diagnóstica, com elevada sensibilidade e especificidade
Sobre a estenose hipertrófica do piloro:
o tratamento cirúrgico é uma emergência.
FALSO
A EHP não é considerada uma emergência cirúrgica. O procedimento cirúrgico (piloromiotomia através da técnica de Fredet Ramstedt) é considerado curativo e só deve ser realizado com o paciente em condições ideais. Hidratação e correção dos distúrbios eletrolíticos devem preceder o tratamento cirúrgico definitivo.
