Trauma Flashcards
Causas de óbito segundos a minutos após trauma (distribuição trimodal)
1) Apneia (TCE/TRM)
2) Lesão cardíaca ou aorta
Causas de óbito minutos até 24h após trauma (distribuição trimodal)
Lesões com potencial de cura (trauma de abdome, tórax)
Causas de óbito depois de 24h após trauma (distribuição trimodal) - 2
1) Sepse
2) TEP
Como diminuir a mortalidade do 1º pico da distribuição trimodal?
Prevenção
Como diminuir a mortalidade do 2º pico da distribuição trimodal?
ATLS
Triagem se nº de vítimas < capacidade de atendimento
Avaliar os + graves primeiro
Triagem se nº de vítimas > capacidade de atendimento
Avaliar primeiro aqueles com maior chance de sobreviver
5 parâmetros usados no Trauma Escore - TS
1) Glasgow
2) FR
3) Esforço respiratório
4) PAs
5) TEC
3 parâmetros usados no Revised Trauma Score
1) Glasgow
2) FR
3) PAs
Em que se baseia o Injury Severity Score?
Escore anatômico → exame físico, imagem, cirúrgico
Escore de trauma que avalia a mortalidade tardia
Injury Severity Score
Escore de trauma usado pelo Colégio Americano de Cirurgiões
TRISS (trauma and injury sevrerity Score)
Conduta inicial no atendimento inicial de trauma
Garantir a segurança da cena
Letra A do ABCDE no trauma
Coluna cervical + Via aérea
Letra B do ABCDE no trauma
Respiração
Letra C do ABCDE no trauma
Circulação + Controle da hemorragia
Letra D do ABCDE no trauma
Disfunção neurológica
Letra E do ABCDE no trauma
Exposição + controle do ambiente
3 formas de estabilização da coluna cervical
1) Colar
2) Prancha
3) Coxins
Melhor forma de avaliar a perviedade da via aérea
Fonação preservada
Conduta inicial se fonação não está preservada
Afastar corpo estranho
Conduta se fonação está preservada
Oferecer O2 (10-12L/min)
TCE __________________ é indicação de Via Aérea artificial
Grave (Glasgow ≤ 8)
Cite 3 indicações de VA artificial no trauma
1) Apneia
2) Proteção VA
3) Incapacidade de manter oxigenação
2 tipos de VA artificial
1) Definitiva
2) Temporária
Tipo de VA - IOT?
Definitiva
Tipo de VA - intubação nasotraqueal?
Definitiva
Tipo de VA - cricotireoidostomia cirúrgica?
Definitiva
Tipo de VA - traqueostomia?
Definitiva
Aspecto comum a todas as VA definitivas
Há um balonete insuflado na traqueia
Tipo de VA - cricotireoidostomia por punção?
Temporária
Tipo de VA - máscara laríngea?
Temporária
Método de IOT recomendado no trauma
Sequência rápida/induzida por drogas
2 fármacos usados na IOT de sequência rápida
1) Etomidato
2) Succinilcolina
Dose do etomidato na IOT sequência rápida
0,3mg/kg
Dose da succinilcolina na IOT sequência rápida
1mg/kg
Objetivo da manobra de Sellick
Diminui risco de broncoaspiração
Conduta se IOT de sequência rápida mal sucedida
Dispositivos supra-glóticos → máscara laríngea ou combitubo
Grande vantagem da máscara laríngea
Não precisa de laringoscopia
Conduta se IOT falhou e não tem disponível ML ou combitubo
Cricotireoidostomia cirúrgica
Criança < ______ anos não deve ser feita cricotireoidostomia cirúrgica
< 12 anos
Em casos de ___________ deve ser feita uma cricotireoidostomia por punção
Sufoco
Problema da crico por punção
Liberação de CO2 não é boa→ retenção de CO2
Máximo de tempo que pode ser usada a crico por punção
30-45 min
Antigamente, conduta em fratura de laringe
Traqueostomia
- Vítima de trauma
- Rouquidão
- Enfisema
Qual a suspeita diagnóstica?
Fratura de laringe
2 condutas que fazem parte do “B” do ABCDE
1) Exame respiratório
2) Oximetria de pulso
Acesso venoso indicado para o trauma
Acesso periférico → fazer dois!
Criança < 6 anos em que não foi possível o acesso periférico. Qual a conduta de escolha?
Punção intra-óssea
Quantidade inicial de cristaloides para adultos
1 litro
Quantidade inicial de cristaloides para crianças
20mL/kg
PA do choque hemorrágico classe 1 e 2
Normotenso
PA do choque hemorrágico classe 3 e 4
Hipotensão
FC do choque hemorrágico classe 1
< 100
FC do choque hemorrágico classe 2
100-120
FC do choque hemorrágico classe 3
120-140
FC do choque hemorrágico classe 4
> 140
Classe do choque hemorrágico em que há indicação de protocolo de transfusão maciça
Classe 4
Explique o conceito de hipotensão permissiva
PA mínima para garantir a perfusão tecidual
Definição de transfusão maciça
> 10 UI/24h ou > 4UI/1h
Proporção de CH, de plasma e CP na transfusão maciça
1 CH : 1 P : 1 CP
Mecanismo de ação do transamin
Anti-fibrinolítico → inibe a fibrinólise
A 1ª dose do transamin deve ser feita nas primeiras _______ horas do evento traumático
3 horas
A 2ª dose (reforço) do transamin deve ser feita nas primeiras _______ horas do evento traumático
8 horas
Dose de transamin
1 grama
Melhor forma de avaliação da diurese do paciente
Diurese 0,5ml/kg/h
Paciente que não pode ser feita a hipotensão permissiva
TCE → tem que manter uma PPC
Paciente que não pode ser feita a hipotensão permissiva
TCE → tem que manter uma PPC
Por que sangue no meato uretral, retenção urinária e hematoma perineal contraindicam a sondagem vesical no contexto de trauma?
Suspeita de lesão de uretra
Conduta na suspeita de lesão de uretra
Uretrocistografia retrógrada
2 condutas na parte “D” do ABCDE
1) Glasgow
2) Avaliação de pupilas
2 formas de prevenção de hipotermia no trauma
1) Cristaloide aquecido
2) Manta térmica
Grande problema da hipotermia
Causa coagulopatias
Em que consiste o X-ABCDE?
Conceito do PHTLS → antes de tudo comprimir lesão exsanguinante
Principal causa de pneumotórax hipertensivo
Lesão pleuro-pulmonar relacionada à VM → barotrauma
MV no pneumotórax
Diminuído ou abolido
No pneumotórax hipertensivo, é comum o achado de desvio da _______
Traqueia
3 achados do componente hemodinâmico do pneumotórax hipertensivo
1) Desvio traqueia
2) TJ
3) Hipotensão
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo
Clínico!
Tipo de choque causado pelo pneumotórax hipertensivo
Obstrutivo
Conduta imediata no pneumotórax hipertensivo
Toracocentese de alívio
Local onde deve ser realizada a toracocentese de alívio do pneumotórax (adultos)
Entre 4º e 5º EIC anterior à linha axilar média
Local onde deve ser realizada a toracocentese de alívio do pneumotórax (crianças)
2º EIC na linha hemiclavicular
Conduta definitiva do pneumotórax hipertensivo
Drenagem em selo d’água
Local para realização da drenagem em selo d’água do pneumotórax hipertensivo
5º EIC anterior à linha axilar média
Se após drenagem no pneumotórax hipertensivo, paciente não melhorou. O que devo suspeitar?
Lesão de grande via aérea
Diagnóstico lesão de grande via aérea
Broncoscopia
Conduta imediata na lesão de grande via aérea (2)
1) IOT seletiva
2) 2º dreno
Conduta definitiva na lesão de grande via aérea
Toracotomia
Para ocorrência de pneumotórax aberto, é necessária a presença de uma lesão ≥ 2/3 da __________
Traqueia
Conduta imediata pneumotórax aberto
Curativo em 3 pontas
Conduta definitiva pneumotórax aberto
Drenagem em selo d’água
Definição de pneumotórax simples
Todo aquele em que não há desvio do mediastino para o lado contra-lateral ao pneumotórax, podendo decorrer tanto de trauma penetrante quanto fechado
2 indicações de drenagem no pneumotórax simples (assintomático)
1) Transporte aéreo
2) VM
Definição de tórax instável
Fraturas em ≥ 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
Definição de respiração paradoxal
- Inspiração → retração
- Expiração → abaulamento
Conduta tórax instável
Analgesia + O2
Cite 1 situação muito associada ao tórax instável e que agrava o quadro
Contusão pulmonar
Achado no Rx de contusão pulmonar
Consolidação
2 indicações de IOT em pacientes com contusão pulmonar
1) Sat O2 < 90%
2) PaO2 < 60
Percussão pulmonar no hemotórax
Macicez
Como está a jugular no hemotórax?
Jugular colabada
Conduta hemotórax
Drenagem em selo d’água
Definição de hemotórax maciço (2)
1) Drenagem > 1500mL
2) Débito > 200-300mL em 2-4h
Conduta hemotórax maciço
Toracotomia de urgência
Indicação de toracotomia de reanimação (3)
PCR pós-trauma + trauma de tórax + sinais de vida
Definição de tamponamento cardíaco
Acúmulo de líquido no espaço pericárdico (100-150mL)
Tríade de Beck do tamponamento cardíaco
1) TJ
2) Hipotensão
3) Hipofonese de bulhas
Definição de pulso paradoxal
Redução da PAs > 10mmHg na inspiração
Sinal de Kussmaul do tamponamento cardíaco: o que é?
Piora da TJ na inspiração
Diagnóstico do tamponamento cardíaco
Clínica + FAST
Conduta temporária do tamponamento cardíaco
Pericardiocentese (15-20ml)
Sinônimo de pericardiocentese
Punção de Marfan
Conduta definitiva tamponamento cardíaco
Toracotomia + reparo da lesão
Local que + ocorre a lesão de aorta no trauma
Ao nível do ligamento arterioso
Achado clínico que me leva a pensar em lesão de aorta
Pulsos # entre MMSS e MMII
Fratura de qual local me leva a pensar em lesão de aorta?
Esterno
Exame de imagem inicial na lesão de aorta
Raio-x
Achados no Raio-x de lesão de aorta:
1) Alargamento do _________________
2) Perda do contorno ___________________
1) mediastino
2) perda do contorno aórtico
Método de diagnóstico definitivo de lesão de aorta
Angio-TC/aortografia
Exame complementar que pode ser usado no pneumotórax hipertensivo
FAST → mas não é necessário para o diagnóstico!
Órgão mais lesado no trauma abdominal penetrante por arma branca
Fígado
Órgão mais lesado no trauma abdominal contuso por arma branca
Baço
Órgão mais lesado no trauma abdominal penetrante por arma de fogo
Intestino delgado
2 órgãos que podem ter sido lesionados
1) Delgado
2) Mesentério
Melhor exame para avaliação de um trauma de abdome
Tomografia
Problema da TC no trauma de abdome
Para sua realização, é necessária estabilidade hemodinâmica
Cite 2 estruturas que não são bem avaliadas pela TC de abdome
1) Vísceras ocas
2) Diafragma
Exame mais sensível para avaliar a presença de sangue na cavidade abdominal
LPD → lavado peritoneal diagnóstico
Quando considerar o LPD positivo no aspirado inicial? (2)
1) ≥ 10mL de sangue
2) Conteúdo TGI
Quando considerar o LPD positivo pós-lavado? (3)
1) Hemácias > 100 mil
2) Leucócitos > 500
3) Fibras alimentares ou bile
Exame + usado em paciente instável com trauma de abdome
FAST
4 espaços analisados pelo FAST
1) Saco pericárdico
2) Hepatorrenal
3) Esplenorrenal
4) Supra-púbica
Qual a # do E-FAST/estendido?
Avaliação do tórax → hemo/pneumotórax
2 principais indicações de videolaparoscopia no trauma de abdome
1) Lesão de transição toraco-abdominal
2) Lesão diafragma
3 achados que indicam que um abdome é cirúrgico (trauma penetrante)
1) Choque
2) Peritonite
3) Evisceração
2 achados que indicam que um abdome é cirúrgico (trauma penetrante)
1) Peritonite
2) Retro/pneumoperitônio
Conduta em um abdome considerado cirúrgico
Laparotomia
Em casos de trauma penetrante com abdome não cirúrgico, quando realizar laparotomia? (arma de fogo)
A tendência é sempre fazer
Conduta em um trauma de abdome que não é cirúrgico
Exploração digital da ferida
Conduta exploração digital da ferida negativa (trauma de abdome)
Alta hospitalar
Conduta exploração digital da ferida positiva ou duvidosa (trauma de abdome)
Observar 24h + exame físico + Hb 8/8h
Se durante a avaliação seriada no trauma de abdome, paciente evolui com leucocitose ou queda Hb > 3g/dL: conduta?
Considerar TC/FAST/LPD
Trauma contuso de abdome + irritação peritoneal: conduta?
Laparotomia
Trauma contuso de abdome + não cirúrgico + estável clinicamente: conduta?
TC para avaliar grau das lesões
Trauma contuso de abdome + não cirúrgico + instável clinicamente + não politrauma: conduta?
Laparotomia
Trauma contuso de abdome + não cirúrgico + instável clinicamente + politrauna: conduta?
FAST/LPD
Definição de cirurgia para controle de danos
Estratégia usada em trauma de abdome complexo
Tríade letal da morte
1) Hipotermia
2) Coagulopatia
3) Acidose
Objetivo da cirurgia inicial na cirurgia para controle de danos
Controle de hemorragia e de lesões grosseiras
Objetivo da cirurgia inicial na cirurgia para controle de danos
Controle de hemorragia e de lesões grosseiras
Objetivo da reanimiação em UTI na cirurgia para controle de danos
Controle hipotermia, DHE e distúrbios hemorrágicos
Pressão intra-abdominal normal
5-7mmHg
Definição de hipertensão intra-abdominal
Pressão intra-abdominal > 12mmHg
HIA grau 1
12-15
HIA grau 2
16-20mmHg
HIA grau 3
21-25mmHg
HIA grau 4
> 25mmHg
Definição de síndrome compartimental abdominal
PIA ≥ 21 + consequências
Conduta PIA 21-25
Medidas conservadoras (supina, analesia, sedação)
Conduta PIA ≥ 25
Descompressão
- Discrepância dos MMII
- Hematoma região perineal
Diagnóstico?
Fratura de pelve
Origem do sangramento em livro aberto
Venoso
Conduta fratura de pelve
Amarrar a pelve
Local de amarração da pelve em casos de fratura
Trocanter maior
Glasgow AO 4 pontos
Espontânea
Glasgow AO 3 pontos
À estímulo verbal
Glasgow AO 2 pontos
À estímulo álgico
Glasgow AO 1 ponto
Ausente
Glasgow RV 5 pontos
Orientado
Glasgow RV 4 pontos
Confuso
Glasgow RV 3 pontos
Palavras inapropriadas
Glasgow RV 2 pontos
Sons incompreensíveis
Glasgow RV 1 ponto
Ausente
Glasgow RM 6 pontos
Obedece a comandos
Glasgow RM 5 pontos
Localiza a dor
Glasgow RM 4 pontos
Retira o membro em flexão à dor
Glasgow RM 3 pontos
Flexão anormal (decorticação)
Glasgow RM 2 pontos
Extensão (descerebração)
Glasgow RM 1 ponto
Ausente
Definição de TCE leve
13-15 pontos do Glasgow
Definição de TCE moderado
9-12 pontos do Glasgow
Definição de TCE grave
≤ 8 pontos do Glasgow
2 tipos de lesão cerebral difusa
1) Concussão
2) Lesão axonal difusa
Situação comum de ocorrência de concussão cerebral
“Nocaute” de lutas
Definição de concussão
Perda súbita de consciência que melhora de forma rápida
Tempo de melhora da concussão cerebral
< 6h (mas até 24h)
Conduta concussão cerebral
Observação
Definição de lesão axonal difusa (LAD)
Perda súbita e duradoura da consciência
2 características clínicas de LAD
1) Glasgow baixo
2) TC inocente
Vaso lesionado no hematoma epidural
Artéria meníngea
Vaso responsável pelo hematoma subdural
Veias ponte
Lesão cerebral focal + comum
Hematoma subdural
Fator de risco para hematoma subdural (2)
1) Idoso
2) Alcoólatra
Fator de risco para hematoma epidural
Trauma intenso no osso temporal
Clínica bastante característica do hematoma epidural
Intervalo lúcido
Diagnóstico
Hematoma subdural
Diagnóstico
Hematoma epidural
V ou F: TCE moderado-grave sempre está indicada a TC de crânio
Verdadeiro.
2 situações em que há necessidade de uma nova TC em pacientes com TCE moderado
1) Piora clínica
2) Alteração TC inicial
Cateter que deve ser passado no TCE grave
PIC
VA recomendada no TCE grave
IOT
Fórmula da PPC
PPC = PAM - PIC
Meta de PAs no TCE grave
PAs ≥ 100-110
Explique a vantagem da hipotermia no TCE grave
Não melhora prognóstico do TCE grave
Substância intensamente depletada em transfusão sanguínea maciça
Cálcio
Origem + comum do sangramento do hemotórax (2)
1) Vasos intercostais
2) Aa.torácica interna (mamária interna)
Saturação de O2 de 90% corresponde a quanto de PaO2?
60mmHg
Saturação de O2 de 93% corresponde a quanto de PaO2?
70mmHg
Diagnóstico: crepitação da parede posterior do reto ao toque?
Retropneumoperitônio
Definição de manobra de Pringle
Realiza clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, veia porta e artéria hepática)
Reflexo que retorna indicando resolução de um quadro de choque medular
Bulbocavernoso
Definição de hipotermia grave
T° < 32°
O shunt Schrock é utilizado no tratamento das lesões de qual estrutura vascular?
Veia cava retro-hepática
Significado clínico do achado de equimose horizontal em abdome e diagonal em tórax
Lesão mesentérica
Conduta nas lesões hepáticas com extravasamento ativo de contraste
Embolização hepática
Diagnóstico?
Ruptura intra-peritoneal da bexiga: extravasamento de contraste
3 parâmetros analisados no RTS (revised trauma score)
- PAs
- FR
- ECG
Principal causa de morte na faixa etária 1-40 anos
Trauma
% de óbitos que ocorrem no 1º pico de mortalidade
50%
% de óbitos que ocorrem no 2º pico de mortalidade
30%
% de óbitos que ocorrem no 3º pico de mortalidade
20%
Situação em que pode ser aplicado o XABCDE
Atendimento pré-hospitalar
Indicação de imagem cervical: traumas com velocidade > ——–
56km/h
Indicação de imagem cervical: queda de altura > —— metros
3 metros
Indicação de imagem cervical: presença de ——-
TCE
Indicação de imagem cervical: fratura ——-
Pélvica
Indicação de imagem cervical: sintomas ——— relacionados à coluna cervical
Neurológicos
Indicação de imagem cervical: ——— associada no mesmo acidente
Morte associada
Protocolo canadense para retirada do colar cervical (2)
- ECG = 15
- sem dor na região
2 contraindicações ao tubo orotraqueal
- deformidade facial extensa
- incapacidade de ver VA
2 contraindicações ao tubo nasotraqueal
- apneia
- suspeita fratura base de crânio
2 contraindicações ao tubo nasotraqueal
- apneia
- suspeita fratura base de crânio
2 contraindicações à crico cirúrgica
- crianças
- trauma de laringe
Tipo de cricotireoidostomia permitida em crianças
Por punção
Intervalo de tempo ideal de aferição da PA no trauma
5/5 min
Grau de choque que há indicação de ác. tranexâmico
3 e 4
Novidade na abordagem do choque
Ác. tranexâmico pra graus 3 e 4
Glasgow
3 sítios de sangramento que contraindicam SVD no trauma
- uretra
- bolsa escrotal
- períneo
1 sítio de fratura que contraindica SVD no trauma
Pélvica
Indicação de toracotomia de urgência: hemotórax > ——–ml
1500ml ou 300ml/hora
Indicação de toracotomia de urgência: lesão ——- anterior com tamponamento
Lesão penetrante
Indicação de toracotomia de urgência: pneumotórax ——–
Aberto
Indicação de toracotomia de urgência: lesão ——— extensa
Traqueal
Definição de pneumotórax aberto
Ferida penetrante maior que 2/3 do diâmetro da traqueia
Causa de insuficiência respiratória em pacientes com trauma contuso
Contnusão pulmonar
Conduta no hemotórax coagulado
Videotoracoscopia
Diagnóstico?
1. trauma na região esternal
2. taquicardia sinusal
3. hipotensão
Contusão miocárdica
Ventrículo mais relacionado com a contusão miocárdica
VD
Mecanismo de trauma do tamponamento cardíaco
Penetrante
Principal ritmo de PCR associado com toracotomia de reanimação
AESP
2 indicações de toracotomia de reanimação
- PCR por trauma penetrante < 15min
- PCR por trauma fechado
3 etapas da toracotomia da reanimação
- abertura do saco pericárdico
- clampeamento aorta descendente
- massagem interna
Local para realização da toracostomia de reanimação
Na sala de trauma
Forma de acesso indicada na toracotomia de reanimação
Ântero-lateral à esquerda
Conduta?
1. lesão por arma branca
2. evisceração
Sala de cirurgia
Conduta?
1. lesão por arma branca
2. lesão anterior ou lateral
Exploração digital
Conduta?
1. lesão por arma branca
2. lesão dorso ou flancos
Tomografia com triplo contraste
LPD vem perdendo espaço para qual método diagnóstico?
E-fast
2 “problemas” do LPD
- não avalia retro-peritônio
- não indica a fonte do sangramento
2 situações que diminuem acurácia do E-fast
- distensão abdominal
- pneumoperitônio
Conduta inicial em casos de trauma hepático com instabilidade clínica
Tamponamento hepático → damage-control
Como é feita a manobra de Pringle?
Clampeamento do ligamento hepatoduodenal
Etioogia da lesão de uretra posterior
Fratura pélvica
2 componentes da uretra posterior
- prostática
- membranosa
2 componentes da uretra anterior
- bulbar
- peniana
Etiologia da lesão de uretra anterior
Queda a cavaleiro
Tríade do trauma de uretra
- uretrorragia
- retenção vesical
- bexigoma
3 tipos de mecanismo do trauma de pelve
- anterossuperior
- lateral
- força cervical
Definição de fratura instável de pelve
Maior que 2,5cm
Definição de zona 1 do retroperitônio
Lesões da veia cava, aorta ou de seus ramos
Definição de zona 2 do retroperitônio
Lesão de vasos renais ou rins
Definição de zona 4 do retroperitônio
Decorrente de fraturas pélvic as
Conduta hematoma retroperitoneal na zona 1
Cirurgia sempre
Conduta hematoma retroperitoneal na zona 2: trauma penetrante
Cirurgia sempre
Conduta hematoma retroperitoneal na zona 2: trauma contuso
Conservador
Conduta hematoma retroperitoneal na zona 3
Não se deve explorar cirurgicamente
Classificação hipertensão intra-abdominal
Conduta grau 4 de HIA
Laparotomia exploradora → bolsa de Bogotá/perineostomia
Neuroproteção no TCE: PAs > ——
90mmHg
Neuroproteção no TCE: PaO2 > ———
60mmHg
Neuroproteção no TCE: posição da cabeça ——
Centralizada
Região cerebral + acometida no hematoma extradural
Temporal → a. meníngea média
Conduta proscrita no trauma raqui-medular
Corticoide
2 reflexos classicamente alterados no trauma raquimedular
- anal superficial
- bulbocavernoso
Fisiopatologia do choque neurogênico
Perda do tônus adrenérgico
Principal causa de morte nos grandes queimados
Infecções
Camada da pele associada com queimadura de 1º grau
Epiderme
Camada da pele associada com queimadura de 2º grau superficial
Derme papilar
Camada da pele associada com queimadura de 2º grau profunda
Derme reticular
Camada da pele associada com queimadura de 3º grau
Subcutâneo
Fórmula de Parkland
2 x SCQ x peso
Fórmula para manejo de queimaduras ATLS
4 x SCQ x peso
Vantagem da infusão de fluidos aquecidos no trauma
Prevenir distúrbios da coagulação em consequência da ação fibrinolítica
Diagnóstico?
1. queda da PA
2. FC não aumenta em resposta
Choque neurogênico
Diagnóstico?
Hérnia diafragmática
