TRANSPLANTE DE CÓRNEA Flashcards
Quanto tempo pode se passar entre a morte do doador e a captação da córnea?
6 horas (sem refrigeração)
24 horas (com refrigeração)
Exames coletados no doador
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HCV
Anti-HIV (HTLV 1 e 2)
Critérios para exclusão do doador
MORTE POR CAUSA DESCONHECIDA
INFECCIOSAS
Endocardite
Sepse
HIV
HTLV 1 e 2
Hep B e C
Meningite
Encefalite ativa
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Panencefalite esclerosante subaguda
Creutzfeldt-Jakob
Raiva
Rubéola congênita
Síndrome de Reye
Demências, exceto as vasculares e traumáticas (Alzheimer e parkinson são contraindicações!)
Hormônio do crescimento de pituitária humana entre 1963 e 1985 → na época o GH era retirado de humanos e alguns receptores desenvolveram a doença de Creutzfeldt-Jakob
NEOPLÁSICAS
Leucemias
Linfoma disseminado
Adenocarcinoma primário ou metastático ocular
Tumores malignos de segmento anterior
Retinoblastoma
OBS: Melanoma de coroide não é contraindicação!
OCULARES
Inflamação ativa (ceratite, uveíte, coriorretinite)
Qualquer condição que possa prejudicar o resultado (ceratocone, distrofia cornena)
* Em listas mais recentes, tem entrado a Síndrome de Down para transplantes ópticos (poderia tectônico)
* Ebola tem aparecido em algumas listas mais recentes
* Melanoma metastático entra como contraindicação, mas o melanoma de coroide não metastático não seria contraindicação
Qual contagem endotelial mínima para TX óptico?
> 2000 céls endoteliais
Por quanto tempo o Optisol GS conserva a córnea? Em que temperatura deve ser mantido?
CONSERVA 2 SEMANAS (4ºC)
Optisol GS
Composição
Meio de cultura Earle
Condroitina e Dextrano
Streptomicina e Gentamicina (por isso Optisol GS)
Vitaminas e colesterol (aditivos)
HEPES (tampão)
Fenol vermelho (indicador de pH) → se resinha, pH adequado de aprox 7.4 / se mais básico → vermelho escuro / se mais ácido → amarelo
CRIOPRESERVAÇÃO
Por quanto tempo conserva a córnea? Deve ser mantida em qual temperatura?
Preserva por tempo ilimitado (até -70ºC)
CULTURA
Por quanto tempo conserva a córnea? Deve ser mantida em qual temperatura?
Complexo → exige condições ideais
48 dias (30ºC)
Situações de prioridade para o tx
Opacidade bilateral em pacientes com < 7 anos → risco de ambliopia
Perfuração corneana ou iminência de perfuração (descemetocele)
Úlcera de córnea intratável clinicamente
Opacificação precoce do TX (1º-2º PO) com duração superior a 30-90 dias
Nesses casos → enviar a córnea do receptor para comprovação histopatológica do dx no banco de olhos
Transplante Penetrante (PK)
Qual deve ser o tamanho do enxerto?
0,25-0,5mm > LEITO RECEPTOR (7 - 8,5mm)
Diferença de tamanho → mais fácil fechar, menos seidel, CA mais profunda, menos sinéquias, menos glaucoma, mais endotélio
Qual principal desvantagem do tx corneoescleral?
Tx córneo escleral = imunossupressão sistêmica
TX penetrante
Rejeição
- Qual tipo de hipersensibilidade?
Reação de hipersensibilidade tipo IV
TX penetrante
Rejeição
- Qual incidência?
Incidência (20% casos)
TX penetrante
Rejeição
- Quais fatores de risco para sua ocorrência?
Jovens / Glaucoma / Re-TX / Neovasos de córnea
TX penetrante
Rejeição
- Tipos e suas características
Epitelial
Acontece nos primeiros meses
Linha epitelial elevada e centrípeta
Subepitelial
Manchas de Krachmer (lembram infiltrados por adenovirus)
Estromal
Opacidades e neovasos no estroma
Endotelial
Mais comum e mais grave
Linha de Khodadhoust (não é obrigatória sua presença, alguns podem chegar apenas com dor, olho inflamado, RCA)
TX penetrante
Rejeição
- Tratamento?
Prednisolona 1% ou dexametasona 0,1%
15/15 min a 2/2 horas
Pode-se associar Imunossupressão sistêmica
Corticoide VO ou EV
Pode-se associar outros imunossupressores
Ciclosporina 2% tópica ou sistêmica (VO)
Síndrome de Urrets-Zavalia
É comum? Quais seus achados?
Raro
Pupila dilatada e fixa após o TX +/- glaucoma
Glaucoma x TX
Qual sinal precoce de PIO alta?
Sinal precoce de PIO alta → sumiço das dobras de Descemet
Glaucoma x TX
Quais mecanismos?
Bloqueio pupilar
Sinéquias
Cortisônico
Maligno
Epithelial Downgroth
Glaucoma x TX
Conduta
Controle clínico
- Cuidados com inibidores de anidrase carbônica (descompensação da córnea)
Cirurgia
- TREC (15% de falência do TX em 2 anos)
- TUBO (36% de falência do TX em 2 anos)
Vantagens do Tx lamelar anterior
Não há rejeição endotelial
- Menor uso de esteróide no longo prazo
Menor manipulação na câmara anterior
- Menor risco de catarata, glaucoma, endoftalmite, edema macular cistoide, expulsiva e perda endotelial
Maior resistência a traumas
Retiradas mais precoce de suturas
Transplante lamelar anterior
Modalidades
Até 150 micrômetros de profundidade
PTK
Ceratectomia fototerapêutica → tira uma parte da córnea, não verdadeiramente um transplante
Até 250 micrômetros de profundidade
SALK
Superficial anterior lamelar Keratoplasty
FAALK
Femtosecond laser-assisted anterior lamelar Keratoplasty
Até 490 micrômetros de profundidade
DALK
Deep Anterior Lamelar Keratoplasty
Decoreba sobre excimer laser:
Comprimento de onda (pulso de UV)
Gás ____ + _____
Consome por _____ (o femto é por ________)
Decoreba sobre excimer laser:
Comprimento de onda 193nm (pulso de UV)
Gás hélio + fluoreto de argônio
Consome por fotoablação (o femto é fotodisrupção)
DALK
Formas de confeccionar lamela
Dissecção manual – com lâmina crescente até restar em torno de 100 micrômetros
Big-bubble – injeta ar no estroma, ar acha o lugar de menor adesão (entre estroma e descemet, empurra descemet para a câmara anterior, separando do estroma); vai com a canula até estroma posterior, quando córnea começa a ficar branca é o enfisema estromal
Femtosegundo
DALK
Big-bubble - tipos
Tipo 1 = separação entre estroma e dua = ideal porque dua é mais resistente
Tipo 2 = separação entre dua e descemet
DALK
Induz menos astigmatismo do que o penetrante?
Se tira a Descemet do doador?
Sem diferença com o penetrante em relação a grau de astigmatismo que induz
Pode tirar a descemet do botão doador ou não
DALK
Complicações
Perfuração da Descemet – se acontecer no intraoperatório, pode injetar gás na CA e seguir o DALK ou converter para perfurante
Formação de dupla câmara ou pseudocâmara anterior – quando não percebe a perfuração no intraoperatório, se forma uma segunda câmara anterior entre a descemet do paciente a córnea doadora; pode injetar ar ou gás na CA para empurrar a Descemet pra cima ou remover o endotélio da córnea doadora (dai vai grudar o estroma no endotélio da receptora)
Opacificação ou neovascularização da interface – pode necessitar novo transplante (lavar bem a interface no intra)
Rejeição estromal – maior risco do que no penetrante
Infecção
Defeito epitelial
TX lamelar posterior
Vantagens
Recuperação visual mais rápida
Menor astigmatismo induzido
Menor taxa de rejeição
Cirurgia em sistema fechado – não fez trepanação da córnea receptora como no penetrante
Qual alteração refracional causada pelo DMEK?
Indução de hipermetropia (0.5 – 1.50) - maior quanto mais grossa a lamela
Complicações do transplante lamelar posterior
Deslocamento da lamela – não dá ponto, se acontecer no pós-operatório faz rebubble (injeta mais ar para reposicionar)
Bloqueio pupilar – CA cheia de ar, humor aquoso não consegue migrar para frente iridectomia inferior no pré-operatória a laser ou no intra-operatório
Rejeição endotelial
Progressão de catarata
TX lamelar posterior
É comum a rejeição endotelial? Mais frequente no DMEK ou DSEK/DASEK?
rara, forma precipitados ceráticos difusos, sem linha de Khodadoust
Chance 1-2% em 2 anos no DMEK e 10% no DSEK/DASEK
DSEK/DSAEK
O que significa cada uma?
DSEK (Descemet’s stripping endotelial keratoplasty)
DSAEK (Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty)
DSEK/DSAEK
Qual diferença?
Dissecção manual (DSEK) ou com microcerátomo (DSAEK) da lamela posterior da doadora em câmara anterior artificial
DSEK/DSAEK
Quais camadas estão presentes no enxerto?
Quais camadas se retira na receptora?
Enxerto contém endotélio, Descemet, Dua e fina camada de estroma posterior
No receptor tira somente Descemet e endotélio com sinskey ou utrata invertida
DMEK
- Definição do nome
- Enxerto é corado com..?
Descemet’s membrane endotelial keratoplasty
Enxerto é preparado manualmente e corado com azul de Trypan - não precisa de câmara artificial para fazer lamela que vai ser enxertada
Sinais de deficiência limbica
o Conjuntivalizacao da córnea com células caliciformes – são celulas da conjuntiva que o limbo saudável não deixa avançar na cornea (funciona como barreira)
o Vascularização superficial e profunda da cornea
o Pannus
o Defeitos epiteliais persistentes
o Formação de cicatrizes
